ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này được thực hiện trên 136 bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa giai đoạn II nguy cơ cao và giai đoạn III, những người đã trải qua hóa trị tại Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ và Bệnh viện K từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2013 Thời gian theo dõi bệnh nhân kéo dài đến tháng 6 năm 2016.
2.1.1 Tiêu chu n chọn bệnh nhân nhóm nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán mắc ung thư đường tiết niệu (UTĐT) giai đoạn II với nguy cơ cao và giai đoạn III Sau khi phẫu thuật triệt căn, kết quả mô bệnh học cho thấy bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến.
Bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa giai đoạn II có nguy cơ cao nếu có một trong các yếu tố sau: độ mô học từ 3 đến 4, đã từng bị tắc ruột hoặc thủng ruột trước hoặc trong khi phẫu thuật, khối u loại T4, hoặc khối u xâm lấn vào mạch lympho và mạch máu.
(5) Lấy ít hơn 12 hạch làm xét nghiệm mô bệnh học;
+ Không có điều trị trước như xạ trị hay hóa trị
+ Có đầy đủ các thông tin lâm sàng, cận lâm sàng (CTM, sinh hóa máu, chẩn đoán giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh, xếp giai đoạn theo AJCC 2010).
+ Đƣợc hóa trị bổ trợ phác đồ XELOX 6-8 chu kỳ trong 12 tuần sau phẫu thuật
+ Đƣợc theo dõi sau điều trị đến khi bệnh nhân tử vong hoặc hết thời hạn nghiên cứu.
+ Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chu n loại trừ khỏi đối tượng nghiên cứu
- Bệnh nhân có UT ĐT nhƣng không phải typ ung thƣ biểu mô
- Bệnh nhân có ung thƣ thứ hai hoặc có suy gan, suy thận, suy tim, suy tủy hoặc phụ nữ mang thai.
- Bệnh nhân đã điều trị bằng hóa chất hoặc xạ trị vùng chậu trước đó.
- Bệnh nhân hóa trị không đủ 6-8 chu kỳ hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Phươngpháp nghiên cứu: Can thiệp không có nhóm chứng
Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật triệt căn và được phân loại vào giai đoạn II nguy cơ cao hoặc giai đoạn III, sau đó được điều trị hóa trị bổ trợ theo phác đồ XELOX Sau khi hoàn tất điều trị, bệnh nhân sẽ được hẹn tái khám định kỳ mỗi 3 tháng để đánh giá tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng Đối với những bệnh nhân không thể đến khám, thông tin sẽ được theo dõi và thu thập qua điện thoại hoặc phiếu điều tra.
- Thời điểm kết thúc nghiên cứu: kết thúc nghiên cứu khi có một trong các lý do sau:
+ Chết hoặc mất theo dõi + Do hết thời gian nghiên cứu.
2.2.2 C mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu nghiên cứu đƣợc tính theo công thức tính cỡ mẫu ƣớc lƣợng một tỉ lệ trong dân số Công thức tính nhƣ sau:
- N là số bệnh nhân đƣợc điều trị bổ trợ phác đồ XELOX cần có.
- Z 1- / 2 =1,96 (ứng với độ tin cậy 95%).
- e = 0,075 (sai số tối đa cho phép 7,5%)
Tỉ lệ sống thêm không bệnh trong 3 năm đối với bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II và III sau khi điều trị hóa trị bổ trợ đạt 78,2% theo nghiên cứu của Andre T.
(0,075) 2 Nhƣ vậy số bệnh nhân tối thiểu đƣợc điều trị thỏa mãn cho nghiên cứu là
118 bệnh nhân Thực tế chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu 136 bệnh nhân thỏa mãn điều kiện nghiên cứu.
Tất cả bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa giai đoạn II nguy cơ cao và giai đoạn III với mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến, đã được lựa chọn theo tiêu chí từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2013 và được theo dõi đến tháng 6/2016.
- Lập bảng thu thập số liệu
Chọn bệnh nhân là bước quan trọng trong nghiên cứu, tập trung vào những bệnh nhân ung thư đại tràng sau phẫu thuật triệt căn Những bệnh nhân này phải có kết quả giải phẫu bệnh xác định ung thư biểu mô tuyến và được phân loại ở giai đoạn II hoặc III, đồng thời có yếu tố nguy cơ cao để đủ tiêu chuẩn tham gia vào mẫu nghiên cứu.
- Giải thích cho bệnh nhân và hội ch n điều trị
Trước khi bắt đầu điều trị, tất cả bệnh nhân sẽ được tiến hành khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cơ bản bao gồm huyết học, chức năng gan, chức năng thận, chụp X-quang phổi, điện tâm đồ (ECG), siêu âm tim, siêu âm bụng, cùng với việc xét nghiệm nồng độ CEA để đánh giá tình trạng sức khỏe tổng quát.
Điều trị hóa trị bổ trợ phác đồ XELOX bao gồm Oxaliplatin 130mg/m² được truyền tĩnh mạch với glucose 5% vào ngày đầu tiên Capecitabine được sử dụng với liều 1.000mg/m², uống 2 lần/ngày cách 12 giờ, trong 2 tuần và nghỉ 1 tuần, với chu kỳ điều trị kéo dài 3 tuần.
Tất cả bệnh nhân đƣợc khám lâm sàng, xét nghiệm huyết học, chức năng gan, chức năng thận trước mỗi chu kỳ hóa trị
Sau 3 chu kỳ, 6 chu kỳ, 8 chu kỳ hóa trị, bệnh nhân đƣợc kiểm tra thêm siêu âm bụng, chụp X-Quang phổi và xét nghiệm nồng độ CEA để đánh giá kết quả điều trị.
Trong quá trình điều trị hóa chất, các loại thuốc như thuốc chống nôn, lợi tiểu, corticoid và thuốc nâng bạch cầu hạt được chỉ định để hỗ trợ bệnh nhân Độc tính của phương pháp điều trị này được đánh giá theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2003.
Hoàn tất liệu trình điều trị, bệnh nhân đƣợc hẹn theo dõi tái khám định kỳ tại phòng khám của bệnh viện mỗi 3 tháng 1 lần.
- Đánh giá tình trạng bệnh lúc tái khám:
+ Khám lâm sàng (vùng bụng, hậu môn-trực tràng và toàn thân) + Xét nghiệm CEA
Siêu âm bụng và chụp X quang phổi là những phương pháp chẩn đoán ban đầu Nếu có nghi ngờ tái phát, các xét nghiệm bổ sung như CT, MRI, soi đại-trực tràng hoặc soi bàng quang sẽ được thực hiện tùy theo vị trí tổn thương Những tổn thương phát hiện qua khám lâm sàng hoặc các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, nội soi sẽ được sinh thiết (nếu khả thi) để tiến hành xét nghiệm mô bệnh học.
Nếu bệnh nhân tái phát, cần xem xét tiếp tục điều trị hóa chất, có thể kết hợp với điều trị trúng đích, xạ trị, phẫu thuật hoặc chăm sóc nâng đỡ triệu chứng, đồng thời tiếp tục theo dõi tình trạng sống còn.
