Đang tải... (xem toàn văn)
Microsoft Word luan van hoan thien doc Đánh giá điều trị kháng sinh trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính tại Viện Tim Mạch Việt Nam từ 2002 2007 Luận văn Thạc sĩ Dược học Hà nội 2009 Tác[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bệnh lý tim mạch ngành y tế nước phát triển nước phát triển ý quan tâm Hàng năm, có hàng nghìn người phải nhập viện với bệnh lý VNTMNK Ở Mỹ, năm có khoảng 10.000-20.000 bệnh nhân VNTMNK [5], [29], [69] Tại Pháp, 1.000.000 người có 24,3 bệnh nhân VNTMNK năm [36] Riêng Việt Nam, tình trạng thấp tim cao nguy dễ bị nhiễm trùng nên tỷ lệ cao [5] Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) mô tả lần vào năm 1646, tình trạng nhiễm trùng máu khu trú tác nhân gây bệnh (vi khuẩn nấm) lên màng tim bình thường bệnh lý [20], [36] Đây bệnh lý diễn biến phức tạp, bệnh thường nặng, tỷ lệ tử vong cao [12], [5], [20] Trên giới, Borer A cho biết Isarel có 15% bệnh nhân tử vong VNTMNK [30] Ở Tây Ban Nha, Braun S nhận thấy tỷ lệ tử vong VNTMNK 16,3% [32] Còn Canada, tỷ lệ lên đến 19% [73] Tại Việt Nam, Trương Thanh Hương cho biết có 21,4% bệnh nhân tử vong VNTMNK [11] Một báo cáo khác Trần Thị Phương Thúy nhận định tử vong VNTMNK chiếm 26,6% [17] Gần đây, nghiên cứu Nguyễn Đình Minh Viện Tim Mạch cho hay tỷ lệ 24,4% [14] Việc điều trị VNTMNK thời gian dài gặp nhiều khó khăn chẩn đốn thường muộn dễ dàng; thuốc kháng sinh điều trị chưa đầy đủ nên tỷ lệ tử vong ngày đầu lên tới 100% [12], [19], [20] Ngày nay, với đời nhiều thuốc kháng sinh phương pháp chẩn đoán đại xác góp phần mang lại thành công đáng kể điều trị bệnh lý Tỷ lệ tử vong giảm xuống đáng kể nước phát triển, khoảng 5-10% Đánh giá điều trị kháng sinh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính Viện Tim Mạch Việt Nam từ 2002-2007 Luận văn Thạc sĩ Dược học - Hà nội 2009 Tác giả: Nguyễn Thị Thanh Nga Hướng dẫn khoa học: TS Tạ Mạnh Cường Ths Vũ Đình Hịa [5],[20] Tuy nhiên, nước phát triển, dù áp dụng tiến khoa học điều trị VNTMNK tỷ lệ tử vong cao, bệnh nhân VNTMNK cấy máu khơng tìm thấy tác nhân gây bệnh (VNTMNK cấy máu âm tính) Trên giới, bệnh nhân VNTMNK cấy máu âm tính chiếm tỷ lệ cao Ở ấn Độ, Choudhury cộng cho biết tỷ lệ bệnh VNTMNK cấy máu âm tính 53% [33] Một báo cáo khác cho hay VNTMNK cấy máu âm tính Phillippin lên tới 60% [25] Cịn Tây Ban Nha tỷ lệ là: 28% [64] Lebanon 22,5% [54] Hiện nay, nước ta, tài liệu nghiên cứu VNTMNK cấy máu âm tính chưa nhiều Năm 1999, Lê Thị Thanh Thái cộng cho biết tỷ lệ VNTMNK cấy máu âm tính Bệnh Viện Chợ Rẫy là: 62,1% [16] Ngồi nghiên cứu chúng tơi chưa tham khảo tài liệu đánh giá cách chi tiết hình thái lâm sàng, diễn biến kết điều trị bệnh VNTMNK cấy máu âm tính nước ta Bước sang thiên niên kỷ mới, đời nhiều loại thuốc kháng sinh phổ kháng khuẩn diệt khuẩn rộng hơn, với tiến vượt bậc kỹ thuật chẩn đoán điều trị VNTMNK siêu âm tim với đầu dò thực quản, phẫu thuật can thiệp với tổn thương sùi loét van tim nặng VNTMNK giai đoạn tiến triển nặng, kỹ thuật vi sinh xác định vi khuẩn gây