THƯ VIỆN PHÁP LUẬT DANH SÁCH CÁC PHỤ LỤC (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 1 Phụ lục số 1 Mẫu Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện t[.]
DANH SÁCH CÁC PHỤ LỤC (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) Phụ lục số Mẫu Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng Phụ lục số Mẫu Bảng kê khai nhân Phụ lục số Mẫu Bảng kê khai trang thiết bị Phụ lục số Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ Phụ lục số Mẫu Biên thẩm định Phụ lục số Mẫu Giấy chứng nhận sở đủ điều kiện tiêm chủng Phụ lục số Mẫu Báo cáo việc sử dụng vắc xin Phụ lục số Mẫu Báo cáo trường hợp phản ứng thông thường sau tiêm chủng Phụ lục số Mẫu Báo cáo trường hợp tai biến nặng sau tiêm chủng 10 Phụ lục số 10 Mẫu giấy chứng nhận tham dự tập huấn tiêm chủng PHỤ LỤC SỐ MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) Mẫu số Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) ….1… Số: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc … 2… , ngày … tháng … năm 20 … / ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng Kính gửi: …………………… ……………………………… Tên sở: ………………………………………………………………… Địa chỉ: …………………………………………………………………… Điện thoại: ………………… Email (nếu có): …………………………… Căn Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn việc quản lý sử dụng vắc xin tiêm chủng, thực thủ tục để đảm bảo điều kiện nhân sự, sở vật chất, trang thiết bị hồ sơ liên quan xin cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng Kính đề nghị Quý quan xem xét, thẩm định cấp giấy chứng nhận sở y tế đủ điều kiện tiêm chủng (xin gửi kèm hồ sơ liên quan) Chúng cam đoan tuân thủ đầy đủ quy định sở y tế đủ điều kiện tiêm chủng theo quy định Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng năm 2014 chịu trách nhiệm trước pháp luật hoạt động đơn vị Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu) _ Tên sở xin cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng Địa danh Tên đơn vị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng PHỤ LỤC SỐ MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) Mẫu số Mẫu đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -…… …… ngày tháng năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng Kính gửi: ………… 2………… Tên sở: ………………………………………………………………… Địa điểm: ………………………………………………………………… Điện thoại: ……………… Email (nếu có): ………………………… Giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng số: ……… Ngày cấp: ……… Nơi cấp ………… Đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động lý do: Bị Bị hỏng Giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng thời hạn từ 60 ngày trở lên Thay đổi tên sở tiêm chủng Kính đề nghị Quý đơn vị xem xét cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu) _ Địa danh Đơn vị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng PHỤ LỤC SỐ MẪU BẢNG KÊ KHAI NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -… 1……., ngày …… tháng … năm 20…… Bảng kê khai nhân sở đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng STT Họ tên Chức danh Trình độ chun Cơng việc môn giao phụ trách Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu) _ Địa danh PHỤ LỤC SỐ MẪU BẢNG KÊ KHAI TRANG THIẾT BỊ CỦA CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -.….1… ngày … tháng … năm 20 Bảng kê khai trang thiết bị sở y tế đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng STT Tên thiết bị Ký hiệu Hãng Nước Năm Tình thiết bị sản xuất sản xuất sản xuất trạng sử (MODEL) dụng Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu) _ Địa danh Ghi PHỤ LỤC SỐ MẪU PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) ….1… Số: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - /…2… … 3… , ngày … tháng … năm 20 … PHIẾU TIẾP NHẬN Hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng Tên đơn vị tiếp nhận:……………………………………………………; Địa chỉ: ……………………………………………………………… ; Điện thoại: ………………………………………………………………; Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận sở y tế đủ điều kiện tiêm chủng: Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng Bản kê khai nhân Bản định tuyển dụng hợp đồng lao động có đóng dấu xác nhận sở sử dụng lao động Bản có chứng thực cấp chuyên mơn Bản có chứng thực giấy chứng nhận tham dự tập huấn tiêm chủng Bảng kê khai trang thiết bị Sơ đồ mặt khu vực chờ, tư vấn, khám phân loại, khu vực thực tiêm chủng, theo dõi xử trí tai biến nặng sau tiêm chủng Bản có chứng thực giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh Bản có chứng thực định thành lập sở y tế nhà nước 10 Bản có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh giấy chứng nhận đầu tư Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: … ngày tháng năm … Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: … ngày … tháng năm … Ký nhận Người tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi rõ chức danh, họ tên) Tên quan cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng Chữ viết tắt tên quan cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng Địa danh Địa cụ thể đơn vị tiếp nhận hồ sơ xin cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng PHỤ LỤC SỐ MẪU BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc …1…, ngày tháng năm 20 BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH Cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng I THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ Y TẾ Tên sở có: …………………………………………………………… Địa chỉ: ………………………………………………………………… Điện thoại: …………………… Email (nếu có): ……………………… Fax: …………………………………………………….……………… II THÀNH PHẦN THAM GIA Thành phần đoàn thẩm định: ……………………… ………………… Đại diện sở: ………………………………………………………… II NỘI DUNG THẨM ĐỊNH Hồ sơ pháp lý Liệt kê đầy đủ giấy tờ có liên quan đến sở vật chất, nhân sự, thiết bị y tế Nhận xét: Nội dung thẩm định thực tế a) Điều kiện nhân sự: Liệt kê số lượng cán bộ, trình độ số năm kinh nghiệm: Nhận xét: b) Điều kiện trang thiết bị: Liệt kê danh mục trang thiết bị tình trạng trang thiết bị: Nhận xét: c) Điều kiện sở vật chất: Liệt kê mô tả sở vật chất: Nhận xét: Sau kiểm tra sở đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ kiều kiện tiêm chủng theo điều kiện Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn việc quản lý sử dụng vắc xin tiêm chủng Đoàn thẩm định thống sau: Điều kiện nhân Điều kiện trang thiết bị Điều kiện sở vật chất IV KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận: Cơ sở ……………1…………… sau thẩm định theo quy định Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn việc quản lý sử dụng vắc xin tiêm chủng điều kiện quy định Thơng tư Kiến nghị (nếu có): Ý kiến không đồng ý với kết luận kiến nghị đồn thẩm định (nếu có): Thành viên Đoàn thẩm định (Ký ghi rõ họ tên) Đại diện sở (Ký tên, đóng dấu) Địa danh Tên sở đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng Đạt không đạt PHỤ LỤC SỐ MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) SỞ Y TẾ TỈNH, THÀNH PHỐ - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Số: … /… -GCN GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ - Căn Luật Phịng, chống bệnh truyền nhiễm; - Căn Thơng tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn việc quản lý sử dụng vắc xin tiêm chủng; - Xét đề nghị Trưởng phòng Nghiệp vụ Y; CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG Tên sở: …………………………………1………………… Địa điểm sở: …………………………….2…………………… Đã đạt tiêu chuẩn sở đủ điều kiện tiêm chủng Hiệu lực giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng: 05 năm kể từ ngày cấp./ …3…, ngày tháng năm 20 CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Ký ghi rõ họ, tên đóng dấu) Ghi chữ in hoa cỡ chữ 14 Địa sở Địa danh PHỤ LỤC SỐ MẪU BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VẮC XIN (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) Mẫu số Mẫu báo cáo tình hình sử dụng vắc xin Chương trình Tiêm chủng mở rộng (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc …1…, ngày tháng… năm 20… BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VẮC XIN TRONG CHƯƠNG TRÌNH TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG Từ ngày tháng … đến ngày tháng… năm … Loại Tên Tên Số tồn Số Số Hạn Tên nhà Số Số sử Số Số STT vắc thương nhà sản tháng lô dùng cung cấp nhập dụng2 hủy tiêm xin mại xuất trước Ngày Người làm báo cáo (Ký, ghi rõ chức danh, họ tên) Địa danh Bao gồm số tiêm số hủy tháng năm Thủ trưởng đơn vị (Ký tên đóng dấu) PHỤ LỤC SỐ MẪU BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VẮC XIN (Ban hành kèm theo Thơng tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) Mẫu số Mẫu báo cáo tình hình sử dụng vắc xin tiêm chủng dịch vụ (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc …1…, ngày tháng… năm 20… Loại Tên Tên Số tồn Số Số Hạn Tên nhà Số Số sử Số Số STT vắc thương nhà sản tháng lô dùng cung cấp nhập dụng2 hủy tiêm xin mại xuất trước Ngày Người làm báo cáo (Ký, ghi rõ chức danh, họ tên) Địa danh Bao gồm số tiêm số hủy tháng năm Thủ trưởng đơn vị (Ký tên đóng dấu) PHỤ LỤC SỐ MẪU BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP PHẢN ỨNG THÔNG THƯỜNG SAU TIÊM CHỦNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc …1…, ngày tháng… năm 20… BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP PHẢN ỨNG THÔNG THƯỜNG SAU TIÊM CHỦNG Từ ngày tháng … đến ngày tháng … năm Thông tin vắc xin STT Số trường hợp phản ứng thông thường sau tiêm chủng Loại Tên Số Nhà Sưng, Số Hạn Sốt ≤39 Các triệu vắc xin thương đăng sản đau lô dùng °C chứng khác sử dụng mại ký xuất chỗ tiêm … Người làm báo cáo (Ký, ghi rõ chức danh, họ tên) Địa danh Ngày tháng năm Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu) Ghi PHỤ LỤC SỐ MẪU BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP TAI BIẾN NẶNG SAU TIÊM CHỦNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -…1…, ngày tháng năm 20 BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP TAI BIẾN NẶNG SAU TIÊM CHỦNG Từ ngày … tháng … đến ngày … tháng … năm … Thông tin bệnh nhân S T T Thông tin vắc xin Giới Họ tên Nam Tên vắc Nhà Nhà Ngày Địa xin (Tên Số Hạn sản cung Nữ sinh thương lô dùng xuất cấp mại) Người làm báo cáo (Ký, ghi rõ chức danh, họ tên) Địa danh Kết quả: - Tử vong - Nhập viện, điều trị lâu dài bệnh viện - Tàn tật, di chứng - Đe dọa đến tính mạng Thơng tin tiêm chủng Cơ sở tiêm chủng Ngày tiêm Vị Triệu trí chứng tiêm Xử trí Kết luận Ghi Kết Nguyên nhân Ngày tháng năm Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu) PHỤ LỤC SỐ 10 MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN THAM DỰ TẬP HUẤN VỀ TIÊM CHỦNG (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế) …1… - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - GIẤY CHỨNG NHẬN THAM DỰ TẬP HUẤN VỀ TIÊM CHỦNG Ông (Bà): (Bác sỹ, Y sỹ, Y tá) …………………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………… Cơng tác tại: …………….2……………………………………………… Đã hồn thành khóa tập huấn quy định tiêm chủng Từ ngày tháng … năm … đến ngày … tháng … năm …………… Do … 3…………………………………………………………… tổ chức Giấy chứng nhận có giá trị 03 năm kể từ ngày cấp …4…, ngày tháng năm Đại diện sở tập huấn (Ký tên, đóng dấu) _ Cơ sở tổ chức tập huấn Cơ sở tiêm chủng Tên sở tổ chức tập huấn Địa danh nơi sở tổ chức tập huấn ... THÔNG THƯỜNG SAU TIÊM CHỦNG Từ ngày tháng … đến ngày tháng … năm Thông tin vắc xin STT Số trường hợp phản ứng thông thư? ??ng sau tiêm chủng Loại Tên Số Nhà Sưng, Số Hạn Sốt ≤39 Các triệu vắc xin thư? ?ng... sản cung Nữ sinh thư? ?ng lô dùng xuất cấp mại) Người làm báo cáo (Ký, ghi rõ chức danh, họ tên) Địa danh Kết quả: - Tử vong - Nhập viện, điều trị lâu dài bệnh viện - Tàn tật, di... chủng theo quy định Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng năm 2014 chịu trách nhiệm trước pháp luật hoạt động đơn vị Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu) _ Tên sở xin cấp giấy chứng