Mẫu số 04/ĐK Mẫu số 04/ĐK CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc ĐƠN XIN CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT Kính gửi UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH NAM ĐỊNH SỞ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG PH[.]
Mẫu số 04/ĐK CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN XIN CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT Kính gửi: - UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH NAM ĐỊNH - SỞ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ Vào sổ tiếp nhận hồ sơ: .phút ngày ./ / Quyển số Số thứ tự Người nhận hồ sơ (Ký, ghi rõ họ tên) I PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT Người sử dụng đất: 1.1 Tên người sử dụng đất: …………………………………………………………………… 1.2 Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………… Thửa đất xin cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất: 2.1 Thửa đất số: …………… 2.2 Tờ đồ số: ………………………… 2.3 Địa tại: ………………………………………………………………………………… 2.4 Diện tích: …………… m2 ; Hình thức sử dụng: + Sử dụng chung: khơng m2 + Sử dụng riêng:………… m2 2.5 Mục đích sử dụng đất:……………………………………………………………………… 2.6 Thời hạn sử dụng đất:……………………………………………………………………… 2.7 Nguồn gốc sử dụng đất:…………………………………… ……………………………… Tài sản gắn liền với đất: 3.1 Loại nhà loại cơng trình xây dựng: Diện tích xây dựng: (diện tích chiếm đất nhà cơng trình): m2 Những giấy tờ kèm theo đơn gồm: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Tôi xin cam đoan nội dung kê khai đơn Nam Định, ngày tháng… năm 2009 Người viết đơn (Ký ghi rõ họ tên, tổ chức phải đóng II XÁC NHẬN CỦA UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN NƠI CÓ ĐẤT - Nguồn gốc thời điểm sử dụng đất: - Tình trạng tranh chấp, khiếu nại đất đai: - Sự phù hợp với quy hoạch sử dụng đất: Ngày tháng năm 2009 Ngày tháng năm 2009 Cán Địa T.M Uỷ ban nhân dân (Ký, ghi rõ họ tên) Chủ tịch (Ký tên, đóng dấu) III KẾT QUẢ THẨM TRA CỦA VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT Ngày tháng năm 2009 Người thẩm tra hồ sơ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày tháng năm 2009 Giám đốc văn phòng ĐK QSDĐ (Ký, ghi rõ họ tên) IV Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN TÀI NGUN MƠI TRƯỜNG (Thuộc uỷ ban nhân dân cấp có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất) Ngày tháng năm 2009 Thủ trưởng quan (Ký tên, đóng dấu)