Nội khoa cơ sở

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CÁC B ộ MÔN NỘI KỘI KHOA ctf Sỏ (TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA) TÂP I NHÀ XUẤT BÀN Y HOC NỘI KHOA Cơ SỞ TRƯỜNG ĐẠỊ HỌC Y HÀ NỘI CÁC B ộ MÔN NỘI NỘI KHOA Cơ SỞ TẬ P I (TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA) (T i b ả n lầ n th ứ c h in có sử a ch a v b ổ su n g) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ N Ô I-2 THAM GÍABIÊN SOẠN PGS.TS Nguyên Thị Minh An GS.TS Trắn Ngọc Ân ThS Trần Văn Dương PGS.TS Nguyễn Vãn Dăng GS-TS Vũ Vàn Đính PGS.TS Phạm Thu Hổ GS.TS Phạm Gia Khải GS Pham Khưê GS.TS Lê Huy Liệu BS Phan Sĩ Quốc PGS Nguyễn Vãn Thành GS.TS Trán Đức Thọ GS.TS Ngúyễn Khánh Trạch GS.TS Nguyễn Lân Việt GS.TS, Nguyễn Văn Xang TS Chu Vãn Ý THƯ KÝ BIÊN SOẠN GS.TS Trần Ngọc Ân PGS.TS Phạm Thi Thu Hồ LỜI NÓI ĐẨU T riệu chứng học nội khoa dạy học vào n ăm th ứ h Đại học Y, m ôn học b n cho m ỏn y học lâm sàng T riệu chứng học nội khoa hướng d ẫn cách tiế p xúc b ện h n h â n khai th ác triệ u chứng năng, th ă m k h ám lâm sàng, p h t h iệ n triệu chứng thực th ể , hiểu rõ chế b ện h sin h rơì loạn b ện h lý, n ắ m vững th ă m dò x ét n ghiệm cận lâm sà n g để địn h n h ậ n đ ịnh giá tri k ế t quả, cuô’i giúp p h â n tích tổ n g hợp triệu chứng p h t h iện đế tiế n tới ch ẩn đốn N ăm 1965 c^n T riệu chứng học nội khoa tậ p th ể cán giảng dạy Bộ m ôn N ội sở Đ ại học Y H N ội biên soạn hướng dẫn trực tiế p Giáo sư Đặng V ăn Chung Sách sử dụng tro n g nhiều n ám tá i b án nhiều lầ n Trường Đại học Y Từ đến nay, g ầ n 30 nãm , k iến thức y học đà có nhiều tiế n bộ, kỹ th u ậ t th ă m dò x ét nghiệm ngày càn g phong phú h iệ n đại, việc biên soạn lại cuô”n sách yêu cầu th iế t S ách T riệu chứng học nội khoa x u ất b ả n lầ n n ày tậ p th ể giáo sư, bác sĩ lâu n ã m Bộ môn: Nội tố n g hợp, Tim m ạch, H ồi sức cấp cứu, H uyết học T hần k in h Trường Đ ại học Y H Nội b iên soạn S ách chia m tậ p gồm n h iều chương, chương giới th iệ u m ột cách hệ th ô n g phương p h áp th ă m k h ám th ă m dò m ộ t m áy như; tim m ạch, hô hâ”p, tiêu hoá, nội tiế t V V Trong b iên soạn, tác giả sử dụng nhiều hiểu biết y học, p h t m inh gần kỳ th u ật, xét nghiệm th ă m dò cung cấp cho sin h viên y kiến thức bản, h iện đại m ột cách hệ thống mơn học Sách có th ể dùng làm tài liệu tham khảo cho bác sĩ thuộc chuyên khoa lâm sàng, học sinh cao đẳng trung cấp y Do k h ả n ă n g thời gian h n chế, sách k h ô n g tr n h khỏi có th iế u só t, m ong b ạn đọc góp ý T b ả n lầ n này, chúng tơi có sử a chữa bổ sung m ột sô* p h ầ n để cuô’n sách h o àn th iệ n CÁC TÁC GIẢ CH Ư Ơ NG M Ộ T TRIỆU CHỨNG HỌC CHUNG TIẾP XÚC NGƯỜI BỆNH T iếp xúc người b ệ n h có m ột vị trí đặc biệt tro n g cơng tá c chữa bệnh Chỉ người b ện h h o n tồn tin tướng th ầ y th’c th ì k ế t cao N ếu người b ện h k h ô n g tin th ầy thuốc th ì k ế t r ấ t h n chế, nhiều ngược lại, m cho b ện h n h ân n ặn g thêm Trong việc k h m b ện h n h ằm chẩn đốn ch ín h xác, để có phương n điều trị tố t n h ấ t, việc đầu tiê n p h ải hỏi b ện h kỹ b ện h h iệ n lẫn b ện h m ắc trước, b ện h th â n lẫ n b ện h n hữ ng người gia đình, người có quan hệ tiếp xúc với người bệnh Người b ện h vui lòng cung câ'p t ấ t thơng tin k h i b iế t th ầ y thuôc sử dụng th ô n g tin m ột cách tô't n h ấ t đé’ chữa b ện h cho họ Sau hói b ện h p h ần th ă m khám Chỉ có k h ám th ậ t kỹ, tỷ m ỉ , xác, cụ th ể có th ể th u th ậ p triệu chứng cần th iế t cho chẩn đoán, T riệu chứng đ ầy đủ th ì chẩn đốn có nhiều k h n ân g xác nhiêu Người bệnh thường r ấ t ngại người khác khám th ể m ình n h ấ t phụ nữ, trẻ em, người dân tộc th iểu số, người tiếp xúc với xă hội (người tu hàn h , người già ) Bởi p h có hiểu biết tối thiểu tâ m lý người bệnh cách tiếp xúc với người bệnh thầy thuôc mong cộng tác người bệnh I TÂM LÝ NGƯỜI B Ệ N H C ầ n lu ô n lu ô n n h người bện h , n h ấ t tro n g buổi đầu gặp gỡ th ầ y thuô'c, r ấ t ý theo dõi từ ng cử chỉ, n é t m ặt, lời nói th ầ y thucíc Người b ệnh m n tìm th ấ y n é t th iệ n cảm th ầ y thucíc, mong m”n n h ậ n đưỢc từ lời nói tá c phong m ột biểu h iện làm cho họ y ên lòng vui vẻ cởi mở, cảm th â y m ìn h tơ n trọng, chăm sóc â n cần từ n â n g lịng tin rằ n g n hữ ng th ầ y thuôc th ế m ìn h có th ể k hỏi bệnh, trở với người th â n , với công việc bỏ dở ~ Khi tiế n h n h k h ám b ện h th ì th ầ y th”c p h ải có h y sin h quên m ình m dốc to àn tr í lực vào cơng việc chàm sóc người bện h Bản th â n th ầ y thuốc có lúc có buồn p h iề n lo âu n h ấ t định, có th ể đau đớn b ện h t ậ t người, đâ chám sóc cho người b ện h th ì p h ải tạ m gác riên g tư m lo cho người bệnh K h ô i^ n ê n quên không m ột qua m ắ t người bệnh N ếu th ầ y thuôc vội vã, sõ^t ruột, hời hợt, lơ đãng, có tác động b ấ t thường chứng tỏ tin h th ầ n không ổn định, tư tưởng không tậ p tru n g vào việc k h ám chữa cho người bện h , th ì người b ện h dễ thấy có th ể từ cho th ầy thuốc không quan tâ m đ ến họ, dẩn đến th i độ hoài nghi, tin tưởng, th ậ m chí khước từ cộng tác - Người b ện h nói chung m uốn th ầ y thuốc hỏi h a n họ trìn h bày b ện h họ Bởi vậy, không n ê n từ buổi đầu tiế p xúc với b ện h n h â n , khơng hỏi họ, k h n g k h ám m lao vào xem phim X quang, -kết qua x ét n ghiệm cận lâ m sàng Người b ện h dễ bị xúc phạm th ấ y m ìn h đối xử sin h vật khác, không tô n trọ n g n h ân phẩm T hầy thc thư ờng có thói quen ý đến b ện h m ý đến người bệnh T rong bệnh viện thực h n h th íc h "ca hay" Trong ứng xử, nghĩ đến b ện h n ày hay b ện h k ia m ý đ ến người b ện h có nhừng bệnh Người b ện h dễ n h ậ n th ấ y họ không p h ải thực môi quan tâ m th ầ y thuô^c, m b ện h nọ, b ện h - Trong nghề th ầ y th^c cỏ trường hợp khó xử v ề ngun tắc, th ầ y thc khơng nói dơ'i người bện h , k h ô n g trường hợp b ện h h iểm nghèo, khơng có k h ả n ă n g chạy chữa, tiê n lượng gần n h xa xấu, cho b ện h n h â n b iế t t ấ t chi tiế t đó, nhiều k h i r ấ t ta i hại K hơng phải bâ”t chun mơn có th ể cho b ện h n h â n b iế t h ết Khó m quy đ ịnh cần nói, khơng cần nói, nói lúc th u ậ n lợi nhấ^t, phép nói Việc n ày p h ả i th ậ t khôn khéo, th ậ t n h ấ t tr í tro n g tậ p thể th ầ y thuốc, mục đích làm th ế để họ khỏi bi quan có k h i d ẫ n đến h ậu không th ể lường được, không n ê n lạc quan, b ện h n h â n không đề phịng, lạ i r ấ t có h ại Tìm th i độ th ế cho đúng, nhâ”t tuỳ thuộc vào tấ m lòng vị th a người th ầ y thuốc, đức tín h tru n g thực trìn h độ v ăn hố họ, từ mà to t m ột th i độ để tự người b ện h có th ể đốn ta khơng phép nói Tuy n h iên , tro n g trường hợp b ất h n h nhâ”t p h ải luôn động viên người bệnh, giữ vững lòng tin M ột b iệ n pháp tố t n h ấ t lấy tiế n dù nhỏ bé triệu chứng n y hay triệ u chứng khác - lâm sà n g cận lâm sàng để động viên, cố n h iên không mức dừ k iện khách quan, th u ầ n t chun mơn, nói lên chuyển biến tố^t m ậ t h a y m ặ t khác, có giá trị r ấ t lớn tin h th ầ n Động viên tin h th ầ n chuyên môn thường đem lại k ế t cho người b ện h động v iên chung chung Thực t ế cho biết cố tìm th ấ y , v ẫ n thâV, kể tro n g trường hợp xấu n h ấ t, dấu hiệu tố t lê n để động viên người bệnh - Lòng tin tưởng m ột người bệnh th ầ y thuốc n h ấ t định lệ thuộc m ộ t p h ần lớn vào th i độ th ầy thuố^c đồng nghiệp M ột số’ th ầ y thucíc khơng ý đến điểm này, vơ tìn h h ay hữu ý, h th ấ p uy tín đồng nghiệp trước m ặ t b ện h n h â n dù phương d iện c h ẩ n đoán hay cách thức điều trị tệ h i, xấu xa n h ấ t đời sô n g riê n g tư đồng nghiệp Người b ệ n h giảm tin tưdng n g àn h y m ìn h nói riêng địi với việc chữa chạy b ện h họ N hiều điều nói r a hay b ằn g th i độ biểu h iệ n tư tưởng đó, khơng th ể qua m ắ t người bệnh Có th ể tơ n trọ n g th ầ y thuốc m ình, họ k h ô n g nói cảm nghĩ họ, thực lòng tin dã th u y ên giảm K h u y n h h n g c h u n g c ủ a người b ệ n h muôn cho người ý đ ến m ình Ý m’n sv ý người k hác chung cho đa số^ người N hưng trở n ê n phổ biến mức độ cao người b ện h lo lắ n g bệnh tậ t, n g h ĩ ngợi tưcmg lai sơ p h ận , có th ể suy yếu không tự đ ảm n h ậ n việc khỡẻ T âm lý sợ ch ế t tro n g điều kiện dễ n ảy nở N ếu b ện h n h â n thời gian bị chìm đắm tro n g tư tưở ng bi quan, th ì dễ sa vào tìn h trạ n g trầ m cảm k èm theo n h iều triệu chứng th ự c th ể hay chức n ăn g , nhiều n h ấ t rô’i lo ạn th ầ n k in h thực vật Với th i gian rô i loạn th ầ n k in h thực v ật ả n h hưởng đến quan hệ vỏ não - phủ tạ n g làm cho b ện h n h ân nguyên thuỷ bị phức tạ p hoá, ả n h hưởng tớ i to n th â n k h iến cho công tác