BẢN CÂU HỎI ĐIỀU TRA SỨC KHỎE (Dành cho cá nhân) Người bảo hiểm : ………………………… Giới tính : …………… Địa : …………………………………………………………… CMND : ………………………… Ngày sinh Nghề nghiệp : …………………………………………………………… STT : … / … / …… Nội dung thông tin cần cung cấp Cân nặng kg Ông/ Bà phải nằm viện 10 ngày liên tục phải nghỉ việc, nghỉ học 20 ngày liên tục lý sức khoẻ khơng? Ơng/ Bà bị mắc bệnh/tình trạng sau khơng: cao huyết áp độ III cao huyết áp có biến chứng, tiểu đường type I tiểu đường type II có biến chứng, viêm gan mạn tính, lao phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), ung thư, loạn nhịp tim, đột quỵ, nhồi máu tim, suy tim, suy hô hấp, suy gan, suy tuỵ, xơ gan, suy thận, hội chứng thận hư, tâm thần, động kinh, viêm não, viêm màng não, dị dạng mạch não, tai biến mạch não, bệnh bạch cầu, suy tuỷ, nhược giáp, lupus ban đỏ? Ông/Bà sử dụng thuốc chất gây nghiện khơng? Ơng/Bà xét nghiệm, chẩn đốn, điều trị bệnh liên quan đến HIV/AIDS không? Không Chiều cao m Ông/ Bà bị từ chối, trì hỗn mua bảo hiểm nhân thọ lý sức khoẻ, nghề nghiệp hay lý khác khơng? Ơng/ Bà miễn nghĩa vụ qn lý sức khoẻ khơng? Ơng/ Bà có tham gia hay dự định tham gia hoạt động thể thao nguy hiểm (nhảy dù, đua moto ) thể thao chuyên nghiệp hay không? Nếu có câu trả lời “Có”, xin vui lịng cung cấp thêm thông tin chi tiết: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Người bảo hiểm cam kết thông tin đầy đủ thật BM-08-01-CN-01-02B Chữ ký Người bảo hiểm: Có Người bảo hiểm đồng ý bác sỹ, bệnh viện sở y tế khám bệnh, điều trị, phẫu thuật tư vấn sức khoẻ cho cung cấp cho Tổng công ty cổ phần Bảo hiểm Sài Gòn – Hà Nội (BSH) tổ chức/cá nhân BSH định thông tin liên quan đến sức khoẻ tôi, bao gồm kết kiểm tra sức khoẻ, sau bị tử vong Người bảo hiểm hiểu việc cung cấp thơng tin khơng đầy đủ, khơng trung thực dẫn tới Hợp đồng bảo hiểm khơng có hiệu lực đồng ý Bản câu hỏi điều tra sức khoẻ phần Hợp đồng bảo hiểm ., ngày tháng năm Xác nhận Người bảo hiểm (Ký, ghi rõ họ tên) BM-08-01-CN-01-02B ... bệnh, điều trị, phẫu thuật tư vấn sức khoẻ cho cung cấp cho Tổng công ty cổ phần Bảo hiểm Sài Gòn – Hà Nội (BSH) tổ chức /cá nhân BSH định thông tin liên quan đến sức khoẻ tôi, bao gồm kết kiểm tra. .. kiểm tra sức khoẻ, sau bị tử vong Người bảo hiểm hiểu việc cung cấp thông tin không đầy đủ, không trung thực dẫn tới Hợp đồng bảo hiểm khơng có hiệu lực đồng ý Bản câu hỏi điều tra sức khoẻ phần