PS phieu yeu cau dieu chinh thong tin hop dong 2 Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ FWD Việt Nam Mẫu số POS03 2021 01 2/1 Hợp đồng bảo hiểm số Bên mua bảo hiểm Người được bảo hiểm chính Kỳ phí điều chỉnh[.]
Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ FWD Việt Nam Mẫu số: POS03_2021.01 Phiếu Yêu Cầu Điều Chỉnh Thông Tin Hợp Đồng Hợp đồng bảo hiểm số: ……………………………… Bên mua bảo hiểm:……………………………………………… Người bảo hiểm : …… …………………… I Thay Đổi Định Kỳ Đóng Phí(vui lịng đánh dấu (x) vào thích hợp nộp phí tương ứng định kỳ mới) Kỳ phí điều chỉnh: ./ / Định kỳ đóng phí mới: Hàng năm Nửa năm Hàng Quý II Thay Đổi Người Thụ Hưởng Tôi/Chúng Bên mua bảo hiểm, yêu cầu điều chỉnh/bổ sung Người thụ hưởng Quyền lợi Hợp đồng bảo hiểm Nhân thọ nêu với nội dung sau: Stt Họ Tên Giới tính Ngày sinh CMND/Giấy khai sinh/CCCD/Passport Địa liên lạc điện thoại Quan hệ với Người Được Bảo Hiểm Tỷ lệ hưởng (%) Lưu ý: a Bên mua bảo hiểm/Người thụ hưởng cung cấp thông tin theo yêu cầu đạo luật thuế chủ tài khoản nước (gọi tắt là: “Đạo luật FATCA”) Hoa Kỳ mục VI b Tổng tỷ lệ Quyền lợi bảo hiểm thụ hưởng tất Người thụ hưởng 100% c Trường hợp điều chỉnh chi tiết (như họ, tên, ngày sinh, ) Người thụ hưởng định trước bổ sung Người thụ hưởng mới, Quý khách vui lòng gửi kèm Đơn yêu cầu kèm Giấy tờ nhân thân Người thụ hưởng yêu cầu điều chỉnh/bổ sung Tôi/Chúng tôi: - Cam kết cung cấp chứng, thông tin cần thiết đồng ý để FWD Việt Nam thu thập thông tin phục vụ cho việc thẩm định yêu cầu điều chỉnh nói - Ý thức rõ yêu cầu điều chỉnh bắt đầu có hiệu lực kể từ ngày FWD Việt Nam xác nhận văn - Đồng ý việc định Người thụ hưởng Đơn thay định trước (nếu có) IV Thay Đổi Bên Mua Bảo Hiểm/ Thừa Kế Hợp Đồng Bảo Hiểm Họ tên BMBH mới: Quan hệ với NĐBH chính: ………………………………… Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: Ngày cấp: Nơi cấp: …………………….…… Giới tính: Nơi sinh:……………… Quốc tịch: … …………………… Nam Nữ Ngày sinh:…… …/… … …/……………… Địa Địa thường trú Địa liên lạc (nếu khác địa thường trú) Số nhà/đường Phường/Xã – Quận/Huyện Tỉnh/Thành phố Điện thoại: Email: Lưu ý: - Vui lòng gửi kèm Chứng minh nhân dân/ Căn cước công dân/ Hộ chiếu/ Chứng minh Quân đội (nếu cá nhân) Giấy phép thành lập (nếu tổ chức), giấy tờ chứng minh mối quan hệ BMBH NĐBH - Trường hợp Thừa kế HĐBH, vui lòng gửi kèm Thỏa thuận định đại diện Người thừa kế theo quy định Công ty - (Những) Người thụ hưởng định tiếp tục trì khơng có định khác Bên mua bảo hiểm - Trường hợp BMBH/Người thừa kế HĐBH thuộc đối tượng cần cung cấp thông tin theo yêu cầu đạo luật thuế chủ tài khoản nưới (gọi tắt là: “Đạo luật FATCA”)của Hoa Kỳ, vui lòng trả lời thêm nội dung số VI /2 V1.052021 Nghề nghiệp/Chi tiết công việc: Thu nhập:……………….……… (đồng/năm) V Điều Chỉnh Khác VI Cam Kết Và Đồng Ý Yêu cầu điều chỉnh có hiệu lực Công ty chấp thuận văn Điều khoản cung cấp thông tin theo yêu cầu Đạo luật thuế chủ tài khoản nước (gọi tắt là: “Đạo luật FATCA”)của Hoa Kỳ: (Vui lòng đánh dấu x vào lựa chọn tương ứng) Khơng Có Tơi/Chúng tơi xác nhận Tơi/Chúng tơi: có nghĩa vụ thuế Hoa Kỳ; có dấu sau: (i) hộ chiếu Hoa Kỳ, nơi sinh Hoa Kỳ (ii) mã số thuế Hoa Kỳ (iii) số điện thoại, địa Hoa Kỳ giấy tờ liên quan đến việc cư trú Hoa Kỳ Lưu ý: Nếu Quý khách đánh dấu x vào Có, Q khách vui lịng bổ sung tờ khai W9 W8 nộp kèm theo hồ sơ bổ sung phù hợp với nội dung kê khai tờ khai Trong trường hợp Tôi/Chúng thuộc đối tượng chịu thuế quy định Đạo luật FATCA, Tôi/Chúng đồng ý cung cấp đầy đủ xác thơng tin sau cho Cơng ty: Họ tên; Số hộ chiếu giấy tờ chứng minh Tôi/Chúng công dân Hoa Kỳ phép cư trú hợp pháp Hoa Kỳ; Mã số thuế Hoa Kỳ; Nơi sinh, số điện thoại liên lạc Hoa Kỳ; Địa liên lạc, địa hộp thư Hoa Kỳ; Công ty phép cung cấp thơng tin nói thông tin khác liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm cho quan có thẩm quyền Việt Nam, quan quản lý thuế vụ Hoa Kỳ phù hợp với nghĩa vụ người phải khai báo nộp thuế Hoa Kỳ Bên Mua Bảo Hiểm Mới (Ký tên ghi rõ họ tên) Bên Mua Bảo Hiểm (Ký tên ghi rõ họ tên) Chữ ký Họ tên: ……………………… .……… Ngày: / / Chữ ký Họ tên: ……………….…………………… Ngày: / / Phần dành cho FWD Việt Nam Ngày nhận:… / / … Người nhận: Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ FWD Việt Nam Trụ sở Chi nhánh Tầng 11, Tịa nhà Diamond Plaza, 34 Lê Duẩn, Phường Bến Nghé, Quận 1, TP.HCM, Việt Nam Tel: +84 28 6256 3688 | Hotline: 1800 96 96 90 Tầng 20, Tòa nhà VCCI Tower, Đào Duy Anh, Phường Phương Mai, Quận Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam Tel: +84 24 3938 6757 | Hotline: 1800 96 96 90 Email: Website: CustomerConnect.vn@fwd.com www.fwd.com.vn 2/2 V1.052021 Nơi nhận:….… .… Ghi chú: