Noi khoa co so tập 1 1629250752 1634006587

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CÁC BỘ MÔN NỘI NỘI KHOA CƠ SỞ TẬP (TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA) (Tái lần thứ chín có sửa chữa bổ sung) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI – 2007 THAM GIA BIÊN SOẠN PGS.TS Nguyễn Thị Minh An GS.TS Trần Ngọc Ân ThS Trần Văn Dương PGS.TS Nguyễn Văn Đăng GS.TS Vũ Văn Đính PGS.TS Phạm Thu Hồ GS.TS Phạm Gia Khải GS Phạm Khuê GS.TS Lê Huy Liệu BS Phan Sĩ Quốc PGS Nguyễn Văn Thành GS.TS Trần Đức Thọ GS.TS Nguyễn Khánh Trạch GS.TS Nguyễn Lân Việt GS.TS Nguyễn Văn Xang TS Chu Văn Ý THƯ KÝ BIÊN SOẠN GS.TS Trần Ngọc Ân PGS.TS Phạm Thị Thu Hồ LỜI NÓI ĐẦU Triệu chứng học nội khoa dạy học vào năm thứ hai Đại học Y môn học cho môn y học lâm sàng Triệu chứng học nội khoa hướng dẫn cách tiếp xúc bệnh nhân khai thác triệu chứng năng, thăm khám lâm sàng, phát triệu chứng thực thể, hiểu rõ chế bệnh sinh rối loạn bệnh lý, nắm vững thăm dò xét nghiệm cận lâm sàng để định nhận định giá trị kết quả, cuối giúp phân tích tổng hợp triệu chứng phát để tiến tới chẩn đoán Năm 1965 Triệu chứng học nội khoa tập thể cán giảng dạy Bộ môn Nội sở Đại học Y Hà Nội biên soạn hướng dẫn trực tiếp Giáo sư Đặng Văn Chung Sách sử dụng nhiều năm tái nhiều lần Trường Đại học Y Từ đến nay, gần 30 năm, kiến thức y học có nhiều tiến bộ, kỹ thuật thăm dị xét nghiệm ngày phong phú đại, việc biên soạn lại sách yêu cầu thiết Sách Triệu chứng học nội khoa xuất lần tập thể giáo sư, bác sĩ lâu năm Bộ môn: Nội tổng hợp, Tim mạch, Hồi sức cấp cứu, Huyết học Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội biên soạn Sách chia làm tập gồm nhiều chương, chương giới thiệu cách hệ thống phương pháp thăm khám thăm dò máy như: tim mạch, hơ hấp, tiêu hóa, nội tiết, v.v Trong biên soạn, tác giả sử dụng nhiều hiểu biết y học, phát minh gần kỹ thuật, xét nghiệm thăm dò… cung cấp cho sinh viên y kiến thức bản, đại cách hệ thống môn học Sách dùng làm tài liệu tham khảo cho bác sĩ thuộc chuyên khoa lâm sàng, học sinh cao đẳng trung cấp y Do khả thời gian hạn chế, sách không tránh khỏi có thiếu sót, mong bạn đọc góp ý Tái lần này, chúng tơi có sửa chữa bổ sung sô phần để sách hoàn thiệu CÁC TÁC GIẢ CHƯƠNG MỘT TRIỆU CHỨNG HỌC CHUNG TIẾP XÚC NGƯỜI BỆNH Tiếp xúc người bệnh có vị trí đặc biệt cơng tác chữa bệnh Chỉ người bệnh hoàn toàn tin tưởng thầy thuốc kết cao người bệnh khơng tin thầy thuốc kết hạn chế, nhiều ngược lại, làm cho bệnh nhân nặng thêm Trong việc khám bệnh nhằm chẩn đốn xác, để có phương án điều trị tốt nhất, việc phải hỏi bệnh kỹ bệnh lẫn bệnh mắc trước, bệnh thân lẫn bệnh người gia đình, người có quan hệ tiếp xúc với người bệnh Người bệnh vui lòng cung cấp tất thơng tin biết thầy thuốc sử dụng thông tin cách tốt để chữa bệnh cho họ Sau hỏi bệnh phần thăm khám Chỉ có khám thật kỹ, tỉ mỉ, xác, cụ thể thu thập triệu chứng cần thiết cho chẩn đốn Triệu chứng đầy đủ chẩn đốn có nhiều khả xác nhiêu Người bệnh thường ngại người khác khám thể phụ nữ, trẻ em, người dân tộc thiểu số, người tiếp xúc với xã hội (người tu hành, người già,…) Bởi phải có hiểu biết tối thiểu tâm lý người bệnh cách tiếp xúc với người bệnh thầy thuốc mong cộng tác người bệnh I TÂM LÝ NGƯỜI BỆNH Cần luôn nhớ người bệnh, buổi đầu gặp gỡ thầy thuốc, ý theo dõi cử chỉ, nét mặt, lời nói thầy thuốc Người bệnh muốn tìm thấy nét thiện cảm thầy thuốc, mong muốn nhận từ lời nói tác phong biểu làm cho họ yên lòng vui vẻ cởi mở, cảm thấy tơn trọng, chăm sóc ân cần từ nâng lịng tin thấy thuốc khỏi bệnh, trở với người thân, với công việc bỏ dở - Khi tiế hành khám bệnh thầy thuốc phải có hy sinh qn mà dốc tồn trí lực vào cơng việc chăm sóc người bệnh Bản thân thầy thuốc có lúc có buồn phiền lo âu định, đau - - đớn bệnh tật người, chăm sóc cho người bệnh phải tạm gác riêng tư mà lo cho người bệnh Khơng nên qn khơng qua mắt người bệnh Nếu thầy thuốc vội vã, sốt ruột, hời hợt, lơ đãng, có tác động bất thường chứng tỏ tinh thần không ổn định, tư tưởng không tập trung vào việc khám chữa cho người bệnh, người bệnh dễ thấy từ cho thầy thuốc khơng quan tâm đến họ, dẫn đến thái độ hoài nghi, tin tưởng, chí khước từ cộng tác Người bệnh nói chung muốn thầy thuốc hỏi han họ trình bày bệnh họ Bởi vậy, không nên từ buổi đầu tiếp xúc với bệnh nhân, khơng hỏi họ, khơng khám mà lao vào xem phim X quang, kết xét nghiệm cận lâm sàng Người bệnh dễ bị xúc phạm thấy đối xử sinh vật khác, không tôn trọng nhân phẩm thầy thuốc thường có thói quen ý đến bệnh mà ý đến người bệnh Trong bệnh viện thực hành thích “ca hay” Trong ứng xử, nghĩ đến bệnh hay bệnh mà ý đến người bệnh có bệnh Người bệnh dễ nhận thấy họ thực mối quan tâm người thầy thuốc, mà bệnh nọ, bệnh Trong nghề thầy thuốc có trường hợp khó xử Về ngun tắc, thầy thuốc khơng nói dối người bệnh, khơng trường hợp bệnh hiểm nghèo, khơng có khả chay chữa, tiên lượng gần xa xấu, cho bệnh nhân biết tất chi tiết đó, nhiều tai hại Khơng phải chun mơn cho bệnh nhân biết hết khó mà quy định cần nói, khơng cần nói, nói lúc thuận lợi nhất, phép