bệnh có bước phát triển quan trọng nên đánh giá nhìn nhận lại cơng tác điều trị VNTMNK cấy máu âm tính nhằm có kinh nghiệm tốt chẩn đốn điều trị thể bệnh việc cần thiết Vì tiến hành nghiên cứu hồi cứu bệnh án bệnh nhân VNTMNK cấy máu âm tính điều trị từ năm 2002-2007 Viện Tim Mạch Việt Nam nhằm mục tiêu: Đánh giá điều trị kháng sinh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính Viện Tim Mạch Việt Nam từ 2002-2007 Luận văn Thạc sĩ Dược học - Hà nội 2009 Tác giả: Nguyễn Thị Thanh Nga Hướng dẫn khoa học: TS Tạ Mạnh Cường Ths Vũ Đình Hịa Khảo sát việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc cấy máu âm tính Viện Tim mạch Viêt Nam từ năm 2002 -2007 Đánh giá hiệu loại kháng sinh sử dụng điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính thơng qua cải thiện triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng trình điều trị Đánh giá điều trị kháng sinh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính Viện Tim Mạch Việt Nam từ 2002-2007 Luận văn Thạc sĩ Dược học - Hà nội 2009 Tác giả: Nguyễn Thị Thanh Nga Hướng dẫn khoa học: TS Tạ Mạnh Cường Ths Vũ Đình Hịa Chương TỔNG QUAN 1.1 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 1.1.1 Lịch sử xuất bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) Lazare Reviere mô tả lần vào năm 1646 [33] Nhưng đến năm 1852, Lancesi, Senac, Morgagni phát tổn thương viêm màng tim Sau 30 năm, Jacoud đưa bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ thể bán cấp VNTMNK Năm 1885, William Osler thức tìm ngun gây nhiễm khuẩn bệnh, Osler ghi nhận tên bệnh VNTMNK [9], [19], [33] Việc tìm phương pháp điều trị có hiệu vơ khó khăn Từ Sulphamide sử dụng (1937) mang lại kết quả, người ta thấy đời Penicilline lịch sử mang lại thành công đáng kể điều trị bệnh nhiễm khuẩn Tuy nhiên, sau năm 1950, số bệnh nhân VNTMNK điều trị khỏi kháng sinh lại bị chết suy tim mà người ta cho van tim bị phá hủy Sự xuất phẫu thuật tim hở Starr Edward vào năm 1960 với việc đặt van nhân tạo phẫu thuật sửa van bị phá hủy Kay-Dubourg Wallaces tiến thứ hai ghi nhận [19] Những năm gần đây, nhiều tác nhân gây bệnh nặng gặp lại xuất với gia tăng nhiễm trùng bệnh viện ngày trở nên nghiêm trọng, kèm theo số vấn đề phương pháp điều trị làm thay đổi diễn biến bệnh cách điều trị bệnh khiến cho việc chẩn đoán điều trị bệnh VNTMNK gặp nhiều trở ngại đặc biệt trường hợp VNTMNK cấy máu khơng tìm thấy tác nhân gây bệnh 1.1.2 Định nghĩa phân loại Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bệnh nhiễm trùng gây nên đám sùi nội tâm mạc Tác nhân gây bệnh chủ yếu vi khuẩn vi Đánh giá điều trị kháng sinh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính Viện Tim Mạch Việt Nam từ 2002-2007 Luận văn Thạc sĩ Dược học - Hà nội 2009 Tác giả: Nguyễn Thị Thanh Nga Hướng dẫn khoa học: TS Tạ Mạnh Cường Ths Vũ Đình Hịa nấm Trên thực tế không điều trị, bệnh không tránh khỏi tử vong Bệnh thường gây tổn thương van tim gây thương tổn vách có khuyết tật thành nội tâm mạc [9], [12], [19], [20], [23] VNTMNK thường phân loại [9], [21]: - Theo