Đái tháo nhạt doc

ĐÁI THÁO NHẠT MỤC TIÊU: 1. Nắm vững sinh lý của ADH. 2. Liệt kê các yếu tố điều hòa sự tiết ADH. 3. Trình bày chi tiết triệu chứng lâm sàng của bệnh ĐTN. 4. Trình bày mục đích, phương pháp và kết quả của nghiệm pháp nhịn khát. 1. ĐỊNH NGHĨA Đái tháo nhạt (ĐTN) là tình trạng bệnh lý do mất khả năng tái hấp thu nước ở ống thận, hậu quả của sự thiếu ADH tương đối hoặc tuyệt đối dẫn đến tiểu nhiều, nước tiểu có tỉ trọng thấp và uống nhiều, bệnh có thể xảy ra do kém phóng thích ADH (ĐTN trung ương hoặc thần kinh) hoặc do thận đáp ứng kém với ADH (ĐTN thận ). 2. SINH LÝ ADH là hormon chống bài niệu do thùy sau tuyến yên tiết ra, tác động đến sự điều hòa nước thông qua sự tái hấp thu ở thận. ADH ở người còn gọi là arginine-vasopressine (AVP) là một octapeptide gồm 8 acid amin(glycinamide, arginine, proline, cystine, aspartamide, glutamide, phenylalamine và tyrosine). Khi nồng độ máu là 280 mOsm/Kg, ADH được tiết ra là < 2 pmol/L nhưng khi nồng độ máu tăng lên 310 mOsm/Kg thì ADH sẽ được tiết ra từ 10-12 pmol/L. Thời gian bán hủy rất ngắn khoảng 10-20 phút đào thải 2/3 qua thận và 1/3 qua gan. 2.1. Tác dụng của ADH Tác dụng của ADH xảy ra chủ yếu ở thận làm tiết kiệm nước tự do. Trung bình thận lọc 120 ml nước/ phút (172 lít/24h). Hơn 85% nước được hấp thu bắt buột ở ống lượn gần cùng với Na + , phần còn lại được tái hấp thu ở ống lượn xa. Với lượng nước tiểu trung bình là 1,5 lít thì 23,5 lít nước được tái hấp thu với vai trò của ADH. Như vậy nếu thiếu ADH tuyệt đối chắc chắn sẽ gây mất nước cấp nếu không uống đủ. Tuy nhiên thực tế sự tiểu nhiều do thiếu ADH không vượt quá 8- 12 lít (~ ½ của 23,5 lít lệ thuộc ADH theo lý thuyết). Lượng nước này đủ để cô đặc hay pha loãng để duy trì nồng độ huyết tương trong khoảng 290 mOsm/Kg. Chức năng cơ bản của ADH là pha loãng Na + hoặc bài tiết nước, điều này giúp giải thích độ thanh lọc nước tự do. - Ở trạng thái cân bằng độ thanh lọc bằng 0. - Khi nồng độ huyết tương cao, cơ thể giữ lại nước nên độ thanh lọc sẽ âm, nước tiểu đậm đặc. - Khi nồng độ huyết tương thấp hay loãng, cơ thể sẽ tăng thải nước, độ thanh lọc sẽ dương, nước tiểu loãng. - Độ thanh lọc nước tự do được tính theo công thức C H20 = V- C osm. V: thể tích nước tiểu/phút. C osm: độ thanh lọc của các chất thẩm thấu = UV/P Nên C H2O = V – (Uosm/Posm).V= V [ 1 – (Uosm/Posm)]. Độ thanh lọc nước tự do âm tính khi Posm > Uosm, tức huyết tương đậm đặc và ngược lại. 2.2. Cơ chế tác dụng ADH tác động thông qua 2 thụ thể V 1 và V 2 : - Thụ thể V 1 làm co cơ trơn mạch máu, kích thích tổng hợp Prostaglandine, phân hủy glycogene ở gan, làm tăng phân hủy phoshatidylinositol gây huy động calci. Trên tim mạch ADH tác động lên V 1 trên các tiểu động mạch ở ngoại biên làm tăng huyết áp. Mặc dù bản thân ADH làm