- Đánh giá kết quả điều trị: Tái phát, tỉ lệ sống thêm không bệnh 3 năm, sống thêm toàn bộ 3 năm
Tái phát bệnh lý có thể xảy ra tại chỗ hoặc di căn xa, với các vị trí tái phát thường gặp như đại tràng, vùng chậu, gan, phổi, ổ bụng, xương và mô mềm Việc chẩn đoán tái phát dựa vào khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, nội soi và xét nghiệm mô bệnh học Để xác định tái phát, cần có sự xuất hiện của tổn thương mới sau khi điều trị, được phát hiện qua các phương tiện chẩn đoán và có kết quả mô bệnh học phù hợp với tổn thương ban đầu.
+ Thời gian sống thêm không bệnh đƣợc tính từ thời điểm sau phẫu thuật cho đến ngày đánh giá bệnh tái phát, di căn.
Thời gian sống thêm được xác định từ thời điểm sau phẫu thuật cho đến khi bệnh nhân qua đời, hoặc đến khi nhận được thông tin cuối cùng về tình trạng bệnh nhân qua tái khám, điện thoại hoặc thư, hoặc cho đến khi kết thúc nghiên cứu.
+ Tỉ lệ và mức độ các độc tính, các tác dụng không mong muốn đƣợc xác định theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới (WHO)
Tất cả bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ với các chỉ số nghiên cứu và điều trị, bao gồm đánh giá độc tính, tái phát và thời gian sống thêm.
- Đối chiếu thời gian sống thêm với các yếu tố sau:
+Tuổi +Giới + KPS + Vị trí u + Độ xâm lấn u + Hạch di căn + Số hạch xét nghiệm + Giai đoạn
+ Dạng đại thể + Vi thể
+ Tình huống phẫu thuật + Hóa trị liệu đủ 8 chu kỳ + Thời gian hóa trị sau phẫu thuật
2.2.4 Các biến số nghiên cứu
+ Tuổi: Đƣợc phân vào các nhóm tuổi sau:
- Các đặc điểm lâm sàng
+ Chỉ số KPS: 70; 80-100 + Vị trí u: đại tràng (P), đại tràng (T) + Độ xâm lấn u: T1, T2,T3,T4a,T4b + Giai đoạn: II, III; IIA, IIB, IIC; IIIA, IIIB, IIIC
- Các đặc điểm giải phẫu bệnh
+ Dạng đại thể: sùi, loét, thâm nhiễm, phối hợp, khác + Vi thể: UTBM tuyến, UTBM chế tiết nhày, khác + Độ biệt hóa: tốt, vừa, kém, không biệt hóa
+ Số hạch xét nghiệm: 1-6; 7-11; ≥12 hạch + Hạch di căn vi thể: N0, N1, N2
- Các đặc điểm điều trị
Phẫu thuật đại tràng bao gồm các loại như cắt nửa đại tràng phải, cắt nửa đại tràng trái, cắt đoạn đại tràng ngang, cắt đoạn đại tràng sigma và cắt toàn bộ đại tràng Tình huống phẫu thuật có thể là phẫu thuật chương trình hoặc phẫu thuật cấp cứu Bệnh nhân có thể trải qua hóa trị liệu với đủ 8 chu kỳ hoặc không.
+ Thời gian hóa trị sau phẫu thuật: < 8 tuần; 8-12 tuần
+ Thời gian theo dõi: tháng + Sống không bệnh, sống có bệnh, tử vong, mất dấu
+ Tái phát, di căn + Sống thêm: tính tỉ lệ và thời gian sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ 3 năm.
+ Độc tính của hóa trị: phân loại theo tiêu chuẩn tổ chức y tế thế giới WHO 2003
Bảng 2.1 Thang điểm chỉ số hoạt động cơ thể KPS Đặc điểm Điểm Biểu hiện
Có thể thực hiện các hoạt động bình thường; không cần sự trợ giúp.
100 Bình thường; không có dấu hiệu hoặc triệu chứng bệnh.
90 Có thể thực hiện các hoạt động bình thường; thỉnh thoảng có các dấu hiệu hoặc triệu chứng bệnh.
80 Thực hiện một cách gắng sức các hoạt động bình thường; các dấu hiệu hoặc triệu chứng bệnh nhiều hơn.
Không thể làm việc bình thường; cần sự trợ giúp.
70 Không thể thực hiện đƣợc các hoạt động bình thường; tự chăm sóc được.
60 Cần sự trợ giúp không thường xuyên; có thể tự chăm sóc.
50 Cần sự trợ giúp thường xuyên.
Không thể tự chăm sóc; cần sự chăm sóc của cơ quan y tế; bệnh diễn tiến nhanh
40 Cần sự trợ giúp đặc biệt; không thể tự chăm sóc.
30 Cần phải nhập viện; nằm liệt giường
20 Bệnh nhân rất yếu, cần nhập viện và điều trị bổ trợ tích cực
10 Bệnh diễn tiến nhanh, có nguy cơ tử vong
Bảng 2 2 Độc tính của hóa trị theo tiêu chu n của tổ chức y tế thế giới Độc tính Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
Hệ tiêu hóa Nôn/Buồn nôn Không 1 lần /24 h
>10 lần/24h Không thể ăn đƣợc Ỉa chảy Không 2-3 lần/ngày 4-6 lần/ngày 7-9 lần/ngày >10 lần/ngày Đau thƣợng vị Không Cần điều trị thuốc trung hoà acid
Cần điều trị thuốc mạnh tích cực
Không kiểm soát đƣợc bằng thuốc
Viêm miệng Không Nổi ban trợt, đau, loét nhẹ
Nổi ban đau, loét, có thể ăn đƣợc
Nổi ban đau, phù nề, không thể ăn đƣợc
N uôi dƣỡng ngoài đường tiêu
Thần kinh, da hoá Viêm thần kinh ngoại biên Không Dị cảm nhẹ Dị cảm trung bình, mất cảm giác khách quan nhẹ hoặc trung bình
Dị cảm ảnh hưởng chức năng, mất cảm giác khách quan nghiêm trọng
Mất cảm giác lâu dài, gây suy yếu chức năng
Hội chứng tay chân Không Đỏ da Khô tróc da, bóng nước, ngứa
Viêm da xuất tiết, hoại tử, cần phẫu thuật
BC hạt (x10 3 /mm 3 ) Tiểu cầu (x10 3 /mm 3 ) HST(g/100ml) Sốt giảm bạch cầu
10-BT Nhẹ, không cần điều trị
8-10 Trung bình, điều trị kháng sinh đường uống
6.5-7.9 Nặng, cần sử dụng kháng sinh đường tiêm
< 6.5 Nặng, nguy hiểm đến tính mạng
SGOT/SGPT BT 20 lần BT Urê/Creatinine BT =4
Kaplan-Meier survival estimates, by nhomhdc
Biểu đồ 3.9:Thời gian sống thêm không bệnh theo tình trạng di căn hạch
Bảng 3.20 : Thời gian s ống thêm không bệnh theo tình trạng di căn hạch
Tình trạng di căn hạch
UTĐT có hạch di căn càng nhiều thì tỉ lệ STKB 3 năm càng thấp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,009 Ước lượng theo Kaplan -Meier tháng
Không di c ăn hạch di c ăn 1 - 3 hạch di căn ≥ 4 hạch
Bảng 3.21 : Thời gian s ống thêm toàn bộ theo tình trạng di căn hạch
Tình trạng di căn hạch (n1) Thời gian
