(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu hiệu quả huyết động với sự hỗ trợ của phương pháp PICCO trong xử trí sốc nhiễm khuẩn

T Ổ NG QUAN

PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ HUYẾT ĐỘ NG PICCO

Vào thập kỷ 70 thế kỷ 20, phương pháp thăm dò huyết động Swan Ganz (catheter động mạch phổi) đã trở nên phổ biến tại các ICU trên toàn thế giới Kỹ thuật hoà loãng nhiệt sử dụng nước lạnh cho phép tính toán các chỉ số huyết động quan trọng như áp lực mao mạch phổi bít, cung lượng tim (CO), chỉ số tim (CI), và chỉ số sức cản mạch hệ thống Các thông số về cung cấp và tiêu thụ oxy, cùng với chỉ số chiết tách oxy, cũng được áp dụng để đánh giá tình trạng sốc Phương pháp này được gọi là hoà loãng nhiệt tại phổi (pulmonary thermodilution).

Từ thập kỷ 80, nghiên cứu về các chỉ số huyết động như thể tích cuối tâm trương toàn bộ (GEDVI) và thể tích dịch khoảng kẽ (EVLWI) đã phát triển cùng với sự tiến bộ của công nghệ, cảm biến nhiệt và phần mềm Năm 1983, ứng dụng sử dụng sự biến đổi nhiệt độ (nước lạnh) làm chất chỉ thị lưu tốc dòng máu lần đầu tiên được áp dụng trên hệ thống PiCCO, được biết đến là phương pháp hoà loãng nhiệt xuyên phổi (transpulmonary thermodilution).

Thiết bị, nguyên lý và phương pháp đo

PICCO sử dụng bộ thiết bị gồm có: (hình 1.6)

1 Một bộcatheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng

2 Một bộcatheter động mạch đùi có đầu nhận cảm áp l c và nhiệt độ

3 Bộ vi xửl đặt tại máy theo dõi nh 1.6 Catheter PICCO và má monitor

Bn đƣợc đặt catheter TMTT, catheter động mạch đùi sau đó đƣợc nối theo sơđồnhƣ sau:

Hình 1.7 Cách l ắp đặ t h ệ th ố ng PICCO nh 1.8 Cơ chế đo các chỉ s ố PICCO

Bảng 1.2 Các thông sốchính mà PICCO đo đƣợc

Thông số Viết tắt Tến tiếng việt

Cardiac Output CO Cung lƣợng tim

Global End-Diastolic Volume (GEDVI) measures the total volume of blood in the ventricles at the end of diastole, providing crucial insights into cardiac preload Extravascular Lung Water (EVLWI) quantifies the amount of fluid in the lung interstitium, serving as an important indicator of pulmonary edema and overall lung function The Cardiac Function Index (CFI) evaluates the efficiency of the heart's pumping ability, offering a comprehensive assessment of cardiac performance Understanding these metrics is essential for effective cardiovascular management and improving patient outcomes.

Heart Rate HR Tần số tim

Stroke Volume SVI Thể tích tống máu Stroke Volume Variation SVV Biến thiên thể tích tống máu Systemic Vascular Resistance SVRI Sức cản mạch hệ thống iến hành đo

Bắt đầu tiêm nước lạnh dưới 8 độ vào catheter TMTT theo khuyến cáo của máy, tùy thuộc vào chiều cao và cân nặng của bệnh nhân Nước lạnh sẽ vào TMTT, tiếp theo đi vào nhĩ phải và thất phải, hòa vào tuần hoàn phổi qua động mạch phổi Sau đó, nước lạnh sẽ được đưa về nhĩ trái qua các tĩnh mạch phổi và xuống thất trái Khi tim trái co, máu chứa nước lạnh sẽ được bơm lên động mạch chủ và xuống động mạch phổi.

Tại động mạch chủ bụng, đầu catheter động mạch có khả năng cảm nhận sự thay đổi nhiệt độ của máu Nhiệt độ của nước lạnh luôn thấp hơn nhiệt độ máu, dẫn đến quá trình hòa loãng nhiệt tự nhiên theo thời gian.

Bài viết đề cập đến việc sử dụng thời gian từ khi bơm nước lạnh để đo lường lưu chuyển của máu qua phổi và các buồng tim, từ đó xác định tốc độ dòng máu Trên màn hình sẽ hiển thị đường cong hòa loãng nhiệt, và dựa vào đó, các thuật toán sẽ được áp dụng để tính toán tốc độ dòng máu (cung lượng tim) cùng với các thông số huyết động khác.

1 2 2 Các th ng số huyết động của PICCO và nghĩa thực tiễn msàng

1.2.2.1 Đo cung ượ ng tim (Cardiac Output)

PICCO có khả năng đo trực tiếp cung lượng tim thông qua phương pháp hòa loãng nhiệt xuyên phổi Tương tự như kỹ thuật Swan Ganz, cảm biến nhiệt sẽ tạo ra đường cong hòa loãng nhiệt Dựa trên phương trình Steward Hamilton, phương pháp này được sử dụng để tính toán cung lượng tim (CO) và chỉ số tim (CI) theo công thức CO/m².

Phương pháp Swan Ganz và PICCO đều sử dụng kỹ thuật hòa loãng nhiệt để đo lường chức năng tim, nhưng chúng khác nhau về vị trí thực hiện Trong khi Swan Ganz thực hiện hòa loãng nhiệt tại tim phải và động mạch phổi, thì PICCO thực hiện sau khi nước lạnh đi qua bốn buồng tim và xuống động mạch chủ So sánh giữa hai phương pháp trên cùng một bệnh nhân cho thấy giá trị đo lường tương đương, với hệ số tương quan r từ 0,93 đến 0,97 (Bảng 1.3) [55].

Bi ểu đồ 1.1 Phương tr nh đo cung ượ ng tim Steward Halminton

PICCO còn có thể đo cung lƣợng tim liên tục theo từng nhịp tim d a vào đường cong áp l c động mạch chủ bụng [56]

Bảng 1.3 So sánh giá trị giữa PICCO và PAC[55]

1.2.2.2 Ch ỉ s ố th ể tích cu ối tâm trương toàn bộ GEDVI – thông s ố ti ề n gánh m ớ i Đo chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ (nhĩ phải, thất phải, nhĩ trái, thất trái) cũng đƣợc sử dụng nhƣ là chỉ số thể tích tuần hoàn (tiền gánh) Đây là chỉ số chỉ có trong phương pháp PICCO đã được nghiên cứu tính xác th c (validation) qua nhiều nghiên cứu [55] Đánh giá tiền gánh của tim là một phần quan trong trong đánh giá huyết động Sử dụng chỉ số lâm sàng, CVP và P OP để hướng dẫn truyền dịch sử dụng rộng rãi tiện dụng nhưng có những hạn chế trong một số trường hợp

Phương pháp PICCO, không dựa trên nguyên lý áp lực, giúp đánh giá tiền gánh bằng cách sử dụng các thông số thể tích, trong đó có GEDVI (thể tích bốn buồng tim).

Chỉ số đánh giá thể tích tuần hoàn, cho dù là thiếu hay thừa, cần phải có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ với chỉ số tim Điều này có nghĩa là khi chỉ số này tăng lên, thể tích tống máu và cung lượng tim cũng phải được cải thiện.

Perel và cộng sự khuyến nghị sử dụng chỉ số GEDVI trong lâm sàng tại khoa hồi sức tích cực cho bệnh nhân sốc Chỉ số đo thể tích này có nhiều ưu điểm, bao gồm việc không bị ảnh hưởng bởi áp lực đường thở, PEEP, áp lực ổ bụng, hoặc các bệnh lý tim phổi trước đó.

Nghiên cứu của Michard cho thấy rằng trong bối cảnh sốc nhiễm khuẩn, chỉ số GEDVI là một chỉ số tiền gánh đáng tin cậy hơn so với CVP và PAOP.

Bi ểu đồ 1.2 o sánh tương quan và GEDVI (theo Michard và cs )

Giá trị bình thường của GEDVI thay đổi theo tuổi và giới Giá trị trung bình của GEDVI ở nhóm sốc nhiễm khuẩn cao hơn so với nhóm chấn thương

Điểm ngưỡng GEDVI trên 850 có thể dẫn đến cân bằng dịch dương nhiều hơn và kéo dài thời gian thở máy Mức GEDVI được chọn còn phụ thuộc vào từng bệnh nhân Theo Michard, việc sử dụng GEDVI giúp đánh giá khả năng đáp ứng truyền dịch tăng dần theo mức độ GEDV.

Bảng 1.4 Khảnăng đáp ứng truyền dịch dương tính với mức GEDVI

GEDVI Đáp ứng truyền dịch

GEDVI Đáp ứng truyền dịch

1.2.2.3 Ch ỉ s ố nướ c ngoài m ạ ch ph ổ i(EVLWI)

Chỉ số EVLWI là thước đo quan trọng để đánh giá lượng dịch trong khoảng kẽ phổi, với việc gia tăng chỉ số này cho thấy nguy cơ cao về phù phổi lâm sàng Đây là chỉ số độc đáo của phương pháp PICCO, không có ở các kỹ thuật thăm dò huyết động khác Nghiên cứu trên động vật thí nghiệm cho thấy EVLWI có độ chính xác cao khi so sánh với lượng dịch phổi sau khi chết, và các nghiên cứu gần đây cũng xác nhận tính chính xác của EVLWI đo bằng PICCO ở bệnh nhân đã tử vong.

CÁC HƯỚ NG NGHIÊN C Ứ U M Ớ I TRONG S C NK

Vào năm 2001, liệu pháp điều trị sớm theo đích mục tiêu (EGDT) đã gây tiếng vang lớn khi giảm tỷ lệ tử vong xuống 16% ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Kể từ đó, nhiều nghiên cứu đã phân tích vai trò của EGDT trong khoa Cấp cứu, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xây dựng một protocol chẩn đoán và điều trị sớm nhằm giảm tỷ lệ tử vong.

Các nhà nghiên cứu đã tập trung phân tích kết quả của EGDT và đƣa ra các phản biện:

Tại thời điểm đó ở nước Mỹ, tỉ lệ tử vong do nhóm chứng th c s là quá cao 46,5% [82]

ScvO 2 đƣợc sử dụng thay thế cho SvO 2 mặc dù giá trị không phải cũng tương đương.

Bản thân EGDT của River chỉ là một nghiên cứu đơn trung tâm với số lƣợng bệnh nhân không nhiều 263 bệnh nhân

Từ đó chia làm 2 xu hướng tiếp tục tiếp cận EGDT với sốc nhiễm khuẩn

Nhóm 1:Mặc nhiên công nhận giá trị của EGDT: điều này đã thể hiện rõ trong các hướng dẫn điều trị của Survive Sepsis Compaign năm 2008 và mới nhất trong SSC 2013

Tuy vậy việc áp dụng EGDT đƣợc coi là một trong gói can thiệp (bundles) cho các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

- Phát hiện sớm: hội chứng nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn

- Cấy máu và xác định mầm bệnh

- Liệu pháp điều trị sớm theo đ ch mục tiêu - EGDT

- Loại trừổ nhiễm khuẩn sớm

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc cải thiện hành vi trong nhận biết và chẩn đoán sớm sốc nhiễm khuẩn là rất quan trọng Đặc biệt, việc thực hiện phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn kịp thời nhằm phục hồi tái tưới máu trong 6 giờ đầu có thể giảm tỷ lệ tử vong Các nghiên cứu so sánh trước và sau khi đào tạo thực hành điều trị sốc nhiễm khuẩn cho thấy kết quả cải thiện đáng kể về tỷ lệ sống sót.

Việc áp dụng EGDT tại khoa Cấp cứu đã chỉ ra nhiều bất cập, đặc biệt là vấn đề nhân lực Do đó, việc xây dựng protocol để phát hiện và cảnh báo sốc nhiễm khuẩn trở thành yếu tố then chốt, đồng thời cần giáo dục nhân viên y tế thực hiện đúng phác đồ điều trị.

Nhóm 2: Làm lại nghiên cứu của River et al nhƣng đa trung tâm

Có 2 nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, có nhóm chứng đang tiến hành đểđánh giá lại EGDT 2001

ProCESS của Đại học Pitsburg Hoa kỳ [85]

ProMise th c hiện tại Anh quốc

Một phương pháp khác là xem xét lại vai trò của ScvO2 trong mục tiêu điều trị sớm và thay thế bằng độ thanh thải lactate Nghiên cứu của Jones et al đã chỉ ra rằng độ thanh thải lactate trên 10% có thể được sử dụng thay cho ScvO2 ở bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn.

Bi ểu đồ 1.7 K ế t qu ả c ủ a cá nghiên c ứ u sau EGDT 2001 [87] [88]

1.4.1 Các vấn đề còn tranh cãi khi sử dụng liệu pháp điều trị theo mục tiêu sớm

-Sử dụng mức CVP = 8-12 mmHg là đ ch truyền dịch có thể chƣa đủ

-Phát hiện ra suy chức năng tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn rất quan trọng Đây là một bước quan trọng để cho thuốc tăng co bóp cơ tim [34]

Truyền quá nhiều dịch có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng như phù phổi cấp và làm tăng tỷ lệ tử vong Điều này càng trở nên quan trọng trong bối cảnh các rối loạn vận mạch và tăng tính thấm trong sốc nhiễm khuẩn rất phức tạp.

-Sử dụng thuốc co mạch cũng rất cần thiết phải có s hướng dẫn của phương tiện theo dõi huyết động

Tuy vậy, việc sử dụng Swan Ganz tại khoa Cấp cứu trở nên bất khả thi do việc cài đặt, vận hành và đo đạc khó khăn [91] [92]

Sự xuất hiện của các kỹ thuật đo huyết động ít xâm lấn như PICCO và siêu âm Doppler đã mở ra hướng điều trị mới đầy hứa hẹn cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, góp phần cải thiện hiệu quả trong việc quản lý tình trạng này.

1.4.2 PICCO và sự hỗ trợ của các kỹ thuật thăm dò huyết động

PICCO trong hỗ trợ kiểm soát huyết động tại ICU:

- Sử dụng thêm các chỉ số tiền gánh mới : GEDVI, EVLWI [61]

- Có thể đánh giá đƣợc cung lƣợng tim và sức co bóp cơ tim CI, CFI [36]

- Đo đƣợc huyết áp xâm lấn từ đó t nh toán sức cản mạch hệ thống liên tục => theo dõi đáp ứng vận mạch [77]

- Đo cung lƣợng tim liên tục [56]

Thời gian đặt nhanh tại khoa Cấp cứu đóng vai trò quan trọng trong hồi sức sốc ngay khi bệnh nhân nhập viện, giúp cải thiện tỉ lệ tử vong Việc này cũng giảm bớt gánh nặng cho nhân lực y tế, vốn đang thiếu hụt, trong khi khối lượng công việc vẫn rất lớn và nặng nề.