nói Việc phải thật khơn khéo, thật trí tập thể thầy thuốc, mục đích làm để họ khỏi bi quan có dẫn đến hậu lường được, không nên lạc quan, bệnh nhân khơng đề phịng, lại có hại Tìm thái độ cho đúng, tùy thuộc vào lòng vị tha người thầy thuốc, đức tính trung thực trình độ văn hóa họ, từ mà tốt thái độ để tự người bệnh đốn ta khơng phép nói Tuy nhiên, trường hợp bất hạnh phải luôn động viên người bệnh Giữ vững lòng tin Một biện pháp tốt lấy tiến dù nhỏ bé triệu chứng hay triệu chứng khác – lâm sàng cận lâm sàng để động viên, cố nhiên không mức Ở kiện khách quan, túy chun mơn, nói lên chuyển biến tốt mặt hay mặt khác, có giá trị lớn tinh thần Động viên tinh thần chuyên môn thường đem lại kết cho người bệnh - động viên chung chung Thực tế cho biết cố tìm thấy, thấy, kể trường hợp xấu nhất, dấu hiệu tốt lên để động viên người bệnh Lịng tin tưởng người bệnh thầy thuốc định lệ thuộc phần lớn vào thái độ thầy thuốc đồng nghiệp Một số thầy thuốc không ý đến điểm này, vơ tình hay hữu ý, hạ thấp uy tín đồng nghiệp trước mặt bệnh nhân dù phương diện chẩn đoán hay cách thức điều trị tệ hại, xấu xa đời sống riêng tư đồng nghiệp Người bệnh giảm tin tưởng ngành y nói riêng việc chưa chạy bệnh họ Nhiều điều nói hay cử thái độ biểu tư tưởng đó, khơng thể qua mắt người bệnh Có thể tơn trọng thầy thuốc mình, họ khơng nói cảm nghĩ họ, thực lòng tin thuyên giảm Khuynh hướng chung người bệnh muốn cho người đến Ý muốn ý người khác chung cho đa số người Nhưng trở nên phổ biến mức độ cao người bệnh lo lắng bệnh tật, nghỉ ngơi tương lai số phận, có thể suy yếu khơng tự đảm nhận việc khoẻ Tâm lý sợ chết điều kiện dễ dàng nảy nở Nếu bệnh nhân thời gian bị chìm đắm tư tưởng bi quan, dễ sa vào tình trạng trầm cảm kèm theo nhiều triệu chứng thực thể hay chức năng, nhiều rối loạn thần kinh thực vật Với thời gian rối loạn thần kinh thực vật ảnh hưởng đến quan hệ vỏ não – phủ tạng làm cho bệnh nhân nguyên thuỷ bị phức tạp hoá, ảnh hưởng tới tồn thân khiến cho cơng tác điều trị trở nên khó khăn thêm, khơng dễ gỡ (nhức đầu, ngủ, ăn, táo bón, ợ hơi, đầy bụng, buồn nôn nôn, mắt kém, trống ngực…, chứng nhiều dai dẳng không trực tiếp quan ) - Ước mong chóng lành bệnh dẫn bệnh nhân đến tâm trạng tin, mách nghe, cầu cứu đến nhiều người khác nhau, xa lạ với ngành y tế, chí mê tín dị đoan Những biểu nói lên trạng thái suy yếu tinh thần Lúc bên cạnh thái độ ân cần, phục vụ chu đáo, chăm sóc tỷ mỷ, thực quan tâm đến người bệnh, cần có thái độ cứng rắn, đem mạnh khoa học truyền cho bệnh nhân, tiếp sức cho niềm tin có vững trãi, đánh bại tư tưởng hoài nghi có hại cho việc chữa bệnh Tác phong mực trung thực, trình độ chun mơn cao, uy tín nghề nghiệp lớn điều kiện thiếu để lấy lại lịng tin người bệnh Khơng thể cấm đốn người bệnh khơng tìm thấy - thuốc khác, phải hạn chế thái độ muốn thay đổi thầy thuốc, nghe ý kiến từ phía khơng có sở khoa học đảm bảo Khoa học lên cao, mê tín dị đoan dễ bị loại trừ Sự tiếp xúc người bệnh với người nhà bệnh nhân quan trọng, cần vận động người nhà hợp tác với việc chăm sóc người bệnh, thống việc nhận định bệnh, phương pháp điều trị Thống điều cần nói điều khơng nên nói sở quan điểm động viên chính, để lại cho bệnh nhân niềm tin tưởng lạc quan Có điều bệnh nhân không trực tiếp hỏi lại dị hỏi qua người nhà Khơng trường hợp bệnh nhân khơng có người nhà đến thăm hỏi săn sóc thêm, cần thay người nhà để chạy chữa người ruột thịt Thái độ với quan, đoàn thể đến thăm bệnh nhân, thái độ với người nhà - mục đích làm cho họ tin tưởng dù bệnh tật, kể nh hiểm nghèo, họ bàn tay tin cậy chăm sóc tận tình II U CẦU CẦN CĨ VỚI THẦY THUỐC - - Một người hiến đời cho nghệ thầy thuốc, phải có khiếu y học Nếu khơng có lịng u nghề khơng thể làm tốt nhiệm vụ luôn phải tiếp xúc với người khơng bình thường thể xác lẫn tinh thần, có tính tình thất thường, có địi hỏi khơng thể dễ đáp ứng Khơng thế, môi trường làm việc luôn lành, giấc thất thường, nhiều công việc đột xuất, trách nhiệm nặng nề trước sống chết, hạnh phúc người Khơng có khiếu nghề thầy thuốc thật khó lịng đủ nghị lực để hoàn thành nhiệm vụ vừa cao lại vừa cụ thể Đạo đức y học đòi hỏi tính giản dị, khiêm tốn, thẳng, lịng trực, tính ngun tắc, lịng dũng cảm, u lao động, tác phong cẩn thận hết tinh thần trách nhiệm tính mạng, sức khoẻ, hạnh phúc người Vì vậy, thầy thuốc có nhiệm vụ trước hết, thực chất khơng phải hình thức, đặt lợi ích người bệnh lên lợi ích thân Mọi việc làm, thái độ có tính chất cơng thức, gị bó, xã giao giả tạo, không nên, không lừa ai, người bệnh Làm cho người bệnh chia nỗi niềm họ, không e ngại khơng nghi ngờ Cần có tâm hồn bồi dưỡng hàng ngày, để rung động trước đau khổ người bệnh Yêu cầu bệnh nhân thầy thuốc họ phải ân cần, khiêm tốn dễ gần Thầy thuốc nên rèn luyện thái độ, giọng nói bình tĩnh, điểm đạ, cử mực, vừa thân mật, vừa nghiêm nghị đủ để gây trì lịng tin Mặt khác, thầy thuốc phải gương mẫu, lời nói đơi với việc làm, thực điều mà - - khuyên người bệnh, không hút thuốc lá, sống lành mạnh, điều độ, giữ vệ sinh tâm hồn, thân môi trường Cách ăn mặc cần ý mức, áo quần