ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này bao gồm 66 bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương mất vững C1 - C2, tất cả đều đã trải qua phẫu thuật vít khối bên C1 qua cung sau và vít qua cuống C2 Thời gian nghiên cứu diễn ra từ 1/1/2014 đến 31/12/2016 tại Khoa phẫu thuật cột sống, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Các bệnh nhân được thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, có chẩn đoán hình ảnh cần thiết (XQ, CLVT, CHT) để chẩn đoán xác định chấn thương mất vững C1
- Lâm sàng: BN có biểu hiện đau cột sống cổ, hạn chế vận động
Vỡ C1 loại 2 có chỉ số Spence > 6.9 mm trên phim CLVT hoặc có đứt dây chằng ngang trên phim cộng hưởng từ
Bệnh nhân được phẫu thuật thống nhất một phương pháp là vít khối bên C1 qua cung sau, vít qua cuống C2 ghép xương đồng loài liên cung sau C1 - C2
Bệnh nhân sẽ được theo dõi và đánh giá kết quả sau phẫu thuật khi ra viện, đồng thời thực hiện tái khám theo lịch trình đã định trong nghiên cứu.
Không phân biệt giới tính, tuổi
Bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính như suy tim, bệnh lý mạch vành, suy gan, suy thận và viêm cột sống dính khớp có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và nghiên cứu.
Bệnh nhân chấn thương nặng, như chấn thương sọ não, chấn thương lồng ngực và dập nát chi thể, có nguy cơ tử vong cao và gây khó khăn trong việc đánh giá kết quả phẫu thuật.
Có các tổn thương ung thư hay lao
Bệnh nhân có biểu hiện tâm thần, không tuân thủ quy trình điều trị, không tuân thủ quy trình theo dõi tập luyện sau mổ
Không có đầy đủ hồ sơ nghiên cứu.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này áp dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng có can thiệp mà không có nhóm chứng, nhằm đánh giá kết quả điều trị trước và sau của từng bệnh nhân.
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2014 tới tháng 1 năm 2017
2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu
Nghiên cứu sử dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, trong đó tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được lựa chọn từ Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 1 năm 2015 để khám và điều trị.
2017 Tổng cộng 66 BN đủ tiêu chuẩn được lựa chọn đưa vào nghiên cứu
2.2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu
Tất các thông tin nghiên cứu được thu thập theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất:
+ Trực tiếp hỏi bệnh, thăm khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ theo bệnh án mẫu nghiên cứu
+ Quan sát và đánh giá các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Tham gia vào quá trình mổ và điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật là rất quan trọng Việc trực tiếp hỏi bệnh nhân và đánh giá tình trạng sức khỏe của họ theo bệnh án mẫu nghiên cứu được thực hiện vào các thời điểm cụ thể: ngày thứ 7, 3 tháng và trước khi báo cáo.
Chúng tôi xin gửi thư mời bệnh nhân quay lại khám tại khoa Phẫu thuật cột sống Kèm theo thư là bộ câu hỏi đánh giá, bao gồm thang điểm JOA, NDI, VAS và ASIA Chúng tôi mong bệnh nhân sẽ hoàn thành và gửi lại các đánh giá này.
Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật bao gồm việc kiểm tra lâm sàng, thực hiện X-quang qui ước, chụp cắt lớp vi tính và X-quang cột sống cổ ở tư thế cúi và ưỡn tối đa trong lần khám lại.
+ Nếu bệnh nhân không trực tiếp đến khám lại chúng tôi sẽ liên hệ qua điện thoại, gửi thư hoặc trực tiếp khám tại nhà
2.2.3.2 Nội dung nghiên cứu Bước 1:Thu thập thông tin trước mổ
Tuổi BN khi mổ: Đánh giá tuổi theo năm dương lịch, tính trung bình, lứa tuổi thường gặp
Giới: thống kê tỷ lệ bị bệnh ở nam và nữ
Nghề nghiệp: mối liên quan giữa nghề nghiệp và tình trạng bệnh
Thời gian: từ khi bị tai nạn đến khi nhập viện
Sơ cứu ban đầu: bệnh nhân có được cố định cột sống cổ bằng collier cứng sau khi tai nạn hay không?
Nguyên nhân chấn thương được xác định thông qua việc khai thác bệnh sử và tìm hiểu nguyên nhân cũng như cơ chế gây ra chấn thương Việc thăm khám lâm sàng giúp đánh giá các tổn thương theo mẫu bệnh án.
- Triệu chứng cơ năng: đau cột sống cổ hoặc đau vùng cổ chẩm, cứng gáy, hạn chế vận động cổ
- Triệu chứng toàn thân: Mạch, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở
- Triệu chứng thực thể: Đánh giá tình trạng vận động, cảm giác, cơ tròn
Rối loạn cảm giác: tê bì ở đầu ngón tay, bàn tay, tê bì thân mình và chân
Rối loạn vận động: đánh giá dựa theo thang điểm cơ lực của Hội chấn thương chỉnh hình Mỹ
Rối loạn cơ tròn: rối loạn đại tiểu tiện bao gồm: tiểu không tự chủ, tiểu khó hoặc bí tiểu hoàn toàn phải đặt sonde tiểu
Rối loạn phản xạ: tăng phản xạ gân xương tứ chi
Rối loạn dáng đi, dấu hiệu teo cơ bàn tay, cơ tứ chi
Đánh giá tổn thương thần kinh theo thang điểm ASIA của Hiệp hội tủy sống Mỹ (Có phụ lục kèm theo)
Đánh giá chỉ số giảm chức năng cột sống cổ được thực hiện thông qua thang điểm NDI, kèm theo phụ lục chi tiết Việc phân chia mức độ giảm chức năng cột sống cổ giúp xác định rõ ràng mức độ ảnh hưởng đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của người bệnh.
NDI < 10%: Không ảnh hưởng, BN tự sinh hoạt, lao động, hoạt động giải trí bình thường
NDI 10 - 30%: Mức độ nhẹ, BN cảm thấy đau cột sống cổ nhẹ, các hoạt động chăm sóc bản thân, lao động, giải trí bị ảnh hưởng nhẹ
NDI 30 - 50% cho thấy mức độ trung bình của đau cột sống cổ, một vấn đề chính mà bệnh nhân thường gặp phải Tình trạng này gây ra khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày, lao động và các hoạt động giải trí của họ.
NDI 50 - 70%: Mức độ nặng, đau cột sống cổ ảnh hưởng sâu sắc đến sinh hoạt và lao động của bệnh nhân
NDI > 70%: Giảm chức năng hoàn toàn, BN có thể phải nằm tại chỗ hoặc cảm thấy đau đớn quá mức cần thiết phải có sự chăm sóc đặc biệt
Đánh giá mức độ tổn thương tủy theo thang điểm JOA bản sửa đổi năm 1994 của Hội chấn thương chỉnh hình Nhật Bản (Có phụ lục kèm theo)
Đánh giá mức độ hồi phục tủy RR (recovery rate) tại thời điểm sau mổ 3 tháng và khi khám lại gần nhất
Tỷ lệ hồi phục hội chứng tủy cổ (Recovery rate) được tính theo công thức: RR = (JOA sau mổ - JOA trước mổ)/(17 – JOA trước mổ) x 100
Với RR ≥ 75%: rất tốt, 75% > RR ≥ 50%: tốt, 50% > RR ≥ 20%: trung bình, RR < 20%: xấu
Đánh giá mức độ đau bằng thang điểm VAS là một phương pháp cho phép bệnh nhân tự chấm điểm cơn đau từ 0 đến 10 Câu hỏi được đặt ra là: "Ông (bà) cảm thấy đau cột sống cổ như thế nào?"