chậm nhịp tim do đó ức chế thận kinh giao cảm làm giảm huyết áp nhưng tác dụng tăng huyết áp nổi bật lên khi thể tích máu giảm, lúc đó ADH huyết tương tăng rất cao. - Thụ thể V 2 có tác dụng trên vasopresine trên thận làm hoạt hóa Protein G kích thích thành lập AMP vòng làm tăng tính thấm ở lớp thượng bì của ống góp. Thiếu ADH tính thấm này thấp và sự tái hấp thu nước bị giảm dẫn đến tiểu nhiều và ngược lại. 2.3. Điều hòa sự tiết ADH Yếu tố quan trọng nhất điều hòa sự tiết ADH là áp lực thẩm thấu và thể tích huyết tương. Yếu tố kích thích tiết ADH: + Yếu tố thần kinh thực vật: xúc cảm, đau, vận động. + Các dược chất: acetylcholine, morphine, nicotine. + Sức nóng + Các yếu tố thẩm thấu: truyền dung dịch ưu trương, tăng áp lực thẩm thấu huyết tương, giảm thể tích huyết tương. + Hạ đường huyết Yếu tố ức chế sự tiết ADH: + Dược chất:Adrenaline, Alcool. + Lạnh + Yếu tố thẩm thấu: truyền dung dịch nhực trương, giảm áp lực thẩm thấu huyết tương. + Tăng thể tích huyết tương. 3. PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO NHẠT 3.1. ĐTN trung ương (ĐTN thần kinh) - Các thương tổn vùng dưới đồi gây suy tuyến yên do các nguyên nhân như u, chấn thương, phẩu thuật… - Ngoài ra còn có các nguyên hân do gia đình là một bệnh hiếm, do di truyền xảy ra ở trẻ nhỏ. Hay ĐTN vô căn thường xuất hiện ở cuối tuổi ấu thơ, thanh niên hay tuổi trưởng thành do sự giảm số lượng sợi thần kinh chứa ADH. 3.2. ĐTN thận - Bệnh xuát hiện do thận không đáp ứng với tác dụng sinh lý của ADH do đó trường hợp này ADH trong máu bình thường hoặc gia tăng. - Các nguyên nhân bệnh thận mãn tính gây tổn thương vùng tủy, ống góp dẫn đến ĐTN do thận hay do bẩm sinh rất hiếm gặp. 3.3. Thói uống nhiều (cuồng uống) Uống nhiều tiên phát(uống nhiều tâm lý, uống nước do ép buột) là một rối loạn về khát do nguyên nhân tâm lý hoặc do thay đổi sự khát nước do osmol hay không do osmol gây nên sự uống rất nhiều thường > 5lits/ngày làm loãng dịch ngoại bào, ức chế sự tiết vasopressine và bài niệu. 4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG - Xuất hiện đột ngột, tiến triển nhanh chóng với 2 triệu chứng tiểu nhiều, uống nhiều. 4.1. Tiểu nhiều Đây là dấu chứng nặng và liên tục, lượng nước tiểu từ 5-10 L/ngày, có khi lên đến 15-20 L/ngày đặc biệt nước tiểu loãng như nước lã, ít cô đặc. Nước tiểu không có đường, không có protein. Tỉ trọng nước tiểu lúc sáng sớm lúc đói không quá 1,001 – 1,005. Áp lực thẩm thấu khoảng 50-200 mOsm/Kg. Khi nhịn nước, tỷ trọng có thể lên đến 1,010 có dấu mất nước trầm trọng, độ thẩm thấu lên đến 300 mOsm/kg nước. Do đó nước tiểu có thể đậm đặc1 ` mặc dù thiếu ADH do mất nước nặng trong ĐTN hoặc do nguyên nhân giảm độ lọc vi cầu thận. 4.2. Khát và uống nhiều Đây là triệu chứng luôn đi kèm với tiểu nhiều với 3 đặc điểm