Góc học tập YAB41 CTUMP Chương 7 Rối loạn dẫn truyền và các bất thường liên quan (Bài soạn cô đọng các phần quan trọng nhất dịch từ Goldberger’s clinical electrocardiography 8th edition) Nhắc lại Xung[.]
Góc học tập YAB41 CTUMP Chương 7: Rối loạn dẫn truyền bất thường liên quan (Bài soạn cô đọng phần quan trọng dịch từ: Goldberger’s clinical electrocardiography 8th edition) Nhắc lại Xung điện khử cực thất lan từ nút nhĩ thất xuống bó His theo mạng Purkinje để lan truyền qua hai thất Bó His chia thành nhánh phải nhánh trái, nhánh trái sau tách phân nhánh trái trước phân nhánh trái sau Khử cực thất có gồm có hai pha Pha khử cực vách liên thất: phần vách bên trái khử cực trước sau tới vách bên phải nên vector khử cực hướng từ trái sang phải Pha khử cực vách chủ yếu nhánh trái bó His thực Pha khử cực thành thất : bên phải bên trái diễn lúc, thành thất trái dày thất phải nên vector khử cực hướng bên trái Tổng hợp trình khử cực thất ta phức QRS bình thường hai chuyển đạo có thời gian kéo dài không 0,11s (khoảng 2.5 ô nhỏ) Chương tập trung chủ yếu vào ảnh hưởng block hệ thống dẫn truyền xung điện từ nhánh bó His lên phức QRS khoảng ST-T dựa vào quy tắc: thành phần cuối (và thường ưu nhất) vector khử cực QRS chuyển hướng theo phần khử cực sau thất Block nhánh phải (Right bundle branch block – RBBB) Góc học tập YAB41 CTUMP Biến đổi phức QRS Như nói phần vách liên thất khử cực thành phần bó trái nên RBBB không ảnh hưởng tới pha khử cực vách, pha tạo sóng r vách V1 q vách V6 Ở pha thứ hai khử cực thất, khử cực thành thất trái không bị ảnh hưởng RBBB tạo sóng S lớn chuyển đạo ngực phải sóng R lớn chuyển đạo ngực trái Tuy nhiên block nhánh phải kéo dài thời gian khử cực thành thất phải, tức sau thất trái khử cực xong thất phải khử cực Sự kéo dài thời gian sinh pha thứ khử cực thất Và vector điện cực pha thứ hướng bên phải, tương ứng với sóng khử cực thành thất phải Do chuyển đạo ngực bên phải (V1) ghi nhận sóng dương rộng (sóng R’) chuyển đạo ngực trái (V6) có sóng âm rộng tương ứng (sóng S) Cũng kéo dài thời gian mà phức QRS kéo rộng 0,1s Để chẩn đoán sơ RBBB, ý tới hai chuyển đạo V1 V6 Chuyển đạo V1 cho thấy phức rSR’ với sóng R’ rộng Chuyển đạo V6 cho thấy phức qRS với sóng S rộng Tuy nhiên sóng S phức rSR’ V1 không vượt đường đẳng điện tạo thành sóng R lớn hình tai thỏ (hình 7-3) Lưu ý: phức rSr’ với chiều rộng phức QRS bình thường (≤ 0,1s) sóng r’ có biên độ nhỏ (≤ 12 mm) chuyển đạo V1 V1-V2 biến thể người bình thường khơng đọc RBBB Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 7-2: Chú ý phức rSR’ rộng chuyển đạo V1 phức qRS chuyển đạo V6 Sóng T nghịch đảo chuyển đạo ngực phải (V1-V3 hình) thường thấy RBBB gọi biến đổi sóng T thứ phát Chú ý có bất thường nhĩ trái (sóng P hai pha V1 với thành phần âm chiếm ưu thế) sóng R cao chiếm