Hình 2.1 Thang điểm đánh giá mức độ đau
* Đặc điểm cận lâm sàng
Tất cả bệnh nhân đều được chụp
- XQ cột sống cổ thường quy: Tư thế thẳng, nghiêng, thẳng há miệng
- CLVT đa dãy, tiêm thuốc cản quang và dựng hình động mạch đốt sống
XQ cột sống cổ thường quy:
Tư thế thẳng, nghiêng, thẳng há miệng
Đánh giá ban đầu tổn thương khối bên, cung trước, cung sau C1, mỏm răng, thân đốt sống, cung sau C2, diện khớp C1 - C2
Đo chỉ số Spence trên XQ thẳng tư thế há miệng: tổng khoảng cách bờ ngoài khối bên C1 tới bờ ngoài thân C2
Chỉ số ADI trên XQ tư thế nghiêng: Khoảng cách bờ sau cung trước C1 đến bờ trước mỏm răng
Hình 2.2 XQ tư thế thẳng há miệng và nghiêng
Hình 2.3 Đo chỉ số Spence và ADI
Đối với các tổn thương mạn tính và nghi ngờ khớp giả, việc chụp X-quang cột sống cổ ở tư thế cúi tối đa và ưỡn tối đa là cần thiết để đánh giá sự di động của đốt sống C1 và C2.
Hình 2.4 XQ tư thế cúi và ưỡn tối đa
Tất cả bệnh nhân được chụp CLVT bằng máy Siemens 64 dãy với quy trình tiêm thuốc cản quang, nhằm dựng hình động mạch đốt sống trước và sau phẫu thuật Kỹ thuật chụp sử dụng lát cắt ngang dày 1mm, với cửa sổ xương C 450HU và W 1500HU Hình ảnh được dựng thành hai chiều (2D) ở mặt phẳng đứng dọc và ngang, cùng với hình ảnh không gian ba chiều (3D) cho phép xoay hình trong không gian.
Các hình ảnh chụp CLVT được in ra trên phim và đĩa cứng Học viên phối hợp với bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh để đo các chỉ số, sử dụng máy tính và phần mềm DICOM trên máy 64 lát cắt của hãng Siemens.
Đo chiều cao và chiều rộng của cung sau C1 tại vị trí bắt vít để đánh giá khả năng bắt vít với đường kính 3.5mm Tiến hành đo đường kính ngang và trước sau của khối bên C1 để dự kiến chiều dài vít Khảo sát góc bắt vít lý tưởng và chiều dài vít an toàn cho khối bên C1 qua cung sau theo phương pháp Resnick và Benzel Đo góc chếch trong hướng bắt vít khối bên C1 thông qua đường nối giữa điểm vào và điểm giữa khối bên C1 so với mặt phẳng đứng dọc.
Hình 2.5 Đo chiều cao và chiều rộng của cung sau C1 tại vị trí bắt vít
Hình 2.6 Góc bắt vít lý tưởng và chiều dài vít
Đánh giá đường kính cuống C2 được thực hiện bằng cách đo trên lát cắt Axial tại vị trí giữa cuống Chiều dài từ vị trí bắt vít đến cung trước C2 cũng được xác định, cùng với việc đo góc chếch hướng lên trên và vào trong của vít qua cuống C2.
Hình 2.7 Đo đường kính cuống C2 và chiều dài vít dự kiến
- Góc chếch hướng lên trên: đường nối điểm vào - điểm giữa cuống C2 so với mặt phẳng đứng ngang trên lát cắt đứng dọc Sagittal
- Góc chếch vào trong: đường nối điểm vào - điểm giữa cuống C2 so với mặt phẳng đứng dọc trên lát cắt Axial
Hình 2.8 Góc hướng vào trong và chếch trên cuống C2
Đánh giá tình trạng động mạch ống sống là quá trình quan trọng để xác định đường đi và các bất thường giải phẫu của động mạch đốt sống Việc này liên quan đến vị trí bắt vít C1 - C2, cũng như hướng vít và góc chếch của chúng.
Đánh giá tổn thương và phân loại tổn thương giải phẫu C1 - C2
- Chỉ số ADI: khoảng cách từ bờ trước của mỏm răng tới bờ sau cung trước của C1: chỉ số ADI bình thường người trưởng thành <
3mm, trẻ em < 5mm Khi chỉ số ADI lớn hơn các trị số trên thì chẩn đoán là mất vững C1 - C2
Hình 2.9 Mô tả cách đo chỉ số ADI trên phim chụp XQ và CLVT
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Tuổi trung bình: 38,27 ± 13,69 (18 - 72) 95%CI: 34,91- 41,64 Tuổi trung bình nam giới: 37,67 ± 13,8 (n = 58)
Tuổi trung bình nữ giới: 42,63 ± 12,78 (n = 8)
Tuổi thấp nhất: 18 Tuổi cao nhất: 72 n = 66
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân chủ yếu là người trẻ tuổi, với 62,12% (41/66 bệnh nhân) thuộc nhóm tuổi dưới 40 Đặc biệt, chỉ có một bệnh nhân trên 70 tuổi, cụ thể là 72 tuổi.
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi Nam gặp nhiều hơn Nữ, với tỷ lệ
Bảng 3.1 Nguyên nhân tổn thương
Vật nặng rơi vào đầu 7 10,61
Tai nạn giao thông và tai nạn ngã cao là hai nguyên nhân chủ yếu gây chấn thương mất vững C1 - C2, chiếm tới 86,36% Trong khi đó, tai nạn thể thao chỉ chiếm 3,03% và vật nặng rơi vào đầu chiếm 10,61%, cho thấy các nguyên nhân này có tỷ lệ thấp hơn nhiều.
Bảng 3.2 Phân loại nghề nghiệp
Lao động nặng, bao gồm các nghề như thợ xây, công nhân và nông dân, chiếm tỷ lệ cao trong số bệnh nhân, với 65,15%, gần gấp đôi so với nhóm cán bộ công chức và nhân viên văn phòng, chỉ chiếm 34,85%.
3.1.5 Sơ cứu ban đầu trước khi vào viện
Bảng 3.3 Tình trạng sơ cứu ban đầu trước khi vào viện
Sơ cứu ban đầu Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Sơ cứu ban đầu cho chấn thương cột sống cổ là cực kỳ quan trọng, giúp giảm thiểu tổn thương thứ phát do việc di chuyển hoặc vận động của bệnh nhân Tại bệnh viện của chúng tôi, có 51,52% bệnh nhân được đeo nẹp cổ cứng khi đến, trong khi 48,48% bệnh nhân không được sử dụng nẹp cổ cứng.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ C1 - C2 thường có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và không đặc trưng, dẫn đến việc chẩn đoán khó khăn Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ban đầu như chụp X-quang thường không đánh giá đầy đủ tổn thương, dễ dẫn đến việc bỏ sót chấn thương ở khu vực này.
Biểu đồ 3.3 Triệu chứng cơ năng khi vào viện
Tất cả bệnh nhân nhập viện đều gặp triệu chứng đau cổ (100%), trong đó 90,91% bệnh nhân bị hạn chế vận động cột sống cổ, và chỉ có 24,24% bệnh nhân có triệu chứng cứng cổ.
Biểu đồ 3.4 Triệu chứng thực thể
Triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất là liệt vận động không hoàn toàn, chiếm 31,81% bệnh nhân Rối loạn cảm giác, bao gồm tê bì, tăng hoặc giảm cảm giác, chiếm 27,27% Chỉ có 13,64% bệnh nhân gặp phải rối loạn cơ tròn.
3.2.1.4 Đánh giá tổn thương lâm sàng trước mổ theo thang điểm ASIA
Chúng tôi phân loại tình trạng lâm sàng dựa trên các triệu chứng thực thể như vận động, cảm giác và cơ tròn, theo thang điểm đánh giá tổn thương thần kinh của Hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ (ASIA).