đặc trưng khát rất nhiều, không ngừng và không đã khát. Bệnh nhân bắt buột phải uống nước nhưng vẫn khát liên tục ngày và đêm, sự khát nước đánh thức bệnh nhân dậy trong đêm. Bệnh nhân tỉnh, uống nước đầy đủ thì toàn trạng bệnh nhân vẫn tốt trừ trường hợp bệnh nhân không thể uống được ví dụ như hôn mê hay tổn thương cơ chế khát sẽ làm bệnh nhân mất nước trầm trọng và có nguy cơ tử vong. Tóm lại, trong tuyệt đại đa số các trường hợp ĐTN, toàn trạng vẫn tốt, khám lâm sàng không bất thường. Sự tương phản giữa dấu toàn thân và thực thể bình thường với dấu cơ năng rầm rộ gợi ý bệnh cảnh ĐTN. 5. CẬN LÂM SÀNG 5.1. Các xét nghiệm thường quy Nếu bệnh nhân uống đầy đủ thông thường các xét nghiệm thường quy sẽ bình thường. - Công thức máu bình thường có thể thiếu máu nhẹ do pha loãng. - Điện giải đồ máu bình thường. - Điện giải đồ niệu/24h bình thường. 5.2. Các test động học Các test động học có giá trị vừa để chẩn đoán nguồn gốc rối loạn vừa giúp phân biệt bệnh ĐTN với thói uống nhiều đồng thời đánh giá sự hạ chế nước có kích thích tiết ADH không và số lượng ADH được tiết ra làm giảm ĐTN. 5.2.1. Nghiệm pháp nhịn khát: Phải được tiến hành ở bệnh viện để đè phòng tai biến nguy hiểm có thể xảy ra. Mục đích: Đánh giá ADH có khả năng bài tiết hay không. Tiến hành: - Cho bệnh nhân đi tiểu, lấy cân nặng bệnh nhân sau đó cho nằm nghỉ, nhịn uống. - Lấy mạch, HA mỗi 15 phút, nước tiểu mỗi 30 phút tiếp tục cho đến khi bệnh nhân còn chịu đựng được, không khó chịu. - Các triệu chứng báo động: lo lắng, có dấu hiệu khởi đầu của mất nước như khô niêm mạc, khát nhiều, mạch nhanh và huyết áp hạ. Phải ngưng nghiệm pháp khi cân nặng bệnh nhân giảm đến 3% trọng lượng cơ thể. Kết quả: Người bình thường Người ĐTN thực sự - Lượng nước tiểu giảm < 5ml/phút. - Nồng độ nước tiểu >300 mOsm/kg nước. - Tỷ trọng nước tiểu ≥ 1.020 - Không có mất nước và không cô đặc máu - Lượng NT giảm > 5ml/phút. - Nồng độ nước tiểu < 200 mOsm/kg nước. - Tỷ trọng nước tiểu 1.001- 1.005 không quá 1.010 - Khát nước dữ dội, có mất nước và cô đặc máu 5.2.2. Các nghiệm pháp kích thích tiết ADH - Test cổ điển của Carter và Robbins hoặc test cải biên của J.Decourt hoặc test nicotin hiện nay ít dùng. - Ngiệm pháp biến đổi của phương pháp Hickey và Hare. 5.3. Các test đặc biệt vừa để thăm dò vừa để chẩn đoán - Test nhịn muối - Test Chlorothiazide - Các test điều trị đặc hiệu - Dùng tinh chất thùy sau tuyến yên - Định lượng ADH bặng miễn dịch huỳnh quang. 