ưu V5- dấu hiệu phì đại thất trái Hình 7-3: sóng R rộng tai thỏ chuyển đạo V1-V3 Có sóng T nghịch đảo chuyển đạo V1-V2 Sự biến đổi ST thứ phát Nếu quan sát kỹ hình 7-2 7-3 ta thấy hình ảnh T nghịch đảo chuyển đạo ngực phải Hình ảnh thường đặc trưng cho RBBB Đây biến đổi thứ phát trái ngược với biến đổi nguyên phát (do bất thường tái cực thất gây ra) hội chứng thiếu máu cục (xem Chương 8), hạ K máu, rối loạn điện giải (xem Chương 10) thuốc digitalis gây Có trường hợp ECG có biến đổi ST nguyên phát thứ phát Ví dụ RBBB, sóng T nghịch đảo chuyển đạo V1-V3 II,III, aVF biến đổi thứ phát block nhánh Góc học tập YAB41 CTUMP T nghịch đảo chuyển đạo khác giải thích dựa vào block Ví dụ sóng T nghịch đảo ST chênh xuống chuyển đạo V4, V5 thể cho biến đổi nguyên phát thiếu máu cục bộ, tác dụng thuốc Block nhánh hồn tồn khơng hồn tồn Block nhánh chia thành hai dạng hồn tồn hay khơng hồn tồn dựa vào chiều rộng phức QRS Block nhánh hoàn toàn phức QRS kéo dài 0,12s chuyển đạo V1 V6 Block nhánh khơng hồn tồn phức QRS dao động khoảng 0,1 tới 0,12s Đặc điểm lâm sàng RBBB gây nhiều yếu tố Ban đầu, nhiều người có RBBB chưa phát bệnh tim Do RBBB bất thường đơn độc ECG nhiều người, nhiên, RBBB liên quan tới bất thường tim mạch Nó xuất hầu hết bệnh ảnh hưởng tới phần tim phải ví dụ thơng liên nhĩ, bệnh phổi mạn tính kèm tăng áp động mạch phổi, sang thương van hẹp van động mạch phổi bệnh tim, động mạch vành, … Ở số cá nhân (đặc biệt người lớn tuổi), RBBB thường liên quan tới thối hóa hệ thống dẫn truyền Nó xảy sau phẫu thuật tim mạch Thuyên tắc phổi, dẫn đến tải tim phải, dẫn đến cản trở hệ thống dẫn truyền, thường kèm với nhịp nhanh RBBB đơn độc khơng địi hỏi phải điều trị Đó tình trạng tạm thời vĩnh viễn Đơi khi, xuất nhịp tim vượt mức định (RBBB liên quan tới nhịp), phát giá trị chẩn đốn Tuy nhiên, bệnh nhân bị nhồi máu cấp thành trước, RBBB kèm theo gia tăng nguy block tim hồn tồn, RBBB kèm với block phân nhánh trái phân nhánh trái khoảng PR kéo dài RBBB kèm theo đoạn ST chênh lênh cấp thành trước gợi ý cho tổn thương tim nặng nề hơn, thường suy tim sốc tim Hội chứng Brugada cho hình ảnh ECG giống với RBBB (“ RBBB giả” ), lưu ý quan trọng tình trạng tăng nguy nhịp nhanh thất (xem hình 19-9 chương 19) Block nhánh trái (Left bundle branch block) Biến đổi phức QRS Block nhánh trái gây phức QRS dãn rộng Nhưng phức có khác RBBB nhánh trái cịn phụ trách việc pha khử cực vách liên thất Góc học tập YAB41 CTUMP Bình thường, phần bên trái vách liên thất khử cực trước, LBBB ngăn cản q trình Do LBBB, vách liên thất khử cực từ phải sang trái từ trái sang phải bình thường Vậy, thay đổi quan sát ECG sóng r vách chuyển đạo V1 q vách V6 (xem hình 7-4A) Ngồi LBBB cản trở trình khử cực thành thất trái nên kéo dài thời gian phức QRS bình thường Tuy nhiên, thành thất trái