Biểu đồ 3.5 Phân loại mức độ tổn thương theo ASIA
Trước phẫu thuật, tổn thương lâm sàng của bệnh nhân được đánh giá theo hệ thống ASIA chủ yếu thuộc nhóm ASIA E, chiếm 68,18% Bệnh nhân chấn thương cổ cao thường biểu hiện triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và hiếm khi có tổn thương tủy cổ Đặc biệt, không có bệnh nhân nào nhập viện với tình trạng liệt hoàn toàn (ASIA - A).
3.2.1.5 Đánh giá trước mổ chỉ số giảm chức năng cột sống cổ (NDI)
Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ (NDI) là thang điểm tự đánh giá với 10 tiêu chí, mỗi tiêu chí có điểm số từ 0-5 tùy theo tình trạng bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi, chức năng cột sống cổ được ghi nhận thông qua phiếu đánh giá và tính toán thành phần trăm với kết quả cụ thể.
Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ trung bình trước mổ 31,89 ± 4,82 trong đó thấp nhất 18 là cao nhất là 45
Dựa theo chỉ số giảm chức năng cột sống cổ, chúng tôi có phân loại mức độ ảnh hưởng chức năng cột sống cổ như sau:
Bảng 3.4: Mức độ ảnh hưởng chức năng cột sống cổ
Mức độ ảnh hưởng chức năng cột sống cổ Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nặng (50 – 69%) 0 0 Ảnh hưởng hoàn toàn ( 70%) 0 0
Trước khi phẫu thuật, 78,79% bệnh nhân (52/66 BN) có chức năng cột sống cổ bị ảnh hưởng ở mức độ trung bình, trong khi 21,21% (14/66 BN) bị ảnh hưởng ở mức độ nhẹ Không có trường hợp nào ghi nhận ảnh hưởng mức độ nặng hoặc mất hoàn toàn chức năng cột sống cổ.
3.2.1.6 Đánh giá mức độ đau cột sống cổ dựa vào thang điểm VAS
Thang điểm đánh giá mức độ đau (VAS) là công cụ tự đánh giá của bệnh nhân, với thang điểm từ 0 đến 10 Trong đó, 0 điểm biểu thị không có đau, 5 điểm thể hiện mức độ đau trung bình, và 10 điểm là mức độ đau tối đa mà bệnh nhân có thể tưởng tượng.
VAS trung bình trước mổ: 5,3 ± 0,76 điểm 95%CI: 5,12 - 5,49 điểm Thấp nhất 4 điểm, cao nhất là 7 điểm
3.2.1.7 Đánh giá mức độ tổn thương tủy cổ dựa theo thang điểm JOA
Thang điểm JOA, được Hội chấn thương chỉnh hình Nhật Bản áp dụng từ năm 1975 và đã trải qua nhiều lần chỉnh sửa, đặc biệt là bản sửa đổi năm 1994, đã trở thành công cụ phổ biến toàn cầu để đánh giá mức độ tổn thương tủy cổ Thang điểm này đánh giá ba chức năng chính: vận động, cảm giác và cơ tròn, với điểm số cao nhất là 17, biểu thị chức năng tủy cổ bình thường, và điểm thấp nhất là 0, cho thấy tổn thương tủy hoàn toàn mất chức năng.
JOA trung bình trước mổ: 14,02 ± 4,43 điểm 95%CI: 12,93 ± 15,01 JOA cao nhất 17 điểm, thấp nhất 3 điểm
3.2.2 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được chụp X-quang cột sống cổ theo quy trình tiêu chuẩn (bao gồm các tư thế thẳng, nghiêng, cúi, ưỡn), cùng với phim chụp CLVT và CHT cột sống cổ để đánh giá tổn thương trước phẫu thuật Chẩn đoán mức độ tổn thương và phân loại thương tổn chủ yếu dựa vào hình ảnh từ phim CLVT.
3.2.2.1 Phân loại tổn thương chung
Bảng 3.5: Phân loại tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh
Phân loại Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Khớp giả mỏm răng 7 10,6 Đơn thuần 2 3,03
Trong nhóm nghiên cứu, tổn thương chủ yếu của bệnh nhân là gãy mỏm răng đơn thuần, chiếm 54,55% Trật C1 - C2 do nhiều nguyên nhân khác nhau chiếm 31,81%, trong khi chỉ có 13,64% trường hợp gặp chấn thương vỡ C1 đơn thuần.
Biểu đồ 3.6 Phân loại tổn thương 3.2.2.2 Đặc điểm chấn thương vỡ C1
Phân loại vỡ C1 Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Tất cả bệnh nhân bị chấn thương vỡ C1 đều thuộc loại 2, đây là loại tổn thương gây lệch khối bên C1 sang hai bên so với bờ ngoài thân C2 Tình trạng này dẫn đến đứt dây chằng ngang và làm mất ổn định cấu trúc giữa C1 và C2.
Hình thái vỡ C1 Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Bên gãy C1 thường gặp nhất là bên phải chiếm 44,44%, gãy C1 cả hai bên chỉ chiếm 22,22% Đánh giá chỉ số Spence
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số Spence trung bình của các bệnh nhân vỡ C1 là: 8 ± 2,18 mm, thấp nhất là 7mm cao nhất là 11mm
3.2.2.3 Đặc điểm chấn thương gãy mỏm răng đơn thuần
Phân loại gãy mỏm răng
Bảng 3.8: Phân loại gãy mỏm răng theo Anderson D'Alonzo
Phân loại gãy mỏm răng Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Gãy mỏm răng là một tổn thương phổ biến trong chấn thương mất vững C1 - C2 Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân gãy mỏm răng đều thuộc loại 2 theo phân loại Anderson D'Alonzo Gãy mỏm răng loại 2 có đường gãy đi qua nền cổ mỏm răng, nơi có cấp máu kém, do đó nguy cơ gây khớp giả là rất cao.
Biểu đồ 3.7 Hình thái di lệch mỏm răng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, gãy mỏm răng di lệch ra trước là loại phổ biến nhất, chiếm 77,78% với 28/36 bệnh nhân Gãy mỏm răng di lệch ra sau gặp ở 16,67% bệnh nhân, tương đương 6/36 trường hợp Chỉ có 2 trường hợp gãy mỏm răng không di lệch, chiếm 5,55%.
Đánh giá mức độ di lệch mỏm răng
Mức độ di lệch mỏm răng trung bình: 2,66 ± 1,57 mm, 95%CI: 2,13 - 3,19 Có 2 bệnh nhân gãy mỏm răng không di lệch, mức độ di lệch cao nhất là 8,2mm
Bảng 3.9 Mức độ di lệch mỏm răng
Mức độ di lệch mỏm răng Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Gãy mỏm răng di lệch lớn làm tăng nguy cơ khớp giả Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, mức độ di lệch của mỏm răng dưới 3mm gặp ở 19/36 bệnh nhân, chiếm 52,78% Ngược lại, chỉ có 2/36 bệnh nhân có mức độ di lệch mỏm răng lớn hơn 6mm, chiếm 5,56%.
3.2.2.4 Đặc điểm chấn thương trật C1 - C2
Trong nghiên cứu của chúng tôi trật C1 - C2 gặp ở 21/66 bệnh nhân chiếm 31,82%
Nguyên nhân trật C1 - C2 Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Khớp giả mỏm răng 7 33,33 Đơn thuần 2 9,53
Biểu đồ 3.8 Phân loại trật C1 - C2 theo Fielding
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT .82 1 Đặc điểm chung về điều trị phẫu thuật trên nhóm BN nghiên cứu 82
Bảng 3.28: Kết quả chung phẫu thuật Đặc điểm XSD
Thời gian phẫu thuật (phút) 100,91 ± 35,58
Thời gian nằm viện (ngày) 8,33 ± 5,34
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi lượng máu mất trung bình là
258,33 ± 113,17 ml, tất cả các trường hợp phẫu thuật đều không phải truyền máu trong và sau mổ
Bảng 3.29 Các tai biến, biến chứng trong và sau mổ
Tai biến Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Tổn thương động mạch ống sống 0 0
Tổn thương đám rối tĩnh mạch 1 1,51
Tổn thương thần kinh hạ thiệt 0 0
Trong nghiên cứu, có một trường hợp tổn thương đám rối tĩnh mạch C1 - C2 do quá trình phẫu tích xác định điểm giữa chiều ngang cung sau C1, chiếm tỷ lệ 1,51% Ngoài ra, có một bệnh nhân bị vỡ cung sau C1, cũng chiếm 1,51%, và hai bệnh nhân gặp phải tình trạng vít vào ống sống, chiếm 3,03% Cả ba trường hợp này đều cần can thiệp lại để điều chỉnh vít.
Bảng 3.30: Vật liệu ghép xương
Xương ghép Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được thực hiện ghép xương liên cung sau C1 - C2, với 100% vật liệu ghép xương được chọn là xương đồng loài.
Đánh giá mức độ chính xác của vít
Tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật đều được thực hiện chụp CLVT 64 dãy với việc tiêm thuốc dựng hình động mạch ống sống, nhằm đánh giá độ chính xác của vít và tình trạng động mạch ống sống sau phẫu thuật.
Bảng 3.31 Đánh giá mức độ chính xác của vít C1
Vị trí Vít C1 bên phải Vít C1 bên trái
Tần số (n) Tỷ lệ (%) Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Theo kết quả nhận xét, vít khối bên C1 qua cung sau lý tưởng (Loại 1) chiếm tỷ lệ cao, với 69,7% bên phải và 63,64% bên trái Vít chấp nhận được (Loại 2) có tỷ lệ 27,27% bên phải và 33,33% bên trái Trong khi đó, vít không chấp nhận được (Loại 3) ở cả hai bên đều chỉ chiếm 3,03%.
Bảng 3.32 Đánh giá mức độ chính xác của vít C2
Vị trí Vít C2 bên P Vít C2 bên T
Tần số (n) Tỷ lệ (%) Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ vít qua cuống C2 lý tưởng bên phải đạt 96,97% và bên trái đạt 93,94% Trong khi đó, tỷ lệ không chấp nhận được bên phải là 3,03% và bên trái là 6,06%.
Bảng 3.33: Đánh giá tình trạng động mạch ống sống sau mổ
Trong quá trình phẫu thuật, không có trường hợp nào ghi nhận tổn thương động mạch ống sống Tuy nhiên, có một trường hợp bất thường với động mạch ống sống teo nhỏ đã được phát hiện trước khi tiến hành phẫu thuật.
3.3.2 Đánh giá kết quả sau mổ 3 tháng
3.3.2.1 Sự cải thiện triệu chứng cơ năng
Bảng 3.34: Sự cải thiện triệu chứng cơ năng sau mổ 3 tháng
Trước mổ Sau mổ 3 tháng Tần số P
Trước phẫu thuật, 100% bệnh nhân gặp triệu chứng đau cổ, trong khi 90,91% bệnh nhân bị hạn chế vận động cột sống cổ Sau 3 tháng phẫu thuật, chỉ còn 21,21% bệnh nhân tiếp tục gặp triệu chứng đau cổ và hạn chế vận động, cho thấy sự giảm rõ rệt và có ý nghĩa thống kê đối với các triệu chứng khác.
3.3.2.2 Đánh giá mức độ hồi phục rối loạn cảm giác sau mổ 3 tháng
Bảng 3.35 Mức độ hồi phục rối loạn cảm giác sau mổ 3 tháng
Cảm giác sau mổ 3 tháng Bình P thường Rối loạn cảm giác Tổng
Nhận xét: Rối loạn cảm giác trước mổ gặp ở 18/66BN chiếm 27,27%, sau mổ
3 tháng triệu chứng rối loạn cảm giác chỉ còn gặp ở 3/66BN chiếm tỷ lệ 4,55% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P = 0,018
3.3.2.3 Đánh giá mức độ hồi phục rối loạn cơ tròn sau mổ 3 tháng
Bảng 3.36 Mức độ hồi phục rối loạn cơ tròn sau mổ 3 tháng
Rối loạn cơ tròn trước mổ
Rối loạn cơ tròn 3 tháng
Nhận xét: Rối loạn cơ tròn trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ở
9/66BN chiếm tỷ lệ 13,64%, sau mổ 3 tháng rối loạn cơ tròn chỉ gặp ở 2/66BN chiếm 3,03% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P = 0,017
3.3.2.4 Đánh giá chỉ số giảm chức năng cột sống cổ (NDI) trước mổ và sau mổ 3 tháng Bảng 3.37: So sánh chỉ số NDI trung bình trước và sau mổ 3 tháng
P Trước mổ Sau mổ 3 tháng
Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ (NDI) đã giảm rõ rệt sau 3 tháng phẫu thuật so với trước mổ, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P = 0,0001).
Dựa trên chỉ số NDI chúng tôi so sánh mức độ ảnh hưởng chức năng cột sống cổ như sau:
Bảng 3.38: Mức độ giảm chức năng cột sống cổ trước mổ và sau mổ 3 tháng
Mức độ giảm chức năng
Trước mổ Sau mổ 3 tháng P n % n %
Nặng 0 0 0 0 Ảnh hưởng hoàn toàn 0 0 0 0
Trước phẫu thuật, 81,82% bệnh nhân gặp phải mức độ giảm chức năng cột sống cổ, không có trường hợp nào không bị ảnh hưởng Sau 3 tháng phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân có mức độ ảnh hưởng nhẹ là 81,82%, trong khi 16,67% bệnh nhân đã phục hồi hoàn toàn và không còn bị ảnh hưởng đến chức năng cột sống cổ.
3.3.2.5 Đánh giá thang điểm VAS trước mổ và sau mổ 3 tháng
Bảng 3.39: So sánh chỉ số VAS trước và sau mổ 3 tháng Điểm VAS (XSD) (điểm)
P Trước mổ Sau mổ 3 tháng
Sau 3 tháng phẫu thuật, mức độ đau cột sống cổ theo thang điểm VAS đã giảm rõ rệt so với trước mổ, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
3.3.2.6 Đánh giá tổn thương tủy cổ theo thang điểm JOA
Bảng 3.40 So sánh chỉ số JOA trước mổ và sau mổ 3 tháng Điểm JOA (XSD) (điểm)
P Trước mổ Sau mổ 3 tháng
Nhận xét: Sau mổ 3 tháng có sự tăng lên của thang điểm JOA, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P> 0,05
3.3.2.7 Đánh giá mức độ hồi phục tủy cổ (RR) sau phẫu thuật 3 tháng
Bảng 3.41 Đánh giá mức độ hồi phục tủy cổ sau mổ 3 tháng
RR Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 25 bệnh nhân bị tổn thương tủy cổ với chỉ số JOA dưới 17 Tất cả bệnh nhân này đều có sự phục hồi tủy với mức độ khác nhau: 76% (19/25 bệnh nhân) phục hồi rất tốt, 8% phục hồi tốt, 8% phục hồi ở mức trung bình và 8% phục hồi kém Không có bệnh nhân nào bị tổn thương tủy cổ nặng hơn.
3.3.2.8 Đánh giá mức độ hồi phục theo thang điểm ASIA
Bảng 3.42: Đánh giá mức độ hồi phục tủy theo ASIA
Trước mổ Sau mổ 3 tháng Tần số P
Nhận xét: Sau mổ 3 tháng 98,49% bệnh nhân nằm trong nhóm ASIA - E và
D cao hơn so với trước mổ 80,3% Sự cải thiện lâm sàng thần kinh theo ASIA có ý nghĩa thống kế với P > 0,05
3.3.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật tại thời điểm khám lại gần nhất
3.3.3.1 Sự cải thiện triệu chứng cơ năng Bảng 3.43 Mức độ hồi phục triệu chứng cơ năng trước mổ và khi khám lại
Trước mổ Khám lại n % n % P Đau cổ 66 100 6 9,09
Sau khi phẫu thuật, bệnh nhân đã có sự cải thiện rõ rệt về các triệu chứng cơ năng khi tái khám, với kết quả có ý nghĩa thống kê p = 0,0001.