Kiểm soát huyết động dựa theo PICCO

Sự kết hợp giữa CI, GEDVI, EVLWI và CFI cung cấp cái nhìn toàn diện về huyết động cho bệnh nhân hồi sức nội ngoại khoa Phác đồ kiểm soát huyết động này không chỉ giảm thời gian nằm ICU mà còn hạn chế việc sử dụng thuốc vận mạch ở bệnh nhân sau phẫu thuật cầu nối mạch vành, nhờ vào khả năng phát hiện và điều trị suy tim sớm Đối với bệnh nhân xuất huyết dưới nhện, việc kiểm soát dịch theo PICCO giúp giảm nguy cơ co thắt mạch và các biến chứng tim mạch Hơn nữa, EVLWI có giá trị tiên lượng cao trong việc dự đoán phù phổi cho những bệnh nhân có nguy cơ lớn như RDS.

Những bệnh nhân có tình trạng như sốc nhiễm khuẩn, hội chứng suy hô hấp cấp (RDS), đa chấn thương, truyền máu nhiều lần, ghép tạng và bỏng có thể được hưởng lợi từ việc đo lường chỉ số EVLWI Kết quả này giúp xác định những bệnh nhân nào cần được kiểm soát dịch một cách hiệu quả.

Sự kết hợp giữa CI, GEDVI và ELVWI không chỉ hỗ trợ trong việc hướng dẫn truyền dịch cho những bệnh nhân có chỉ định còn tranh cãi, mà còn giúp quản lý hiệu quả những trường hợp điều trị khó khăn do bệnh lý phức tạp Những bệnh nhân này thường gặp nhiều cơ chế sốc khác nhau, ví dụ như một bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa nhưng lại có tiền sử suy tim, tràn dịch màng phổi và tăng áp lực ổ bụng.

Nghiên cứu của Lu et al [108] cho thấy việc sử dụng PICCO trong việc kiểm soát huyết động cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn mới nhập viện đã giúp giảm tỉ lệ tử vong Ngoài ra, Zhang et al (2012) cũng đã đề xuất phác đồ sử dụng PICCO cho bệnh nhân mắc sốc nhiễm khuẩn và ARDS.

Phác đồ hướng dẫn sử dụng PICCO trong sốc nhiễm khuẩn [98]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U

Đ I TƢỢ NG NGHIÊN C Ứ U

Nghiên cứu đƣợc tiến hành tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai

Chúng tôi chọn đƣợc 93 bệnh nhân đƣợc chọn ngẫu nhiên vào nghiên cứu

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Chẩn đoán xác định sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn của Hội hồi sức và lồng ng c Mỹ [2]

+ Có ít nhất 2 tiêu chí của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống sau

3 Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO 2 < 32 mmHg

Bài viết nêu rõ rằng có bằng chứng nhiễm khuẩn rõ ràng như viêm phổi hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu, hoặc có kết quả cấy máu dương tính Ngoài ra, tình trạng huyết áp cũng rất quan trọng, với huyết áp tâm thu (HATT) dưới 90 mmHg hoặc giảm hơn 40 mmHg so với mức nền sau khi đã truyền dịch tinh thể 30 ml/kg thể trọng.

Có thể có các triệu chứng giảm tưới máu tổ chức hoặc rối loạn chức năng của ít nhất một cơ quan, bao gồm rối loạn ý thức, thiểu niệu hoặc vô niệu, hoặc nồng độ lactate trong máu lớn hơn 4 mmol/lít.

+ Bệnh nhân hoặc người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu

Những trường hợp cần lưu ý bao gồm: người dưới 16 tuổi, phụ nữ mang thai, bệnh nhân gặp tai biến mạch não, hội chứng vành cấp, phù phổi cấp, cơn hen phế quản, xuất huyết tiêu hóa, co giật, ngộ độc và rối loạn đông máu.

 Có các điều kiện dẫn tới sai số PICCO nhƣ bệnh lý van tim, shunt trong tim, cắt phổi, loạn nhịp nặng

 Các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đã được điều trị tại tuyến dưới

2.3.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

 Với mục tiêu 1, chúng tôi chọn cỡ mẫu thuận tiện, phân hai nhóm sống sót (PICCOss) và tử vong (PICCOtv)

Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho so sánh hai tỷ lệ để tính cỡ mẫu:

 P1, P2 là 2 tỉ lệ cần so sánh

 Cỡ mẫu cần cho nghiên cứu = n c + n t

 nc là số bệnh nhân nhóm chứng;

 n t là số bệnh nhân nhóm can thiệp = λnc

 α: mức nghĩa thống kê; α thường được chọn là 0,05 tương ứng với độ tin cậy là 95%

 β: xác suất của việc phạm phải sai lầm loại II (chấp nhận H0 khi nó sai); β thường được xác định là 0,1 hoặc 0,2

 Z α và Z β là hai hằng số tra từ bảng theo mức α, β đã chọn

 Một số nghiên cứu quan sát tại Việt nam tại thời điểm trước nghiên cứu có tỉ lệ đạt mục tiêu ScvO 2 đƣợc cho 35% [81]

 Giả thiết hướng dẫn điều trị PICCO giúp cải thiện tỉ lệ đạt mục tiêu ScvO 2 đạt 65% trong 6h đầu

 Ƣớc tính cỡ mẫu: n = 41 bn cho mỗi nhóm

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U

Mô tả tiến cứu có can thiệp so sánh

Nghiên cứu tiến cứu can thiệp có so sánh được thực hiện tại khoa Cấp cứu, với bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn Sau khi xử trí cấp cứu ban đầu như thở oxy và kiểm soát đường thở, bệnh nhân được hồi sức dịch đạt mục tiêu CVP 8-12 mmHg theo SSC 2008 Bệnh nhân sau đó được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: Nhóm thường qui và nhóm PICCO Trong 6 giờ đầu, tất cả bệnh nhân đều được xử trí tích cực nhằm đạt mục tiêu điều trị, và tiếp tục được theo dõi tại các thời điểm T0h, T6h, T12h, T24h, T36h, T48h, và T72h Những bệnh nhân thoát sốc sẽ được chuyển đến các khoa nội, trong khi những bệnh nhân nặng suy đa tạng sẽ tiếp tục hồi sức theo phác đồ đã được xác định.

Bệnh án nghiên cứu và phác đồ điều trị đƣợc thống nhất giữa các khoa theo đúng mục đ ch và nhu cầu nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

2 4 2 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu

- Máy monitor theo dõi huyết động PICCO của MP intellivue 30

- Hệ thống máy monitor theo dõi huyết áp động mạch Nihon Kohden

- Hệ thống máy phân tích khí máu của Roche Diagnostics và máy đo nồng độ lactate máu

Máy siêu âm tim 3D của Toshiba Nhật Bản được sử dụng để thực hiện các kết quả siêu âm tim chính xác bởi các bác sĩ chuyên khoa tim mạch tại Viện Tim mạch Quốc gia.

- Máy XQ, máy siêu âm tại giường…và các thiết bị khác phục vụ cho nghiên cứu

Các bệnh nhân nghiên cứu đƣợc điều trị tại khoa Cấp cứu tích c c trong

6 giờ đầu tiên với s tham gia của các bác sỹ chính, nội trú và điều dƣỡng

Trước khi sử dụng kháng sinh, bệnh nhân cần được cấy máu, cấy nước tiểu và các mẫu bệnh phẩm nghi ngờ Sau khi chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn, tiến hành đặt catheter tĩnh mạch trung tâm bằng catheter loại 3 nòng và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) liên tục trên máy monitor Nihon Kohden, với chuẩn độ zero ngang mức đường nách giữa Máy hiển thị mức CVP bằng mmHg Đối với nhóm thường quy, đặt catheter động mạch quay để theo dõi huyết áp xâm lấn liên tục, kết nối qua dome cảm biến áp lực với máy theo dõi Nihon Kohden, hiển thị HATB, huyết áp tối đa và tối thiểu cũng theo đơn vị mmHg Đối với nhóm can thiệp PICCO, thực hiện đặt catheter động mạch đùi.