phải sẽ, áo choàng, tiêu biểu cho nghề nghiệp, đầu tóc phải đắn Bàn tay đặc biệt phải sẽ, móng tay cắt ngắn, bàn tay làm lây truyền từ người bệnh sang người bệnh khác Khi hỏi bệnh cần dùng tiếng dễ hiểu, tránh dùng từ chuyên môn mà bệnh nhân không biết, không hiểu hiểu nhầm, làm cho họ lúng túng, tự tin, trả lời thiếu xác Tuy nhiên, khơng thân mật đến sỗ sàng, cợt nhã, tính nghiêm túc nghề nghiệp làm giảm lòng tin với thầy thuốc Khi khám bệnh cần có tác phong nhẹ nhàng, tránh thơ bạo làm đau thêm mệt nhọc thêm cho người bệnh day trở nhiều lần, nắn gõ mạnh Thấy thuốc nam giới khám bệnh cho phụ nữ nên có người thứ ba dự (y tá, sinh viên ) Trong lời nói, cử đối tượng cần phải có thái độ tế nhị, đắn Đối với người có tuổi, phải có thái độ kính trọng, khơng mà hỏi bệnh khơng kỹ, khám hời hợt, điều nguy hiểm, đối tượng hay có nhiều bệnh lúc nhiều triệu chứng khơng cịn điển lúc cịn trẻ Về mặt chuyên môn, thầy thuốc phải thật giỏi, nắm kỹ nghề nghiệp, hiểu biết sâu rộng, biết việc phải làm, phải biết việc làm Khi trình bày cách tiếp xúc với người bệnh mà phải để cập đến trình độ chun mơn thầy thuốc cuối yếu tố định lòng tin người bệnh thầy thuốc Tâm lý chung người bệnh mong muốn thầy thuốc giỏi chữa cho họ Vì vậy, từ sinh viên phải nắm thật vững khoa học kỹ thuật y, rối phấn đấu suốt đời, ln học tập nâng cao trình độ chun mơn Vì khoa học kỹ thuật khơng ngừng tiến bộ, bệnh tật mới, dạng bệnh luôn xuất Trong y học, lĩnh vực nào, đứng lùi, tự mãn hoàn thành nhiệm vụ tốt Người bệnh biết thầy thuốc giỏi, thầy thuốc khơng Vì phải không ngừng học hỏi học sách vở, thực tế, buổi sinh hoạt khoa học, thầy thuốc chuyên gia giỏi nước nước Khi nhận định triệu chứng, kết cận lâm sàng, cần khách quan thận trọng, khơng có định kiến trước, người bệnh cũ thầy thuốc thường có tư tưởng cho bệnh cũ hay tái phát Cần đánh giá mức triệu chứng, triệu chứng chủ quan người bệnh chịu ảnh hưởng tính khí đối tượng, hoàn cảnh chi phối việc khám bệnh, động tìm đến thầy thuốc Phải thận trọng, đối chiếu với kết thăm khám, tìm triệu chứng khách quan, kết xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng khác Phải thận trọng nói với người bệnh tình trạng bệnh họ, nên nói có thật, góc độ có lợi với người bệnh Tóm lại tiếp xúc với người bệnh, buổi thăm khám quan trọng, chi phối nhiều kết chữa bệnh Có nhiều yếu tố tham gia vào hậu việc tiếp xúc, cần đặc biệt lưu ý đến hai lĩnh vực hiểu biết tâm lý người bệnh, hai trình độ tư tưởng, tác phong, chuyên môn kỹ thuật thầy thuốc phải ngang tầm với trách nhiệm to lớn họ trước tính mạng, sức khoẻ hạnh phúc người bệnh III BỆNH ÁN Bệnh án văn ghi chép tất cần thiết cho việc nắm tình hình bệnh tật từ lúc bắt đầu vào nằm bệnh viện lúc Mở rộng ý nghĩa ra, bệnh án tài liệu có ghi chép chi tiết có liên quan đến bệnh cách theo dõi, điều trị bệnh để lưu trữ bàn giao cho thầy thuốc quan y tế Ngồi tác dụng chun mơn, bệnh án cịn tài liệu giúp cho công tác nghiên cứu khoa học, tài liệu hành pháp lý Yêu cầu bệnh án là: - Phải làm kịp thời Làm người bệnh vào viện Sau tiếp tục ghi chép hàng ngày diễn biến bệnh tật cách xử trí Phải xác trung thực Phải đầy đủ chi tiết cần thiết Khơng bỏ sót triệu chứng triệu chứng cần mô tả kỹ lưỡng Phải lưu trữ bảo quản cẩn thận để đối chiếu lần sau, truy cứu cần thiết (nghiên cứu khoa học, xử lý pháp y) Cơng tác bệnh án có làm tốt hay khơng chủ yếu trình độ chun mơn, cịn tin thần trách nhiệm người thầy thuốc người bệnh có thật quan tâm đến tình trạng bệnh tật người bệnh hay không A LÀM BỆNH ÁN TRONG LẦN KHÁM ĐẦU Bệnh án gồm hai phần hỏi bệnh khám bệnh Hỏi bệnh a Mục đích hỏi bệnh để phát triệu chứng chủ quan Triệu chứng chủ quan biểu thân người bệnh nêu cho thấy thuốc Do có bệnh nhân biết cảm nhận thầy thuốc khó đánh giá có thực hay khơng, mơ tả có hay không, mức độ nặng nhẹ Muốn tiếp cận giá trị triệu chứng khách quan gọi triệu chứng thực thể ghi nhận thêm biểu đặc biệt triệu chứng gây nên Ví dụ đau bụng lăn lộn sỏi thận, sỏi mật, đau vùng trước tim xuất gắng sức lan ngón tay suy mạch vành Càng ngày người ta cố gắng lượng hoá triệu chứng Ví dụ, mức độ đau Khi dấu hiệu kèm theo nhạy cảm với thuốc nào, nhịp độ xuất hiện, cách tiến triển Nhờ chi tiết mô tả, thầy thuốc có kinh nghiệm định hướng triệu chứng thuộc lĩnh vực để thăm khám, làm xét nghiệm cận lâm sàng thích hợp nhờ có chẩn đốn cần thiết b Các phần hỏi bệnh: có bốn phần - Phần hành Ghi rõ họ tên, giới tính (nam, nữ), tuổi, nghề nghiệp, địa Ngày vào viện, thời gian điều trị (ghi người bệnh viện) Phần hành giúp cho việc tổng kết sau quy luật số bệnh - Phần lý vào viện Một người vào viện nhiều lý do, cần ghi đủ phân biệt lý chính, lý phụ Đây phần yêu cầu người bệnh; họ người chuyên môn nên biết bệnh gì, triệu chứng họ than phiền chủ yếu tìm đến thầy thuốc Ví dụ họ khơng thể biết đau họ sỏi thận, sỏi mật, hay viêm tuỵ cấp, họ mong muốn chuyên môn làm cho họ khỏi đau - Phần bệnh sử Muốn có bệnh sử tương đối đầy đủ, góp cho tiếp cận chẩn đoán tốt hơn, cần hỏi theo trật tự định, để tránh thiếu trùng lặp: ₊ Hỏi chi tiết lý vào viện: bao giờ, tính chất tiến triển Nếu có nhiều lý vào viện, cần hỏi rõ liên quan thời gian lý đó, có trước, có sau trước sau Ví dụ đau bụng vàng da ₊ Hỏi phận khác rối loạn tồn thể Có thể nhờ nằm rối loạn bệnh gây phủ tạng Ví dụ áp xe gan có ộc mủ 10 - Dịch khớp có màu đỏ (máu) bệnh chảy máu khớp (chấn thương, hemophili, u máu) - Dịch khớp viêm nhiễm khuẩn: có màu vàng, đục, độ nhớt giảm, tăng ố lượng dịch - Dịch khớp viêm mạn tính màu vàng nhạt, độ nhớt giảm, tăng số lượng dịch b Tế bào vi khuẩn - Nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá, tế bào mủ viêm khớp nhiễm khuẩn - Xuất dịch khớp thành phần tổn thương lao: tế bào bán liên, lympho bào, tế bào khổng lồ, chất bã đậu - Tế bào hình nho: bạch cầu đa nhân bào tương có hạt nhỏ, trơng nho có nhiều hạt (ragos), nên gọi tế bào hình nho; hạt nhỏ phức hợp kháng nguyên kháng thể mà bạch cầu thực bào Trong bệnh viêm khớp dạng thấp tỉ lệ tế bào hình nho chiếm 10% tổng số tế bào dịch khớp - Tế bào hạt vùi: bạch cầu đa nhân hay tế bào hoạt dịch bào tương cạnh nhân có vật thể bắt màu sẫm gọi hạt vùi, hình ảnh nhiễm virus tế bào Tế bào hạt vùi dịch khớp gặp bệnh viêm khớp phản ứng, hội chứng viêm khớp Reiter Có thể tìm thấy vi khuẩn dịch khớp phương pháp soi trực tiếp nuôi cấy Trừ viêm khớp mủ thấy tụ cầu, loại khác tìm thấy c Các vi tinh thể dịch khớp - Các tinh thể urat dịch khớp tinh thể hình kim hai đầu nhọn, đứng riêng rẽ hay tụ đám thấy nằm bạch cầu có chiều dài lớn đường kính bạch cầu Tinh thể urat dịch khớp gặp bệnh gút cấp mạn - Tinh thể pyrophosphat Ca hình que ngắn có hai đầu vng cạnh, có chiều dài ngắn bạch cầu nằm bạch cầu Gặp bệnh calci hoá sụn khớp (chondrocalcinose) d Những thay đổi sinh hoá, miễn dịch - Lượng mucin dịch khớp giảm hầu hết bệnh viêm khớp Phản ứng đông mucin trở nên "xấu", động vốn không chắc, nước đục, dễ lắc tan - Lượng glucose dịch khớp giảm từ 20 - 35% so với máu viêm khớp - Acid uric dịch khớp tăng bệnh nhân gút - Protein dịch khớp tăng đến 4-5 gam% loại viêm khớp (tăng globulin α2 γ) - Phản ứng Waaller Rose gama latex dương tính dịch khớp xuất sớm máu (trong bệnh viêm khớp dạng thấp) - Lượng bổ thể dịch khớp khoảng 10 máu, lượng giảm bệnh viêm khớp dạng thấp, Hình 128 Tinh thể urat tăng viêm khớp nhiễm khuẩn, dịch khớp bệnh gút Dưới bảng tóm tắt thay đổi dịch khớp số bệnh 360 Dịch khớp Màu sắc Mucin test Đơng vón tốt Khơng vón, đục Tế bào/mm3 200 – 500 ( 10000 Bình thường Trong trắng Viêm khớp nhiễm khuẩn Vàng đục Lao khớp Vàng đục Khơng vón, đục > 5.000 Viêm khớp dạng thấp Đơng vón Thối khớp Vàng chanh, đục Vàng nhạt > 1000 (10.000 25.000) < 500 Bệnh gút Vàng chanh Reiter Vàng chanh Đơng vón giảm Đơng vón giảm Đơng vón giảm > 1000 > 1000 Các xét nghiệm đặc biệt Bạch cầu đa nhân, tế bào hoạt dịch Bạch cầu đa nhân trung tính thối hố, (tế bào mủ) thấy vi khuẩn Lympho bào, tế bào bán liên, tế bào khổng lồ, bã đậu, vị khuẩn lao (BK) Tế bào hình nho 10% Phản ứng Waaler Rose () Bổ thể giảm Bạch cầu đa nhân trung tính, tinh thể hình kim Bạch cầu hình hạt vùi D CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ HIỆN TƯỢNG VIÊM TRONG BỆNH KHỚP Những xét nghiệm nhằm phát có phản ứng viêm hay không? Mức độ viêm theo dõi diễn biến q trình viêm Chúng khơng nói lên nguyên nhân bệnh Công thức máu Bạch cầu đa nhân trung tính tăng viêm khớp nhiễm khuẩn, bạch cầu lympho tăng lao khớp Tốc độ lắng máu Tăng hầu hết bệnh viêm khớp: viêm khớp nhiễm khuẩn, lao, thấp khớp cấp, viêm khớp dạng thấp, gút, viêm khớp bệnh tạo keo Sợi huyết Bình thường 300 - 350mg%, tăng hầu hết bệnh viêm khớp Protein C phản ứng (CPR) Bình thường máu khơng có, xuất bệnh viêm khớp thấp, đặc biệt thấp khớp cấp Điện di protein huyết Các bệnh viêm khớp có tăng globulin giảm albumin, thường thấy tăng globulin α2 β γ) Các xét nghiệm viêm khác Ít dùng phức tạp miễn dịch điện di huyết thanh, số hantoglobin, glucoprotein máu E CÁC XÉT NGHIỆM ĐẶC BIỆT 361 Các kháng thể kháng liên cầu khuẩn Thường thấy tăng bệnh thấp khớp cấp Kháng streptolysin 0: bình thường có 150 đv % máu, tăng lớn 200đv % Các kháng thể kháng hyaluronidase, kháng streptokinase, kháng streptodornase sử dụng Xét nghiệm tìm yếu tố dạng thấp Trong máu bệnh nhân viêm khớp dạng thấp người ta thấy xuất globulin miễn dịch có khả ngưng kết với gama globulin đặt tên yếu tố dạng thấp, chất IgM Có hai phương pháp xét nghiệm: - Waaler Rose: dùng hồng cầu người có nhóm máu 0, Rh(-) gần gama globulin thỏ mẫn cảm với hồng cầu người cho ủ với huyết bệnh nhân, có yếu tố dạng thấp thấy ngưng kết hồng cầu Phản ứng coi dương tính ngưng kết độ pha lỗng huyết bệnh nhân nhỏ 1/16 - Gama latex: dùng hạt nhựa latex có gắn gama globulin ủ với huyết bệnh nhân nhỏ 1/32 Hai phản ứng thường xuất muộn bệnh tiến triển nhiều tháng, mức độ dương tính khơng tương ứng với mức độ nặng nhẹ bệnh Tế bào Hargraves kháng thể kháng nhân a Tế bào Hargrades hay tế bào L.E Được tìm thấy máu tuỷ bệnh luput ban đỏ hệ thống Đó bạch cầu đa nhân nhân bị đẩy ngoại biên hạt vùi lớn kiếm tế bào nuốt vào Hạt vùi nhân tế bào bị thoái hoá, tượng thoái hoá xảy từ trước lưu động huyết tương bệnh nhân Tế bào Hargraves tìm thấy số bệnh khác (viêm da cơ, xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp ) b Các xét nghiệm phát kháng thể khẳng nhân thành phần nhân, bào tương Những xét nghiệm thuộc loại nghiên cứu nhiều tiến phương pháp xét nghiệm miễn dịch (miễn dịch huỳnh quang, miễn dịch phóng xạ, siêu ly tâm, miễn dịch gắn men ), mặt chúng góp phần chứng minh sinh bệnh học bệnh khớp, mặt đưa yếu tố để chẩn đoán phân loại bệnh - Kháng thể kháng nhân (ANA: Antinuclear Antibodies): phương pháp miễn dịch huỳnh quang phát kháng thể kháng nhân tế bào; xét nghiệm xác định độ pha loãng huyết bệnh nhân 1/2, 1/4, 1/8 Người ta tìm thấy kháng thể kháng nhân từ 70 - 80% bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống - Kháng thể kháng thành phần nhân: kháng thể dsDNA, dương tính 60% luput ban đỏ Kháng thể kháng histon H1, H2, H3 Kháng thể kháng Sm (RNP) Kháng thể SS-A SS-B gặp hội chứng Sjögren Kháng thể RANA thấy viêm khớp dạng thấp Kháng thành phần bào tương hạt nhân: RNP, RANA Các xét nghiệm miễn dịch khác 362 - Định tỷ lệ loại tế bào T lympho - Định lượng phức hợp miễn dịch - Định lượng bổ thể CH50, C3, C4 - Phát kháng thể kháng cardiolipin (BW) Những xét nghiệm tìm ngun nhân - Ngốy họng tìm liên cầu khuẩn thấp khớp cấp, cấy máu xem tình trạng nhiễm khuẩn huyết bệnh viêm khớp mủ, xét nghiệm phản ứng huyết bệnh nhiễm khuẩn - Các xét nghiệm định lượng acid uric máu nước tiểu để chẩn đoán bệnh gút acid uric niệu từ 300 - 500mg/24 Trong bệnh gút acid uric máu tăng 7mg%, acid uric niệu tăng có nguy sỏi thận - Các phản ứng Tuberculin BCG tiêm da lao khớp cột sống Hệ HLA bệnh khớp Năm 1958 J Dausset (Pháp) tìm hệ thống kháng nguyên bạch cầu người HLA (Humanleucocyte Antigen), ứng dụng ghép quan, nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh HLA có liên quan đến số bệnh, đặc biệt số bệnh khớp Bệnh khớp Viêm cột sống dính khớp Hội chứng Reiter Viêm khớp dạng thấp Viêm khớp dạng thấp séro (-) Viêm khớp vẩy nến ngoại biên Viêm khớp vẩy nến thể cột sống Luput ban đỏ hệ thống Viêm da Bệnh Behcet Kháng nguyên B27 B27 DR60 DRW8 B38 % bệnh nhân 90 80 60 28 17 % người bình thường 4-6 4-6 20 B27 78 4-6 DR3 DR3 B5, DR5 38 50 20 20 Qua kết ta thấy mối liên quan cao bênh viêm cột sống dính khớp HLAB27 (90% người bệnh, so với 4% người thường), người ta sử dụng xét nghiệm để xác định bệnh trường hợp nghi ngờ Về mối liên quan hệ HLA bệnh tật, có nhiều giả thuyết giải thích chưa có kết luận khẳng định, vấn đề tiếp tục nghiên cứu III PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM LÂM SÀNG TRONG MỘT SỐ KHỚP VÀ KHÁM CỘT SỐNG A THĂM KHÁM KHỚP HÁNG Háng khớp lớn thể, chịu sức nặng quan trọng vận động đứng, chạy nhảy, mang vác 363 Háng khớp hệ chỏm gồm chỏm xương đùi ổ cối xương chậu động tác chủ yếu gấp, duỗi, khép, giang, xoay Khớp bao bọc bao khớp tăng cường dây chằng, gân lớn (dây chằng chậu đùi, dây chằng trịn, mơng ) Bệnh lý khớp háng phong phú, gặp lứa tuổi có nhiều nguyên nhân khác nhau: chấn thương, thoái hoá, loạn sản, viêm , người thầy thuốc lâm sàng gặp bệnh khớp háng q trình chẩn đốn điều trị bệnh Hỏi dấu hiệu tiền sử - Đau: thường vùng bẹn, vùng mơng, vùng mấu chuyển lớn; có mặt bẹn vùng lỗ bịt, đau lan xuống mặt trước đùi, xuống mặt sau ngồi đùi Một số trường hợp có đau khớp gối, có đau khớp gối xuất trước dấu hiệu đau háng khiến cho chẩn đoán khó khăn - Hạn chế vận động: bệnh nhân thấy khó đứng lâu, ngồi xổm bị hạn chế, bước lên bậc cao đau, khó vắt chân qua khung xe đạp xe nam) - Đi khập khễnh: lúc đầu xuất đoạn xa, sau tăng dẫn , dấu hiệu thường xuất sớm so với triệu chứng khác - Hỏi tiền sử, ý tiền sử chấn thương, nhiễm khuẩn, cao dị tật bẩm sinh gia đình Thăm khám lâm sàng khớp háng a Quan sát Tư bệnh nhân đứng thẳng, nằm ngửa, ngồi xổm, đứng chân Quan sát hình thái phần mềm quanh khớp - Tư đứng thẳng tổn thương khớp háng nặng thấy bệnh nhân nghiêng bên lành, bên bệnh teo nhẽo (cơ mông, đùi ) - Đứng chân (nghiệm pháp Trendelenburg): đau, bệnh nhân khơng đứng bên chân bệnh, đứng bên chân bệnh khung chậu lệch nghiêng phía bên - Nằm ngửa: tổn thương bên háng, nằm ngửa với hai chân duỗi thẳng thấy lưng cong lên không sát mặt giường (do tượng chân bệnh nhân không duỗi nên cột sống phải bù trừ cong lên) - Ngồi xổm: chân bên bệnh thường không co sát vào bụng được, bệnh nặng bệnh nhân ngồi xổm - Dáng khập khiễng tổn thương khớp háng, bước lên bậc thang chân bên bệnh nhấc lên chậm khó b Sờ nắn tìm điểm đau thay đổi phần mềm quanh khớp Tìm điểm đau mặt trước bẹn, phía mẫu chuyển lớn, mặt bẹn vùng mông Khám phát vùng bẹn sưng to tràn dịch khớp háng Tìm hạch to bất thường bẹn Khám quanh khớp c Khám động tác Là khâu quan trọng Khám với tư đứng, nằm ngửa nằm sấp, nên sử dụng thước đo góc để đánh giá khả vận động cụ thể - Trước tiên cho bệnh nhân tiến hành số động tác có tính chất tổng hợp để đánh giá sơ bộ: cúi người phía trước, giang hai chân, ngồi xổm 364 - Lần lượt khám động tác gấp, duỗi, khép, giạng quay Thường khám với tư bệnh nhân nằm ngửa (xem hình vẽ) Dưới