6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Khó khăn trong việc phân biệt ĐTN với thói uống nhiều bởi vì bệnh nhân uống không kiềm chế, uống nhiều gây tiểu nhiều có khi nhiều hơn ĐTN thật sự. Biểu hiện ĐTN Thói uống nhiều Khởi đầu Đột ngột Từ từ Tiền sử Chấn thương,phẩu thuật Tính tình nóng nảy Nhiễm trùng Bệnh về máu Bệnh hệ thống Sang chấn tâm lý CLS khi nhịn khát Không nhịn uống được Kiệt nước, cô máu Độ thanh lọc nước tự do tăng Nhịn uống được Ít kiệt nước,ít cô đặc máu Độ thanh lọc nước tự do giảm, có thể âm Thuốc lợi tiểu Clofibrate Test truyền muối ++ + ADH không đổi + + ADH tăng 7. NGUYÊN NHÂN 7.1. ĐTN trung ương - Phẩu thuật tuyến yên hay cạnh yên - Vô căn - Gia đình - U, nang trong hoặc cạnh tuyến yên - Hystiocytosis - U hạt - Nhiễm trùng - Gián đoạn cung cấp máu - Bệnh tự miễn. 7.2. ĐTN do thận - Bệnh thận mãn tính - Hạ kali máu - Thiếu protein - Tăng calci máu - Thiếu máu tế bào hình liềm - Hội chứng Sjogren - Dược chất: Lithium, thuốc mê, Fluoride, colchicine. - Di truyền. - Gia đình. 8. ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc trong điều trị: 8.1. Giáo dục, theo dõi - Giáo dục bệnh nhân chỉ uống nước khi thật sự khát. - Theo dõi Na + huyết tương < 130 mEq/L qua 2 lần xét nghiệm chứng tỏ uống quá nhu cầu. 8.2. Tuân thủ thời gian của liệu trình điều trị - Đa số ĐTN trung ương phải điều trị suốt đời ngay cả những trường hợp đã loại bỏ nguyên nhân gây bệnh, một số rất ít bệnh có ải thiện có thể ngưng điều trị. Tuy nhiên đã có những báo cáo bệnh hồi phục do đó mỗi năm nên thừ ngưng điều trị vài ngày để đánh giá sự hồi phục. 8.3. Tích cực tìm nguyên nhân - Cần tích cực tìm nguyên nhân gây bệnh bằng cách phối hợp nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh và sinh hóa cũng như test thăm dò nội tiết ngay cả khi hình ảnh hố yên bình thường. 8.4. ĐTN ở người mang thai - Thuốc duy nhất được sử dụng là DDAVP liều cao hơn so với người không mang thai. - Chấp nhận Na + máu < 5 mEq/L so với người không mang thai. 8.5. Chứng uống nhiều tiên phát - Điều trị chủ yếu là giáo dục bệnh nhân. - Cần chẩn đoán chính xác trước khi quyết định điều trị. Thuốc an thần kinh không hiệu quả trên bệnh nhân này. - DDAVP làm tiểu ít lại nhưng không tác động đến uống nhiều do tâm lý do đó bệnh nhân vẫn tiếp tục uống dẫn đến tình trạng ngộ độc nước.Nếu cần có thể cho vào lúc đi ngủ nhưng cân nhắc liều thuốc sao cho không kéo dài đến ngày hôm sau là lúc bệnh nhân lại uống nhiều gây ngộ độc nước. Tài liệu tham khảo 1. Nội tiết học đại cương. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê. Nhà xuất bản y học Hồ Chí Minh 2007. 2. Bài giảng sau đại học. Trần Hữu Dàng, Nguyễn Hải Thủy. Nhà xuất bản đại học Huế 2008. 3. Bệnh Nội Tiết. Thái Hồng Quang. Nhà xuất bản y học Hà Nội 2008. 4. Henry M.Kronenberg,MD and Schlomo Melmed, MD. Williams Textbook of endocrinology 11th edition Vol1, 2008. . ĐÁI THÁO NHẠT MỤC TIÊU: 1. Nắm vững sinh lý của ADH. 2. Liệt kê các yếu tố. đích, phương pháp và kết quả của nghiệm pháp nhịn khát. 1. ĐỊNH NGHĨA Đái tháo nhạt (ĐTN) là tình trạng bệnh lý do mất khả năng tái hấp thu nước ở ống