UTĐT có hạch di căn càng nhiều thì tỉ lệ STTB 3 năm càng thấp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,037
- Thời gian s ống thêm theo số hạch xét nghiệm
0 20 40 60 analysis time nhomhxn = 1-6 nhomhxn = 7-11 nhomhxn = >12
Kaplan-Meier survival estimates, by nhomhxn
Biểu đồ 3.10: Thời gian sống thêm không bệnh theo số hạch xét nghiệm
1-6 h ạch Ước lượng theo Kaplan-Meier tháng
Bảng 3.2 2: Thời gian s ống thêm không bệnh theo số hạch xét nghiệm
Bệnh nhân có số hạch lấy làm xét nghiệm mô bệnh học 1-6 có tỉ lệ STKB 3 năm thấp nhất, nhƣng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p=0,786
Bảng 3.23 : Thời gian s ống thêm toàn bộ theo số hạch xét nghiệm
Số hạch xét nghiệm (n1) Thời gian
Bệnh nhân có số hạch lấy làm xét nghiệm mô bệnh học 1-6 có tỉ lệ STTB 3 năm thấp nhất, nhƣng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p=0,811
- Thời gian s ống thêm theo giai đoạn
0 20 40 60 analysis time gd = II gd = III
Kaplan-Meier survival estimates, by gd
Biểu đồ 3.11: Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn II, III
Bệnh nhân UTĐT giai đoạn II có tỉ lệ sống thêm không bệnh 3 năm cao hơn so với giai đoan III,sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,002
Bảng 3.24 : Thời gian s ống thêm toàn bộ theo giai đoạn II, III
Bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa giai đoạn II có tỷ lệ sống thêm toàn bộ trong 3 năm cao hơn so với giai đoạn III, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,011) Số liệu này được ước lượng theo phương pháp Kaplan-Meier.
- Thời gian s ống thêm theo từng giai đoạn
0 20 40 60 analysis time nhomgd = IIA nhomgd = IIB nhomgd = IIC nhomgd = IIIA nhomgd = IIIB nhomgd = IIIC
Kaplan-Meier survival estimates, by nhomgd
Biểu đồ 3.12: Thời gian sống thêm không bệnh theo từng giai đoạn
Bảng 3.25 : Thời gian s ống thêm không bệnh theo từng giai đoạn
Bệnh nhân UTĐT phân theo từng giai đoạn có tỉ lệ STKB 3 năm khác nhau, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,046 Ước lượng theo Kaplan-Meier
Bảng 3.2 6: Thời gian s ống thêm toàn bộ theo từng giai đoạn
Bệnh nhân UTĐT phân theo từng giai đoạn có tỉ lệ STTB 3 năm khác nhau, nhƣng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p=0,128.
- Thời gian s ống thê m t heo dạng đại thể u
0 20 40 60 analysis time c = 0 c = choi c = loet c = tham nhiem c = phoi hop
Kaplan-Meier survival estimates, by c
Biểu đồ 3.13: Thời gian sống thêm không bệnh theo đại thể u Ước lượng theo Kaplan-Meier
Thâm nhiễm Phối hợp tháng Tháng
Bảng 3.2 7: Thời gian s ống thêm không bệnh theo đại thể u Đại thể u (n1) Thời gian
Bệnh nhân UTĐT có đại thể u dạng thâm nhiễm có tỉ lệ sống thêm không bệnh 3 năm thấp nhất, nhƣng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p=0,088
Bảng 3.2 8: Thời gian s ống thêm toàn bộ theo đại thể u Đại thể u (n1) Thời gian
Bệnh nhân UTĐT có đại thể u dạng thâm nhiễm có tỉ lệ sống thêm toàn bộ3 năm thấp nhất, nhƣng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p=0,134
- Thời gian s ống thêm không bệnh theo loại mô bệnh học
0 20 40 60 analysis time gpb = tuyen gpb = nhay gpb = khac
Kaplan-Meier survival estimates, by gpb
Biểu đồ 3.14: Thời gian sống thêm không bệnh theo loại mô bệnh học
Bảng 3.29 : Thời gian s ống thêm không bệnh theo loại mô bệnh học
Loại mô bệnh học (n1) Thời gian
Bệnh nhân UTĐT có loại mô học UTBM tiết nhày có tỉ lệ sống thêm không bệnh 3 năm thấp nhất, nhƣng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p=0,276
Sống thêm theo loại mô học: Ước lượng theo Kaplan-Meier
Bảng 3.3 0: Thời gian s ống thêm toàn bộ theo loại mô bệnh học
Loại mô bệnh học (n1) Thời gian
Bệnh nhân UTĐT có loại mô học UTBM tiết nhày có tỉ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm thấp nhất, nhƣng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p=0,842
- Thời gian s ống thêm theo độ biệt hóa tế bào
0 20 40 60 analysis time bhoa = tot bhoa = vua bhoa = kem
Kaplan-Meier survival estimates, by bhoa
Biểu đồ 3.15: Thời gian sống thêm không bệnh theo độ biệt hóa tế bào Ước lượng theo Kaplan-Meier
Biệt hóa vừa Biệt hóa kém
Bảng 3.3 1: T hời gian s ống thêm không bệnh theo độ biệt hóa tế bào Độ biệt hóa (n1) Thời gian
Bệnh nhân UTĐT có độ biệt hóa thấp có tỉ lệ sống thêm không bệnh 3 năm thấp nhất, nhƣng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p=0,601
Bảng 3.3 2: Thời gian s ống thêm toàn bộ theo độ biệt hóa tế bào Độ biệt hóa (n1) Thời gian
Bệnh nhân UTĐT có độ biệt hóa thấp có tỉ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm thấp nhất, nhƣng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p=0,708
- Thời gian s ống thêm theo tình huống phẫu thuật
0 20 40 60 analysis time tacruoc = khong tacruoc = co
Kaplan-Meier survival estimates, by tacruoc
Biểu đồ 3.16:Thời gian sống thêm không bệnh theo tình huống phẫuthuật
Bảng 3.3 3: Thời gian s ống thêm không bệnh theo tình huống phẫu thuật
Tình huống phẫu thuật (n1) Thời gian
Bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa (UTĐT) phẫu thuật trong tình trạng cấp cứu có tỷ lệ sống thêm không bệnh sau 3 năm thấp hơn so với phẫu thuật theo chương trình, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,04) Dữ liệu được ước lượng theo phương pháp Kaplan-Meier.