góc hoạt động khớp háng bình thường: Gấp Duỗi cố Khép Giang(*) Quay Vào Chân duỗi Chân gấp 90° 120° 30° 35° 45°- 90° 40° 45° - Giang với chân duỗi thẳng: 45° Giang với chân gấp 90°: 90° B KHÁM KHỚP GỐI Gối khớp lớn, với động tác gấp duỗi, gối có vai trị quan trọng hoạt động đứng thể Vì khớp sử dụng nhiều đời sống hàng ngày, có màng hoạt dịch lớn phong phú bao bọc, khớp gối nhạy cảm với tổn thương: giới (chấn thương, dị dạng, thoái hoá), viêm (thấp khớp, dị ứng, miễn dịch), chuyển hố (bệnh gút, vơi hố, sụn, Bệnh lý khớp gối phong phú, đa dạng thường gặp lâm sàng Hỏi bệnh - Đau: ý khai thác vị trí tính chất đau Đau viêm liên tục tăng đêm Đau giới (thoái hoá) tăng vận động, lên xuống cầu thang, khởi động , giảm đau nghỉ ngơi Cần phân biệt đau xương đùi xương chày với khớp gối - Hạn chế vận động: thể động tác đi, đứng, ngồi xuống đứng lên Một số trường hợp có dấu hiệu phá gỉ khớp - Tiếng lạo xạo vận động: giá trị chẩn đoán - Chú ý khai thác tiền sử bệnh: chấn thương, bệnh máu (hemophili), bại liệt Quan sát - Với tư thẳng đứng ta phát dị dạng khớp gối xương Tật khớp gối lệch vào (genu-valgum), khớp gối lệch (genu-varum) gối cong lõm trước (genu-recusvatum); xương chày biến dạng cong bệnh còi xương, bệnh Paget - Quan sát thay đổi da, phần mềm hình thái khớp gối: sưng đỏ tấy viêm khớp gối mủ, thấp khớp cấp Sưng to tăng tràn dịch khớp gối Nổi u phình to phía trước xương bánh chè, vùng khoeo bén hoạt dịch thoát Mọc u cục quanh khớp bệnh gút Mọc gai xương (có thể nhìn thấy) thối hố Lồi củ trước xương chày sưng to (bệnh Osgood Schlater) - Quan sát tượng teo quanh khớp: đùi, cẳng chân Nếu teo khiến cho có cảm giác khớp gối sưng to (đầu gối củ lạc) Sờ nắn làm động tác - Tìm điểm đau: lồi cầu xương chày xương đùi, lỗi củ trước xương chày 365 - - - Di động xương bánh chè: bệnh nhân duỗi thẳng chân tư nằm ngửa Dùng ngón tay nắm xương bánh chè từ ba phía di động sang hai bên di động dọc theo trục chân, có thoái hoá khớp gối bệnh nhân thấy đau cảm thấy lạo xạo di động (dấu hiệu bào gỗ) Bập bềnh xương bánh chè dấu ba động: khớp gối có nhiều dịch (tràn dịch, tràn máu) có hai dấu hiệu Bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi, thầy thuốc dùng ba ngón tay đặt lên xương bánh chè, ngón tay trỏ mặt xương, ngón ngón để hai bên bờ ngồi xương bánh chè, ngón trỏ ấn nhẹ xuống ta có cảm giác xương bánh chè chạm nhẹ nhàng vào xương phía nước dồn xung quanh (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè hay chạm xương bánh chè); lượng nước nhiều ta gõ nhẹ ngón tay thấy có cảm giác nước dội vào ngón (dấu hiệu ba động) Tiến hành làm động tác gấp duỗi khớp gối chủ động thụ động Bình thường gấp cố cẳng chân áp sát vào mặt sau đùi (13h - 140°) Khi khớp gối có tổn thương, hoạt động gấp duỗi hạn chế Ngược lại có tượng giãn dây chằng số bệnh (bệnh tiểu não, Morquio, Ehlers - Danlos) có dấu hiệu khớp lỏng lẻo thể dấu hiệu rút ngăn kéo lúc lắc cắng chân (xem hình vẽ) C THĂM KHÁM KHỚP VAI Vai khớp có khả làm nhiều động tác thể; khớp vai giúp cánh tay thực hoạt động sống lao động Để bảo đảm chức khớp vai có bao khớp rộng lỏng lẻo, vận động khớp vai có tham gia khớp xương khớp xương cơ: khớp cánh tay bả, khớp bả lồng ngực, khớp đòn bả, khớp delta cánh tay, khớp đòn ức Khớp vai tăng cường nhiều gân, dây chằng có nhiều mối liên quan đến đám rối thần kinh cánh tay, chuỗi hạch giao cảm cổ, đỉnh phổi, cột sống cổ Chính đặc điểm giải phẫu sinh lý kể trên, bệnh lý khớp vai phần lớn thương tổn phần mềm quanh khớp, thương tổn thực khớp vai gặp Về nguyên nhân triệu chứng bệnh khớp vai có nhiều mối liên quan đến thần kinh, cột sống, chi Đau hạn chế vận động khớp vai hai dấu hiệu chủ yếu - Đau nhiều vị trí, mặt trước, mỏm vai, vùng xương bả, khớp ức đòn - Hướng lan đau thường xuống cánh tay lên gáy vùng chẩm; đau nhiều đêm - Bệnh nhân khó làm số động tác chải đầu, gãi lưng, giơ tay Thăm khám khớp vai - Những thay đổi ngồi da hình thái khớp vai thấy bệnh thực khớp vai: viêm mủ khớp, lao khớp, khối u Phần lớn bệnh quanh khớp vai khơng có thay đổi nhiều da hình thái khớp 366 - Tìm điểm đau: điểm mặt trước khớp, điểm rãnh gân nhị đầu xương cánh tay, điểm mỏm khớp vai, điểm khớp ức đòn, điểm phần gai xương bả - Tiến hành động tác khớp vai: bệnh nhân làm động tác chủ động thụ động (do thầy thuốc tác động), gồm giơ trước, sau, khép vào, giạng ra, lên trên, nhún vai lên, hạ vai xuống, đưa trước sau, quay vòng tròn Khi khám so sánh hai bên so sánh với người bình thường (xem hình vẽ) Khám phận liên quan - Teo vùng bả vai cánh tay bệnh khớp vai kéo dài - Rối loạn vận mạch bàn tay: phù nề, teo đét, có hội chứng vai tay - Các tổn thương cột sống cổ, nội tạng lồng ngực có liên quan đến khớp vai (hội chứng đau vai hư khớp sống cổ, ung thư phế quản, nhồi máu tim ) Tóm lại có đau khớp vai nên ý khám phận có liên quan kể để tìm nguyên nhân D THĂM KHÁM CỘT SỐNG Cột sống đóng vai trị cột trụ nâng đỡ liên kết phần thể; cột sống có mối liên quan cần thiết với tuỷ sống rễ thần kinh từ tủy ra, bệnh lý cột sống vừa gây dấu hiệu chỗ, vừa thể dấu hiệu thần kinh