diễn biến lâm sàng VNTMNK cấp: tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), thường xảy van tim bình thường, nhanh chóng phá hủy van tạo nhiều ổ di khiến bệnh nhân tử vong thời gian ngắn không điều trị VNTMNK bán cấp: liên cầu (Streptococcus viridans), thường gây tổn thương màng tim bệnh nhân có tiền sử bệnh tim - Theo địa bệnh nhân VNTMNK người có van tim tự nhiên Loại bao gồm VNTMNK cấp (tim chưa bị tổn thương) VNTMNK bán cấp (tim bị tổn thương) Có khoảng 60-80% trường hợp xảy tim có tổn thương Ở nước ta, thường gặp bệnh nhân bị bệnh van tim bị thấp tim bẩm sinh như: thông liên thất, ống động mạch, tứ chứng Fallot, hẹp eo động mạch chủ, van động mạch chủ hai van…Nhiều loại vi khuẩn gặp thể này, thường gặp là: liên cầu, tụ cầu vi khuẩn đường ruột + Liên cầu (Streptococcus): chiếm khoảng 55% trường hợp VNTMNK van tự nhiên Trong 75% S.Viridans, 20% S Bovis 5% loại khác S Viridans hay gặp khoang miệng Vi khuẩn nhạy cảm với Penicilin + Tụ cầu (Staphylococcus): chiếm khoảng 30% nguyên nhân VNTMNK van tự nhiên Thường gặp tụ cầu vàng (25-27%) loại vi khuẩn hay làm cho bệnh tiến triển nhanh gây biến chứng nặng Đánh giá điều trị kháng sinh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính Viện Tim Mạch Việt Nam từ 2002-2007 Luận văn Thạc sĩ Dược học - Hà nội 2009 Tác giả: Nguyễn Thị Thanh Nga Hướng dẫn khoa học: TS Tạ Mạnh Cường Ths Vũ Đình Hòa + Vi khuẩn đường ruột (Enterococcus): hay có dày, ruột, niệu đạo đơi miệng Loại thường kháng cách tương Penicilin, nên điều trị người ta hay phải phối hợp với thuốc thuộc nhóm Aminoglycoside Các bệnh nhân bị VNTMNK vi khuẩn đường ruột thường có tiền sử bị nhiễm trùng hay chấn thương vùng niệu - sinh dục + Nhóm HACEK: Đây cụm từ viết tắt mà tài liệu thường dùng để loại vi khuẩn là: Haemophilus, Actinobaccilus, Cardiobacterium, Eikenella Kingella Những vi khuẩn hay gặp miệng chúng gây VNTMNK bán cấp thường gây nên mảnh sùi lớn Tuy nhiên việc phân lập vi khuẩn từ máu cịn nhiều khó khăn + Các vi khuẩn khác: Tất vi khuẩn Gram âm dương khác gây VNTMNK với tỷ lệ hiếm: Neisseria gonorreheae, Pseudomonas, Salmonella, Streptobacillus listeria, Legionella, Streptococcus pneumonie… + Nấm: Cũng gặp hiếm, số trường hợp VNTMNK nấm Candida hay Aspergillus bệnh nhân dùng Corticoid, kháng sinh phổ rộng hay thuốc làm giảm miễn dịch VNTMNK người có van tim nhân tạo Cả van sinh học hay van học có nguy bị VNTMNK Tổn thương thường xảy vùng gắn van nhân tạo, quanh nốt khâu, từ nhiễm trùng lan rộng tới tồn vùng mô liên kết tới cấu trúc khác tim Các áp-xe vòng van chứa đựng hoại tử xuất tiết làm long phần van nhân tạo, làm chức van đồng thời nguồn gốc góp phần hình thành nên huyết khối Ở nước ta với phát triển ngành phẫu thuật tim mạch, số bệnh nhân thay van nhân tạo ngày tăng tỷ lệ bệnh nhân mang van nhân tạo bị VNTMNK tăng lên (thường chiếm - 2% số bệnh nhân thay van) VNTMNK van nhân tạo chia làm loại: Đánh giá điều trị kháng sinh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính Viện Tim Mạch Việt Nam từ 2002-2007 Luận văn Thạc sĩ Dược học - Hà nội 2009 Tác giả: Nguyễn Thị Thanh Nga Hướng dẫn khoa học: TS Tạ Mạnh Cường Ths Vũ Đình Hịa + Loại khởi phát sớm: Thường xảy vòng tháng kể từ phẫu thuật Có thể xuất sau viêm xương ức sau viêm trung thất Chủng vi khuẩn thường gặp Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Tiến triển tự nhiên thường nặng vì: • Tổn thương van tim thường nặng, khó phát giai đoạn khởi phát • Huyết động khơng ổn định • Khó phân lập vi khuẩn (do dùng kháng sinh từ trước) • Thường phải điều trị phẫu thuật Siêu âm Doppler tim qua đường thực quản thăm dị hữu ích giúp đánh giá xác mức độ tổn thương van nhân tạo Tỷ lệ tử vong thường chiếm khoảng 60% + Loại khởi phát muộn: Thường xảy tháng sau phẫu thuật thay van Tác nhân gây bệnh thường liên cầu (40%), tụ cầu (30%), ngồi trực khuẩn Gram âm hay nấm Một số biến chứng hay gặp thể này: • Áp xe vịng van • Hẹp làm long phần van học • Thủng van sinh học Tỷ lệ tử vong khoảng 30 - 40% Việc có mổ lại hay khơng phụ thuộc vào mức độ tổn thương van, vào chủng vi khuẩn, vào mức độ dung nạp huyết động… Đánh giá điều trị kháng sinh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính Viện Tim Mạch Việt Nam từ 2002-2007 Luận văn Thạc sĩ Dược học - Hà nội 2009 Tác giả: Nguyễn Thị Thanh Nga Hướng dẫn khoa học: TS Tạ Mạnh Cường Ths Vũ Đình Hịa VNTMNK người tiêm chích ma túy Trong thời gian gần đây, tỷ lệ VNTMNK bệnh nhân tiêm chích ma túy gia tăng nhanh chóng nước ta Theo số liệu nghiên cứu Viện Tim Mạch Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân bị VNTMNK tiêm chích ma túy tổng số bệnh nhân bị VNTMNK nói chung thời gian 1993-1994 32,1% (9/28 ca) tăng lên tới 52,5% (48/92 ca) thời gian từ 1/1995 tới 5/1998 Cũng theo nghiên cứu VNTMNK người có tiêm chích ma túy nước ta có số đặc điểm riêng cụ thể sau: + Thường gặp lứa tuổi trẻ + Nam mắc nhiều nữ (97,9% nam) + Hầu tiền sử thấp tim tiền sử bệnh tim + Các tổn thương van tim gặp nhiều hẳn bên tim trái (van hai van động mạch chủ) với tỷ lệ 90,9% + Tất trường hợp có hở van tim + Vi khuẩn thường găp liên cầu nhóm D (59,5%) (Ở nước khác tụ cầu vàng hay gặp nhất) + Biến chứng thường hay gặp suy tim (65%) tắc mạch (25%) 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh học viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn VNTMNK xuất có vi khuẩn xâm nhập vào mạch máu gây nhiễm trùng máu, vi khuẩn theo dòng máu di chuyển đến tim công vào van tim bất thường, phá hủy mô tim Tác nhân gây bệnh nhiều vi khuẩn thông thường miệng, đường hô hấp đâu thể Đôi gặp nấm [20] Đánh giá điều trị kháng sinh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính Viện Tim Mạch Việt Nam từ 2002-2007 Luận văn Thạc sĩ Dược học - Hà nội 2009 Tác giả: Nguyễn Thị Thanh Nga Hướng dẫn khoa học: TS Tạ Mạnh Cường Ths Vũ Đình Hịa Hình 1.1 Hình ảnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Tổn thương điển hình VNTMNK đám sùi van tim vị trí khác nội tâm mạc Các đám sùi lớn, đặc biệt viêm nội tâm mạc nấm làm tắc lỗ van Phá hủy cấu trúc van nhanh chóng dẫn tới hở van Nhiễm trùng gây ổ áp xe tim Có thể