Phẫu thuật cấp cứu Phẫu thuật chương trình tháng
Bảng 3.3 4: Thời gian s ống thêm toàn bộ theo tình huống phẫu thuật
Tình huống phẫu thuật (n1) Thời gian
Bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa (UTĐT) phẫu thuật trong tình trạng cấp cứu có tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 3 năm thấp hơn so với phẫu thuật theo chương trình, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,003).
- Thời gian sống thêm theo chu kỳ hóa trị
0 20 40 60 analysis time hoatridu = khong du hoatridu = du 8 chu ky
Kaplan-Meier survival estimates, by hoatridu
Biểu đồ 3.17: Thời gian sống thêm không bệnh theochu kỳhóa trị Ước lượng theo Kaplan-Meier
Bảng 3.3 5: Thời gian s ống thêm không bệnh theo chu kỳ hóa trị
Bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa (UTĐT) trải qua 8 chu kỳ hóa trị có tỷ lệ sống thêm không bệnh sau 3 năm cao hơn so với nhóm hóa trị 6-7 chu kỳ, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,060).
Bảng 3.3 6: Thời gian STTB theo chu kỳ hóa trị
Bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa (UTĐT) được điều trị bằng hóa trị 8 chu kỳ có tỷ lệ sống thêm toàn bộ trong 3 năm cao hơn so với nhóm điều trị 6-7 chu kỳ, tuy nhiên sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p=0,081.
- Thời gian sống thêm theo thời gian từ phẫu thuật đến hóa trị
0 20 40 60 analysis time tghoatri = 4-8 tuan tghoatri = 8-12 tuan
Kaplan-Meier survival estimates, by tghoatri
Biểu đồ 3.18: Thời gian STKBtheo thời gian từ phẫu thuật đến hóa trị
Bảng 3.3 7: Thời gian STKB theo thời gian từ phẫu thuật đến hóa trị
Bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa (UTĐT) được hóa trị trong khoảng thời gian từ 8-12 tuần có kết quả tương tự như nhóm bệnh nhân hóa trị trước 8 tuần, với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,924) Kết quả được ước lượng theo phương pháp Kaplan-Meier.
Bảng 3.3 8: Thời gian STTB theo thời gian từ phẫu thuật đến hóa trị
Bệnh nhân UTĐT được hóa trị trong khoảng thời gian từ 8 đến 12 tuần cho thấy không có sự khác biệt đáng kể so với nhóm được hóa trị trước 8 tuần, với giá trị p=0,363.
- Thời gian s ống thêm liên qu an đến các yếu tố qua phân tích đa biến Bảng 3.39 : Thời gian s ống thêm không bệnh liên quan đến các yếu tố
Tình huống phẫu thuật là yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh, HR=2,358, p=0,05
Bảng 3.4 0: Thời gian s ống thêm toàn bộ liên quan đến các yếu tố
Tình huống phẫu thuật là yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn bộ, HR=4,389, p=0,003.
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU
Nhóm nghiên cứu có tuổi trung bình là 54,1, với độ tuổi nhỏ nhất là 25 và lớn nhất là 76 Khoảng 50% bệnh nhân thuộc nhóm tuổi 40-59, trong đó nhóm tuổi 50-59 chiếm 31,6% Bên cạnh đó, có 36% bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, trong khi số bệnh nhân dưới 30 và trên 70 tuổi rất ít Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, chẳng hạn như nghiên cứu của Trần Thắng (2010) với 137 bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn II, III điều trị hóa chất bổ trợ, cho thấy tuổi trung bình là 53,3 và nhóm tuổi 41-60 chiếm 52,5%, với 28,4% bệnh nhân trên 60 tuổi.
Trong nghiên cứu này nam giới chiếm 56,9%, nữ chiếm 43,1% Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước
Theo Phan Thị Hồng Đức (2013), nam chiếm 55,1%, nữ chiếm 44,9% [73]
Nguyễn Thị Thúy Hằng (2013), nam chiếm 51,4%, nữ chiếm 48,6% Andre
T (2009), UTĐT giai đoạn II, III nam chiếm 52,4%, nữ chiếm 47,6% [74]
- Chỉ số toàn trạng cơ thể
Trong nghiên cứu này, chỉ số toàn trạng cơ thể KPS từ 80-100 chiếm 91,2%, cho thấy đa số bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt Chỉ số này là yếu tố quan trọng trong việc chỉ định và xây dựng phác đồ điều trị Đối với những bệnh nhân có chỉ số thể trạng thấp, cần cân nhắc kỹ lưỡng về lợi ích và tác dụng phụ của các phác đồ điều trị, đặc biệt là những phác đồ kết hợp nhiều loại thuốc như FOLFOX hay XELOX, thường ít được chỉ định cho nhóm bệnh nhân này Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Hằng (2013) về 70 bệnh nhân hóa trị bổ trợ, việc đánh giá chỉ số toàn trạng là rất cần thiết trong quá trình điều trị.
XELOX, chỉ số toàn trạng cơ thể KPS 80-100 là 87,2% [74] Theo Haller
DG.(2011), hóa trị bổ trợ phác đồ XELOX, UTĐT có chỉ số KPS 80-100 là 99% [12]
Trong nghiên cứu về ung thư đại tràng, tỷ lệ ung thư đại tràng trái là 50,7% và ung thư đại tràng phải là 49,3% Theo nghiên cứu của Gill S (2004), tỷ lệ ung thư đại tràng trái là 53% và ung thư đại tràng phải là 46% Kết quả từ nghiên cứu của Trần Thắng cho thấy ung thư đại tràng trái chiếm 41%, ung thư đại tràng phải chiếm 37,6%, ung thư đại tràng ngang là 12,8% và ung thư đại tràng sigma là 8,6% Điều này cho thấy ung thư đại tràng trái vẫn chiếm ưu thế trong các trường hợp được nghiên cứu.
Trong số 136 bệnh nhân, chỉ có 2 bệnh nhân (1,5%) có u xâm lấn đến lớp cơ (T2), trong khi 22 bệnh nhân (16,2%) có u xâm lấn qua lớp cơ tới sát thanh mạc, và 112 bệnh nhân (82,4%) có u xâm lấn thâm nhiễm bề mặt thanh mạc (T4a) hoặc xâm lấn vào tổ chức xung quanh đại tràng (T4b) Đối tượng nghiên cứu chủ yếu là những bệnh nhân đã được điều trị hóa chất bổ trợ, dẫn đến việc có nhiều khối u xâm lấn sâu vào thành đại tràng và tổ chức xung quanh Những bệnh nhân này cần phẫu thuật cắt rộng u và phần tổ chức xung quanh, nhưng việc đạt được tính triệt căn trên vi thể rất khó khăn, dễ dẫn đến bỏ sót tổn thương, làm cho tiên lượng của họ thường xấu hơn Theo nghiên cứu của Andre T., tỷ lệ u xâm lấn T2, T3, T4 ở bệnh nhân giai đoạn II, III hóa trị bổ trợ phác đồ FOLFOX lần lượt là 4,5%, 76% và 19% Việc đánh giá mức độ xâm lấn của u, đặc biệt là xác định xem u đã xâm lấn qua thanh mạc hay chưa, rất quan trọng trong việc đề ra phương thức điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh Bệnh nhân có u đã xâm lấn qua thanh mạc có thời gian sống trung bình ngắn hơn so với bệnh nhân có u chưa xâm lấn qua lớp thanh mạc.
