MC 382_Bổ Nhiệm Đại Diện Được Ủy Quyền

MC 382 Bổ Nhiệm Đại Diện Được Ủy Quyền State of California Health and Human Services Agency Department of Health Care Services Bổ Nhiệm Đại Diện Được Ủy Quyền Sử dụng mẫu này để bổ nhiệm một cá nhân h[.]

State of California Health and Human Services Agency Department of Health Care Services Bổ Nhiệm Đại Diện Được Ủy Quyền Sử dụng mẫu để bổ nhiệm cá nhân tổ chức làm đại diện Medi-Cal ủy quyền quý vị Đại diện ủy quyền quý vị thay mặt cho quý nhiệm vụ liên quan đến tính đủ điều kiện ghi danh vào Medi-Cal quý vị Hoặc, quý vị giới hạn nhiệm vụ Quý vị hủy bỏ thay đổi việc bổ nhiệm lúc Quý vị trực tiếp gửi mẫu đến văn phòng quận địa phương qua đường bưu điện, điện thoại điện tử Phần A: Cho biết quý vị: Tên người nộp đơn người thụ hưởng: Số điện thoại: Mã trường hợp (Tùy chọn): Địa gửi thư (số nhà, đường, thành phố, tiểu bang, mã ZIP): Phần B: Cho biết đại diện ủy quyền: Tên đại diện ủy quyền (cá nhân tổ chức): Số điện thoại: Địa gửi thư (số nhà, đường, thành phố, tiểu bang, mã ZIP): Địa Email: Phần C: Nhiệm vụ đại diện ủy quyền: Ví dụ nhiệm vụ đại diện ủy quyền       Hoàn thành ký vào đơn xin Hoàn thành ký vào mẫu xác nhận lại Gửi cho thông tin yêu cầu Báo cáo thay đổi Chọn chương trình bảo hiểm y tế Hỗ trợ với phiên điều trần kháng cáo MC 382 VIE (09/2021) Page of State of California Health and Human Services Agency Department of Health Care Services Bổ Nhiệm Đại Diện Được Ủy Quyền Hãy cho biết quý vị muốn giới hạn nhiệm vụ đại diện ủy quyền: Quý vị có muốn đại diện ủy quyền nhận thông báo Medi-Cal thư khác mà gửi cho quý vị không?  Khơng  Có, tất thơng báo thư  Có, vui lịng giới hạn gửi loại thông báo thư sau: Phần D: Đọc ký I Đối với người nộp đơn/người thụ hưởng: Bằng cách ký tên đây, bổ nhiệm cá nhân tổ chức có tên Phần B làm đại diện ủy quyền Tôi đồng ý rằng:       II Đại diện ủy quyền thực nhiệm vụ thay mặt (Xem Phần C.) Việc ủy quyền ngày ký vào mẫu Quyền trách nhiệm không thay đổi vì có đại diện ủy quyền Tơi phải đảm bảo phản hồi tất yêu cầu xin thơng tin Đại diện ủy quyền hủy bỏ việc bổ nhiệm lúc Tơi liên hệ với quận thụ lý trường hợp Medi-Cal để thay đổi hủy việc bổ nhiệm lúc Đối với đại diện ủy quyền:    A Quý vị hủy việc bổ nhiệm lúc cách liên hệ với quận thụ lý trường hợp Medi-Cal người nộp đơn người thụ hưởng Nếu quý vị không đồng ý với quyền trách nhiệm khơng muốn trở thành đại diện ủy quyền, vui lòng liên hệ với quận thụ lý trường hợp Medi-Cal người nộp đơn người thụ hưởng Quý vị đồng ý giữ bí mật thông tin người nộp đơn người thụ hưởng mà quý vị nhận từ Medi-Cal Đối với cá nhân bổ nhiệm làm đại diện ủy quyền: MC 382 VIE (09/2021) Page of State of California Health and Human Services Agency Department of Health Care Services Bổ Nhiệm Đại Diện Được Ủy Quyền B  Bằng cách chấp nhận bổ nhiệm trở thành đại diện ủy quyền, quý vị đồng ý:  Đưa văn công bố cho người nộp đơn người thụ hưởng  Tuân thủ tất luật tiểu bang liên bang đại diện ủy quyền Điều bao gồm, không giới hạn ở, luật quyền bảo mật thông tin, quy tắc việc tái định yêu cầu bảo hiểm cho nhà cung cấp, xung đột lợi ích  Nếu quý vị nhân viên nhà thầu cho nhà cung cấp dịch vụ sở chăm sóc sức khỏe, quý vị phải cung cấp cho người nộp đơn người thụ hưởng văn công bố về:  Việc làm hợp đồng quý vị với nhà cung cấp dịch vụ sở chăm sóc sức khỏe  Bất kỳ xung đột lợi ích có việc làm hợp đồng Đối với tổ chức bổ nhiệm làm đại diện ủy quyền:  Người thực nhiệm vụ ủy quyền mẫu người đại diện cho tổ chức có Thỏa Thuận Tiêu Chuẩn Đối Với Đại Diện Được Ủy Quyền (MC 383) ký hồ sơ quận thụ lý trường hợp Medi-Cal người nộp đơn người thụ hưởng  Tổ chức phải cơng bố đầy đủ văn cho người nộp đơn người thụ hưởng xung đột lợi ích xảy làm đại diện ủy quyền người Thơng báo bảo mật Medi-Cal: Thơng tin cung cấp mẫu riêng tư bảo mật theo Bộ Luật Phúc Lợi Định Chế California, Mục 14100.2 Thông tin tiết lộ luật cho phép Bằng cách ký tên đây, đồng ý hiểu quyền trách nhiệm nêu trên: Chữ ký người nộp đơn người thụ hưởng (bắt buộc): Ngày: Chữ ký cá nhân bổ nhiệm làm đại diện ủy quyền (tùy chọn): Ngày: MC 382 VIE (09/2021) Page of ... đồng Đối với tổ chức bổ nhiệm làm đại diện ủy quyền:  Người thực nhiệm vụ ủy quyền mẫu người đại diện cho tổ chức có Thỏa Thuận Tiêu Chuẩn Đối Với Đại Diện Được Ủy Quyền (MC 383) ký hồ sơ quận... đây, bổ nhiệm cá nhân tổ chức có tên Phần B làm đại diện ủy quyền Tôi đồng ý rằng:       II Đại diện ủy quyền thực nhiệm vụ thay mặt tơi (Xem Phần C.) Việc ủy quyền ngày ký vào mẫu Quyền. .. Bổ Nhiệm Đại Diện Được Ủy Quyền Hãy cho biết quý vị muốn giới hạn nhiệm vụ đại diện ủy quyền: Quý vị có muốn đại diện