Biểu đồ 3.10 So sánh mức độ hồi phục triệu chứng cơ năng
3.3.3.2 Đánh giá mức độ hồi phục rối loạn cảm giác
Bảng 3.44 Mức độ hồi phục rối loạn cảm giác
Cảm giác trước mổ Cảm giác khám lại
Bình thường Rối loạn cảm giác Tổng
Nhận xét: Trước mổ bệnh nhân có rối loạn cảm giác gặp ở 18/66BN chiếm
27,27%, tại thời điểm khám lại gần nhất chỉ còn 2/66BN rối loạn cảm giác chiếm 3,03% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05
Biểu đồ 3.11 Mức độ hồi phục rối loạn cảm giác
3.3.3.3 Đánh giá mức độ hồi phục rối loạn cơ tròn
Bảng 3.45 Mức độ hồi phục rối loạn cơ tròn
Rối loạn cơ tròn trước mổ Rối loạn cơ tròn khám lại
Biểu đồ 3.12 Mức độ hồi phục rối loạn cơ tròn
Trước khi phẫu thuật, có 9 trong số 66 bệnh nhân (13,64%) gặp rối loạn cơ tròn Tuy nhiên, tất cả các bệnh nhân này đều không còn rối loạn cơ tròn khi được khám lại Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
3.3.3.4 Đánh giá mức độ hồi phục theo thang điểm ASIA tại thời điểm khám lại
Bảng 3.46 Mức độ hồi phục ASIA khi khám lại gần nhất
Trước mổ Sau mổ 3 tháng Khám lại n % n % n %
Nhận xét: Khi khám lại gần nhất 100% bệnh nhân đều nằm trong nhóm
ASIA - E,D, trước mổ tỷ lệ này là 80,3 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05
Biểu đồ 3.13 Mức độ hồi phục theo thang điểm ASIA khi khám lại
3.3.3.5 Đánh giá mức độ giảm chức năng cột sống cổ trước mổ và khám lại
Bảng 3.47 So sánh chỉ số NDI trước mổ và khi khám lại
Biểu đồ 3.14 So sánh chỉ số NDI
Nhận xét cho thấy chỉ số giảm chức năng cột sống cổ (NDI) đã giảm rõ rệt sau khi phẫu thuật, với sự cải thiện rõ nét sau 3 tháng và khi tái khám Sự khác biệt này đạt ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
Bảng 3.48 Mức độ giảm chức năng cột sống cổ trước mổ và khi khám lại
Mức độ giảm chức năng
Trước mổ Sau mổ 3 tháng Khám lại n % n % n %
Nặng 0 0 0 0 0 0 Ảnh hưởng hoàn toàn 0 0 0 0 0 0
Biểu đồ 3.15 Mức độ giảm chức năng cột sống cổ khi khám lại
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân là 37,97 ± 14,51 tuổi, với khoảng tin cậy 95% là 34,23 ± 41,73 tuổi, trong đó độ tuổi thấp nhất là 18 và cao nhất là 72 Nhóm tuổi bị bệnh chủ yếu tập trung ở độ tuổi 34 - 41, đây là nhóm lao động chính với cường độ làm việc cao và nguy cơ chấn thương lớn Các nghiên cứu trước đây cũng cho thấy kết quả tương tự, chẳng hạn như nghiên cứu của Wang (2001-2013) với tuổi trung bình 38,3 tuổi trên 351 bệnh nhân chấn thương cột sống, hay nghiên cứu của Goel (2002) với tuổi trung bình 23 tuổi trên 160 bệnh nhân Phan Minh Đức ghi nhận tuổi trung bình 36 tuổi, trong khi Hà Kim Trung cho thấy 73,9% bệnh nhân dưới 40 tuổi Hoàng Gia Du cũng chỉ ra tuổi trung bình là 31,58 tuổi, với độ tuổi thấp nhất là 16 và cao nhất là 70.
Tuy nhiên một số tác giả trên thế giới cho kết quả độ tuổi trung bình cao hơn:
Aryan nghiên cứu 102 bệnh nhân mất vững C1 - C2 năm 2008 tuổi trung bình
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự khác biệt về độ tuổi trung bình của bệnh nhân mất vững C1 - C2 so với các nghiên cứu trước đây Cụ thể, Thomas (2010) ghi nhận tuổi trung bình là 62,9 tuổi, trong khi Harms và Melcher (2001) là 49 tuổi Đặc biệt, nhóm tuổi bệnh nhân trong các nghiên cứu chỉ tập trung vào nguyên nhân chấn thương có độ tuổi tương tự, trong khi các nghiên cứu xem xét nhiều nguyên nhân khác như dị tật bẩm sinh và viêm khớp dạng thấp thường ghi nhận nhóm tuổi mắc bệnh cao hơn.
Hầu hết các bệnh nhân gặp chấn thương mất vững C1 - C2 đều thuộc nhóm tuổi lao động, nơi cường độ làm việc cao và các nguy cơ tiềm ẩn từ mất an toàn giao thông là những nguyên nhân chính.
Trong nghiên cứu của chúng tôi độ tuổi trung bình của nữ giới là 42,63 ± 12,78 tuổi cao hơn so với trung bình tuổi của nam giới là 37,67 ± 13,8 tuổi
Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê
Nghiên cứu cho thấy chấn thương mất vững C1 - C2 phổ biến hơn ở nam giới so với nữ giới, với tỷ lệ nam/nữ là 7,25/1 Trong số 66 bệnh nhân được khảo sát, có 58 nam giới (87,88%) và 8 nữ giới (12,12%) Nguyên nhân chính được xác định là do nam giới thường tham gia vào các công việc nặng nhọc như xây dựng, làm việc ở độ cao và vận chuyển, dẫn đến nguy cơ chấn thương cao hơn.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kết quả tương đồng với nhiều tác giả trong và ngoài nước Cụ thể, nghiên cứu của Hoàng Gia Du (2006-2011) ghi nhận tỷ lệ nam giới chiếm 71%, với tỷ lệ nam/nữ là 3/1 Tương tự, Nguyễn Trọng Hiếu (2012) báo cáo tỷ lệ nam/nữ là 7,56/1 Ngoài ra, nghiên cứu của Phan Minh Đức tại bệnh viện Chợ Rẫy (2010-2014) cho thấy nam giới chiếm 87,5% và nữ giới chỉ 12,5%, tỷ lệ nam so với nữ là 7/1.
Nghiên cứu chấn thương cột sống cổ cao tại Trung Quốc trong 13 năm (2001 - 2013) của tác giả Wang cho thấy nam giới chiếm 74,1% (260/351) và nữ giới chiếm 25,9% (91/351), với tỷ lệ nam/nữ là 2,86 Một nghiên cứu khác của Nizare và cộng sự về 70 trường hợp chấn thương mất vững C1 - C2 vào năm 2013 ghi nhận tỷ lệ nam/nữ là 4/1.
Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới có thể bằng hoặc cao hơn nam giới Cụ thể, nghiên cứu của Aryan (2008) ghi nhận tỷ lệ nữ so với nam là 1,45/1, trong khi nghiên cứu của Harms và Melcher (2001) cho thấy tỷ lệ gần bằng nhau với 1,05 Ngoài ra, nghiên cứu của Goel và cộng sự (2002) chỉ ra tỷ lệ nam so với nữ là 1,32.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ nam/nữ so với các tác giả nước ngoài, do các trường hợp tổn thương mất vững C1 - C2 không chỉ do chấn thương mà còn liên quan đến các nguyên nhân bệnh lý như viêm khớp dạng thấp và các bất thường bẩm sinh.