Nghiên cứu của Shepherd (1997) cho thấy bệnh nhân có u chưa xâm lấn thanh mạc có tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 90%, trong khi đó, bệnh nhân có u xâm lấn qua thanh mạc hoặc có di căn phúc mạc chỉ đạt 70% và 35% Đánh giá tình trạng xâm lấn mạch máu, thần kinh và mạch bạch huyết là yếu tố tiên lượng quan trọng, và nhiều nghiên cứu đã khuyến cáo cần thực hiện đánh giá này trong tất cả các xét nghiệm giải phẫu bệnh đối với các khối u, bao gồm cả polyp ác tính Trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng xâm lấn mạch máu, thần kinh và mạch bạch huyết được ghi nhận là không đáng kể.
Tình trạng u tồn dư sau phẫu thuật ở bệnh nhân có u xâm lấn rộng ra tổ chức xung quanh đã được nhiều nghiên cứu đề cập, đặc biệt là ở giai đoạn T4a-T4b Một nghiên cứu của Willett CG và Goldberg (1999) trên 152 bệnh nhân UTĐT có u T4 cho thấy thời gian sống không bệnh (STKB) 10 năm của nhóm bệnh nhân còn u tồn dư là 19%, trong khi nhóm được phẫu thuật triệt căn không có di căn hạch đạt 88% và có di căn hạch là 58% Do đó, thuật ngữ R0, R1, R2 đã được các nhà giải phẫu bệnh đưa ra để phân loại tình trạng tế bào u còn lại Những báo cáo giải phẫu bệnh này giúp các nhà lâm sàng đưa ra quyết định điều trị tiếp theo cho bệnh nhân một cách chính xác và hiệu quả hơn.
Di căn hạch vùng liên quan đến sự xâm lấn của u tại chỗ và độ biệt hóa của tế bào u, đồng thời số lượng hạch di căn ảnh hưởng đến tiên lượng và thời gian sống thêm của bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn II-III Các chuyên gia Mỹ khuyến cáo cần kiểm tra ít nhất 12 hạch để xác định chính xác tình trạng di căn, do đó, tiêu chuẩn phẫu thuật yêu cầu nạo vét tối thiểu 12 hạch.
Di căn hạch vùng là yếu tố tiên lượng quan trọng sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng, ảnh hưởng đến quyết định điều trị bổ trợ Nghiên cứu của chúng tôi với 136 bệnh nhân cho thấy 58,8% chưa có di căn hạch, trong khi 41,2% đã có di căn Cụ thể, tỷ lệ di căn hạch N1 là 29,4% và di căn hạch N2 là 11,8%.
Trần Thắng, nghiên cứu 137 bệnh nhân UTĐT giai đoạn II, III, trong đó
Trong một nghiên cứu về bệnh nhân ung thư đại trực tràng, có 86 bệnh nhân (62,8%) không có di căn hạch, trong khi 51 bệnh nhân (37,2%) đã có di căn hạch vùng ở các mức độ khác nhau, với di căn hạch N1 chiếm 30,6% và N2 là 6,5% Tương tự, nghiên cứu của Andre T trên 1.123 bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn II và III cho thấy 40,2% bệnh nhân không có di căn hạch, 44,4% có di căn hạch N1 và 15,1% có di căn hạch N2.
Theo phân loại TNM 2010, di căn hạch được phân chia thành nhiều mức nhỏ hơn để đánh giá tiên lượng bệnh, đặc biệt là nhóm hạch di căn N1, được bổ sung thêm nhóm N1c Điều này có nghĩa là những bệnh nhân có tổn thương di căn dạng nốt tròn xung quanh đại trực tràng và mạc treo ruột, trước đây được xem là di căn xa, giờ đây chỉ được coi là di căn hạch vùng, mặc dù hình thái không giống cấu trúc hạch Nghiên cứu cho thấy số lượng di căn dạng nốt này có mối liên hệ với thời gian sống không bệnh.
Nghiên cứu của Pollett Siu (2008) về bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn III cho thấy 15% có di căn nốt mạc treo ruột (N1c), với tổn thương dạng nốt có tiên lượng xấu hơn so với ung thư giai đoạn T/N0M0 và tương tự giai đoạn T/N(+)M0 (IIIc), nhưng tốt hơn giai đoạn TN/M(+) (di căn xa) Trong nghiên cứu của chúng tôi, đã ghi nhận một trường hợp di căn dạng nốt ở thành đại tràng (N1c).
Mặc dù một số bệnh nhân không có di căn hạch vùng, nhưng vẫn có thể gặp tái phát sớm, điều này đặt ra câu hỏi cho các nhà lâm sàng và giải phẫu bệnh về khả năng bỏ sót tổn thương Các nhà giải phẫu bệnh đã lý giải rằng nguyên nhân có thể là do tình trạng di căn hạch vi thể, được định nghĩa là nhóm tế bào u biệt lập hoặc chùm tế bào u có kích thước đường kính lớn nhất từ 0,02 mm đến 0,2 mm, có thể được phát hiện thông qua các phương pháp như nhuộm HE, hóa mô miễn dịch hoặc kỹ thuật RT-PCR.
Giai đoạn bệnh ảnh hưởng lớn đến tiên lượng và thời gian sống thêm của bệnh nhân Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giai đoạn II chiếm 58,8% và giai đoạn III chiếm 41,2% Trong đó, giai đoạn IIB và IIIB chiếm tỷ lệ cao nhất với 38,2% và 28,7%.
Theo Trần Thắng, giai đoạn II chiếm 62,8%, giai đoạn III chiếm 37,2%
Theo nghiên cứu, tỷ lệ ung thư đại tràng giai đoạn IIB là 27% và giai đoạn IIB là 27,8% Nghiên cứu của Andre T chỉ ra rằng giai đoạn II chiếm 40,2% và giai đoạn III chiếm 59,8% Dữ liệu công bố năm 2007 từ Viện Ung thư Quốc gia Mỹ cho thấy ung thư đại tràng giai đoạn I-II chiếm 40%, trong khi giai đoạn III gặp 37% và giai đoạn IV là 19%.
Theo Nguyễn Quang Thái (2002), UTĐT I-II 40,3%, giai đoạn III
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Tâm (2010), tỷ lệ bệnh nhân ung thư đại trực tràng (UTĐTT) giai đoạn I là 12,4%, giai đoạn II là 38,2% và giai đoạn III chiếm 49,4% Điều này cho thấy phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, đặc biệt là giai đoạn III, cho thấy khả năng chẩn đoán sớm còn hạn chế tại Việt Nam và các nước đang phát triển.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
4.2.1 Đánh giá một số độc tính của hóa trị
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 79,4% bệnh nhân trải qua các tác dụng phụ do hóa trị, trong đó 16,9% bệnh nhân bị ảnh hưởng ở mức độ nặng Tuy nhiên, không có trường hợp nào tử vong do độc tính của hóa trị được ghi nhận trong nghiên cứu này.