điều trị trở n ê n khó k h ă n th êm , khơng dễ gỡ (nhức đầu, mâ't ngủ, ăn, táo bón, ợ hcri, dầy bụng, buồn n ô a nôn, m ắ t , trố n g ngực , chứng n y r ấ t n h iều dai dẳng k h ô n g trực tiế p quan nào) - ước m ong chóng n h b ện h dẫn b ện h n h â n đ ế n tâ m trạ n g tin , m ách nghe, cầu cứu đến nhiều người k h ác nhau, đôi k h i râ”t xa lạ với n g àn h y tế, th ậ m chí mê tín dị đoan N hững biểu h iệ n trê n nói lên m ột tr n g th i suy yếu tin h th ầ n Lúc n y b ên cạnh th i độ â n cần, phục vụ chu đáo, châm sóc tý mỷ, thực quan tâ m đến người bệnh, cần có th i độ cứng rắ n , đem h ế t sức m n h k h oa học tru y ền cho bệnh n h ân , tiếp sức cho m ột niềm tin có vững trã i, đ n h bại tư tưởng hoài nghi r ấ t có h ại cho việc chữa bệnh Tác phong r ấ t mực trung thực, trìn h độ chun mơn cao, uy tín nghề n ghiệp lớn nhữ n g điều k iện không th ê th iếu để lấy lại lòng tin người b ệ n h K hông th ể câm đốn người b ện h khơng tìm th ầ y thuôc khác, phải h n ch ế th i độ muốn th ay đổi th ầ y thuôc, nghe ý k iế n từ p h ía khơng có sứ khoa học đám bảo Khoa học lê n cao, mê tín dị đoan dễ bị loại trừ - Sự tiếp xức người bệnh với người n h bệnh n h ân r ấ t quan trọng, cần vặn động người n h hợp tác với việc chàm sóc người bệnh, thơng n h ấ t việc n h ận định bệnh, phương pháp điều trị, Thống n h ấ t điều cần nói điều khơng nên nói trê n sở quan điểm động viên chính, đế lại cho bệnh n h ân niềm tin tưởng lạc quan Có nhừng điều bệnh n h ân khơng trực tiếp hỏi chúng ta, lại dò hỏi qua người nhà Khơng trường hợp bệnh n h ân khơng có người n h đến thồm hỏi sán sóc thêm , cần th ay m ặ t người nhà để chạy chữa người ruột th ịt T hái dộ với quan, đoàn thể đến th ăm bệnh nhân, thái độ với người n h - mục đích n h ấ t làm cho họ tin tưởng dù bệnh tậ t, kể b ện h nghèo, họ bàn tay tin cậy chăm sóc tậ n tình II Y ÊU C Ầ U CẦN CĨ VỚI THẦY THUỐC - M ột người h iế n đời m ìn h cho nghề th ầ y thuốc, phải có k h iếu y học Nếu khơng có lịng u nghề th ì k h n g th ể làm tô’t n h iệ m vụ luôn p h ải tiế p xúc với người kh n g b ìn h thường th ể xác lẫ n tin h th ầ n , có nhừng tín h tìn h th ấ t thường, có địi hỏi k h n g th ể dễ đáp ứng K hơng th ế, môi trường làm việc k h ô n g phải luôn tro n g n h , giấc th ấ t thường, nhiều công việc độ t xuất, trác h n h iệm n ặn g nề trước sống chết, h n h phúc người K hơng có m ột n ãn g khiếu nghề th ầ y thuốc th ậ t khó lịng có th ể đủ nghị lực đê’ h o àn th n h n h iệm vụ vừa cao cá lại vừa r ấ t cụ th ể - Đạo đức y học địi hỏi tín h g iản dị, khiêm tơ”n, th ẳ n g , lịng trực, tín h nguyên tắc, lòng dũng cảm, yêu lao động, tác phong cẩn th ậ n trê n h ế t tin h th ầ n trá c h n h iệm tín h m ạng, sức khoẻ, h n h phúc người Vì vậy, thầy thc có n h iệm vụ trước h ế t, thực c h ấ t hình thức, đ ặ t lợi ích người b ệnh lên trê n lợi ích th ân Mọi việc làm , th i độ có tín h c h ấ t cóng thức, gị bó, xă giao giả tạo, khơng n ê n , kh ông lừa ai, n h ấ t người bệnh Làm cho người b ện h có th ể chia sẻ nỗi niềm họ, không e ngại không nghi ngờ C ần có m ột tâ m h ồn bồi đưởng hàng ngày, để có th ể rung động trước đau khổ người bệnh Yêu cầu b ện h n h â n th ầ y thuốc họ p h ải â n cần, khiêm tôn dễ gần T h ầy thuôc n ê n rè n luyện th i độ, giọng nói b ìn h tĩn h , điềm đạm, cử mức, vừa th â n m ậ t, vừa nghiêm nghị đủ để gây trì lịng tin M ặt khác, th ầ y thuôc phải gương m ẫu, lời nói đơi với việc làm , n h ấ t thự c h iệ n điều m m ìn h v ẫn khuyên người bệnh, kh ô n g h ú t thuôc lá, sông n h m ạnh, điều độ, giữ vệ sin h tâm hồn, th â n th ể môi trường Cách ă n mặc cần ý mức, áo q u ần p h ải sè, n h ấ t áo choàng, tiê u biểu cho nghề nghiệp, đầu tóc p h ải dắn B àn ta y đặc b iệ t p h ải sẽ, móng tay cắt n g ắn , b n ta y có th ể làm lây tru y ền từ người bệnh sang người b ện h khác Khi hỏi b ệnh cần dùng tiế n g dễ hiểu, trán h dùng từ chuyên m ôn m b ệnh n h â n k h ô n g b iết, không hiểu hiểu n h ầm , làm cho họ lú n g túng, tự tin , tr ả lời thiếu xác Tuy n h iê n , kh ô n g th â n m ậ t đến sỗ sàng, cợt nhả, m ất tín h n ghiêm túc n g h ề n ghiệp th ế làm giảm lòng tin với th ầ y thuốc Khi k h ám b ện h cần có tác phong n h ẹ nhàng, trá n h thó bạo làm đau th ê m m ệ t nhọc th êm cho người b ện h day trở nhiều lồn, n ắ n gõ m ạn h T hầy thuôc n am giới k h i k h ám bệnh cho phụ nừ n ê n có người th ứ b a dự (y tá , sin h viên Trong lời nói, cử đơ'i với đơi tượng n y cần phải có th i dộ t ế nhị, đắn Eô'i với người có tuổi, p h ả i có th i độ k ín h trọng, khơng th ế mà hỏi b ê n h kh ô n g kỹ, k h m hời hợt, điều n ày vắt nguy hiểm , đơi tượng n ày h ay có n h iều b ện h m ột lúc nhiều triệu chứng khơng cịn điển h ìn h lúc trẻ Về m ặ t chuyên môn, th ầ y thuốc phâi th ậ t giỏi, n ắ m kỹ nghề nghiệp, hiểu b iế t sâu rộng, b iế t việc phải làm , p h ả i b iế t nhừng việc khơng th ể làm Khi trìn h b ày cách tiế p xúc với người b ện h m p h ải đề cập đến trìn h độ chun m ơn th ầ y thuốc c’i ch ín h yếu tơ” đ ịn h lòng tin người b ệnh đô"i với th ầ y thuốc T âm lý chung người b ệ n h m ong muốn m ộ t th ầ y thuốc giỏi chữa cho họ Vì vậy, từ k h i sinh - Nếu đ an g dùng digital, h k ali m áu d ẫn đến n h ịp n h an h thâ”t - Nếu đ an g dùng quinidin dễ có xoắn đỉnh - Nếu m sôc đ iện b ện h n h â n h k ali m áu ch ắn có xoắn đỉnh hay rung th ấ t Có th ể gập h ầ u đủ loại lo ạn n h ịp tim : - T rê n th ấ t: ngoại tâ m th u n h ĩ, n ú t, n hịp n h a n h n h ĩ th u , ru n g nhì, n h ịp n h a n h xoang (ít hơn) - T hất - N goại tâ m th u th ấ t từ m ộ t ổ đ ến n h iều ổ - Cơn n h ịp n h a n h th ấ t - Xoắn đỉnh - Rung th ấ t c Các b iể u h iệ n lă m sà n g - Đôi k h i th ấ y mạcK nẩy, huyết áp thiểu giảm, tiến g thổi tâm thu, tâm trương, tim to, tấ t có m ột đặc điểm: m ấ t sau bù đủ kali - H h u y ết áp k h i đứng, n ếu cho k a li trở lại b ìn h thường Vì p h ải coi chừng b ện h n h â n h h u y ết p k h i đứng bị viêm đ ại tr n g m ạn tín h h ay ỉa chảy - T ăng h u y ết p tă n g ald o stero n th ứ p h t, có th ể th ấ y b ện h n h ân: + L oét d dày uô”ng b ộ t cam thảo + D ùng lợi tiể u lâu Cam th ả o lợi tiể u làm m ấ t k ali gây tă n g aldosteron th ứ p h t, m tă n g huyết áp, ngừng uống thuôc cho k ali m h h u y ết p n h a n h chóng B iể u h iệ n t h ầ n k in h а L iệ t W estp h a l Kéo dài 24 đ ến 72 rô i lo ạn v ậ n chuyển kali Có th ể th ấ y người lao động bình thư ờng r ấ t khoẻ m ạn h б L iệ t chi th iế u ka li L iệt ít, liệ t gốc chi, chủ yếu cảm giác n ặ n g ch ân tay, co rút Đôi th â y dấu h iệu te ta n i T etan i có th ể do: - H k ali m áu + h calci m áu - K iểm chuyển hố n n m a + k iềm chuyển hoá da k ali m áu giảm T6-NKCST1 79 c L iệ t ru ộ t H kali m áu có th ể gây liệ t ruột chức năn g , trướng bụng sau mổ, sau rối loạn tiêu hoá, ỉa chảy Truyền kali m ột phưcmg p h áp vừa giúp cho điều trị vừa giúp cho chẩn đoán p h â n b iệ t với liệ t viêm phúc mạc tắc ruột R ố i lo n c h u y ể n h o - H k ali m áu có th ể ả n h hưởng đến chức n ăn g ống th ậ n làm cho đái n h t - H kali máu làm cho tìn h trạ n g tăn g th ẩ m th ấu n ặn g Dùng insulin để điều tr ị tă n g th ẩm th ấu m không cho kali chắn tử vong, B NGUYÊN NHÂN M ất k a lỉ q u a đ n g t ỉê u h o N ôn mửa, ỉa chảy, h ú t dịch vỊ, tẩy (kali niệu lOmmol/24 giờ) M ât k a lỉ q u a th ậ n a S u y th ậ n cấp giai đoạn hổi p h ụ c sỏi đ ã m ổ (kali n iệu m m o l/2 giờ) b T ăng aỉdosteron th ứ phát c D ùng furosem id, steroid cam thảo K ali c h y v o tr o n g tê' b o - Trong hôn mê đ th o đường; kali t ế bào chạy vào tro n g dùng glucose, in su lin bicarbonat - T ă n g pH m u tru y ề n n h iề u b ic a rb o n a t b ệ n h n h â n ngộ độc b a rb itu ric , uôiig n h iề u b ic a rb o n a t b ệ n h n h â n h ẹ p m ô n vị có nơn m ửa, tă n g th ô n g k h í T h iế u k a l i đ a v o c t h ể (nuôi dưỡng b ện h n h â n n ặ n g b ằn g glucose ưu trưcmg) IV TẤNG KALI M ÁU Gọi tă n g kali m áu k h i k ali m áu tă n g SmmolA C ần ý trá n h nhằm lẫ n k h i lấ y máư: Garo c h ặ t gây to an tổ chức tạ i chỗ m k ali m áu tản g 80 T an m áu bơm p h ụ t m áu vào ống nghiệm m ạnh T ăn g tiểu cầu trê n 700.000/mm^ có th ể làm k ali m áu tăng T ăng kali m áu m ột tìn h trạ n g cấp cứu vô k h ẩ n trương, cần can th iệp A TRIỆU CHÚNG B iểu h iệ n tim m ạch thư n g x u ấ t h iệ n sớm , đ ặ c b iệ t ỉà c c d ấu h iệu đ iện tim - Dấu hiệu sớm; + T nhọn, cán đôl, ST chênh xuông + QT n g ắn có th ể b ìn h thường tăn g - Dấu hiệu muộn (nguy hiểm): + QRS giãn rộ n g h ìn h lưỡi kiếm , h ìn h chữ s nghiêng + Rơì loạn dẫn tru y ền tro n g n h ĩ n h