Microsoft Word SCD1755A vi doc Hạt Santa Clara Sở Xã Hội Chương Trình CalWORKs Việc Làm MẪU THAM GIA SINH HOẠT CHO (Tháng/Năm) NỘP vào ngày 5 tháng kế tiếp MẶT I – KHÁCH HÀNG CALWORKS VIỆC LÀM ÐIỀN MẶ[.]
Hạt Santa Clara Sở Xã Hội Chương Trình CalWORKs Việc Làm MẪU THAM GIA SINH HOẠT CHO (Tháng/Năm) NỘP vào ngày tháng MẶT I – KHÁCH HÀNG CALWORKS VIỆC LÀM ÐIỀN MẶT NÀY - VIẾT BẰNG CHỮ IN Hãy điền đầy đủ mặt sau mẫu với tổng số tham dự sinh hoạt chương trình CalWORKs Welfare-to-Work (WTW) Quí vị phải ký đề ngày vào mặt B mẫu Số hồ sơ : TÊN KHÁCH HÀNG (Tên, Chữ lót, Họ) Số AN SINH XÃ HỘI: ÐỊA CHỈ (Ðường, Thành phố, Tiểu bang, Số bưu - zip) Tên hồ sơ : Tên Cán Sự/Số: Địa Cán Sự: Số Điện thoại Cán sự: Quí vị yêu cầu phải tham gia vào sinh hoạt và/hoặc việc làm định chương trình CalWORKs Việc Làm Q vị có thay đổi từ báo cáo lần cuối hay khơng? (Nếu có, giải thích thay đổi cách vắn tắt đây) Địa Người giữ trẻ Số điện thoại Thay đổi khác Việc làm Để tránh việc trả tiền trễ cho người giữ trẻ, quí vị phải nộp mẫu tham dự sinh hoạt tình tiền gởi trẻ với Tơi kẻm mẫu tình tiền gởi trẻ (SCD 1755B) với mẫu báo cáo tham dự sinh hoạt (SCD 1755A) TƠI HIỂU RẰNG: Tơi xác nhận tơi làm tham gia sinh hoạt CalWORKs Việc Làm quận hạt chấp thuận vào ngày ghi mặt sau mẫu Nếu không gởi mẫu tham gia sinh hoạt tính tiền gửi trẻ chung kỳ hạn ghi trên, với đầy đủ chi tiết (SC 1755), dịch vụ trợ giúp cho tiền gởi trẻ, di chuyển, việc làm/học chữ học nghề bị chậm trễ, thay đổi, từ chối, hay ngưng, trợ cấp tiền mặt bị giảm Tơi phải hồn trả lại số tiền giữ trẻ di chuyển mà không hưởng Các kiện mẫu chia xẻ với quan địa phương tiểu bang, chương trình giới thiệu giúp đỡ, chương trình trả tiền khác quan liên bang kể Sở Thuế Liên Bang Tiểu Bang Tơi lịng để quận hạt thu thập chứng từ cần thiết để duyệt xét đơn điều tra trung thực lời khai đơn Tơi có quyền chọn nơi gởi trẻ tốt cho Nơi giữ trẻ phải có miễn giấy phép hành nghề để hưởng tiền gởi trẻ CalWORKs Nếu chọn người giữ trẻ miễn giấy phép, người phải xin có ghi danh Trust line hội đủ tiêu chuẩn với điều kiện Vệ Sinh An Tồn, trừ người cơ, dì, bác, cậu mợ, ơng bà nội ngoại, trường học chương trình sau học miễn giấy phép Quận hạt khơng giữ vai trị chủ nhân khơng có liên hệ cơng việc với nơi giữ trẻ trả tiền Nếu muốn giữ trẻ nhà, tơi chủ có trách nhiệm đóng thuế An Sinh Xã Hội Tơi hiểu thuê người giữ trẻ từ 20 tuần nhà, tơi phải trả lương tối thiểu phải chịu trách nhiệm đóng bảo hiểm tàn tật tiểu bang liên bang thuế bảo hiểm thất nghiệp cho tiểu bang theo đạo luật Lao Ðộng Fair Labor Standard Act (FLSA) LƯU Ý: HÃY ĐIỀN ĐẦY ĐỦ MẶT B Ở PHÍA SAU CỦA MẪU NÀY ĐỂ BÁO CÁO SỐ GIỜ THAM GIA NGOÀI RA, NẾU ĐANG XIN TIỀN GỞI TRẺ, HÃY GỞI KÈM MẪU TÍNH TIỀN VÀ NỘP CHUNG VỚI MẪU NÀY TRƯỚC NGÀY CỦA THÁNG KẾ TIẾP Scan: Reports/Income CWES South County Pilot SCD 1755A (vi) – 06//10 Tháng/Năm: TÊN KHÁCH HÀNG: (TÊN, CHỮ LÓT, HỌ) Số hồ sơ : Cán số: MẠT II — KHÁCH HÀNG ĐIỀN PHẦN NÀY – VIẾT CHŨ IN Thời gian di chuyển từ nhà/nơi gởi trẻ đến chỗ sinh hoạt vịng ½ thời gian khác Giờ ăn trưa hàng ngày tơi là: ½ giờ. Ngày Ghi rõ số làm việc và/hoặc tham dự vào sinh hoạt định ngày tháng báo cáo Tính ln số học hàm thụ không cần đến lớp học Nếu tham gia vào nhiều sinh hoạt, dùng thêm mẫu thứ (Viết “0” vào ngày không làm và/hay tham gia sinh hoạt Nếu vắng mặt bịnh, có hẹn với bác sĩ, hay ngày lễ, ghi rõ lý ****Khơng tính thời gian di chuyển hay số ăn trưa tổng số giờ**** Sinh Hoạt 1: Sinh hoạt 2: Sinh hoạt 3: Tổng số ngày Lịch trình Tồng số Lịch trình Tồng số Lịch trình Tồng số L ý L ý L ý Ví dụ Ví dụ Ví dụ Học nghề 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 9:00 sáng đến 11:30 sáng đến Học nghề 2.5 3:00 chiều đến 5:00 chiều đến Làm viêc có trả lương trường cao đẳng 6:00 tối đến 9:00 tối đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến Tổng số tháng Site Provider Sign-Off + Initials/Date: đến Tổng số tháng + Initials/Date: đến Tổng số tháng 7.5 = Tổng số hàng tháng Initials/Date: CAM KẾT: Tôi cam đoan lời khai mặt A B mẫu với thật, sai tơi hồn tồn chịu trách nhiệm trước luật pháp liên bang tiểu bang CHỮ KÝ KHÁCH HÀNG SỐ ĐIỆN THOẠI ( ) NGÀY KÝ COUNTY USE: Weekly ST: _ Monthly Attendance Hrs: Worker Number: _ Excused Absence Hrs: _ Holiday Hrs: _ Date: _ Scan: Reports/Income CWES South County Pilot SCD 1755A (vi) – 06//10 ... đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến đến Tổng số tháng Site Provider Sign-Off + Initials/Date: đến Tổng số tháng + Initials/Date: đến Tổng số tháng 7.5 = Tổng số hàng tháng