dày nên thất trái chiếm điện học cao toàn vector khử cực thất kéo phía chuyển đạo ngực trái (hình 7-4) Hình 7-4 : Trình tự pha khử cực thất LBBB (A) khử cực vách liên thất, (B) khử cực thành thất Ta thấy LBBB tạo phức QS rộng chuyển đạo V1 sóng R rộng chuyển đạo V6 Lưu ý: theo số tác giả, LBBB điển hình cịn kèm theo tiêu chuẩn nhánh nội điện (khoảng thời gian từ bắt đầu phức QRS tới đỉnh sóng R) chuyển đạo V5-V6 phải lớn 0,06s (bình thường giá trị vào khoảng 0,04s) Như LBBB, chuyển đạo V6 cho thấy sóng R rộng Cịn chuyển đạo V1 có phức dạng QS rộng thành thất trái LBBB chiếm điện học cao tạo biên độ cao thất phải Ngồi ra, sóng QS chuyển đạo V1 có rãnh nhỏ, cịn gọi hình dạng W Tương tự, sóng R rộng chuyển đạo V6 có rãnh đỉnh, cho thấy dạng hình chữ M (xem hình 7-5) Các biến thể dạng xảy ra, chuyển đạo V1 có dạng rS với sóng r nhỏ sóng S rộng Điều thể khử cực vách diễn từ trái sang phải bình thường Tuy nhiên, trường hợp chuyển đạo V6 cho thấy sóng R rộng khơng kèm theo sóng q vách Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 7-5: Chú ý tới sóng QS rộng chuyển đạo V1 sóng R rộng chuyển đạo V6 với rãnh nhỏ đỉnh Sóng T nghịch đảo quan sát chuyển đạo V5 V6 (biến đổi thứ phát LBBB) Sự biến đổi ST thứ phát Tương tự RBBB, LBBB làm cho sóng T nghịch đảo Như quan sát hình 7-5, sóng T chuyển đạo có sóng R cao (chuyển đạo ngực trái) bị nghịch đảo, đặc điểm khác ECG LBBB Và RBBB, sóng T nghịch đảo chuyển đạo ngực phải LBBB, xuất sóng thể cho biến đổi nguyên phát nhồi máu tim Block nhánh hồn tồn khơng hồn tồn Tương tự RBBB - LBBB hồn tồn có phức QRS kéo dài 0,12s LBBB khơng hồn tồn có phức QRS kéo dài khoảng 0,1 tới 0,12s Đặc điểm lâm sàng Khác với RBBB diện bệnh nhân khơng có bệnh tim nền, LBBB thường dấu hiệu điểm cho bệnh tim mạch LBBB hình thành bệnh nhân bị tăng huyết áp mạn tính, bệnh van tim (vơi hóa van hai lá, hẹp hở van động mạch chủ) bệnh tim khác (xem chương 11) Nó diện bệnh nhân có bệnh mạch vành, thể cho suy yếu thất trái Góc học tập YAB41 CTUMP Hầu hết bệnh nhân LBBB có phì đại thất trái (xem chương 6) Ảnh hưởng tuổi già làm suy yếu hệ thống dẫn truyền dẫn đến LBBB, sau đợt phẫu thuật tim mạch Thường nhiều yếu tố kể kết hợp lại tạo thành LBBB Hiếm thấy LBBB không kèm theo bệnh tim Xét nghiệm kỹ siêu âm tim ta thấy đồng phần vách liên thất khử cực bất thường Ngồi quan sát dấu hiệu bệnh tim khác bệnh van tim, phì đại thất trái, giảm động thành thất bệnh tim, …) LBBB RBBB, tình trạng tạm thời vĩnh viễn Nó xuất nhịp tim vượt qua ngưỡng định (LBBB phụ thuộc nhịp tim) Hoặc gặp LBBB xuất nhịp tim giảm ngưỡng định Cuối cùng, LBBB khơng đóng vai trị dấu hiệu điểm cho bệnh tim mà giảm đồng thất gây block nhánh làm suy yếu nặng chức tim tại, đặc biệt bệnh nhân bị bệnh tim nặng Phương pháp dùng máy tạo nhịp hai thất (biventricular