ĩ th ấ t + Sắp chết: n hịp tự th ấ t, rung th ấ t, ngừng tim R ố i lo n th ầ n k in h Thường xảy tro n g b ện h G am storp rối loạn v ận chuyển k ali (liệt chu kỳ tă n g kali máu) Có biểu hiện: Tê bì lười, đầu chi, liệ t th ầ n k inh sọ, liệ t m ặt, liệ t m ềm có m ấ t p h ả n xạ Đơi k h i có dấu hiệu Chvostek Cơn kéo d ài giờ, kh ô n g có tương quan th ậ t x ét nghiệm điện tim Vì làm đ iện tâ m đồ sớm bệnh n h â n có nghi ngờ tă n g kali m áu v ẫn b iện p h áp đơn g iản n h ất, đồng th i lấy m áu x ét nghiệm kali B NGUYÊN NHÂN T i th ậ n a T h ậ n k h ô n g tiế t (vô n iệu ) tro n g su y th ậ n cấp Thường phôi hợp với to an chuyển hoá, tă n g dị hoá, tiê u cơ, x u ất huyết tiêu hoá, nhiễm k huẩn nặng b S u y th ợ n g th ậ n cấp T ăn g kali m áu kèm theo h n a tri m áu, hay có rơ l loạn tiê u hố, giảm th ể tíc h m áu, truỵ m ạch c D ù n g triam teren 81 N g o i th ậ n a Toan hơ hấp, toan chuyển hố m cho kali tế bào chạy tế bào b Các hoá ch ấ t chống u ng th m tiêu n h â n t ế bào c N gộ độc d ig ita l n ặ n g m g â y tổn thương tim d S u ccin ylch o lin m cho kali t ế bào chạy tế bào e Do m a n g lại, thư ờng p h ố i hợp với suy th ậ n m ạn - P en icillin K có 2m m ol k ali tro n g triệ u đơn vị - M áu dự trữ - K ể việc tru y ề n k ali tĩn h m ạch n h a n h liều lượng cao tro n g ngày CÁC TH AY ĐỔI C ALCI MÁU I N H Ấ C LẠ I V Ể S IN H LÝ Calci m áu b ìn h th n g từ - 2,5mmol/l (lOOmg/1) Đó calci to n phần, gồm th n h p h ần : 40% g ắ n với protein, chủ yếu album in, - 10% th ể k ế t hợp với p h o sp h at, c itra t b icarb o n at, 50% cịn lại th ể ion hố Chỉ có calci th ể ion h o m ới có tá c dụng sin h lý T h ay đổi p ro tein có th ể làm th a y đổi calci to n p h ầ n , n g k h ô n g th a y đổi calci ion hố, khơng gây triệ u chứng lâ m sàn g Ngược lạ i calci ion hố có th ể g iảm m calci to n p h ầ n không th a y đổi T rong k iềm m áu tă n g th ô n g k h í, calci g ắn vào p ro tein th ể tăn g Calci ion h o lạ i g iảm , calci to n p h ầ n v ẫ n k h ô n g th a y đổi, dấu hiệu te ta n i tă n g th ô n g k h í có th ể x't M ỗi n g ày th ể chuyển h o 25m m ol, th ả i tr 20m m ol p h â n 5mmol r a nước tiểu N ội ti ế t tô' tu y ến g iáp tr n g làm cho calci từ xương ra, v itam in D m ngược lạ i Sự hâ”p th ụ calci qua ruột r ấ t th a y đổi; tă n g lê n thức n có n h iề u calci, g iảm có p h o sp h at m g iảm h ấ p th u calci qua ru ộ t, ngược lạ i v ita m in Đ -làm tă n g h ấ p th ụ calci I H Ạ CALCI M ÁU A N G U Y ÊN N H ÂN ỉ T h ứ c ă n t h iế u c a ỉc ỉ h ấ p th ụ k é m tr o n g - H ội chứng k é m h ấ p th ụ 82 - Sau c ắ t doạn ruột - Thiếu v itam in D T ă n g đ o t h ả i c a lc ỉ - Suy th ậ n m ạn - D ùng thuôc lợi tiể u kiểu furosem id B ệ n h n ộ i t iế t - Suy cận giáp trạn g - T ăng tiế t calcitonin tro n g carcinom a tu y ến giáp N g u y ê n n h â n s in h lý - G iảm T ăng Dùng Dùng album in h u y ết th a n h p h o sp h at máu k h án g s in h 'n h ó m am inosid thc kích th íc h b ê ta kéo dài B TRIỆU CHÚNG C h ứ c n ă n g G iảm nhẹ: k h ị n g có dấu h iệu lâ m sàng G iảm nặng; te tan i, dau b ụ n g k iểu chuột rú t, co r ú t b n c h â n , n h ìn đơi, đái d ắt, co th ắ t th a n h m ơn (thở r khó th vào) Dấu hiệu Trousseau dấu hiệu C hvostek, co g iậ t th H calci đột n gột có th ể g ây tă n g kích th íc h th ầ n k in h - rô l loạn tim Cơn te ta n i dấu hiệu k in h đ iể n n h ấ t h calci m áu T h o t tiê n b ện h n h â n có cảm giác tê bì dầu chi, lưỡi quanh m iệng, k èm theo cảm giác lo âu, m ệ t mỏi khó t ả h i hộp, có d ấu h iệu v ậ n đ ộ n g k h đ ặc b iệt: chuột rú t, co th ắ t th đầu chi; x u ấ t h iệ n tự n h iê n h a y sau k h i gõ vào cơ, co bóp khơng tự chủ có th ể gây m ộ t cử động b ấ t th n g m cho bệnh n h â n đau đớn: cổ ta y g ập vào c n h tav, ngón ta y g ập vào b n ta y duỗi cứng, ta y k h é p vào tro n g Đổ h ìn h d n g b n ta y người đỡ đẻ, dâu hiệu n ày dễ x u ấ t h iệ n b ện h n h â n th d n h a n h sâu hoậc buộc garo cánh tay N ặ n g h n chi có th ể bị: h n g đầu gối cứng, đùi k h ép lại, b n c h â n ngón c h â n duỗi tô i đa tr ẻ em nhỏ th a n h m ôn có th ể bị duỗi cứng m cho th a n h m ôn bị h ẹ p lại, gây h iệ n tượng khó th th a n h m ôn, d ầ n đ ến suy hô h ấ p v đôi k h i tử vong 83 Có th ể gặp co g iậ t to n th â n hay khu