BM.01 UBND TỈNH BÌNH DƯƠNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC THỦ DẦU MỘT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Bình Dương, ngày tháng năm 2… ĐƠN XIN BẢO LƯU KẾT QUẢ TUYỂN SINH Kính gửi: Lãnh đạo Trường Đại học Thủ Dầu Một Tôi tên là:……………………………………… Ngày sinh: …………………………… Nơi sinh……………………………………… ĐT liên lạc:…………………………… Hộ thường trú: ……………………………………………………………………… Trong kỳ tuyển sinh Đại học, Cao đẳng năm ……………… , dự thi (xét tuyển) vào hệ ……………… …………………… Trường dự thi (xét tuyển): …………………………………… Số báo danh:…………… Ngành dự thi (xét tuyển): …………………………………… Khối thi:………………… Khu vực: ……………………………………………… …… Đối tượng:……………Kết môn thi: Môn 1: …………… Môn 2:………… Môn 3:………… Điểm tổng: ………………………… Tôi trúng tuyển vào ngành:…………………………… hệ …………………… Trường Đại học Thủ Dầu Một Tơi làm đơn kính xin Trường Đại học Thủ Dầu Một cho phép bảo lưu kết tuyển sinh thời gian: học kỳ/ năm) từ: ……………đến………… Lý bảo lưu:………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Khi học tập trở lại, cam kết thực quy chế đào tạo Bình Dương, ngày…… tháng…… năm……… Xác nhận Địa phương/Cơ quan Người làm đơn (Nơi đăng ký hộ thường trú/Cơ quan làm việc) (Ký ghi rõ họ tên) Duyệt lãnh đạo trường