Chấn thương mất vững C1 - C2 thường phổ biến ở nam giới, chủ yếu do họ làm việc trong các môi trường nặng nhọc, tiềm ẩn nhiều nguy cơ tai nạn lao động Thêm vào đó, việc sử dụng rượu bia khi tham gia giao thông, đặc biệt là ở nam giới, đã góp phần làm tăng tỷ lệ tai nạn giao thông tại Việt Nam, cao hơn so với nhiều nước phát triển.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tai nạn giao thông và tai nạn ngã cao là nguyên nhân chính gây chấn thương mất vững C1 - C2, với tỷ lệ tai nạn giao thông chiếm 56,06% và tai nạn ngã cao chiếm 30,3% Các nghiên cứu trước đây cũng cho thấy tỷ lệ cao của tai nạn giao thông, như nghiên cứu của Hoàng Gia Du năm 2011 với 78,9% và nghiên cứu của Hà Kim Trung năm 2005 với 81,8% Tương tự, nghiên cứu của Phan Minh Đức tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2010 - 2014 cho thấy tai nạn giao thông chiếm 58,3%, trong khi tai nạn ngã cao chiếm 30,2% Những kết quả này nhất quán với phát hiện của chúng tôi.
Tác giả Hongwei Wang đã nghiên cứu về chấn thương cột sống cổ vỡ C1 - C2 từ năm 2001 đến 2013, ghi nhận rằng tai nạn giao thông chiếm 37,6% (132/351 bệnh nhân) và ngã cao chiếm 29,6% (104/351 bệnh nhân) Nizare và cộng sự cũng đã nghiên cứu 70 bệnh nhân chấn thương mất vững C1 - C2, trong đó nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông và ngã cao.
Tai nạn giao thông và tai nạn lao động do ngã cao là nguyên nhân chính dẫn đến chấn thương vùng C1 - C2 tại Việt Nam Điều này cho thấy vấn đề an toàn giao thông và an toàn lao động đang là những vấn đề cấp bách cần được chú trọng và cải thiện tại nước ta.
Lao động nặng, bao gồm các nghề như làm ruộng, công nhân và thợ xây, chiếm tỷ lệ cao trong số bệnh nhân chấn thương mất vững C1 - C2, với 65,15% trong nghiên cứu của chúng tôi Kết quả này tương tự như nghiên cứu của tác giả Hoàng Gia Du (2011), khi lao động nặng chiếm 75% Những bệnh nhân này thường làm việc trong môi trường có nhiều nguy cơ chấn thương, như vận chuyển, ngã giáo và vật nặng rơi vào đầu.
Chấn thương mất vững C1 - C2 thường có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, không có biểu hiện đặc trưng và dễ bị bỏ sót, đặc biệt trong các trường hợp đa chấn thương Điều này dẫn đến nguy cơ cao về di chứng nặng nề sau này, đặc biệt ở những bệnh nhân không có dấu hiệu tổn thương thần kinh như liệt vận động, rối loạn cảm giác hay rối loạn cơ tròn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 51,52% bệnh nhân nghi ngờ chấn thương cột sống cổ được sơ cứu bằng collar cứng, tuy nhiên 48,48% trong số đó không được chẩn đoán và sơ cứu kịp thời từ lúc chấn thương cho đến khi nhập viện Đáng chú ý, 15,15% bệnh nhân bị gãy mỏm răng đã bỏ sót thương tổn cho đến khi xuất hiện các triệu chứng như tê bì và yếu tứ chi, dẫn đến phát hiện trật C1 - C2.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Chấn thương mất vững C1 - C2 thường có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu, dễ dẫn đến bỏ sót tổn thương Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ban đầu như X-quang tư thế thẳng nghiêng và há miệng thường khó xác định tổn thương Do đó, CLVT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chính xác và hiệu quả nhất để phân loại tổn thương trong trường hợp này.
Cột sống cổ cao có cấu trúc khác biệt với ống sống rộng rãi, với đường kính trung bình từ 20 - 23 mm, lớn hơn so với 15 - 17 mm của các vùng cột sống khác Tủy sống chỉ chiếm 2/3 đường kính ống sống, dẫn đến việc chấn thương cột sống cổ cao thường ít gây tổn thương tủy sống Do đó, các triệu chứng lâm sàng như liệt, suy hô hấp hay tê bì tứ chi thường không xuất hiện Khi có tổn thương tủy nặng, bệnh nhân thường tử vong trước khi được đưa vào viện do liệt trung tâm hô hấp hoặc do tình trạng đa chấn thương nghiêm trọng.
Tất cả bệnh nhân nhập viện đều có triệu chứng đau cổ và hạn chế vận động cột sống cổ, chiếm 90,91% (60/66 bệnh nhân), trong khi triệu chứng cứng cổ chỉ chiếm 24,24% (16/66 bệnh nhân) Một trường hợp có biểu hiện tê bì tứ chi do trật C1 - C2 chèn ép tủy nặng Triệu chứng cơ năng của chấn thương cột sống cổ cao thường nghèo nàn và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác như chấn thương phần mềm, thoái hóa cột sống cổ, hay thoát vị cột sống cổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân có khớp giả mỏm răng đều trải qua đau cổ, cứng cổ và hạn chế vận động cổ Đau cột sống cổ là triệu chứng phổ biến nhất trong chấn thương cột sống cổ cao, với tỷ lệ trên 90% bệnh nhân theo Võ Văn Thành và Hà Kim Trung Sau chấn thương, bất động cột sống cổ tự nhiên xảy ra do co cứng cơ cạnh sống, nhưng chỉ có 24,24% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có triệu chứng cứng cổ, do mức độ đau và cứng cổ không rõ ràng.
Nghiên cứu của Hà Kim Trung (2005) cho thấy bệnh nhân chấn thương cột sống cổ C1 - C2 thường có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn khi nhập viện, chủ yếu biểu hiện qua cơn đau ở vùng cổ và đau vùng cổ chẩm, đặc trưng bởi đau kiểu rễ C1 - C2.
Theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Gia Du (2011), tất cả bệnh nhân đều trải qua triệu chứng đau cổ, cứng cổ và hạn chế vận động vùng cổ Đặc biệt, triệu chứng tê bì vùng chẩm và tê bì tứ chi chỉ xuất hiện ở những bệnh nhân bị trật đốt sống C1 - C2 nặng.
Theo nghiên cứu của tác giả Phan Minh Đức (2014), 90% bệnh nhân gặp phải tình trạng đau vùng cổ cao, cùng với đó là một số triệu chứng khác như yếu tứ chi (35,41%), rối loạn cảm giác (47,91%) và rối loạn cơ tròn (11,45%).
Do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu, các tác giả nghiên cứu khuyến cáo sử dụng phương tiện chẩn đoán hình ảnh để đánh giá cột sống cổ cao Hadida nhấn mạnh rằng cần thực hiện đánh giá này cho bệnh nhân có triệu chứng đau cổ, cứng cổ, chấn thương sọ não hoặc đa chấn thương Fisher cũng cho rằng việc đánh giá cột sống cổ cao là bắt buộc trong các trường hợp tai nạn giao thông tốc độ cao, ngã cao, hoặc chấn thương vùng đầu và mặt, ngay cả khi bệnh nhân tỉnh táo Cadoux khuyến nghị đánh giá cho bệnh nhân có triệu chứng đau cổ, cứng cổ, chấn thương trực tiếp cột sống cổ, hoặc mất ý thức.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ liệt vận động theo phân loại ASIA của Hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ là 31,81% (21/66 bệnh nhân), trong đó có 1 bệnh nhân liệt hoàn toàn (0/5 điểm, chiếm 1,52%) và 20 bệnh nhân liệt không hoàn toàn (30,29%) Liệt vận động thường xảy ra ở bệnh nhân chấn thương mới, đặc biệt là những trường hợp trật C1 - C2 nặng, dẫn đến tổn thương tủy sống từ nhẹ đến nặng như phù tủy và đụng dập tủy Ngoài ra, các trường hợp khớp giả mỏm răng, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, cũng gây ra di lệch giữa C1 - C2, dẫn đến hẹp ống sống và tổn thương tủy sống từ từ.