trú triệu chứng khởi đầu, có th ể ch ẩn đoán b ằn g điều trị th làm đ iện tim T h ự c th ể Đục thuỷ tin h th ể h calci m áu kéo dài X é t n g h iệ m - Calci m áu giảm mg% Đ iện tim : sóng QT dài, khơng có sóng U T QRS bìn h thường PaCOv giảm tâ n g th n g khí Calci m áu h thường kèm theo m agnesium m áu tă n g lên, n ê n cần định lượng Mg máu II TẢNG CALCI MÁU A NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG B ệ n h u n g th L nguyên n h â n thường gặp n h ấ t Các u sản x u ất p ep tid giông cận giáp trạ n g {buồng trứng, th ậ n , p h ế quản, vú, myelome) Di xương Các b ện h tă n g sin h t ế bào tân R ối lo n n ộ ỉ t iế t Cường cận giáp trạ n g , tiê n p h t (do adenome cận giáp trạng) Chứng to đầu chi Suy thượng th ậ n T ăn g h ấ p th ụ h o ặ c tă n g th u n h ậ p ố n g nhiều v itam in D A C ác b ệ n h k h c Thuốc lợi tiểu thiazid Sarcoidose B esnier Boeck Schaum an N ằm b ấ t động lâu B TRIỆU CHÚNG K hông đặc hiệu 84 Cơ n ă n g - M ệt yếu, trầm cảm, li bì, ngủ gà, có th ể mê - Rơi loạn tiêu hố: nơn mửa, ãn, táo bón, đau bụng d ẫn đến gầy sú t cân - Rò’i loạn tiế t niệu: đ nhiều, mâ”t nước, k h t, d ẫn đến suy th ậ n chức n ăn g , tă n g th â n n h iệt T h ự c th ể K hơng có đặc biệt X é t n g h iệ m K h ẳn g định chẩn đoán Calci m áu tã n g trê n llm g % (do th n h p h ần calci ion hoá tăng) N ếu suy th ậ n : n a tri m áu tă n g , uré máu tăng Đ iện tim : p dài, QT ngắn, sóng T dẹt HẠ PHOSPHO MÁU I N G U Y ÊN NHÂN - Ngộ độc rượu m ạn Cường cận giáp trạn g Ni dưỡng qua đường tĩn h m ạch khơng có phospho D ùng thuô^c chô^ng toan dịch vị gắn phospho PCiềm chuyển h ó a hơ hâ'p Đ th o đường không điểu trị N h ịn đói II T R IỆ U CHỨNG K hông đặc hiệu N hẹ: m ệ t mỏi, yếu cơ, h ay cáu gắt N ặng: khó nuố^t, lẫ n lộn, co g iật, h ôn mê X ét nghiệm : phospho m áu 2mg%, lm g% có th ể thây: ta n m áu, tiê u vân 85 TĂNG PHOSPHO MÁU I NGUYÊN N H  N - B ệnh th ậ n cấp m ạn - Suy cận giáp trạn g - Cường nội tiế t tô' sin h trưởng - Các trường hợp tiêu t ế bào - Ucíng nhiều phospho, v itam in D, thuốc tẩ y II TR IỆU CHỨNG - Không trực tiế p đậc hiệu - Có th ể có dấu hiệu gián tiếp: h calci m áu đọng calcip h o sphat tổ chức TĂNG MAGNESiUM Suy th ậ n cấp hay m ạn Thường kèm theo tă n g cung cấp magne (thuôc k h án g to an chừa dày có nhiều m agne sulfat) TRIỆU CHÚNG M agnesium m áu tá n g trê n 3m Eq/l (3,6mg%), b ình thường m agnesium máu từ 11,8 - 3mg/% (1,5 - 2,5mEq/l) Các dấu hiệu lâ m sà n g n ăn g d ần tới mức độ tă n g m agnesium máu - õmEq/1 (1,5 - 2,5mmol): giãn m ạch, h huyết áp, buồn nôn, n ôn mửa - 7mEq/l: liệ t cơ, ức chế tru n g tâ m hô h ấp tử vong Điện tim : PR kéo dài, QRS giãn rộng, T cao 86 HẠ MAGNESIUM MÁU Thường k èm theo h calci máu I NG UYÊN NH ÂN G iảm hâ'p th u h a y th ứ c ă n th iế u Hội chứiig h ấ p th ụ , ỉa chảy m ạn, dùng nhiều thuốc n h u ận tràng, ~ Hút d ẫ n lưu dịch vị dịch tiểu trà n g liê n tục - Kém dinh dưỡng - N ghiện rượu - Nuôi dưỡng b ện h n h â n bàng đường tĩn h m ạch kh n g có m agnesium M ấ t d o b ệ n h lý - Đái th áo đường th ể toan ceton Dùng lợi tiểu ỉa chảy T ăng aldosteron, hội chứng tă n g tiế t ADH C hưa rõ đư ợ c c h ế - Suy cận giáp trạng - Dùng vitam in D kéo dài - Do dùng k h án g sin h loại am inosid II T R IỆ U CHỨNG R ấ t giô”ng dâ'u hiệu giảm calci máu C n ă n g - Dấu h iệu th ầ n kin h : te tan i, co cứng b àn tay, b n chân, cử động th ấ t điều co giật, m ệ t yếu - Dấ’íi hiệu tâ m th ầ n : lẫ n lộn, m ấ t phương hướng, rô l loạn h n h vi T h ự c th ể M ạch n h an h , n hịp n h an h th ấ t, tă n g h u y ết áp, 87 THÃNG BẰNG KIỂM TOAN TRONG c THE Các t ế bào th ể r ấ t n h ạy cảm với th a y đổi pH t ế bào, pH n ày tr ì m ột cách xác 7,4Các acid sả n xuất tro n g th ể gồm loại: - Acid carbonic H 2CO bay qua đường hô h ấp th eo p h ả n ứng; H 2CO -> CO + H 2O - Acid cố định: acid phosphoric, sulfuric, cetonic, lactic n h ữ n g sản phẩm chuyển hoá, th ả i trừ qua phân H àn g ngày th ể đào th ả i IS.OOOmmol H 2CO có 50 đ ến 60mmol acid cố định, ta th ấ y rằ n g suy hô h ấ p d ẫn đ ến tử vong n h an h chóng hồi sức hơ h ấp I CÁC CHẤT ĐỆM TRONG c THỂ Có nhiều ch ấ t đệm th a m gia vào trìn h tr ì P H 7,4: - T ro n g h u y ế t tương có h ệ th n g b ic arb o n at H C /H C quan trọ n g n h t, ngồi r a