- Độc tính lên hệ tiêu hóa, thần kinh, da niêm:
Buồn nôn và nôn là triệu chứng phổ biến, với tỷ lệ gặp phải là 20,6% ở bệnh nhân Để giảm triệu chứng này, thường sử dụng các loại thuốc như primperan 10 mg và ondansetron 8 mg trước khi truyền Tình trạng ỉa chảy xuất hiện ở 16,9% bệnh nhân và có thể xử lý dễ dàng, nhưng nếu không cẩn thận, có thể dẫn đến mất nước và rối loạn điện giải nguy hiểm Viêm loét miệng chỉ xảy ra ở 1,5% bệnh nhân, thường chỉ là viêm miệng nhẹ Đau thượng vị, chiếm 11,0%, thường kèm theo triệu chứng ợ hơi và ợ chua, có thể dẫn đến viêm niêm mạc dạ dày nhẹ khi soi dạ dày.
Viờm thần kinh ngoại vi chiếm 16,2% ở độ ẵ, khụng gặp độ ắ, đõy là tỏc dụng phụ của oxaliplatin, triệu chứng này đôi khi làm bệnh nhân khó chịu
Hội chứng bàn tay chõn độ ẵ 17,7% Cỏc triệu chứng này thường hồi phục dần sau khi ngƣng hóa trị.
- Độc tính trên hệ tạo huyết, gan và thận:
Giảm bạch cầu hạt là vấn đề phổ biến, chiếm 55,6% trong nghiên cứu của chúng tôi, trong đó có 7,4% trường hợp giảm độ ắ Hầu hết bệnh nhân sẽ tự hồi phục sau một tuần điều trị, nhưng những người có giảm bạch cầu hạt độ ắ thường cần sử dụng thuốc kích thích tạo bạch cầu Filgrastim trong 2-3 ngày để bạch cầu tăng trở lại Ngoài ra, trong nghiên cứu, tỷ lệ giảm bạch cầu có sốt là 1,5%, và những trường hợp này cần được điều trị bằng thuốc tạo bạch cầu và kháng sinh phổ rộng từ 5-7 ngày.
Giảm tiểu cầu chiếm 32,3%, trong đú cú 8,8% giảm tiểu cầu ở mức độ ắ
Phần lớn bệnh nhân tự hồi phục, chỉ một số ít cần truyền tiểu cầu Tỷ lệ giảm huyết sắc tố độ ẵ là 7,4%, hầu hết bệnh nhân tự phục hồi mà không cần sử dụng thuốc kích thích tăng hồng cầu; trong nghiên cứu có 1 bệnh nhân (0,7%) giảm huyết sắc tố độ 3 phải truyền máu Tăng men gan GOT-GPT độ ẵ gặp 12,5%, chủ yếu ở mức độ nhẹ, và bệnh nhân cũng tự hồi phục Tăng ure và creatinin hiếm gặp, thường ở mức độ nhẹ, với sự gia tăng creatinin được ghi nhận trong nghiên cứu.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hằng về 70 trường hợp ung thư đại trực tràng giai đoạn III cho thấy tác dụng phụ của hóa trị bổ trợ phác đồ XELOX, với tỷ lệ giảm bạch cầu đạt 41,3% và giảm độ ắ là 11,3% Ngoài ra, có sự giảm huyết sắc tố 19,3%, chủ yếu ở mức độ 1, cùng với tình trạng giảm tiểu cầu.
6,7% Tiêu chảy gặp 20%, 1,2 % độ 3, viêm thần kinh ngoại biên 52,5% trong đú độ 1 là 40% Hội chứng bàn tay bàn chõn 15%, cú 2,5% độ ắ [75]
Nghiên cứu của Schmoll và cộng sự trên 938 bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn III sử dụng phác đồ hóa trị XELOX cho thấy tỷ lệ độc tính thần kinh đạt 78%, trong đó có 11% là độ ắ; buồn nôn và nôn xảy ra ở 43% bệnh nhân, với 6% là độ ắ lần lượt; tỷ lệ ỉa chảy là 60%, trong đó độ ắ là 19%; hội chứng bàn tay bàn chân xuất hiện ở 29% bệnh nhân, với 5% là độ ắ; giảm bạch cầu chiếm 27%, độ ắ là 9%; và đau thượng vị có tỷ lệ 17% Đáng chú ý, 94% bệnh nhân gặp ít nhất một dấu hiệu độc tính, trong đó 55% có liên quan đến mức độ độc tính.
Nghiên cứu của Cassidy và cộng sự trên 350 bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa di căn sử dụng phác đồ hóa trị XELOX cho thấy tỷ lệ tác dụng phụ như nôn đạt 34%, buồn nôn 22%, tiêu chảy 26%, hội chứng bàn tay - bàn chân 16%, giảm bạch cầu hạt 18% và giảm tiểu cầu 12% Theo nghiên cứu của Phan Thị Hồng Đức trên 156 bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa giai đoạn III với phác đồ FOLFOX4, tỷ lệ tác dụng phụ thần kinh ngoại biên lên đến 92,8%, trong đó 17,7% là độ 3, buồn nôn và nôn 73,7% với 5,1% ở độ 3, và tiêu chảy 23,6% với 5,6% ở độ 3 Từ Thị Thanh Hương đã hồi cứu 70 trường hợp ung thư đường tiêu hóa giai đoạn III điều trị hóa trị bổ trợ bằng phác đồ FOLFOX4, cho thấy tỷ lệ tê tay chân là 75-80%, 15% tê đầu chi độ 3, buồn nôn và nôn 13,8% với 3,6% ở độ 3, và tiêu chảy 27% với 8,8% ở độ 3, cùng với tỷ lệ giảm bạch cầu là 5,1% và giảm tiểu cầu 8%.
Tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội, Trần Nguyên Bảo, hồi cứu 46 bênh nhân UTĐTT hóa trị phác đồ FOLFOX4, ghi nhận độc tính thần kinh 39,2%
Trong nghiên cứu về tác dụng phụ của hóa trị ở bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa, tỷ lệ buồn nôn đạt 34,8%, ỉa chảy 19,6% (trong đó 2,2% ở độ 3 và không có độ 4) Giảm bạch cầu xảy ra ở 23,9% bệnh nhân, với 2,2% ở độ 3 và không có độ 4, cùng với 4,3% giảm tiểu cầu Nghiên cứu của Andre T và cộng sự trên 1.118 bệnh nhân giai đoạn II, III điều trị bằng phác đồ FOLFOX4 cho thấy giảm bạch cầu hạt là 78,9%, sốt do giảm bạch cầu là 1,8%, và 77,4% bệnh nhân bị giảm tiểu cầu Kuebler JP cũng nghiên cứu 1.247 bệnh nhân giai đoạn II, III điều trị bằng phác đồ FLOX, ghi nhận 2,2% bệnh nhân có sốt do giảm bạch cầu và 38% bị tiêu chảy, trong đó độc tính thần kinh độ 3 là 8,2% và độ 4 là 0,2%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độc tính trên gan và thận không đáng kể, tương tự như các nghiên cứu trước đây So với các phác đồ FOLFOX và FLOX, phác đồ trong nghiên cứu của chúng tôi ít gặp độc tính trên hệ huyết học và thần kinh hơn.