Sau tai nạn, bệnh nhân thường trải qua tình trạng đau mỏi cổ kéo dài Chỉ khi xuất hiện các triệu chứng như liệt vận động và rối loạn cơ tròn, họ mới tìm đến bệnh viện để được chẩn đoán và điều trị kịp thời.
Nghiên cứu của Hoàng Gia Du (2011) liệt vận động gặp ở 21,1% các trường hợp, Phan Minh Đức (2014) 35,41% các trường hợp có yếu liệt tứ chi [15],[30]
Tác giả Sean Jackson (2002) tỷ lệ gãy mỏm răng 8 - 18% các trường hợp chấn thương cột sống cổ, trong đó tỷ lệ tổn thương thần kinh là 10 - 20% [40]
Liệt vận động là triệu chứng không điển hình trong chấn thương vùng C1 - C2, do đó cần nghi ngờ tổn thương ngay cả khi không có dấu hiệu liệt Việc này giúp tránh bỏ sót các thương tổn nghiêm trọng.
Rối loạn cảm giác xuất hiện ở 27,27% trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi, nhưng không có trường hợp nào bị mất cảm giác hoàn toàn sau chấn thương Điều này có thể được giải thích bởi cấu trúc giải phẫu đặc biệt của vùng cột sống cổ cao, nơi có ống tủy rộng nhất trong các đốt sống cổ, với tủy sống chỉ chiếm 2/3 diện tích của ống tủy Hơn nữa, tủy sống ở khu vực này liên tục với hành não, nơi tập trung các trung tâm hô hấp và tuần hoàn, do đó nếu bệnh nhân gặp chấn thương nghiêm trọng, họ có thể tử vong trước khi được đưa vào viện.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ rối loạn cảm giác là 24,4%, tương đồng với nghiên cứu của Phan Thanh Tuấn (2010) Tuy nhiên, nghiên cứu của Phan Minh Đức (2014) chỉ ra tỷ lệ rối loạn cảm giác cao hơn, đạt 47,91%, cho thấy sự khác biệt so với kết quả của chúng tôi.
Rối loạn cơ tròn, theo phân loại ASIA của Hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ, đã được ghi nhận ở 9 bệnh nhân (13,64%) với các triệu chứng như tiểu khó, tiểu không tự chủ và bí tiểu Đây là biểu hiện của chèn ép tủy cổ, thường xảy ra trong các trường hợp chấn thương mất vững C1 - C2, nơi có ống sống rộng nhất trong các đốt sống cổ, nên ít có tổn thương tủy cổ Tổn thương tủy cổ thường xảy ra khi có trật C1 - C2 ở mức độ nặng, dẫn đến đụng dập và phù tủy cổ Tất cả bệnh nhân có rối loạn cơ tròn đều thuộc nhóm yếu, liệt vận động, được phân loại theo thang điểm ASIA loại B, C và D.
Nghiên cứu của Hoàng Gia Du (2011) có 17,3% bệnh nhân có rối loạn cơ tròn trong đó có 3,8% phải đặt sonde tiểu và 13,5% có biểu hiện đái khó [15]
Tác giả Phan Minh Đức (2014) gặp 11,45% trường hợp có rối loạn cơ tròn [30]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả của các tác giả khác trong nước
4.2.1.4 Đánh giá tổn thương thần kinh theo ASIA
Thang điểm ASIA, được phát triển bởi Hội chấn thương tủy sống Hoa Kỳ, đánh giá dựa trên các triệu chứng vận động, cảm giác và cơ tròn Đây là một công cụ đánh giá có độ tin cậy cao, được áp dụng phổ biến không chỉ ở Việt Nam mà còn trên toàn thế giới.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân mắc hội chứng ASIA - E là 68,18% với 45/66 trường hợp, trong khi ASIA - D chiếm 12,12% với 8/66 trường hợp Hội chứng ASIA - C gặp ở 18 bệnh nhân, chiếm 18,18%, và chỉ có một bệnh nhân mắc ASIA - B, tương đương 1,52% Đặc biệt, không có trường hợp nào được ghi nhận mắc ASIA - A hoàn toàn.
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Bảng 4.3 So sánh phẫu thuật ở một số nghiên cứu khác nhau
Tác giả n Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) Số lượng máu mất (ml)
Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 100,91 ± 35,58 phút, tương đồng với nghiên cứu của Huang và Yan, nhưng thấp hơn so với Cao và Lei Nghiên cứu của Yan cho thấy thời gian phẫu thuật của nhóm sử dụng kỹ thuật Harms cải tiến ngắn hơn, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,01) So với các nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật Harms cổ điển, thời gian phẫu thuật của chúng tôi ngắn hơn đáng kể, chẳng hạn như Sei Woong Jeo (360 phút), Lee SH (176 phút), và Ji Jong Kim (151 phút) Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như phẫu thuật viên, tình trạng bệnh nhân, tổn thương và trang thiết bị Mặc dù không có sự đồng nhất về thời gian phẫu thuật giữa các phẫu thuật viên, thời gian ngắn hơn có thể giảm nguy cơ tai biến như suy hô hấp, bệnh lý tim mạch và mất máu.
4.3.1.2 Số lượng máu mất trong mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, lượng máu mất trung bình là 258,33 ± 113,17 ml, và không có trường hợp nào cần truyền máu trong và sau phẫu thuật Kết quả này tương đồng với một số nghiên cứu quốc tế, như nghiên cứu của Yan (2016) với lượng máu mất trung bình là 180ml, Huang (2014) ghi nhận 266ml, và Lei (2008) có lượng máu mất trung bình là 490ml.
Theo nghiên cứu của tác giả Yan (2016), so sánh lượng máu mất giữa hai kỹ thuật Harm's cổ điển và Harm's cải tiến cho thấy kỹ thuật Harm's cải tiến có lượng máu mất thấp hơn, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Tổn thương đám rối tĩnh mạch C1 - C2 là nguyên nhân chính gây mất máu trong các phương pháp phẫu thuật cố định C1 - C2 lối sau, với lượng máu mất có thể lên đến 1000ml do cấu trúc xoang mỏng manh của đám rối tĩnh mạch này, gây khó khăn trong việc cầm máu Kỹ thuật vít khối bên C1 qua cung sau giúp phẫu thuật viên không cần bộc lộ khối bên C1 để xác định vị trí bắt vít, từ đó giảm nguy cơ tổn thương đám rối tĩnh mạch C1 - C2 và hạn chế mất máu.
4.3.1.3 Tai biến trong quá trình phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận trường hợp nào tổn thương rễ C2 trong và sau phẫu thuật Theo tác giả Robert E Elliott (2014), tỷ lệ tổn thương rễ C2 trong kỹ thuật Harms cổ điển là 1,4%, với tỷ lệ đau vùng chẩm là 6,3% Nghiên cứu của Gunnerson (2007) cho thấy 12% bệnh nhân gặp đau vùng chẩm, trong khi Dewan (2014) ghi nhận tỷ lệ này lên đến 35% khi áp dụng kỹ thuật Harms cổ điển Kỹ thuật này yêu cầu phẫu thuật viên phải bộc lộ rõ khối bên C1, làm tăng nguy cơ tổn thương rễ C2 do quá trình phẫu tích, có thể dẫn đến đứt rễ hoặc bỏng điện Hơn nữa, việc vít trực tiếp vào khối bên C1 có thể gây kích thích rễ C2, dẫn đến đau vùng chẩm kéo dài Do đó, kỹ thuật bắt vít khối bên C1 qua cung sau là ưu điểm, giúp phẫu thuật viên xác định các bờ của cung sau C1 mà không cần bộc lộ quá nhiều, từ đó giảm thiểu nguy cơ tổn thương rễ C1 và đảm bảo vít nằm hoàn toàn trong cung sau, không gây kích thích cho rễ.