cịn có hệ th ố n g p h o sp h a t p ro te in a t chủ yếu T rong th ể h ệ th ô n g b icarb o n at q u an trọ n g n h ấ t, cầu nơì giữ a tìn h tr n g hơ h ấ p chuyển h o á, h ệ th ô n g n y dễ th ă m dị, lạ i có tro n g m áu Vì tr ê n lâ m s n g người t a đ n h g iá mức độ th ă n g b ằ n g k iề m to a n chủ yếu dựa vào th a y đổi H C /H C th eo p h ả n ứ ng sau: CO + H ^ H 2C0 f ^ H C ' + H-" II VAI TRÒ CỦA P H Ổ I VÀ THẬN - P hổi có chức n ă n g điều ch ỉn h PaC02 ~ T h ậ n có c h ứ c n n g h ấ p t h ụ h o ặ c t h ả i t r b ic a r b o n a t , t h ả i t r a c id d i d ạn g p h o sp h at acid amoniac Sự liê n quan P C (phổi), bicarbonat (th ân ) pH đươc th ể hiên phương trìn h H enderson - H asselbach: ^ HCO 3: CO 2T - P aC pH = pK + log = -= pK + l o g H 2CO 8 aPC 02 pH H 2CO 6,1 H2CO3 hoà tan = aPCOa CO 2T (CO to àn phần) = H 2CO hoà ta n + HCO ' a = 0,031 (hệ sô' p h â n li hay hệ sơ’ hồ ta n CO tro n g máu) III CÁC XÉT NGHIỆM T ố l T m Ể U CẬN LÂM SÀNG KHI NGHI NGỜ c ó RỐ I LOẠN TOAN K IỀM X ét n g h iệ m c c k h í tr o n g m u : PO 2, PCO 2, CO2T máu động mạch X ét n g h iệ m iotỉ đ tr o n g m áu , đ n g m u , u r ê m u N ế u lo i tr d ợ e n g u y ê n n h â n h ô hâV cần xác dịnh dược CO2 toàn phần hay dự trữ kiềm D ịn h ỉư ợ n g io n h u y ế t tư n g ch o b iế t - T ãng kali m áu thường kèm theo toan máu - Hạ kali máu thường kèm theo suy th ận cấp chức kiềm chuyển hố - Các anion khơng đo huyết tương (còn gọi khoảng trố ng anion tro n g có phosphat, sulfat ) m ột dấu hiệu giá tr ị để b iế t tìn h trạ n g to an kiềm (Na-") - [C11 + (COsH'} = 15mmol/l Trong m ột số trường hợp có toan chuyển hoá, khoảng trố n g anion tă n g trê n 15mmol/l K hi có toan hơ h ấp m ạn, khoảng trơ n g anion giảm có kiềm chuyển hố IV TÍNH CHẤT ĐỐI KHÁNG SIN H LÝ GIỮA CÁC Đ IỆ N GIẢI VÀ U Ê N QUAN T Á C D Ụ N G Na'*’ K'*’: tro n g hôn mê tă n g th ẩ m th ấ u , n a tri m áu tả n g K m áu giảm COsH' C ĩ: suy th ậ n , COsH' m áu (dự trữ kiềm ) giảm c r m áu tăng tro n g suy th ậ n thường có Mg m áu tă n g , Ca m áu h K m áu tân g Để h n ch ế tác dụng tă n g K m áu, Mg m áu, p h ải tiê m calci tĩn h mạch V CÁC HỘI CHỨNG RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM t o a n t r o n g m u Gọi to an m áu pH < 7,35 kiềm m áu k h i pH > 7,45 89 A TOAN CHUYỂN HOÁ (TCH) Thường h ậu tả n g ion H+ m áu d ẫ n tớ i giảm bicarbonat huyết tương, m ấ t bicarbonat qua đường tiê u hoá Toan chuyển hoá chia làm loại: T oan c h u y ể n h o c ó tă n g k h o ả n g tr ô n g a n io n , tă n g acid hữu làm giảm bicarbonat Các acid kh ô n g đo phịng x é t nghiệm bình thường B ình thường khoảng trơ n g anion b ằn g 15mmol/l T ăng khống trơ n g anion có trường hợp sau: a Toan huyết ceton huyết đ tháo đường rượu b Toan lactic hay n h ịn đói c Suy th ậ n d Ngộ độc asp irin , acid oxalic, ethylen glycol, cồn m etilic T oan c h u y ể n b o k h ô n g tă n g k h o ả n g tr ố n g a n io n Thường m ấ t bicarbonat, d ẫn tớ i tă n g clo m áu, khoảng trơ n g anion bình thường Thường gặp trong: a Viêm ống th ậ n cấp b ỉa chảy liên tục c Dùng acetazolamid L âm sàng Các dấu hiệu lâm sà n g có tín h ch ấ t gợi ý: tă n g th ô n g khí, nh ịp th CheyneStokes Kussmaul, đơi k h i có mùi ceton Rối loạn ý thức: lờ đờ, lẫ n lộn hôn m ê M ạch n h an h , h u y ết áp hạ, đ ceton tro n g đ th o đường có ceton Xét nghiệm m áu có ý nghĩa định pH 7,35, bicarbonat 22mmol/l pH 7,2 dấu hiệu nguy kịch B KIỀM CHUYỂN HOẢ Cơ c h ế Có th ể m ấ t ion H'*’ từ dày hoậc ứ đọng bicarbonat a Do m ất ion ÍT*’; nôn mửa khởi đầu làm m ấ t ion giảm th ể tích máu, th ậ n phản ứng lại băng cách h n chế th ả i trừ bicarbonat, gây kiềm chuyển hoá M ất clorua dùng n h iều lợi tiểu làm cho bicarbonat bị giữ lại 90 Do đọng: uô’ng nhieu thuốc muối, nước có bicarbonàt, truyền nhiều bicarbonat c Do m ất kali: hạ k ali m áu làm cho bicarbonat bị hâ'p th ụ lại th ận d Do thơng khí lại người toan hơ h ấ p m n cịn bù PCO tă n g chuyến đ ần sang bicarbonat th ả i trừ d ần qua nước tiểu Cơ th ể ln có ứ đọng bicarbonat CO đợt cấp phổi bị bội nhiễm Suy hô hấp trở th n h m ấ t bù, PCO tă n g , PO giảm xuống 60m m H g (m bar), có định th n g khí n h ân tạo T hơng k h í n h â n tạo làm cho CO th ả i trừ n h an h chóng qua phổi (m ất CO tương đương với m ấ t