Thời gian theo dõi trung bình của nhóm nghiên cứu là 40,6 tháng
Trong nghiên cứu 136 bệnh nhân, chúng tôi đã thu thập thông tin theo dõi được 131 bệnh nhân (96,3%) đến khi kết thúc nghiên cứu Có 5 bệnh nhân (3,7%) không thể liên lạc sau 24 tháng do không tái khám, thay đổi nơi ở và số điện thoại Việc thu thập thông tin về thời gian sống thêm của bệnh nhân ung thư là công việc tốn nhiều thời gian và công sức, vì không phải tất cả bệnh nhân đều có khả năng đi khám định kỳ sau khi ra viện, do điều kiện kinh tế và phân tuyến bảo hiểm y tế Tình trạng mất thông tin trong hồ sơ bệnh án tái khám thường xảy ra, vì vậy, bên cạnh việc thu thập thông tin qua khám định kỳ, chúng tôi còn sử dụng điện thoại và gửi thư mẫu để thu thập thông tin.
So với thời gian theo dõi trung bình của một số nghiên cứu nhƣ Joon J
H (37 tháng), Andre T (37,9 tháng), Kuebler (42,5 tháng), Haller DG (55 tháng) [47],[49],[50] Tỉ lệ và thời gian theo dõi của chúng tôi đủ để đánh giá kết quả điều trịcho nhóm nghiên cứu.
Nghiên cứu hóa trị bổ trợ ung thư đại trực tràng (UTĐT) tập trung vào hai tiêu chí quan trọng: tỉ lệ sống còn bệnh (STKB) và tỉ lệ sống thêm 3 năm (STTB 3 năm) sau điều trị Bài nghiên cứu này không chỉ đánh giá kết quả điều trị bệnh ung thư mà còn phân tích các yếu tố liên quan có ảnh hưởng đến tỉ lệ sống thêm của bệnh nhân.
Kết quả điều trị sau 40,6 tháng theo dõi cho thấy 106 bệnh nhân, chiếm 80,9%, vẫn sống khỏe mạnh, trong khi 25 trường hợp tái phát và di căn chiếm 19,1% Ngoài ra, có 19 trường hợp tử vong, chiếm 14,5% Đáng chú ý, trong số các trường hợp tái phát và di căn, gan là vị trí xuất hiện đầu tiên phổ biến nhất, chiếm 36,0% tổng số trường hợp.
Theo nghiên cứu của Andre T., tỷ lệ tái phát và di căn của ung thư đại tràng giai đoạn II và III sau hóa trị với phác đồ FOLFOX là 21,1%, trong khi phác đồ FU/FA có tỷ lệ này là 26,1% Joon J H cũng đã nghiên cứu 82 bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II, III điều trị bằng phác đồ FOLFOX4 và FOLFOX6, cho thấy tỷ lệ tái phát di căn là 17,1%, với di căn gan chiếm 21,4% trong số các trường hợp tái phát di căn.
Gan là vị trí di căn phổ biến nhất trong các loại ung thư, tiếp theo là phổi, do hệ thống dẫn lưu mạch máu từ tĩnh mạch cửa đến gan chiếm ưu thế Phần lớn tế bào ung thư theo tĩnh mạch cửa đến gan và thường bị giữ lại tại đây, trong khi một số ít có thể di căn đến các bộ phận khác Bệnh nhân tái phát thường được điều trị bằng hóa trị phác đồ XELIRI, FOLFIRI hoặc Capecitabine Một số ít bệnh nhân có thể nhận hóa trị kết hợp với điều trị đích như cetuximab, bevacizumab, cùng với chăm sóc nâng đỡ và theo dõi tình trạng sống thêm.
Một phân tích gộp từ 20.898 bệnh nhân ung thư đại trực tràng (UTĐT) trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy mối liên hệ mạnh mẽ giữa tỷ lệ sống còn bệnh (STKB) 3 năm và sống thêm (STTB) 5 năm sau phẫu thuật và hóa trị bổ trợ Ngoài ra, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã chấp thuận việc sử dụng kết quả STKB 3 năm từ các thử nghiệm lâm sàng như MOSAIC, NSABP C-07, và NO 16968, khẳng định rằng tỷ lệ STKB 3 năm là chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả điều trị bổ trợ cho bệnh nhân UTĐT.
TƯƠNG QUAN GIỮA THỜI GIAN SỐNG THÊM VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ
- Thời gian s ống thêm theo giới
Tỉ lệ sống thêm 3 năm (STKB) ở nam giới là 81,6% và ở nữ giới là 83,6%, trong khi tỉ lệ sống thêm trung bình 3 năm (STTB) ở nam là 84,5% và ở nữ là 89,0% Mặc dù tỉ lệ STKB và STTB ở nữ cao hơn so với nam, sự khác biệt này chưa đạt ý nghĩa thống kê Nghiên cứu của Gill S (2004) cho thấy có sự khác biệt về tỉ lệ STKB và STTB giữa nhóm bệnh nhân chỉ phẫu thuật và nhóm được điều trị bổ trợ FUFA, với p0,05
Nghiên cứu của Trần Thắng (2010) về hóa trị bổ trợ UTĐT giai đoạn II, III bằng phác đồ FU/FA cho thấy tỉ lệ sống còn và tái phát không khác nhau giữa nhóm tuổi dưới 60 và trên 60 Tương tự, Gill S (2004) cũng chỉ ra rằng tỉ lệ này ở nhóm điều trị phẫu thuật đơn thuần và nhóm phẫu thuật sau đó hóa trị FUFA là không có sự khác biệt Kết quả của Trần Thắng và Gill S phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi Mặc dù Jessup chỉ ra rằng nhiều tác giả nhận thấy bệnh nhân UTĐT dưới 60 tuổi thường có tiên lượng xấu, nhưng không phải tất cả các nghiên cứu đều đồng tình với quan điểm này Nguyên nhân có thể do bệnh nhân trẻ thường gặp giai đoạn lâm sàng trễ và độ mô học biệt hóa kém, dẫn đến tiên lượng xấu hơn.
Jackson, tỉ lệ STKB 3 năm ở nhóm < 60 là 69%, cao hơn nhóm 60 tuổi nhung sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [91]
- Thời gian s ống thêm theo chỉ số KPS
Tỉ lệ sống thêm không có bệnh (STKB) trong 3 năm cho nhóm KPS 70 đạt 81,5%, trong khi nhóm KPS 80-100 là 87,5% Tương tự, tỉ lệ sống thêm trung bình (STTB) cho nhóm KPS 70 là 85,1% và nhóm KPS 80-100 cũng là 87,5% Tuy nhiên, sự khác biệt giữa các nhóm này chưa đạt ý nghĩa thống kê với p>0,05 Bệnh nhân có thể trạng kém thường gặp khó khăn trong việc dung nạp hóa trị, dẫn đến thời gian điều trị kéo dài và ảnh hưởng đến khả năng sống thêm.
