NA CCP 2015 LIS BAE Checklist Letter (for website) VIE Y0070 NA027703 WCM LTR VIE CMS Accepted 10012014 ©WellCare 2014 NA 09 14 62715 Bảng Kiểm Tra Trợ Giúp Thêm Về Thuốc T[.]
Bảng Kiểm Tra Trợ Giúp Thêm Về Thuốc Theo Toa Quý vị có Trợ Giúp Thêm – Trợ Cấp Cho Người Có Lợi Tức Thấp – để trả cho chi phí thuốc theo toa quý vị năm 2014 hay không? Để trợ giúp lần năm nay, quý vị phải làm đơn xin tái chứng nhận Hoặc quý vị có Trợ Giúp Thêm năm 2015, số tiền đồng trả bảo phí quý vị cao dự kiến Trong trường hợp vậy, quý vị nộp lên Chứng Từ Hiện Có Tốt Nhất quý vị cho Chứng Từ Hiện Có Tốt Nhất bao gồm tài liệu cho thấy quý vị hội đủ điều kiện để Trợ Giúp Thêm Một xác nhận có hiệu lực cho Chứng Từ Tốt Nhất với Medicaid/Medicare, chúng tơi cập nhật tình trạng Trợ Cấp cho người có Lợi Tức Thấp quý vị nhanh chóng tốt Các tài liệu cho thấy quý vị hội đủ điều kiện liệt kê Xin gửi hay nhiều tài liệu từ bảng kiểm tra, đánh dấu vào tài liệu mà quý vị gửi (Bao gồm bảng kiểm tra này.) Để xem thí dụ, xin đến viếng www.wellcare.com/medicare Thẻ Medicaid có tên ngày hội đủ điều kiện Thư trợ cấp Cơ Quan An Sinh Xã Hội (SSA) để xác định khả điều kiện để trợ cấp toàn phần hay bán phần Một tài liệu tiểu bang hồ sơ ghi danh điện tử xác nhận tình trạng hành Medicaid Bản in hình từ hệ thống Medicaid tiểu bang cho thấy tình trạng Medicaid Tài liệu khác mà tiểu bang quý vị cung cấp cho thấy tình trạng Medicaid Tài liệu tiểu bang cho thấy khoản chi trả Medicaid trọn tháng Bản in từ hình hệ thống Medicaid thuộc tiểu bang quý vị cho thấy Medicaid trả cho việc cư ngụ trọn tháng sở Một Thông Tin Quan Trọng từ SSA xác nhận khả hội đủ điều kiện để Trợ Giúp Thêm tự động Tiền gửi từ sở cho thấy số tiền trả Medicaid cho trọn tháng Bản tài liệu tiểu bang xác nhận chi trả Medicaid cho sở trọn tháng Bản Thông Báo Hành Động mà tiểu bang cấp, Thông Báo Quyết Định, Thông Báo Ghi Danh có tên người thừa hưởng CÁC DỊCH VỤ TẠI GIA VÀ CỘNG ĐỒNG (HCBS) ngày hội đủ điều kiện tháng sau tháng Sáu niên lịch trước Chương trình DỊCH VỤ TẠI GIA VÀ CỘNG ĐỒNG (HCBS) tiểu bang chấp thuận có tên người thừa hưởng ngày có hiệu lực bắt buộc tháng sau tháng Sáu niên lịch trước Thư chấp thuận cho phép trước tiểu bang cấp cho DỊCH VỤ TẠI GIA VÀ CỘNG ĐỒNG (HCBS) có tên người thừa hưởng ngày có hiệu lực bắt đầu sau Tháng Sáu niên lịch trước Tài liệu khác mà tiểu bang cung cấp cho thấy tình trạng hội đủ điều kiện cho DỊCH VỤ TẠI GIA VÀ CỘNG ĐỒNG (HCBS) tháng sau Tháng Sáu niên lịch trước đó, hoặc, Y0070_NA027703_WCM_LTR_VIE CMS Accepted 10012014 ©WellCare 2014 NA_09_14 62715 Tài liệu tiểu bang cấp, thông báo gửi tiền, xác nhận tiền trả cho DỊCH VỤ TẠI GIA VÀ CỘNG ĐỒNG (HCBS), có tên người thừa hưởng ngày có DỊCH