pacemarker) dùng để tái đồng co bóp thất miêu tả kỹ chương 21 Tóm lại Để chẩn đoán LBBB, dựa vào hai chuyển đạo V1 V6 - Chuyển đạo V1 thường có phức QS rộng, âm (hiếm có dạng rS rộng) Chuyển đạo V6 thường có sóng R cao sóng q vách Để chẩn đốn RBBB, chúng dựa vào hai chuyển đạo V1 V6 - Chuyển đạo V1 thường có phức dạng rSR’ Chuyển đạo V6 thường có phức dạng qRS Để phân biệt RBBB LBBB dựa vào chuyển đạo V1 Trong RBBB, thành phần cuối phức ln dương, cịn LBBB, thành phần cuối (và thường phức bộ) mang giá trị âm (xem hình 7-6) Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 7-6: Phân biệt LBBB RBBB Ngồi ra, ECG thấy phức QRS dãn rộng khơng có điểm đặc trưng LBBB hay RBBB Trong trường hợp thuật ngữ intraventricular delay (tạm dịch chậm dẫn truyền bên thất) sử dụng (xem hình 7-7) Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 7-7: Sự chậm dẫn truyền thất (intraventricular conduction delay-ICVD) có phức QRS kéo dài bất thường (0,12s) Nhưng hình khơng quan sát điểm đặc trưng LBBB hay RBBB ECG gây nên sóng Q bệnh lý thành trước bên nhồi máu tim (chương 8) Chẩn đoán phân biệt block nhánh Sóng QRS bị dãn rộng giống block nhánh gặp vài tình trạng khác sau: Nhịp gây máy tạo nhịp Máy tạo nhịp đặt mỏm thất phải (gần với nhánh phải nơi thường dẫn truyền sang thất trái LBBB) cho ECG giống LBBB Máy tạo nhịp hai buồng cho ECG giống với RBBB nhánh tạo nhịp cho thất trái kích thích tim từ sau trước (hướng chuyển đạo V1) tạo nên sóng R’ V1 cao giống RBBB Phì đại thất trái Sự giãn phì đại (đặc biệt phì đại) làm tăng độ dày buồng thất trái kéo dài thời gian phức QRS chí bệnh nhân khơng có rối loạn dẫn truyền Dạng phức QRS LVH giống với LBBB, bao gồm biên độ QRS sóng T thứ phát Tuy nhiên trái với LVH, LBBB kéo dài nhánh nội điện (ở chuyển đạo V5-V6) 0,06s Nhưng LVH thường tiến triển thành LBBB khơng hồn tồn, sau LBBB hồn tồn Hội chứng kích thích sớm (Wolff Parkinson White-WPW) Góc học tập YAB41 CTUMP Dựa theo quy tắc nêu, kích thích sớm thất trái (trước cịn gọi WPW type A) tạo sóng R chuyển đạo V1 (do thất phải khử cực sau cùng) tương tự RBBB Cịn kích thích sớm thất phải tạo sóng S sâu chuyển đạo V1 tương tự LBBB thất trái khử cực sau Chúng ta phân biệt hai tình trạng dựa vào khoảng PR bị rút ngắn sóng delta đầu phức QRS hội chứng WPW Loạn nhịp thất (đặc biệt nhịp chậm) Loạn nhịp thất nhìn ECG giống với block nhánh Chẩn đoán phân biệt nêu rõ chương 20 Block phân nhánh Như nhắc trên, nhánh trái phân thành phân nhánh trước sau Do block nhánh trái đề cập xảy block phần chung trước phân nhánh block hai phân nhánh trước sau Còn phân nhánh bị block thuật ngữ sử dụng block phân nhánh Biến đổi phức QRS Bằng cách đó, block phân nhánh khơng làm phức QRS kéo dài cách đáng kể Các thử nghiệm lâm sàng cắt phân nhánh trục QRS thứ bị thay đổi chủ yếu, phức QRS