xuất rối loạn dẫn truyền, thủng cấu trúc tim mạch máu lớn, đứt dây chằng van tim, đứt nhú gây hở van tim nặng [9,23] Mảnh sùi bong gây tắc động mạch vành, tắc mạch não, thận, lách, gan, động mạch chi Sự tổn thương thành mạch vi khuẩn gây nên phình mạch chí vỡ mạch Phình mạch thường xảy động mạch não, động mạch chủ động mạch mạc treo, động mạch lách, động mạch thận Bệnh nhân viêm nội tâm mạc có tham gia chế miễn dịch nhằm chống lại tác nhân gây bệnh Điều góp phần vào hình thành phức hợp miễn dịch lưu hành máu phức hợp kháng nguyên kháng thể gây viêm cầu thận, viêm khớp, viêm da niêm mạc viêm tĩnh mạch Đánh giá điều trị kháng sinh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính Viện Tim Mạch Việt Nam từ 2002-2007 Luận văn Thạc sĩ Dược học - Hà nội 2009 Tác giả: Nguyễn Thị Thanh Nga Hướng dẫn khoa học: TS Tạ Mạnh Cường Ths Vũ Đình Hịa 10 1.1.4 Biểu lâm sàng VNTMNK gây nhiều triệu chứng khác đặc biệt giai đoạn đầu nhiễm khuẩn Khởi phát bệnh thường từ, sốt nhẹ, không liên tục, bệnh nhân mệt mỏi, sụt cân, chán ăn, tồn thân bị suy sụp Đơi phát ổ nhiễm trùng răng, miệng, quan tiêu hóa, sinh dục coi đường vào vi khuẩn Có thể gặp đợt sốt cao ngắn kèm theo rét run, giống cúm Đôi lúc bệnh phát biến chứng xuất (suy tim, tắc mạch) [9], [12], [19] - Triệu chứng tồn thân Sốt triệu chứng chính, bệnh nhân sốt cao 39 – 40 độ, biểu rét run sốt nhẹ, kín đáo, nhiều bị bỏ qua thời gian dài Tuy nhiên, lấy nhiệt độ lần thấy đợt sốt cách hồi Nếu bệnh nhân điều trị kháng sinh thời gian không sốt lại kéo dài, ngắt quãng đợt sốt cách vài ngày Tỷ lệ bệnh nhân mắc VNTMNK hồn tồn khơng sốt chiếm khoảng 3-5% (Lerner) Những khoảng thời gian không sốt hay gặp người lớn tuổi bệnh nhân có suy thận Sốt thường kèm theo triệu chứng mệt mỏi, gầy sút chán ăn, da xanh đổ mồ Nhiều có đau khớp, đau bắp - Tiếng thổi tim: yếu tố giúp nhiều cho chẩn đoán, phải xác định bệnh tim thực thể hay tiếng thổi năng, nghe tiếng thổi lần Khi xác định bệnh tim, thay đổi tiếng thổi có giá trị chẩn đoán Cường độ tiếng thổi gia tăng trở thành tiếng thổi âm nhạc, biểu phá hủy van, có giá trị chẩn đoán - Lách to: xuất chậm, gặp thể bán cấp nhiều thể cấp; 50% trường hợp lách to vừa khơng đau trừ có nhồi máu lách Đánh giá điều trị kháng sinh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính Viện Tim Mạch Việt Nam từ 2002-2007 Luận văn Thạc sĩ Dược học - Hà nội 2009 Tác giả: Nguyễn Thị Thanh Nga Hướng dẫn khoa học: TS Tạ Mạnh Cường Ths Vũ Đình Hịa ... thuật tim mạch, số bệnh nhân thay van nhân tạo ngày tăng tỷ lệ bệnh nhân mang van nhân tạo bị VNTMNK tăng lên (thường chiếm - 2% số bệnh nhân thay van) VNTMNK van nhân tạo chia làm loại: Đánh... gặp thể này: • Áp xe vịng van • Hẹp làm long phần van học • Thủng van sinh học Tỷ lệ tử vong khoảng 30 - 40% Việc có mổ lại hay khơng phụ thuộc vào mức độ tổn thương van, vào chủng vi khuẩn, vào... gan, lách [4], [20] Cụ thể sau: 1.1.7.1 Biến chứng tim Suy tim Áp-xe vòng van Rách, thủng van tim đứt dây chằng van tim Áp-xe vỡ tim thủng tim Rối loạn tính dẫn truyền tim Nhồi máu tim