VỤ TẠI GIA VÀ CỘNG ĐỒNG (HCBS) Fax gửi Chứng Từ Hiện Có Tốt Nhất quý vị với bảng kiểm tra Xin để vào tên, số ID người ghi danh số điện thoại để chúng tơi liên lạc thẳng với quý vị có câu hỏi tài liệu Fax thẳng cho nhóm ghi danh số điện thoại miễn phí 1-866-889-8241 gửi đến: WellCare Attn: LISOVR P.O Box 31392 Tampa, FL 33631-3392 Nếu quý vị nộp lên Chứng Từ Hiện Có Tốt Nhất tin quý vị hội đủ điều kiện để Trợ Giúp Thêm nhiều nữa, xin gọi Dịch Vụ Khách Hàng Để biết thêm thông tin, xin viếng trang từ 114-115 “Medicare Bạn” ấn năm 2015 liệt kê trang mạng sau đây: www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/10050.pdf Nếu có thắc mắc, xin q vị gọi miễn-phí tới văn phòng Phục Vụ Thân Chủ, số điện thoại liệt kê bên cho tiểu bang chương trình quý vị Chỉ cho chương trình thôi, xin gọi: WellCare WellCare WellCare WellCare Cho chương trình khác, xin gọi: Access (HMO) Comp Access (HMO) Select (HMO) Liberty (HMO) Arkansas 1-800-316-2273 Arkansas 1-800-316-2273 Connecticut 1-866-635-7047 Connecticut 1-866-579-8006 Florida Georgia 1-866-637-8041 1-866-482-3361 Florida Georgia 1-888-888-9355 1-866-334-7730 Illinois 1-866-439-1190 Illinois 1-866-334-6876 Kentucky Louisiana Mississippi 1-877-560-3206 1-866-530-9488 1-800-316-2273 Kentucky Louisiana Mississippi 1-877-560-2766 1-866-804-5926 1-800-316-2273 khơng thích hợp New Jersey 1-866-687-8570 New York 1-866-482-3363 New York 1-800-278-5155 New York: Liberty 1-866-491-5746 Ohio 1-866-530-9487 Ohio 1-866-687-8815 South Carolina 1-800-316-2273 South Carolina 1-800-316-2273 Y0070_NA027703_WCM_LTR_VIE CMS Accepted 10012014 khơng thích hợp ©WellCare 2014 NA_09_14 62715 Tennessee Texas 1-800-316-2273 1-866-530-9495 Tennessee Texas 1-800-316-2273 1-866-687-8878 TTY cho tiểu bang 1-877-247-6272 Thứ Hai–Thứ Sáu, sáng tới tối Từ Ngày Tháng Mười đến Ngày 14 Tháng Hai, đại diện có từ Thứ Hai –Chủ Nhật, sáng tới tối Thân ái, WellCare Health Plans WellCare (HMO) tổ chức Medicare Advantage có hợp đồng với Medicare Việc ghi danh vào WellCare (HMO) phụ thuộc vào việc gia hạn hợp đồng Y0070_NA027703_WCM_LTR_VIE CMS Accepted 10012014 ©WellCare 2014 NA_09_14 62715 ... Ohio 1-866-687-8815 South Carolina 1-800-316-2273 South Carolina 1-800-316-2273 Y0070 _NA0 27703_WCM_LTR _VIE CMS Accepted 10012014 khơng thích hợp ©WellCare 2014 NA_ 09_14 62715 Tennessee Texas 1-800-316-2273... danh vào WellCare (HMO) phụ thuộc vào việc gia hạn hợp đồng Y0070 _NA0 27703_WCM_LTR _VIE CMS Accepted 10012014 ©WellCare 2014 NA_ 09_14 62715 ... Illinois 1-866-439-1190 Illinois 1-866-334-6876 Kentucky Louisiana Mississippi 1-877-560-3206 1-866-530-9488 1-800-316-2273 Kentucky Louisiana Mississippi 1-877-560-2766 1-866-804-5926 1-800-316-2273