kéo dài Cả hai trường hợp trục điện tim hướng phần khử cực sau Trong block phân nhánh trái trước, trục điện tim bị lệch trái cách đáng kể ( khoảng -45 o âm hơn) kéo dài khử cực phận phía bên trái thất Còn block nhánh trái sau làm trục tim bị lệch phải ( khoảng +120o hơn) kéo dài khử cực phận nằm phía phải thất trái Góc học tập YAB41 CTUMP Như block phân nhánh block nhánh khác việc chẩn đoán block phân nhánh chủ yếu dựa vào chuyển đạo chi (trái ngược với block nhánh dựa vào chuyển đạo ngực) Và có block nhánh hồn tồn khơng ảnh hưởng tới trục điện tim block phân nhánh Block phân nhánh trái trước (Left anterior fascicular block-LAFB) Chẩn đoán LAFB tiêu chuẩn sau: - Trục điện tim từ -45o âm QRS kéo dài không 0,12s Quan sát trục điện tim dùng quy tắc hữu ích sau (xem hình 7-9): Trục điện tim từ -45 o âm nhận diện dễ dàng biên độ sóng S DIII gấp 1,4 lần biên độ sóng R chuyển đạo I Hoặc biên độ sóng S aVF lớn biên độ sóng R DI Chuyển đạo aVL thường có dạng phức qR, cịn II, III, aVF có dạng phức rS (hoặc QS kèm theo nhồi máu thành dưới) Hình 7-9: Block nhánh trái Chú ý trục điện tim lệch trái đáng kể khơng có kéo dài phức QRS Ở bệnh nhân có lớn nhĩ trái Góc học tập YAB41 CTUMP Nói chung, LAFB hay phát thường xuyên Bất thường thấy cao huyết áp, bệnh van động mạch chủ, bệnh mạch vành, tuổi cao có ngun nhân khơng rõ (xem hình 710) Block phân nhánh trái sau (Left posterior fascicular block -LPFB) Tương tự LAFB LPFB chẩn đốn tiêu chuẩn : - Trục điện tim +120o Phức QRS kéo dài không 0,12s Thường quan sát trục điện tim ta thấy phức dạng rS I phức dạng qR chuyển đạo II, III, aVF Tuy nhiên việc kết luận LPFB thực sau loại trừ nguyên nhân thường gặp gây trục tim lệch phải (RAD) (xem thêm chương 24) Các nguyên nhân gồm có lớn thất phải, lệch trục người bình thường, khí phế thũng, nhồi máu thành bên (xem hình 8-11 chương 8) thuyên tắc phổi (hoặc nguyên nhân khác gây tải thất phải cấp) Block nhiều nhánh Hình 7-10 : Block nhánh phải kết hợp với block phân nhánh trái trước Chú ý dấu hiệu RBBB chuyển đạo ngực (rSR’ V1 qRS V6) Ở chuyển đạo chi ta quan sát lệch trục trái (trục điện tim trung bình khoảng -45 o) phân nhánh trái trước Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 7-11: Block nhánh phải kết hợp với block phân nhánh trái sau Quan sát chuyển đạo ngực thấy dấu hiệu block nhánh phải, chuyển đạo chi thấy lệch trục phải (nếu khơng có dấu hiệu khác phì đại thất phải nhồi máu thành bên) Bệnh nhân cịn có sóng Q bệnh lý chuyển đạo III aVF, nghi ngờ nhồi máu tim thành Block hai nhánh gây hậu đáng kể làm cho dẫn truyền thất phụ thuộc hồn tồn vào nhánh cịn lại, block nhánh làm cho block hoàn toàn xung truyền từ nút nhĩ thất gây block tim hồn toàn (block ba nhánh – trifascicular block) Đặc điểm lâm sàng Sự hình thành block hai nhánh cấp, thường RBBB