H"^), bicarbonat sẵn có sè trở th n h tu y ệt đơ'i gây kiềm chuyển hố T r iệ u ch ứ n g а L â m sàng: khơng có dấu hiệu rõ rà n g k h i kiềm chuyển hố cịn nhẹ suy hơ hâ”p cịn bù Nếu n ặn g có th ể th ấ y dấu hiệu h calci máu N ặn g có th ể gây ngừng th truỵ m ạch б X é t nghiệm : pH m áu trê n 7,45, bicarbonat m áu tr ê n 28mmoiyi, PC 02 lớn 40m bar Khởi đầu th ậ n b ài tiế t nhiều bicarbonat giữ lại clo B icarbonat th ả i trừ dạng muôi n atri Vì m ấ t n h iều b icarbonat đồng th i với m ấ t nước, n atri k ali nước tiểu Ngược lại clo niệu lại giảm xuống song song với tìn h trạ n g m ấ t nước M ất clo niệu lOmmol/1 nặng Về sau tìn h trạ n g kéo đài, k ali m ấ t n h iều làm cho th ậ n tá i h ấ p thụ lạ i bicarbonat - n atri th a y th ế ion H+ ông th ậ n xa K ết nước tiểu trở th n h to an (pH 6) lại có đậm độ n a tri, k ali clo thâ”p Đó tìn h trạ n g kiềm m áu đ acid c TOAN HÔ HẤP Toan hô h ấ p suy hô h ấ p có n h iều nguyên n h â n k h ác T riệu chứng a Ca năng: mệt, yếu, d l cáu bẳn, nhức đầu, giãy giụa, lẫ n lộn, lờ đờ, hôn mê b Thực thể: thường p h ố i hợp với d ấu hiệu thiếu oxy m u n h xanh tím, vã m hơi, huyết áp m ới đầu tăng sau hạ Toan hô h ấ p cấp: tă n g n h a n h CO tro n g m áu tương ứng với tă n g H'*’ Do th a y đổi cấp tín h , bicarbonat chưa kịp h PCO tă n g lOm bar, pH m áu giảm bớt 0,08 đơn vỊ Toan hô h ế p m ạn: suy hô h ấ p m ạn gây tă n g PCO 2, th ể phản ứng lạ i cách tă n g b ài tiế t ion H'*’ th ậ n chuyển CO th n h bicarbonat Do chế bù trừ th ậ n , tă n g CO làm tă n g H'*’ 91 Tuy n h iên , m ột tìn h trạ n g bội nhiễm phổi n h ẹ cung trở th n h m ấ t bù dần PCO tă n g th ê m lOmbar th ì pH giảm b t 0,25 đơn vỊ Vì suy hơ h ấ p m ạn đ ộ t n h iên m ấ t bù th ì tìn h trạ n g to a n mau chóng trở th n h nguy kịch D KIỀM HƠ HẤP K iềm hơ h ấ p cấp thường tă n g thông k h í cấp tro n g trư n g hợp: - Tổn thương não - Ngộ độc aspirin - T ổn thương phổi: tắc m ạch phổi, tr n dịch m àn g phổi K iềm hơ h ấ p có th ể th ấ y tro n g tổ n th n g m n h a y b ệ n h g a n m ạn (xơ gan) ỉ T r iệ u c h ứ n g lâ m s n g a K iềm hô h ấ p cấp Có th ể gây triệu chứng hạ calci máu; tê buồn ch ân tay, tetani, co giật b n chân, dấu hiệu Chvostek, dâu hiệu Trousseau b K iề m hô h ấ p m n Có th ể gây nhức đầu, tìn h trạ n g lo sợ đơi k h i cáu b ẳn Ngưỡng gây r a co g iậ t h th ấ p có th ể kèm theo h p h o sp h at máu X ét n g h iệ m Gọi kiềm hô h ấ p k h i pH m áu > 7,45 PCO < 35m bar T ăn g thơng khí cấp làm giảm PCO nhưtig không làm th a y đổi bícarbonat, giảm ion N ếu PCO giảm bớt lO m bar th ì pH tả n g th ê m 0,08 đơn vị K iềm hô h ấ p giảm tá i h ấ p th ụ bicarbonat ống th ậ n bicarbonat huvết tương giảm Do bicarbonat giảm , n ên clo m áu tăng Vì k iềm hơ h ấ p r ấ t giống toan chuyển hố có tả n g clo m áu thường phô'i hợp với E RỐI LOẠN TOAN K IỀM PH Ố ĩ h ợ p Các rôl loạn toan k iềm thực thường phôi hợp với Nếu pH m áu b ình thường th ì rối loạn to an k iềm bù N ếu pH th ay đổi th ì tìn h trạ n g m ấ t bù 92 T o a n h ô h â p p h ố i hỢp v i to a n c h u y ể n h o gập ngíừig tim đột ngột, thiếu oxy tổ chức gây toan tế bào, toan chuyển hoá, tă n g acid lactic máu T o a n c h u y ể n h o v k iề m h ô h ấ p Hay gập tro n g sốc n h iễm k h u ẩn tro n g b ện h gan th ậ n T o a n h ô h â p v k iề m c h u y ể n h o Có th ể gặp tro n g suy hô h ấp m ạn, đặc b iệ t người suy hô h ấ p m ạn có đau dày dùng th^c k h án g acid hay thuốc kiềm , dùng thuóc lợi tiểu có b ện h tim K iề m h ô h ấ p v k iề m c h u y ể n h o Có th ể gặp tro n g trường hợp: - Suy hô h ấ p m ạn m ấ t bù p h ải thông k h í n h â n tạo - Toan chuyển hoá đùng nhiều bicarbonat - Ngộ độc gardenal, dùng nhiều bicarbonat m anitol ...NỘI KHOA Cơ SỞ TRƯỜNG ĐẠỊ HỌC Y HÀ NỘI CÁC B ộ MÔN NỘI NỘI KHOA Cơ SỞ TẬ P I (TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA) (T i b ả n lầ n th ứ c h in có sử a ch a... Phạm Thi Thu Hồ LỜI NÓI ĐẨU T riệu chứng học nội khoa dạy học vào n ăm th ứ h Đại học Y, m ôn học b n cho m ỏn y học lâm sàng T riệu chứng học nội khoa hướng d ẫn cách tiế p xúc b ện h n h â n... riệu chứng học nội khoa x u ất b ả n lầ n n ày tậ p th ể giáo sư, bác sĩ lâu n ã m Bộ môn: Nội tố n g hợp, Tim m ạch, H ồi sức cấp cứu, H uyết học T hần k in h Trường Đ ại học Y H Nội b iên soạn