Chuẩn bị nước lạnh dưới 4 độ C và kết nối với hệ thống PICCO trên máy MP Intellivue 30 Tiến hành chuẩn độ zero để đo huyết áp động mạch, sau đó cài đặt chiều cao, cân nặng và tuổi bệnh nhân Lắp đặt cảm biến nhiệt độ đầu vào trên catheter TMTT và kiểm tra thông số lượng nước lạnh cần bơm Tiến hành bơm nước lạnh 5 lần liên tiếp và chọn ít nhất 3 kết quả tối ưu và giống nhau nhất.

Xác nhận kết quả đo đƣợc Cập nhật các thông số sử dụng trong nghiên cứu

GEDVI, EVLWI, CI, CFI, SVRI

Sau khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, chúng tôi tiến hành lấy mẫu máu tĩnh mạch để đo ScvO2 bằng ống khí máu Kết quả SaO2 trên mẫu máu sẽ được sử dụng để xác định ScvO2 Các mẫu máu được thu thập tại các thời điểm 0h, 3h, 6h, 9h, 12h, 24h, 36h, 48h và 72h Tuy nhiên, nghiên cứu không sử dụng catheter hồng ngoại để đo ScvO2 liên tục, dẫn đến việc đo ScvO2 ngắt quãng, điều này là một hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi.

2.4.3.1 Phác đồ ki ể m soát huy ết độ ng chun g ban đầ u:

Bệnh nhân được đảm bảo ổn định hô hấp với SpO2 > 92% bằng kính oxy hoặc mặt nạ Trong trường hợp suy hô hấp nặng hoặc rối loạn ý thức, sẽ thực hiện đặt NKQ để kiểm soát đường thở và thông khí nhân tạo nhằm đảm bảo oxy hoá máu Khí máu sẽ được lấy ngay khi nhập viện để đánh giá tình trạng oxy, đảm bảo PaO2 > 60 mmHg, đồng thời đánh giá nồng độ lactate Ngoài việc kiểm soát hô hấp, cần đặt hai đường truyền tĩnh mạch trung tâm để truyền bolus 1500 ml nước muối đẳng trương (30 ml/kg) nhanh chóng.

* Hồi sức dịch ban đầu (chung cho 2 nhóm)

Truyền dịch bolus liên tục cho đến khi đạt chỉ số CVP mục tiêu 8 mmHg Sau khi đạt mục tiêu, tiến hành đánh giá và chuyển sang chế độ truyền dịch tối ưu Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (LTMTT) và sau đó thực hiện bolus dịch muối đẳng trương 0,9% 500 ml trong 30 phút liên tục để nhanh chóng đạt được CVP.

Tiến hành cho Noradrenaline liều 0,05 mcg/kg/phút tăng dần liều mỗi 0,05 mcg/kg cho tới khi đạt HATB > 65 mmHg

Loại dịch truyền: L a chọn dịch muối đẳng trương và albumin

2.4.3.2 Phân nhóm nghiên c ứ u ng ẫ u nhiên

Chia ngẫu nhiên 2 nhóm và tối ƣu hoá huyết động

Tiến hành đặt PICCO sau đó tiếp tục truyền dịch bolus theo hướng dẫn PICCO đảm bảo nhƣ sau:

Sơ đồ 2.2 Truyền dịch bolus theo hướng dẫn PICCO [61]

 Nếu CI < 3 lít/phút/m 2 => bắt đầu cho Dobutamin bắt đầu 5 μg/kg/phút tăng dần mỗi 2,5 μg/kg/phút cho tới khi đạt HATB 65 mmHg

 CI > 3 lít/phút/m 2 và SVRI < 1700 dyne.s.cm -5 m -2 => bổ sung Noradrenaline bắt đầu bằng liều 0,1 μg/kg/phút tăng dần mỗi 0,05 μg/kg/phút cho tới khi đạt HATB > 65 mmHg

Sơ đồ 2.3 Phác đồ nghiên cứu theo PICCO [98]

Thời điểm đo PICCO: Vào các thời điểm nghiên cứu T0h, T6h, T24h, T36h, T48h, T72h hoặc bất kỳ khi tình trạng m sàng thay đổi

Nhóm thường quy áp dụng phác đồ SSC 2008 nhằm đạt mục tiêu CVP 8-12 mmHg Truyền dịch bolus liên tục muối đẳng trương 0,9% với 500 ml cho đến khi CVP vượt quá 8 mmHg (11 cmH2O) Sau đó, cần đánh giá tình trạng bệnh nhân và tiến hành test truyền dịch 500 ml NaCl 0,9% bolus trong 20 phút nếu vẫn còn nghi ngờ về tình trạng thiếu dịch.

 Nếu CVP tăng < 2 mmHg, tiếp tục bolus dịch

 Nếu CVP tăng > 5 mmHg, truyền dịch duy trì

 CVP tăng 2-5 mmHg, ngừng 10 phút sau đó test lại dịch

 Ngừng truyền dịch khi bệnh nhân có các biến chứng quá tải nhƣ phổi rale ẩm tăng, giảm bão hoà oxy máu vv

Sau khi truyền đủ dịch theo mục tiêu, cần sử dụng Noradrenaline để duy trì huyết áp động mạch trung bình (HATB) trên 65 mmHg Đối với bệnh nhân có suy chức năng tim hoặc ScvO2 dưới 70%, nên bổ sung Dobutamine Nếu bệnh nhân có hiện tượng tụt huyết áp không đáp ứng với co mạch, có thể thêm vasopressin hoặc hydrocortison vào phác đồ điều trị.

Phác đồ nghiên cứu nhóm thường qui theo sơ đồ 2.2

Phác đồđiều trị nhóm thường qui:

Xử l theo đúng khuyến cáo của SSC 2008 trong nhƣ sau

Sơ đồ 2.4 Phác đồ điều trị sớm theo khuyến cáo SSC 2008

Tiêu chuẩn bệnh nh n đạt mục tiêu:

 HATT > 90 mmHg hoặc HATB > 65 mmHg

 Không phải dùng trợ tim vận mạch hoặc dùng với liều ổn định

 Đạt cung lượng nước tiểu > 0,5 ml/kg/h

 Hoặc giảm lactate < 2 mmol/lít

2.4.3.3 Bi ện pháp điề u tr ị hác như nhau ở c ả hai nhóm

* Sử dụng thuốc co mạch, trợ tim

Liều bắt đầu 0,1 μg/kg /phút, nâng dần 0,05 μg/kg/phút mỗi 15 phút nếu không đạt H đ ch cho đến khi đạt đƣợc hiệu quả huyết động mong muốn

Chỉ định điều trị khi có dấu hiệu suy tim với CFI dưới 3 (đối với nhóm PICCO) và/hoặc ScvO2 dưới 70% Liều khởi đầu là 5 μg/kg/phút, có thể tăng dần 2,5 μg/kg/phút mỗi 15 phút, với liều tối đa đạt 20 μg/kg/phút.