LAFB, có kéo dài khoảng PR nhồi máu tim (xem chương 9) ví dụ bệnh nhân nhồi máu tim cấp đột ngột xuất block hai nhánh, có nguy lớn gây block tim hồn tồn định đặt máy tạo nhịp tạm thời Tuy nhiên block hai nhánh mạn tính với nhịp xoang bình thường có tỉ lệ tiến triển tới block tim hồn tồn thấp khơng phải định để đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Nhiều người có dạng ECG block hai nhánh RBBB kết hợp với LAFB tương tự hình 7-10 khơng có triệu chứng Bệnh nhân với block hai nhánh mạn tính dạng thường khơng u cầu phải đặt máy tạo nhịp trừ xuất block AV độ hai độ Block nhánh với dẫn truyền nhĩ thất 1:1 xuất ECG Vậy cách mà suy luận trường hợp block nhánh từ ECG 12 chuyển đạo mà khơng có block AV cao độ hay block AV hoàn toàn chúng xuất hay khơng kéo dài? Câu trả lời thay vào bệnh nhân thể xuất luân phiên block nhánh (phải trái) Góc học tập YAB41 CTUMP ECG Nhưng chúng xuất luân phiên theo suốt nhịp (cần tránh nhầm với ngoại tâm thu thất nhịp đôi!) thời điểm khác suốt trình theo dõi dài hạn Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn (ở Chương 21) định xuất block nhánh phải block nhánh trái luân phiên (block nhánh) nguy cao bệnh nhân rơi vào gây block tim hoàn toàn Chú ý: hiểu lầm phổ biến block hai nhánh (đặc biệt RBBB kết hợp với LAFB) kết hợp khoảng PR kéo dài coi làm dấu hiệu chẩn đoán bất thường ba nhánh Giả thuyết không xác, PR kéo dài kết hợp RBBB lệch trục trái dấu hiệu bất thường nút AV block hai nhánh Tuy nhiên kết luận bất thường ba nhánh dựa vào tiêu chuẩn Chẩn đốn phì đại kết hợp với block nhánh Khi RVH xuất chung với RBBB, lệch trục phải thường xảy Sóng P cao RBBB gợi ý cho phì đại thất phải Các tiêu chuẩn chẩn đốn LVH áp dụng bình thường bệnh nhân có RBBB Tuy nhiên RBBB thường làm cho khó nhận biết tiêu chuẩn Sự diện LAA kèm theo RBBB gợi ý cho phì đại thất trái Sự xuất LBBB, dù có kèm theo tiêu chuẩn biên độ điện khác hay không gợi ý cao cho LVH LBBB kèm theo phức QRS cao, LAA thường chắn kèm theo LVH (xem chương 6) Xin nhắc lại siêu âm tim xác ECG nhiều việc theo dõi lớn tim Chẩn đoán nhồi máu tim kèm theo block nhánh Sẽ trình bày kĩ chương chương ... delay (tạm dịch chậm dẫn truyền bên thất) sử dụng (xem hình 7- 7) Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 7- 7: Sự chậm dẫn truyền thất (intraventricular conduction delay-ICVD) có phức QRS kéo dài bất thường (0,12s)... âm (xem hình 7- 6) Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 7- 6: Phân biệt LBBB RBBB Ngoài ra, ECG thấy phức QRS dãn rộng khơng có điểm đặc trưng LBBB hay RBBB Trong trường hợp thuật ngữ intraventricular delay... dấu hiệu phì đại thất trái Hình 7- 3: sóng R rộng tai thỏ chuyển đạo V1-V3 Có sóng T nghịch đảo chuyển đạo V1-V2 Sự biến đổi ST thứ phát Nếu quan sát kỹ hình 7- 2 7- 3 ta thấy hình ảnh T nghịch đảo