Tổn thương đám rối tĩnh mạch C1 - C2
Trong một nghiên cứu về tổn thương đám rối tĩnh mạch C1 - C2, chúng tôi ghi nhận 1/66 bệnh nhân bị tổn thương, chiếm 1,51% Tổn thương này xảy ra do đốt sống C1 quá ưỡn, khiến việc xác định chiều ngang của cung sau C1 phải bộc lộ rộng hơn bình thường, dẫn đến tổn thương đám rối tĩnh mạch Tuy nhiên, nhờ sử dụng Spongel, chúng tôi đã kiểm soát được tình trạng chảy máu, giúp bệnh nhân mất máu ít và không cần truyền máu sau phẫu thuật Theo nghiên cứu của Pan và cộng sự (2010) trên 48 bệnh nhân, không ghi nhận trường hợp nào bị tổn thương đám rối tĩnh mạch C1 - C2 hay rễ thần kinh Tác giả cho rằng nếu có tổn thương, nguy cơ mất máu có thể vượt quá 1000ml do xoang tĩnh mạch lớn và thành mỏng, gây khó khăn trong việc cầm máu Bên cạnh đó, chảy máu cũng làm khó khăn trong việc xác định vị trí bắt vít, tăng nguy cơ phẫu thuật thất bại Từ trường hợp này, chúng tôi rút ra kinh nghiệm rằng tư thế bệnh nhân khi phẫu thuật cần hơi cúi đầu để mở rộng khoảng cách giữa cung sau C1 và C2, giúp dễ dàng xác định các mốc giải phẫu Khi có tổn thương đám rối tĩnh mạch, không nên sử dụng dao điện hay Bipolar để cầm máu, mà nên dùng các vật liệu cầm máu như Spongel.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có một bệnh nhân bị gãy cung sau C1, là trường hợp duy nhất có chiều cao cung dưới 4mm Tác giả Yeom và cộng sự (2012) đã thực hiện 102 ca bắt vít khối bên C1 qua cung sau và phát hiện rằng 52% các trường hợp bắt vít có nứt hoặc gãy cung sau C1 Tuy nhiên, chụp CLVT sau mổ và khi tái khám không ghi nhận trường hợp nào bị lỏng vít hay chèn ép vào ống sống Yeom cho rằng các vết nứt và gãy xuất hiện chủ yếu do quá trình taro tạo đường vào hoặc việc sử dụng vít có đường kính lớn Để giảm nguy cơ gãy cung sau C1, Yeom đề xuất nên sử dụng khoan mài tốc độ cao và có kích thước tăng dần khi tạo đường vào.
Lee SH (2013) khuyến cáo rằng phẫu thuật bắt vít khối bên C1 qua cung sau chỉ nên thực hiện khi chiều cao cung sau C1 lớn hơn 4mm, nhằm tránh các biến chứng nghiêm trọng như tổn thương động mạch ống sống và gãy cung sau C1.
Tác giả đồng tình với quan điểm của nhiều nhà nghiên cứu rằng nứt gãy cung sau C1 không phải là vấn đề nghiêm trọng Richard P Menger đã nghiên cứu 64 bệnh nhân được vít khối bên C1 qua cung sau và chỉ ghi nhận một trường hợp gãy cung sau C1 tại vị trí tiếp nối với khối bên, với chiều cao cung sau chỉ 2,78mm Do đó, chúng tôi khuyến cáo rằng trong các trường hợp chiều cao cung sau C1 dưới 4mm, không nên thực hiện việc bắt vít khối bên C1 qua cung sau.
Trong quá trình phẫu thuật và theo dõi sau mổ, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị tổn thương thần kinh Nghiên cứu của Robert E Elliott (2015) với 631 ca phẫu thuật vít khối bên C1 qua cung sau cũng không phát hiện tổn thương thần kinh nào Các nghiên cứu khác của Huang, Lee SH và Yeom cũng cho kết quả tương tự Điều này cho thấy phương pháp phẫu thuật này an toàn và có nguy cơ tổn thương thần kinh trong và sau mổ rất thấp.
Tổn thương động mạch đốt sống
Bảng 4.4 Tai biến tổn thương động mạch đốt sống
Tác giả Năm Phương pháp n Tỷ lệ tổn thương động mạch đốt sống (%)
Tổn thương động mạch đốt sống trong phẫu thuật là một tai biến nghiêm trọng, dẫn đến mất máu lớn và tăng nguy cơ tử vong cũng như thất bại trong cuộc phẫu thuật Nguyên nhân có thể do phẫu tích gần bờ trên cung sau C1, khoan mài tạo đường vào, hoặc bắt vít vào đốt sống Ngoài ra, các bất thường của động mạch đốt sống chưa được đánh giá trước phẫu thuật cũng có thể gây tổn thương Tổn thương này gây mất máu lớn do động mạch nằm trong xương, khó cầm máu bằng phương pháp thông thường, đồng thời có thể gây tổn thương thần kinh do thiếu máu, tùy thuộc vào khả năng bù trừ của động mạch bên đối diện Biểu hiện lâm sàng của tổn thương động mạch đốt sống có thể xuất hiện ngay trong quá trình phẫu thuật hoặc vài ngày sau đó.
Trong quá trình phẫu thuật, biểu hiện đặc trưng là máu đỏ tươi phun ra với áp lực cao từ vị trí tổn thương Biểu hiện muộn có thể bao gồm rò động tĩnh mạch và huyết khối, dẫn đến hội chứng Wallenberg, gây tổn thương cho tiểu não, cầu não và hành não.
Theo thống kê của Hiệp hội phẫu thuật cột sống Bắc Mỹ, tỷ lệ tổn thương mạch đốt sống trong các ca phẫu thuật cố định cột sống cổ cao lối sau là 0,08% (16582BN), với độ tuổi trung bình là 58,8 và thường gặp ở nữ giới Loãng xương được coi là yếu tố quan trọng làm thay đổi giải phẫu của động mạch đốt sống, từ đó làm tăng nguy cơ tổn thương mạch trong phẫu thuật Nghiên cứu của Akinduro cho thấy tỷ lệ tổn thương động mạch đốt sống khi bắt vít C1 - C2 lối sau là 2,9% trong 27 báo cáo (n = 2078), với tỷ lệ đột quỵ là 1,7%, tử vong 8,3%, tổn thương thần kinh 10%, rò động tĩnh mạch 8,3% và nang giả 3,3%.
Nghiên cứu so sánh nguy cơ tổn thương động mạch đốt sống giữa kỹ thuật vít qua khớp và kỹ thuật Harms cho thấy tỷ lệ tổn thương động mạch cao hơn với kỹ thuật vít qua khớp Theo tổng kết của Robert E Elliott (2014) từ 24 nghiên cứu, tỷ lệ tổn thương động mạch đốt sống của kỹ thuật vít qua khớp là 1,2%, trong khi tỷ lệ này ở kỹ thuật Harms chỉ là 0,2%.
Yeom cho rằng tỷ lệ tổn thương động mạch đốt sống trong kỹ thuật Harms cải tiến cao hơn so với kỹ thuật Harms cổ điển, do vị trí bắt vít C1 gần với động mạch đốt sống Tuy nhiên, đây chỉ là suy luận của tác giả và hiện chưa có nghiên cứu thống kê nào so sánh để xác nhận điều này.
Trong trường hợp tổn thương động mạch đốt sống các tác giả trên thế giới đều thống nhất cách xử trí:
Bước 1: Sử dụng các vật liệu cầm máu như: Surgicel, Gelfoam, sáp xương để cầm máu ngay
Bước 2: Thay đổi lại điểm bắt vít để bắt chính xác vít
Bước 3: Can thiệp mạch sau mổ để tránh các biến chứng về sau