Hydrocortisone 50 mcg/kg 4 lần/ngày hoặc Dexamethasone 4 mg 2 lần ngày nếu bệnh nhân có tụt H trơ với vận mạch

Khi huyết áp tâm thu (H TB) đạt ≥ 65 mmHg, cần đo ScvO2 duy trì ≥ 70% và/hoặc giảm lactate (độ thanh thải lactate > 10%) Nếu ScvO2 < 70% và/hoặc độ thanh thải lactate < 10%, cần kiểm tra hematocrit nếu < 30% thì tiến hành truyền khối hồng cầu để duy trì hematocrit > 30% Sau đó, tăng liều Dobutamine để đạt được mục tiêu điều trị.

* Sử dụng kháng sinh sớm:

 Tất cả các bệnh nhân của cả hai nhóm đều đƣợc sử dụng kháng sinh sớm trong vòng 2 giờđầu

 Kháng sinh có phổ tác dụng rộng theo kinh nghiệm

 Đổi kháng sinh thích hợp khi có kết quả vi khuẩn và kháng sinh đồ

 Sử dụng kháng sinh xuống thang theo qui trình

 Các bệnh nhân giảm bạch cầu, sử dụng kết hợp hai loại kháng sinh phổ rộng có hoạt tính với Acineto bacteria và Pseudomonas spp

 Thời gian dùng kháng sinh trung bình 10 ngày, có thể kéo dài hơn.

Cấy máu hoặc cấy tất cả các bệnh phẩm nghi ngờtrước khi dùng kháng sinh

Các mẫu bệnh phẩm ban đầu như cấy đờm, cấy nước tiểu, cấy dịch ổ nhiễm khuẩn, cấy dịch màng bụng, màng phổi

Cấy máu hai vị trí nếu bệnh nhân có sốt

* Xử trí ổ nhiễm khuẩn tiên phát

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều đƣợc nhanh chóng tìm ra ổ nhiễm khuẩn tiên phát, sau đó sẽđƣợc xử trí sớm

 Dẫn lưu ổ áp xe: gan, thận…

 Dẫn lưu cấp ứnước ứ mủ bể thận

 Cắt lọc rạch rộng nếu viêm mô tế bào

 Nội soi hút phế quản

 Dẫn lưu đường mật hoặc mổ thông tuí mật giảm áp

* Điều trị suy thận cấp và lọc máu liên tục CVVH:

 Suy thận cấp (thiểu niệu > 0,5 ml/kg/h trong ít nhất 2 giờ hoặc creatinin máu tăng > 44 mcmol/l t hoặc creatinin ban đầu > 177 mcmol/lít)

 Mất cân bằng dịch, thừa nước

 Không đáp ứng với vận mạch trợ tim sau khi đã truyền dịch thoảđáng

 Tiền sử dùng corticoid, hội chứng Curshing

 Liều thường dùng: Dexamethaxone 2 mg x 2 lọ tiêm tĩnh mạch hoặc Hydrocortison 50 mg x 4 lần ngày

Chỉ định truyền hồng cầu khối để duy trì Hematocrit > 30% và Hb > 70 g/l đảm bảo vận chuyển oxy tới tổ chức

* Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu

Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cần phải d phòng DVT bằng heparin trọng lƣợng phân tử thấp Nếu bệnh nhân bị suy thận, nên sử dụng dalteparin

Những trường hợp chống chỉđịnh với thuốc có thể sử dụng d phòng bằng tất hoặc thiết bịbơm ép chân ngắt quãng

* Dự phòng loét do stress

Trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có nguy cơ cao, nên sử dụng thuốc chẹn thụ thể H2 hoặc ức chế bơm proton, với ưu tiên cho PPI Đối với những bệnh nhân không có nguy cơ, việc phòng ngừa không cần thiết.

Khi có tăng đường huyết, chỉ định theo dõi đường máu 1-2 h/lần và truyền insulin theo phác đồđểduy trì đường máu < 10 mmol/lít

Dinh dưỡng điều trị ưu tiên sử dụng đường tiêu hóa (miệng hoặc qua sonde) khi bệnh nhân ổn định, với tổng lượng calo đưa vào từ 25-30 kcal/kg/24h Nếu sau 7 ngày không đạt được mức calo mong muốn, cần cân nhắc sử dụng dinh dưỡng tĩnh mạch Đồng thời, duy trì lượng protein cao ở mức 1,5 g/kg/24h để đảm bảo hiệu quả dinh dưỡng.

2.4.3.4 Thu th ậ p s ố li ệu, theo dõi và đánh giá ế t qu ả nghiên c ứ u

* Mục tiêu 1: Đánh giá các chỉ số huyết động theo PICCO

Bệnh nhân nhóm PICCO được phân thành hai nhóm: tử vong và sống sót, cùng với nhóm chung (PICCOss, PICCOtv, và PICCOc) Nghiên cứu so sánh diễn biến của các chỉ số huyết động và chỉ số chung cho toàn bộ bệnh nhân.

 GEDVIss và GEDVItv và GEDVIc: chỉ số tổng thể tích cuối tâm trương.

 EVLWIss và EVLWItv và EVLWIc: chỉ sốnước ngoài mạch phổi

 CIss và CItv và CIc: chỉ số tim

 CFIss và CFItv và CFIc: chỉ số chức năng tim

 SVRIss và SVRItv và SVRIc: chỉ số sức cản mạch hệ thống (chỉ số này lấy thêm ở thời điểm 3h để có thểtheo dõi sát hơn)

Thu thập các thông số PICCO này ở các thời điểm nhập viện T0h, T6h,

T12h, T24h, T36h, T48h, T72h và sau khi ngừng PICCO hoặc 12h trước khi bệnh nhân tử vong heo dõi đặc điểm huyết động ở nhóm PICCO

Việc thu thập các số liệu huyết động như GEDVI (chỉ số thể tích bốn buồng tim), EVLWI (chỉ số thể tích dịch kẽ phổi), CFI (chỉ số chức năng tim), CI (chỉ số tim) và SVRI (chỉ số sức cản mạch hệ thống) là rất quan trọng Đồng thời, cần đánh giá mối liên quan giữa CFI và siêu âm tim Doppler, cũng như mối quan hệ giữa GEDVI và CVPCVP để có cái nhìn tổng quát về tình trạng huyết động của bệnh nhân.

PHÂN TÍCH VÀ X Ử LÝ S LI Ệ U

Dữ liệu được thu thập theo mẫu nghiên cứu thống nhất, mã hóa và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0 để tính toán các thông số thực nghiệm như trung bình, độ lệch chuẩn và tương quan giữa hai biến định lượng Các biến số định tính được trình bày theo tỷ lệ phần trăm Phân tích đơn biến sử dụng kiểm định χ², với điều chỉnh Fisher’s exact test khi cần thiết, và T test để so sánh hai tỷ lệ cũng như hai trung bình Mối liên quan giữa các biến liên tục được xác định bằng kiểm định tương quan Pearson Khoảng tin cậy được thiết lập ở mức 95% và giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

ĐẠO ĐỨ C TRONG NGHIÊN C Ứ U

Nghiên cứu đƣợc thông qua Hội đồng khoa học của Bệnh viện Bạch Mai và Hội đồng chấm, duyệt đềcương nghiên cứu của Trường Đại học Y Hà Nội

Nghiên cứu đƣợc th c hiện với s đồng ý của Ban lãnh đạo khoa Cấp cứu,

Bệnh viện Bạch Mai cam kết thông báo và giải thích rõ ràng về mục tiêu và phương pháp nghiên cứu cho bệnh nhân và gia đình trước khi tham gia Người bệnh và gia đình hoàn toàn tự nguyện tham gia nghiên cứu, có quyền từ chối hoặc rút lui bất kỳ lúc nào mà không cần lý do Dữ liệu thu thập sẽ được sử dụng cho mục đích khoa học, và thông tin cá nhân sẽ được bảo mật tuyệt đối.