- Thời gian s ống thêm theo vị trí u
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ sống thêm không bệnh 3 năm của
Tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân ung thư đại tràng phải là 83,1% và ung thư đại tràng trái là 81,8% Tỷ lệ sống thêm toàn bộ trong 3 năm đối với ung thư đại tràng phải đạt 85,9%, trong khi ung thư đại tràng trái là 87,2% Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tại Mỹ, một số nghiên cứu cho thấy ung thư đại tràng phải có tiên lượng xấu hơn so với ung thư đại tràng trái, tuy nhiên cũng có nghiên cứu khác không phát hiện sự khác biệt trong kết quả điều trị dựa trên vị trí khối u.
Nghiên cứu của Trần Thắng cho thấy tỷ lệ STKB và STTB ở ung thư đại tràng trái và phải không có sự khác biệt đáng kể với p > 0,05 Tương tự, theo Gill S (2004), tỷ lệ STTB và STKB giữa bệnh nhân ung thư đại tràng trái và đại tràng phải cũng không có sự khác biệt.
- Thời gian s ống thêm theo độ xâm lấn u
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ sống thêm không bệnh (STKB) trong 3 năm đối với ung thư đại tràng giai đoạn T3, T4a, và T4b lần lượt là 95,2%, 81,0%, và 75,7% Tỉ lệ sống toàn bộ (STTB) trong 3 năm cho các giai đoạn này cũng lần lượt là 100%, 85,3%, và 79,3%, tuy nhiên, sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Theo Phan Thị Hồng Đức, tỉ lệ STKB và STTB ở nhóm T3 cao hơn nhóm T4, nhưng sự khác biệt này vẫn chưa đạt ý nghĩa thống kê.
- Thời gian s ống thêm theo giai đoạn II, III
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sống còn ba năm (STKB) ở giai đoạn II đạt 91,1%, trong khi giai đoạn III chỉ là 69,2%, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,002) Tương tự, tỉ lệ sống tái phát ba năm (STTB) ở giai đoạn II là 93,6%, so với 75,3% ở giai đoạn III, cũng cho thấy sự khác biệt rõ rệt (p=0,01) Theo Trần Thắng [72], sự khác biệt này giữa hai giai đoạn có ý nghĩa thống kê cao.
Nghiên cứu của Andre T và cộng sự (2004) đã tiến hành trên 2.246 bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn II và III, được điều trị bằng phác đồ FOLFOX4 và FU/FA Sau 37,9 tháng theo dõi, tỷ lệ sống không bệnh (DFS) sau 3 năm đã được ghi nhận.
Phác đồ FOLFOX4 cho bệnh nhân UTĐT giai đoạn II và III cho thấy tỷ lệ sống thêm (STKB) lần lượt là 87,0% và 72,2%, trong khi phác đồ FU/FA đạt 84,3% và 65,3% [7] Nghiên cứu của Joon JH và cộng sự (2011) trên 82 bệnh nhân giai đoạn II nguy cơ cao và III sau phẫu thuật cho thấy tỷ lệ STKB 3 năm là 82,9%, với tỷ lệ tương ứng cho giai đoạn II là 84,6% và giai đoạn III là 82,6% [50] Haller DG và Tabernero J (2011) so sánh phác đồ XELOX và FUFA cho bệnh nhân giai đoạn III, kết quả cho thấy tỷ lệ STKB 3 năm cao hơn ở nhóm XELOX (70,9%) so với FUFA (66,5%), và tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ đạt 77,6% với XELOX và 74,2% với FUFA [12] Nghiên cứu X-ACT của Cassidy J (2006) cho bệnh nhân giai đoạn III cho thấy tỷ lệ STKB 3 năm giữa capecitabine và FUFA tương tự nhau (64% và 61%, p = 0,05; 81% và 78%, p = 0,07) [46] Tuy nhiên, capecitabine gây ra tác dụng phụ nặng nề hơn, đặc biệt là hội chứng tay chân, so với phác đồ FUFA, đặc biệt ở người cao tuổi.
Nghiên cứu cho thấy giai đoạn II và III có ảnh hưởng đáng kể đến khả năng sống thêm của bệnh nhân Đặc biệt, nhóm bệnh nhân ở giai đoạn III có tiên lượng xấu, do đó cần xem xét điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cho nhóm này.
Bảng 4.2 Thời gian s ống thêm không bệnh theo từng giai đoạn II,III
Tác giả Thời gian theo dõi (tháng) Tỉ lệ STKB 3 năm (%)
- Thời gian s ống thêm theo từng giai đoạn
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng giai đoạn bệnh là yếu tố tiên lượng quan trọng ảnh hưởng đến thời gian sống thêm của bệnh nhân Cụ thể, tỉ lệ sống thêm 3 năm ở các giai đoạn IIA, IIB, IIC, IIIA, IIIB, IIIC lần lượt là 100%, 90,4%, 84,6%, 100%, 65,7% và 73,3%, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,046.
3 năm giai đoạn IIA, IIB, IIC, IIIA, IIIB, IIIC khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,128)
Giai đoạn IIIA của ung thư đại trực tràng (UTĐT) cho thấy tỉ lệ sống thêm không bệnh cao hơn so với giai đoạn IIB, điều này cho thấy bệnh nhân ở giai đoạn IIB có tiên lượng xấu hơn Mặc dù tỉ lệ sống thêm toàn bộ giữa các giai đoạn có sự khác biệt, nhưng chưa có ý nghĩa thống kê rõ ràng.
Theo Trần Thắng, giai đoạn bệnh có ảnh hưởng quan trọng đến thời gian sống thêm của bệnh nhân Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân giai đoạn khác nhau là không giống nhau.
Theo nghiên cứu 10 năm của SEER-Mỹ về bệnh nhân UTĐT, tỷ lệ sống còn (STKB) và tỷ lệ sống trung bình (STTB) khác nhau theo từng giai đoạn Dữ liệu cho thấy giai đoạn IIIA có tiên lượng tốt hơn giai đoạn IIB, điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi và Trần Thắng Do đó, việc chỉ định hóa chất bổ trợ cho UTĐT giai đoạn IIB là cần thiết để cải thiện thời gian sống thêm cho bệnh nhân.
Hiện nay, việc điều trị bổ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn II vẫn chưa có sự thống nhất toàn cầu, với nhiều trung tâm ung thư có quan điểm khác nhau Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây như Quasar ở Châu Âu và Mayo Clinic ở Mỹ đã chỉ ra rằng ung thư đại tràng giai đoạn II có nguy cơ cao với các yếu tố như u to xâm lấn (T4), tắc ruột, xâm lấn mạch máu, bạch huyết và thần kinh vi thể, cùng với độ ác tính cao và chỉ số CEA trước mổ cao Do đó, nếu không lấy đủ 12 hạch khảo sát sau phẫu thuật, bệnh nhân nên được xem xét điều trị bổ trợ.