Cột sống gồm thành phần bản: đốt sống - đĩa đệm - dây chằng Không kể phần cụt, cột sống gồm đoạn: cổ - lưng thắt lưng Hoạt động cột sống gồm động tác cúi, ngửa, nghiêng quay Khai thác dấu hiệu - Đau: đau cột sống, đau vùng thắt lưng dấu hiệu hay gặp sống hàng ngày, ý khai thác vị trí đau, hay hai bên, điểm, vùng hay lan toả; hướng lan đau; diễn biến, đặc biệt ý dấu hiệu ép hay kích thích rễ thần kinh: đau tăng trội lên lan theo rễ thần kinh ho, hắt hơi, rặn mạnh (làm tăng áp lực ống sống) Cần biết có nhiều trường hợp đau cột sống mà nguyên nhân bệnh nội tạng bệnh cột sống (loét dày, tá tràng, sỏi thận, viêm tuỵ, bệnh màng phổi ) - Hạn chế động tác: hạn chế hoàn toàn làm cho đoạn cột sống thẳng đời làm động tác hạn chế phần: khó cúi nhặt vật thấp, khó quay đầu Hạn chế động tác tổn thương cột sống, tổn thương phần quanh cột sống gây nên (cơ, dây chằng ) Những dấu hiệu kèm theo: số tổn thương cột sống gây nên biến chứng thần kinh chèn ép rễ, chèn ép tuỷ: đau liệt vùng cánh tay (phần cột sống cổ), rối loạn trơn liệt hai chân (phần cột sống thắt lưng) ý khai thác dấu hiệu toàn thân sốt, gầy sút Quan sát cấu tạo hình thái cột sống 367 a Da, tổ chức da khối cạnh cột sống Chú ý tìm thay đổi bất thường u cục, sưng đỏ, co cứng cơ, bệnh tích da, rối loạn sắc tố b Quan sát hình thái Bình thường nhìn từ phía sau bệnh nhân với tư đứng thẳng ta thấy cột sống thẳng từ xương chẩm xuống đến mỏm xương cụt, nhìn nghiêng thấy có hai đoạn cong lồi trước vùng cột sống cổ vùng thắt lưng Những thay đổi hình thái cột sống gồm: - Mất đường cong sinh lý: cột sống cổ thẳng ra, không cong lõm trước; cột sống vùng lưng thắt lưng thẳng từ xuống Mất đường cong sinh lý cột sống gặp bệnh cột sống giai đoạn đầu (lao, viêm cột sống dính khớp), tình trạng co cứng cạnh cột sống phản ứng (chấn thương, thoát vị đĩa đệm) - Gù: tuỳ theo vị trí có gù vùng lưng, lưng - thắt lưng thắt lưng Theo hình thái chia làm hai loại gù cong hình cánh cung gù nhọn có đỉnh nhô cao: Gù cong gặp bệnh loạn sản cột sống lưng Scheuermann, bệnh viêm cột sống dính khớp Gù nhọn di chứng chấn thương viêm cột sống nhiễm khuẩn - Vẹo: nhìn từ phía sau thấy cột sống cong sang bên Người ta phân biệt vẹo có bù vẹo khơng bù: vẹo có bù, cột sống có hình chữ S, xương chẩm xương cụt đường thẳng, ngược lại vẹo không bù, thể lệch sang bên Vẹo thường hậu tổn thương bên đốt sống dị dạng bẩm sinh - Cột sống cong trước: thường thấy vùng thắt lưng, gặp phụ nữ có thai, người béo bệu, teo liệt cạnh cột sống, trượt đốt sống trước - Cột sống cổ ngắn gặp hội chứng Klippel Feil Sờ nắn Tìm điểm đau cột sống, kết hợp với gõ vào gai sau Tìm dấu hiệu lồi đốt sống phía sau: dùng ngón tay vuốt nhẹ từ lên dọc theo gai sau cột sống, bình thường ngón tay từ lên khơng bị vướng, có đốt sống lồi phía sau, ngón tay vấp vào phần gai sau lồi ra, dấu hiệu bệnh lao cột sống Sờ nắn khối chung cạnh cột sống tìm tổn thương viêm u Khám động tác cột sống a Cột sống cổ Ở tư ngồi, người bệnh làm động tác cúi ngửa, nghiêng hai bên quay hai bên Ở tư nằm ngửa, đầu thò khỏi giường khám, thầy thuốc dùng hai tay giữ lấy đầu làm động tác thụ động Bình thường cúi 45 - 55°, ngửa 60 - 70°, nghiêng hai bên 40 - 50°, quay hai bên, bên 60 - 70° Khi có tổn thương, đốt sống cổ đoạn (C1 - C2 - C3) cổ hạn chế động tác quay Khi có tổn thương đoạn đốt sống cổ phần (C5 - C6) hạn chế động tác nghiêng cúi ngửa Khoảng cách chấm tường: người bệnh đứng áp lưng vào tường, chân thẳng, bình 368 thường vùng chẩm sát với tường, có thương tổn cột sống cổ hay lưng (gù, dính cột, sống cổ ) chẩm khơng sát với tường mà có khoảng cách, đo khoảng cách đánh giá mức độ bệnh b Cột sống lưng Muốn đánh giá khả vận động đốt sống lưng, người ta đo độ giãn lồng ngực Dùng thước dây đo vòng ngực liên sườn 4, so sánh hai mức lúc thở cố hít vào cố; bình thường lồng ngực giãn từ 4-5cm, độ giãn giảm có tổn thương vùng cột sống thắt lưng tạng lân cận (dày dính màng phổi xơ phổi, tâm phế mạn tính, đau thần kinh liên sườn lưng c Cột sống thắt lưng Làm động tác cúi, ngửa, nghiêng quay Đặc biệt đánh giá mức độ tay đất đo độ giãn thắt lưng - Nghiệm pháp tay đất: bệnh nhân đứng thẳng, từ từ cúi xuống phía trước, khớp gối giữ thẳng Bình thường bàn tay chạm đất, có tổn thương vùng thắt lưng đau thần kinh tọa, cúi bị hạn chế tay không sát đất, khoảng cách bàn tay mặt đất đánh giá độ nặng nhẹ tổn thương - Đo độ giãn thắt lưng hay nghiệm pháp Schober: bệnh nhân đứng thẳng, người ta vạch đường ngang qua đốt sống thắt lưng (ngang hai mào chậu) đo ngược lên 10cm vạch đường ngang thứ hai cho bệnh nhân cúi xuống, chân giữ thẳng, cúi đến mức tối đa, ta đo lại khoảng cách giãn thành 14 15cm; có tổn thương vùng thắt lưng viêm, dính, chấn thương, co, cứng độ giãn thắt lưng giảm, nặng khơng giãn (vẫn 10cm) Một vài số liệu hoạt động cột sống thắt lưng bình thường: độ giãn - 6cm, ngửa cổ 30o, nghiêng bên 20 - 30o, quay bên 15 - 20o E THĂM KHÁM MỘT SỐ KHỚP KHÁC Khám khớp chậu Cùng chậu khớp bán động có diện khớp rộng, tăng cường nhiều dây chằng, khớp có liên quan gần gũi với dây thần kinh tọa (ở sát mặt trước) phận sinh dục nữ (tử cung, phần phụ); tổn thương chậu có dấu hiệu chỗ dấu hiệu thần kinh tọa, số bệnh sinh dục nữ gây nên biểu khớp chậu Đau: đau chậu có vị trí phần hai mơng, thường lan xuống mặt sau đùi, có xuống tới khoeo Làm nghiệm pháp ép giãn cách chậu để phát viêm khớp chậu: bệnh nhân nằm ngửa hay sấp, thầy thuốc dùng hai tay áp vào hai cánh chậu từ từ ép vào làm cho hai cánh chịu tách xa xương (giãn cách chậu), có viêm thấy đau Bệnh nhân nằm nghiêng giường cứng, thầy thuốc dùng hai tay đặt cánh xương chậu phía trên, sau từ từ ấn xuống, mục đích làm cánh chậu giãn khỏi xương Bệnh nhân nằm nghiêng bên, thầy thuốc dùng tay đẩy chân bệnh nhân gấp hết vào bụng, tay kéo chân duỗi hết sức, khớp chậu giãn theo hai phía đau có viêm 369 Khám khớp bàn tay, ngón tay Bàn tay có khớp chính: - Khớp cổ tay (giữa xương cá với nhau, xương cá với xương bàn tay) - Khớp bàn ngón tay xương bàn tay đốt ngón tay) - Khớp ngón tay gần (giữa đốt đốt ngón tay, gần trục thân thể nên gọi gần) - Khớp ngón tay xa (giữa đốt đốt ngón tay, trừ ngón tay cái) Những tổn thương khớp bàn, ngón tay dễ phát hiện, ý dấu hiệu sau: - Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng (khó nắm tay) bệnh viêm khớp dạng thấp Dấu hiệu bất ngón tay lị xo viêm gân gấp ngón tay - Các khớp cổ tay, ngón tay sưng đau thường biểu phía mu tay, tạo nên hình ảnh ngón tay hình thoi, cổ tay hình bệnh viêm khớp dạng thấp - Những tổn thương da, tổ chức da, thần kinh gây nên hạn chế vận động bàn tay: bệnh xơ cứng bì, bệnh Dupuytren, bệnh phong (hủi), bệnh vẩy nến - Những biến dạng bàn, ngón tay hay gặp bệnh viêm khớp dạng thấp, thối hố khớp: ngón tay hình cổ cị, hình nút, hình chữ Z, bàn tay lệch trục (bàn tay gió thổi), ngón tay rút ngắn lại Để đánh giá khả vận động cách tổng quát bàn tay, người ' dụng phương pháp đo sức nắm bàn tay (bằng lực kế, bóng cao su ) Khi thăm khám bàn tay, ý bệnh gân, bao gân, túi dịch dây chằng bàn ngóp tay mà thực chất khơng phải bệnh khớp (thường chẩn đốn nhầm), hội chứng đường hầm cổ tay, hội chứng De Quervain, viêm vùng mỏm trầm xương quay, hội chứng ngón tay lị xo Khám bàn chân Bàn chân có hai chức đứng Bệnh lý bàn chân phong phú chưa ý đầy đủ - Hỏi biểu chức năng: đau, vị trí tính chất, hạn chế vận động đứng, đi, chạy, ý chứng đau gót chân gặp nhiều bệnh - Quan sát hình thái cấu tạo: ý bệnh tích ngồi da quanh khớp, nhận xét vị trí xương gót, ý tình trạng gót chân chỗi ngồi vào trong, nhận xét dấu ấn gan bàn chân để xác định bàn chân phẳng (bẹt) bàn chân lõm - Tiến hành thăm khám động tác gấp, duỗi, khép, giọng cổ chân, vận động ngón chân 370 MỤC LỤC CHƯƠNG MỘT TRIỆU CHỨNG HỌC CHUNG TIẾP XÚC NGƯỜI BỆNH .4 SỐT 29 NHỨC ĐẦU 40 PHÙ 50 KHÓ THỞ 58 TRIỆU CHỨNG HỌC HÔN MÊ 66 CÁC RỐI LOẠN THĂNG BẰNG NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI TRONG CƠ THỂ .78 CÁC THAY ĐỔI CALCI MÁU 86 HẠ PHOSPHO MÁU .89 TĂNG PHOSPHO MÁU 89 TĂNG MAGNESIUM 90 HẠ MAGNESIUM MÁU .91 CHƯƠNG HAI TRIỆU CHỨNG HỌC TIM MẠCH HỎI BỆNH .98 KHÁM THỰC THỂ 108 SUY TIM 138 TÂM THANH CƠ ĐỘNG ĐỒ .145 ĐIỆN TÂM ĐỒ 150 MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN 150 MỘT SỐ HỘI CHỨNG THÔNG THƯỜNG 157 371 SIÊU ÂM TIM 162 X QUANG TIM MẠCH .174 THÔNG TIM - HUYẾT ĐỘNG 181 CHƯƠNG BA HÔ HẤP NHẮC LẠI GIẢI PHẪU 189 NHỮNG ĐIỀU CẦN HỎI 193 TRƯỚC MỘT BỆNH NHÂN VỀ PHỔI 193 CÁC TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 206 THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG .215 CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG 238 CHƯƠNG BỐN THẦN KINH HỌC TRIỆU CHỨNG HỌC THẦN KINH 249 KHÁM CÁC DÂY THẦN KINH SỌ NÃO 252 KHÁM CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG 280 ĐỘNG TÁC TỰ ĐỘNG .288 PHẢN XẠ .290 RỐI LOẠN DINH DƯỠNG, CƠ VÒNG .295 KHÁM LÂM SÀNG CHỨC NĂNG THẦN KINH CAO CẤP TRONG CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG CỦA NÃO 298 MỘT SỐ HỘI CHỨNG THẦN KINH THƯỜNG GẶP .305 HỘI CHỨNG MÀNG NÃO 305 HỘI CHỨNG NGOẠI BIÊN 308 LIỆT HAI CHÂN 318 372 LIỆT NỬA NGƯỜI 322 HỘI CHỨNG TIỂU NÃO 327 LIỆT RUNG 330 HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ .333 CHƯƠNG NĂM TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY VẬN ĐỘNG KHÁM CƠ 340 KHÁM XƯƠNG 347 THĂM KHÁM KHỚP 351 373 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC NỘI KHOA CƠ SỞ Tập Chịu trách nhiệm xuất HOÀNG TRỌNG QUANG Biên tập: Sửa in: Trình bày bìa: Kt vi tính: BS VŨ THỊ BÌNH VŨ THỊ BÌNH CHU HÙNG NGUYỄN THỊ ÂN 374 ... chuồn, co giật Cơn co giật thường xảy trẻ em bị sốt cao thuộc nhiều nguyên nhân khác - Tình trạng tim mạch 31 Sốt hay kèm theo nhịp tim nhanh Nhìn chung có nhiệt độ tăng 1? ?C nhịp tim tăng từ 10 đến... máu như: glucose, urê, cholesterol, điện di lipoprotein, 46 điện di miễn dịch, bilirubin, catecholamin, serotonin, histamin, vasopressin, ocytocin, angiotensin, leucotexin, cortisol, ACTH, aldosteron... tổng hợp triệu chứng phát để tiến tới chẩn đoán Năm 19 65 Triệu chứng học nội khoa tập thể cán giảng dạy Bộ môn Nội sở Đại học Y Hà Nội biên so? ??n hướng dẫn trực tiếp Giáo sư Đặng Văn Chung Sách