Nghiên cứu hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu đã chứng minh hiệu quả giảm tỉ lệ tử vong Việc sử dụng PICCO làm hướng dẫn điều trị góp phần nâng cao thành công của liệu pháp sớm theo mục tiêu, từ đó cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

K Ế T QU Ả NGHIÊN C Ứ U

ĐẶC ĐIỂ M LÂM SÀNG, C ẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÍCH MỤ C TIÊU

M ỤC TIÊU THEO HƯỚ NG D Ẫ N PICCO 3.2.1 Đặc điểm chung của hai nhóm

3.2.1.1 Đặc điể m b ệ nh nhân gi ữ a hai nhóm PI CCO và thườ ng qui lúc nh ậ p vi ệ n

Bảng 3.3 So sánh đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện trong hai nhóm nghiên cứu

Thời gian bị bệnh (ngày) 2,2 ± 1,1 2,5 ± 1,1 >0,05

Thời gian bắt đầu ng/c (h) 2,0 ± 0,8 1,7 ± 0,7 >0,05

Về tuổi và giới, thời điểm nghiên cứu:

- Tuổi trung bình của nhóm PICCO là 55 tuổi, tuổi trung bình của nhóm thường qui là 53 tuổi

- S khác biệt về tuổi giữa hai nhóm không có nghĩa thống kê với p > 0,05

- Tỉ lệ nam và nữ trong mỗi nhóm của chúng tôi khá tương đồng, nam chiếm 66% trong nhóm PICCO và chiếm 64% trong nhóm thường qui

- Thời gian bị bệnh tới lúc nhập viện trung bình là 2,2 ± 1,1 ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 5 ngày

- Thời gian từ lúc nhập viện tới lúc đƣợc can thiệp là 2,0 ± 0,8 giờgiờ, nhanh nhất là 30 phút và chậm nhất là 4,2 giờ

Về chỉ số lâm sàng:

Mạch trung bình ở nhóm PICCO đạt 127 ± 13 lần/phút, trong khi nhóm thường qui là 125 ± 12 lần/phút Mạch cao nhất ghi nhận ở nhóm PICCO là 140 chu kỳ/phút, trong khi nhóm thường qui là 137 chu kỳ/phút Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p = 0,47.

Huyết áp trung bình khi nhập viện của nhóm PICCO là 47 ± 7 mmHg, trong khi nhóm can thiệp tương ứng là 48 ± 8 mmHg Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm với p < 0,05.

- Mức CVP trung bình của nhóm PICCO là 4,3 ± 4,8 mmHg và nhóm thường qui là 3,9 ± 5,0 mmHg Không có s khác biệt có nghĩa thống kê giữa mức CVP ở cả 2 nhóm

- Nhiệt độ trung bình ở nhóm PICCO là 38,6 ± 1,4 độ C nhóm thường qui là 38,0 ± 1,3 độ C Không có s khác biệt có nghĩa với p>0,05

- Chỉ số BMI ở cả hai nhóm tương t như nhau S khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Về chỉ sốtưới máu tổ chức:

- Chỉ số lactate trung bình ở nhóm PICCO là 7,9 ± 2,4 mmol/l,nhóm thường qui là 8,1 ± 2,4 mmol/l S khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

- Chỉ số ScvO 2 lúc mới nhập viện của nhóm PICCO là 48,4 ± 8,3%, nhóm thường qui là 47,2 ± 8,0% S khác biệt giữa hai nhóm không có nghĩa thống kê với p = 0,24 < 0,05

3.2.1.2 Đặc điể m các b ệ nh mãn tính kèm theo

Bảng 3.4 Các nhóm bệnh mạn tính kèm theo

Nhóm thường qui NE p OR

Nghiện rƣợu 7 (14,9) 8(19,0) >0,05 0,68(0,26-2,39) Đái tháo đường 10(20,9) 8(19,0) >0,05 0,71(0,43-3,42) Suy tim 3(6,0) 2(4,8) >0,05 0,70(0,23-9,0)

Bệnh mạch vành 4(9,0) 4(7,9) >0,05 0,92(0,22-3,97) Tăng huyết áp 4(9,0) 5(11,1) >0,05 0,65(0,18-2,89)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân có các bệnh phối hợp, trong đó đái tháo đường chiếm tỷ lệ cao nhất với 20,9%, tiếp theo là nghiện rượu 14,9%, bệnh gan 10,4%, tiền sử sử dụng corticoid 9,0%, tăng huyết áp 9,0% và bệnh mạch vành cũng 9,0%.

- S khác biệt không có nghĩa thống kê giữa các nhóm bệnh mãn tính phối hợp giữa 2 nhóm nghiên cứu

3.2.1.3 Đườ ng vào ổ nhi ễ m khu ẩ n

Bi ểu đồ 3.7 Các ổ nhi ễ m khu ẩ n tiên phát trong nghiên c ứ u

- Viêm phổi chiếm tỉ lệ cao nhất trong cả 2 nhóm 33,3%, sau đó nhiễm trùng ổ bụng 20,4%và nhiễm trùng tiết niệu 14,0%

- Viêm mô tế bào (nhiễm trùng da và mô mềm) chiếm tỉ lệ thấp nhất 6,5%

- Có một tỉ lệ không nhỏ 14,0% không tìm đƣợc căn nguyên

- Không có s khác biệt có nghĩa giữa tỉ lệ các nhóm căn nguyên trong nhóm PICCO và nhóm thường qui

0 5 10 15 20 25 30 35 40 viêm phổi nhiễm khuẩn ổ bụng nhiễm khuẩn tiết niệu khác viêm đường mật viêm mô tế bào Nhóm PICCO nHNhóm thường qui nE

Bảng 3.5 Đặc điểm về mầm bệnh

VK kháng Enterococcus feacalis, Kleb pneu, E coli

Strep pneu, E coli, Pseu fluorescene

Tất cả bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn khi nhập viện đều được thực hiện cấy máu và cấy các mẫu bệnh phẩm nghi ngờ như đờm, nước tiểu, dịch màng phổi và dịch ổ nhiễm trùng Tuy nhiên, chỉ có 21 mẫu từ nhóm PICCO và 19 mẫu từ nhóm thường quy cho kết quả dương tính với vi khuẩn.

Kháng sinh kinh nghiệm ban đầu cho thấy tỷ lệ kháng ở nhóm PICCO là 14% (3/21 mẫu) và ở nhóm thường quy là 16% (3/19 mẫu) Tuy nhiên, không có sự khác biệt có nghĩa giữa tỷ lệ nhạy kháng sinh ở hai nhóm này.

Bảng 3.6 So sánh các chỉ số chức năng cơ quan úc nhập viện

- Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ oxy hóa máu lúc nhập viện tương t như nhau ở cả 2 nhóm PICCO và thường qui với tỉ lệ tương ứng là

67 ±12 mmHg và 68 ±14 mmHg S khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p = 0,45

- Mức độ oxy hóa máu tại thời điểm nhập viện đáp ứng tiêu chí lâm sàng duy trì tối thiểu PaO 2 > 60 mmHg

Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều mắc suy thận cấp, với nồng độ creatinine trung bình ở nhóm PICCO là 280 ±116 mcmol/l và nhóm thường qui là 273 ±117 mcmol/l Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm tại thời điểm nhập viện.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân đều cho thấy hiện tượng tăng bạch cầu trung tính, với nhóm PICCO đạt 21 ± 6 G/l và nhóm thường quy là 20 ± 7 G/l Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm.

Nồng độ albumin trong nghiên cứu cho thấy mức tương đối thấp, với nhóm PICCO đạt 24 ± 4 g/l và nhóm thường quy là 25 ± 3 g/l Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm này.

- Điểm APACHE II trung bình lúc nhập viện của nhóm PICCO là 23,4 ± 3,2 nhóm thường qui là 22,7 ± 3,1 S khác biệt không có nghĩa thống kê với p > 0,05

- Điểm SAPS II trung bình lúc nhập viện của nhóm PICCO là 52,2 ± 6,4, nhóm thường qui là 50,3 ± 6,5

- Điểm SOFA trung bình của nhóm PICCO là 14,0 ± 2,7, nhóm thường qui là 14,4 ± 2,6

- Không có s khác biệt có nghĩa thống kê SAPII, SOFA giữa 2 nhóm nghiên cứu

Bảng 3.7 So sánh các chỉ số đ ng máu úc nhập viện

Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị tiểu cầu ở nhóm PICCO là 108 ± 59 G/l, thấp hơn so với nhóm thường quy có giá trị 110 ± 61 G/l Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu không đạt ý nghĩa thống kê.

- Thời gian prothrombin trong nghiên cứu của chúng tôi kéo dài hơn bình thường với PT nhóm PICCO là 16 ± 5 giây, nhóm thường qui là

16 ± 4 giây Giữa hai nhóm nghiên cứu không có s khác biệt có ý nghĩa thống kê

- Thời gian aPTT trong nghiên cứu của chúng tôi trong giới hạn bình thường với aPTT nhóm PICCO là 34 ± 7 giây và nhóm thường qui là

33 ± 8 giây S khác biệt giữa hai nhóm không có nghĩa thống kê

3.2.2 So sánh ết quả điều trị dưới hướng dẫn PICCO

Bi ểu đồ 3.8 Tha đổi mạ ch trong quá tr nh nghi n cứu

Tại thời điểm nhập viện, nhịp mạch của nhóm PICCO là 127 ±13 lần/phút, trong khi nhóm thường quy là 125 ±12 lần/phút, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, từ 6 giờ đến 72 giờ điều trị, nhóm PICCO đã ghi nhận sự giảm nhịp mạch đáng kể với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm 6h, 12h, 24h và 72h, trong khi không có sự khác biệt có ý nghĩa ở thời điểm 36h và 48h.

Nhóm PiCCO Nhóm thường qui

Bi ểu đồ 3.9 Tha đổ i CVP trong quá trình nghiên c ứ u

Trong 72 giờ theo dõi diễn biến tiền gánh sau khi nhập viện, nhóm PICCO ghi nhận mức CVP lúc nhập viện là 4,2 ± 4,8 mmHg Sau 6 giờ hồi sức tích cực, mức CVP đã được nâng lên trung bình 13,3 ± 2,4 mmHg Tình trạng CVP ổn định duy trì cho tới 72 giờ với giá trị 11,5 ± 3,3 mmHg.

Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) của nhóm PICCO và nhóm thường quy tại thời điểm nhập viện đều thấp, với giá trị lần lượt là 4,2 ± 4,8 mmHg và 3,9 ± 5,0 mmHg Sau 6 giờ và 72 giờ, nhóm PICCO cho thấy CVP cao hơn rõ rệt so với nhóm thường quy, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Thời điểm T36h và T48h, mức CVP không có s khác biệt có nghĩa giữa hai nhóm

Bi ểu đồ 3.10 S ự tha đổ i huy ế t áp trung bình trong quá trình nghiên c ứ u

Huyết áp trung bình tại thời điểm nghiên cứu ở nhóm PICCO là 47 ± 7 mmHg, trong khi nhóm thường quy là 48 ± 8 mmHg, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Sau 6 giờ và 72 giờ điều trị, huyết áp trung bình của cả hai nhóm đều cải thiện, nhưng nhóm PICCO đạt mức độ cao hơn so với nhóm thường quy, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả hai thời điểm.

- Tuy nhiên, tại thời điểm T24h, không có s khác biệt về HATB giữa hai nhóm nghiên cứu

* Tha đổ i v ề cung ượng nướ c ti ể u ml/kg/giờ

Bi ểu đồ 3.11 Tha đổi cung ượng nướ c ti ể u

Cung lượng nước tiểu duy trì đạt mức mục tiêu > 0,5 ml/kg/h ở cả hai nhóm tại thời điểm T6h, với nhóm PICCO có xu hướng lượng nước tiểu lớn hơn nhóm thường qui Chỉ tại thời điểm T48h, có sự khác biệt có nghĩa về số lượng nước tiểu giữa nhóm PICCO và nhóm thường qui Tại thời điểm T72h, nhóm PICCO đạt cung lượng nước tiểu 1,0 ml/kg/h, trong khi nhóm thường qui chỉ đạt 0,9 ml/kg/h, nhưng sự khác biệt này không có nghĩa thống kê với p > 0,01.

3.2.2.2 Tha đổi actate và cv O 2

* Tha đổ i n ồng độ lactate máu mmol/l

Bi ểu đồ 3.12 Tha đổ i lactate trong quá trình nghiên c ứ u

Nồng độ lactate lúc nhập viện của 2 nhóm nghiên cứu đều rất cao với nhóm PICCO là 7,9 ± 2,4 mmol/l và nhóm thường qui là 8,1 ± 2,4 mmol/l

Sau 6 giờ điều trị, lactate của nhóm PICCO giảm nhanh và có nghĩa khác biệt với nhóm thường qui Nồng độ lactate không có s khác biệt có nghĩa giữa hai nhóm ở thời điểm T24h và T36h Sau 72 giờ điều trị nhóm PICCO đã giảm nhanh xuống chỉ còn là 3,0 ± 2,8 mmol/l trong đó nhóm thường qui còn là 5,2 ± 3,0 mmol/l S khác biệt có nghĩa thống kê với p < 0,05

Bi ểu đồ 3.13 S ự tha đổ i ScvO 2 trong quá trình nghiên c ứ u

BÀN LU Ậ N

SO SÁNH ĐẶC ĐIỂ M LÂM SÀNG, C ẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÍCH

Bệnh nhân mắc sốc nặng với tình trạng phức tạp có thể cần can thiệp y tế sâu hơn ngoài việc chỉ đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm Trong trường hợp này, chỉ số áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) có thể không đủ để đánh giá tình trạng bệnh nhân một cách toàn diện.

4.2 ĐÁNH GIÁ HIỆ U QU Ả ĐIỀ U CH Ỉ NH HUY ẾT ĐỘNG THEO ĐÍCH

M Ụ C TIÊU GI ỮA NHÓM PICCO VÀ NHÓM THƯỜ NG QUI 4.2.1 So sánh đặc điểm chung của hai nhóm

4.2.1.1 Đặ ểm bệnh nhân giữa hai nhóm PI O à ường qui lúc nhập viện

Tuổi trung bình trong nhóm can thiệp PICCO là 54,9 ± 15 tuổi, tương đương với nhóm thường quy 53,3 ± 15,6 tuổi, cho thấy không có sự khác biệt đáng kể So với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam, như của Nguyễn Xuân Nam (57,6 ± 17,8 tuổi), Vũ Hải Yến (57,7 ± 16,8 tuổi) và Nguyễn Mạnh Hùng (52,4 ± 15,87 tuổi), tuổi trung bình của chúng tôi không có sự chênh lệch lớn Khi so sánh với các nghiên cứu quốc tế, tuổi trung bình của nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của River.

Nghiên cứu dịch tễ học về sốc nhiễm khuẩn tại Đức và Mỹ cho thấy tỉ lệ mắc bệnh và tử vong tăng theo độ tuổi, với nguy cơ tử vong cao hơn ở bệnh nhân trên 50 tuổi, đặc biệt là những người trên 65 tuổi.

Không có sự khác biệt đáng kể về tuổi tác giữa hai nhóm PICCO và thường quy (p>0,05) Bệnh nhân lớn tuổi thường mắc nhiều bệnh lý mạn tính như tăng huyết áp, bệnh phổi mạn, tiểu đường type 2, bệnh gan mạn, và bệnh lý mạch vành, dẫn đến nguy cơ tử vong cao hơn Nghiên cứu của chúng tôi là một nghiên cứu so sánh can thiệp giữa hai nhóm, vì vậy nếu có sự khác biệt về độ tuổi giữa hai nhóm, điều này có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị, tình trạng nặng của bệnh, tỷ lệ tử vong và biến chứng.

Phân bố giới tính trong nghiên cứu cho thấy sự tương đồng, giúp tăng độ chính xác khi so sánh hai nhóm Mặc dù sự khác biệt về giới tính không đáng kể, nhưng lý thuyết cho thấy bệnh nhân nữ có tỷ lệ mắc các bệnh phối hợp như bệnh phổi mãn tính, xơ gan rượu và nghiện thuốc lá cao hơn.

[33] Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có s khác biệt có ý nghĩa về giới tính giữa 2 nhóm nghiên cứu

Thời gian bị sốc nhiễm khuẩn và đưa vào nghiên cứu

Chúng tôi xem xét mức độ nặng của bệnh nhân từ khi bắt đầu bệnh cho đến khi nhập viện, và từ khi nhập viện đến khi được đưa vào chương trình can thiệp điều trị Trong trường hợp sốc nhiễm khuẩn, quá trình diễn biến trải qua nhiều giai đoạn như nhiễm khuẩn, SIRS, hội chứng nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn Thời gian từ khi bị nhiễm trùng đến khi nhập viện có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị Nếu bệnh nhân được tiếp nhận sớm, quá trình nhiễm trùng có thể vẫn ở giai đoạn đầu, chưa gây suy chức năng các cơ quan Can thiệp và sử dụng kháng sinh sớm sẽ giúp ngăn ngừa sự tiến triển của nhiễm khuẩn, tránh sốc và giảm thiểu suy chức năng các tạng.

Thời gian từ khi bệnh nhân nhập viện trong tình trạng sốc đến khi được can thiệp phục hồi dòng chảy là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng tử vong Việc nhanh chóng đạt được mục tiêu điều trị có thể cải thiện đáng kể khả năng sống sót của bệnh nhân.

Nghiên cứu của River et al (2001) cho thấy rằng việc phục hồi tưới máu tổ chức sớm có thể cải thiện tỷ lệ tử vong.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mắc bệnh dao động từ 1 đến 5 ngày Thời gian từ khi vào viện đến khi được can thiệp trung bình là 2,0 ± 0,8 giờ, với khoảng thời gian từ 0,5 giờ đến tối đa 4,2 giờ So với nghiên cứu của River, thời gian này cao hơn (1,3 ± 1,5 giờ, nhóm EGDT) nhưng lại thấp hơn so với nghiên cứu của Vũ.

Khi bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn nhập viện, họ đều được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và catheter động mạch để theo dõi huyết áp xâm lấn Trong nhóm PICCO của chúng tôi, quy trình thực hiện không khác biệt nhiều so với nhóm thông thường, chỉ thay đổi vị trí đặt đường động mạch từ động mạch quay sang động mạch đùi Điều này không ảnh hưởng đến thời gian và không làm chậm quá trình phục hồi dòng chảy cũng như tưới máu mô cho bệnh nhân Đặc điểm mạch và huyết áp của bệnh nhân được ghi nhận ngay khi nhập viện.

Biểu hiện sớm của sốc nhiễm khuẩn bao gồm mạch nhanh, là phản ứng bù trừ cho huyết áp giảm do giãn mạch, dẫn đến tăng cung lượng tim Thiếu hụt thể tích dịch tuần hoàn hiệu dụng do sốt và mất dịch vào khoang thứ ba, cùng với tình trạng tiêu chảy, khiến mạch nhanh trở nên quá mức không thể bù trừ Kết quả là huyết áp tụt tư thế, tụt kẹt và cuối cùng là tụt huyết áp thực sự.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng mạch huyết áp được ghi nhận là nghiêm trọng hơn so với các nghiên cứu trước đây Cụ thể, nghiên cứu của River et al cho thấy mạch và huyết áp của nhóm EGDT khi nhập viện lần lượt là 117 ± 31 và 74 ± 27 mmHg Điều này cũng được xác nhận bởi các nghiên cứu gần đây như ProCESS, cho thấy mức độ nghiêm trọng của tình trạng này trong các trường hợp nghiên cứu.

Nghiên cứu của Lu và cs [98] cho thấy tình trạng huyết động lúc nhập viện của bệnh nhân tốt hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Cụ thể, trong nghiên cứu ARISE 2014 [109], huyết áp tâm thu của nhóm EGDT là 78.8±9.3 mmHg, cao hơn đáng kể so với kết quả của chúng tôi Varpula M et al đã chỉ ra rằng mức độ tụt huyết áp, ScvO2 và CVP là những yếu tố tiên lượng quan trọng cho độ nặng khi nhập viện ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [68] Điều này giải thích tại sao bệnh nhân của chúng tôi có tỉ lệ tử vong và biến chứng cao hơn so với các nghiên cứu ở các nước phát triển Áp lực tĩnh mạch trung tâm là chỉ số đầu tiên để đánh giá tiền gánh, và việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hỗ trợ quá trình hồi sức dịch diễn ra nhanh chóng [25] Sốc nhiễm khuẩn gây ra tình trạng huyết động phức tạp, trong đó việc điều chỉnh thiếu hụt thể tích tuần hoàn là ưu tiên hàng đầu, và mức độ thiếu dịch phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau.

Sốc do nhiễm trùng đường tiêu hóa kèm theo tiêu chảy và sốc do bỏng thường có mức độ thiếu dịch rõ ràng, trong khi sốc do nhiễm khuẩn tiết niệu có thể ít bị ảnh hưởng hơn Diễn biến bệnh, thời gian mắc bệnh và khả năng uống nước hoặc truyền dịch đầy đủ cũng ảnh hưởng đến tình trạng thiếu dịch Hiện nay, phương tiện đánh giá tiền gánh chủ yếu dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm, nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy CVP chưa phản ánh đầy đủ tình trạng thể tích tuần hoàn, có thể dẫn đến việc đánh giá mức độ thiếu dịch thực tế nghiêm trọng hơn.

Nghiên cứu của chúng tôi có mức CVP trung bình khoảng 4 mmHg, thấp hơn so với các nghiên cứu khác nhƣ River khoảng 6 mmHg, Lu 5 mmHg

Bệnh nhân Việt Nam có thể chưa nhận được sự chăm sóc ban đầu đầy đủ khi bị nhiễm khuẩn, như truyền dịch và uống đủ nước Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức CVP trung bình không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm.