KHÁM TAI MŨI HỌNG CƠ BẢN MỤC TIÊU Thực cách khám tai, mũi, họng với nguồn sáng đèn Clar Quan sát mô tả màng nhĩ, mũi trước sau, họng, hạ họng - quản bình thường BƯỚC 1: CHUẨN BỊ - Bệnh nhân giả học viên tình nguyện - Nguồn sáng: đèn Clar biến thay đổi hiệu điện từ 6- 12 volt - Dụng cụ khám: • Dụng cụ khám mũi: banh mũi cỡ, gương Glatzel • Dụng cụ khám tai: Loa soi tai cỡ • Dụng cụ khám họng: Đè lưỡi thẳng khuỷu • Gương soi mũi sau, gương soi quản • Đèn soi tai (Otoscope) • Kẹp khuỷu • Que tăm bơng • Đèn cồn • Bơng gạc • Khay thuốc: Ephedrin 3% (có thể dùng bình xịt Otrivine), oxy già 12 thể tích, Xylocain 10% (có thể dùng bình xịt Lidocaine 10%), Cồn 90 độ • Bàn, ghế khám, ghế thầy thuốc BƯỚC 2: TIẾN HÀNH 2.1 Tư thầy thuốc bệnh nhân : Đảm bảo điều kiện sau: - Ngồi đối diện - Ngang tầm mắt - Cách tầm tay thầy thuốc - Thầy thuốc khép chân để phía trong, bệnh nhân khép chân để phía ngồi (thuận lợi cho bệnh nhân vào) - Bàn khám bên tay phải thầy thuốc Nếu khám trẻ em phải có người bế: trẻ khăn to, tay trái người bế ôm ngang người trẻ, tay phải ôm ngang trán, chân cặp chặt hai chân trẻ, đầu trẻ dựa vào vai phải người bế 2.2 Đeo đèn chỉnh đèn: (hình 1) - Kiểm tra biến thế, kiểm tra đèn Clar Để hiệu điện biến thấp đến volt so với số ghi hiệu điện bóng đèn - Chỉnh vịng đèn vừa khít đầu, cụm đèn để trán - Tư đèn khám: Trục ánh sáng đèn trục nhìn mắt trùng - Chỉnh ánh sáng đèn: Thầy thuốc chỉnh đèn tư đầu thẳng, mắt nhìn thẳng, để tay trái ngang tầm mắt, cách mắt từ 30cm đến 40cm, chỉnh cho ánh sáng đèn hội tụ vào lịng bàn tay Khi ổn định, chỉnh biến hiệu điện ghi bóng đèn Hình Chỉnh ánh sáng đèn Clar 2.3 Trình tự khám: Tiến hành khám theo trình tự: Khám mũi lần I - Khám tai - Khám họng - Khám mũi lần II - Soi mũi sau soi quản (nếu cần) - Khám vùng cổ 2.4 Cách khám: Mỗi phận cần khám hai phần: Khám thực thể khám chức 2.4.1 Khám mũi lần I: - Khám thực thể: • Nhìn : + Thẳng: Tháp mũi, cánh mũi, vùng tương ứng với xoang: Đánh giá hình thể giải phẫu, màu sắc da… + Nghiêng: Bệnh nhân quay nghiêng 900 để quan sát sống mũi (có thể gồ sập lõm) • Sờ: Sờ dọc sống mũi tìm điểm đau, liên tục xương mũi, lạo xạo xương gẫy, tràn khí da v.v Ấn điểm đau xoang: với điểm đau, cần tiến hành theo bước: xác định vị trí, kỹ thuật ấn, nhận định kết + Điểm hố nanh: (Điểm mặt trước xoang hàm) Vị trí: Ngang cánh mũi phía ngồi 0,5- cm Cách ấn: Dùng đầu ngón tay ấn lực vừa phải, bên Nhận định: Bệnh nhân kêu đau nhăn mặt + Điểm Grunwald: (Điểm mặt trước xoang sàng trước) Vị trí: Góc hốc mắt Cách ấn: Dùng đầu ngón tay ấn lực vừa phải, bên Nhận định: Bệnh nhân kêu đau nhăn mặt + Điểm Ewing: (Điểm mặt trước xoang trán) Vị trí: Đầu cung mày bên Cách ấn: Dùng đầu ngón tay ấn lực vừa phải, bên Nhận định: Bệnh nhân kêu đau nhăn mặt - Khám tiền đình mũi: Dùng ngón tay đẩy đỉnh mũi lên trên, quan sát phần tiền đình mũi (Phía trước hốc mũi, phần có lơng mũi) để: Khi đẩy bệnh nhân có biểu đau khơng, quan sát tổn thương tiền đình mũi ước lượng kích thước lỗ lê để chọn mở mũi thích hợp - Khám mũi trước (hình 2): Tay trái cầm mở mũi có cán thích hợp, khám mũi theo bình diện: • Bình diện ngang (trước - sau): Mặt bệnh nhân nhìn thẳng, thầy thuốc đưa mở mũi nhẹ nhàng, mở rộng cánh mũi để quan sát sàn mũi, dưới, phần vách ngăn (nếu co hồi tốt quan sát phần vịm mũi họng) • Bình diện đứng (trên - dưới): đầu bệnh nhân ngửa (Mặt bệnh nhân ngửa 30 o – 45o so với mặt phẳng ngang), thầy thuốc quan sát khe phần vách ngăn Nếu khám mũi trẻ em nhỏ nên dùng loa soi tai để khám Hình Khám mũi trước Hình Khám mũi theo trục nằm trục chếch - Khám chức năng: • Khám chức thở: Dùng gương Glatzel đặt ngang cửa mũi, bệnh nhân ngậm miệng, thở nhẹ, thầy thuốc quan sát nhanh vùng mờ gương để đánh giá thơng khí hốc mũi • Khám chức ngửi: Dùng mùi mẫu để thử Đặt thuốc co mũi: Dùng đoạn bấc tẩm Ephedrin 3% đặt dọc xịt, nhỏ thuốc co 2.4.2 Khám tai: Bệnh nhân nghiêng tai cần khám phía thầy thuốc - Khám thực thể: • Quan sát: Vành tai, rãnh sau tai, vùng chũm sau tai • Ấn điểm đau: + Điểm đau trước tai: Nắp bình tai (1) kéo vành tai lên (2), kéo vành tai xuống (3) (các điểm đau bệnh ống tai như: Viêm tấy ống tai, nhọt ống tai v.v ) + Điểm đau sau tai: Điểm sào bào (4): Ngang thành ống tai sát rãnh sau tai + Điểm mỏm chũm (5) + Điểm bờ sau xương chũm (6) Cách ấn: dùng ngón ấn lực vừa phải vào điểm đau Nhận định: Bệnh nhân kêu đau nhăn mặt (Các điểm thường đau bệnh lý xương chũm như: Viêm xương chũm cấp, viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm v.v ) - Khám ống tai (hình 3): Khám tai bệnh nhân dùng tay khác tên thầy thuốc (khám tai phải bệnh nhân dùng tay trái), kéo vành tai lên sau, soi đèn Clar vào ống tai để quan sát xem ống tai có nhọt, viêm tấy, dị vật khơng, ước lượng kích cỡ ống tai để chọn loa soi tai thích hợp - Quan sát màng nhĩ (hình 4) Thầy thuốc cầm loa soi tai thích hợp tay tên với tai bệnh nhân (khám tai phải thầy thuốc cầm loa soi tai tay phải), đưa nhẹ nhàng vào ống tai Quan sát màng nhĩ theo thứ tự: Mấu ngắn xương búa (ở phía trước trên), bóng cán xương búa chạy xuống dưới, sau, rốn nhĩ, nón sáng Politze (ở phía trước màng nhĩ), màng chùng Shrapnell phía mấu ngắn xương búa (có thể quan sát ngành xuống xương đe) Bình thường màng nhĩ sáng bóng, mốc giải phẫu quan sát rõ Để tiện cho việc mơ tả tổn thương, chia màng nhĩ phần tư cách dựa vào hai đường thẳng: đường thứ trùng với trục cán xương búa, đường thứ hai vng góc với đường thứ rốn nhĩ (phần màng căng có: ¼ trước trên, ¼ trước dưới, ¼ sau dưới, ¼ sau trên) Khi phát lỗ thủng màng nhĩ cần nhận định mơ tả lỗ thủng với tính chất sau: vị trí, hình dạng, kích thước, tình trạng niêm mạc hịm nhĩ, tính chất mủ… - Khám chức năng: Chức nghe thăng Hình Khám ống tai Hình Cách đặt loa soi tai 2.4.3 Khám tiền đình miệng họng (hình 5) - Khám tiền đình miệng: quan sát rãnh lợi môi, hàm đặc biệt 5, 6,7 - Khám miệng họng miệng: dùng đè lưỡi thẳng hay khuỷu đặt vào 2/3 trước lưỡi, đè nhẹ nhàng, ngang với cung hàm dưới, quan sát: lỗ thoát ống Sténon, hầu, lưỡi gà, trụ trước, trụ sau, hạch hạnh nhân (amygdale) cái, thành sau họng Bình thường niêm mạc họng màu hồng nhạt, ướt, hạch hạnh nhân vượt khỏi trụ trước ít, mặt gồ ghề, hồng Hình Khám miệng họng miệng 2.4.4 Khám mũi lần II: Lấy bấc khỏi hốc mũi khám mũi khám lần I Bình thường: niêm mạc mũi hồng nhạt, ướt, khơng có dịch xuất tiết mũi, khe sạch, co hồi nhỏ lại, hình giọt nước với chiều cong lõm phía vách mũi xoang 2.4.5 Soi mũi sau quản - hạ họng gián tiếp(hình 6) - Soi mũi sau: dùng gương soi mũi sau có đường kính 0,5 – cm, gây tê họng xịt Xylocaine 10% • Bệnh nhân ngồi thẳng, lưng rời khỏi thành ghế tựa • Thầy thuốc: tay trái cầm đè lưỡi làm động tác khám họng, tay phải cầm gương hơ nhanh lửa đèn cồn Trước đưa vào họng bệnh nhân cần thử gương tay thầy thuốc Lách gương nhẹ nhàng qua lưỡi gà, quay mặt gương chếch lên soi đèn vào mặt gương, quan sát qua gương: cửa mũi sau, vịm, loa vịi nhĩ, nẹp sau loa vịi, hố Rosenmuller …(khi soi bệnh nhân phải thở mũi) - Soi quản gián tiếp: dùng gương soi quản có đường kính – cm, gây tê họng xịt Xylocaine 10% • Bệnh nhận ngồi thẳng, lưng rời khỏi tựa ghế, đầu ngửa sau, há miệng thè lưỡi ngồi • Thầy thuốc: tay trái cầm miếng gạc lót kéo nhẹ lưỡi bệnh nhân Tay phải cầm gương hơ nhanh mặt gương lửa đèn cồn (trước đưa vào họng phải thử soi mũi sau) Đưa gương vào họng, mặt gương hướng xuống dưới, soi đèn vào mặt gương, quan sát hạ họng quản bệnh nhân kêu ê ê…Cần quan sát thành phần hạ họng quản: xoang lê, dây thanh, băng thất, khe môn, nắp sụn thiệt, sụn phễu, di động sụn phễu dây Hình Soi quản 2.4.6 Khám vùng cổ: - Quan sát vùng cổ: Màu sắc da vùng cổ, tìm lỗ dị, khối u, sẹo mổ cũ… - Khám hệ thống hạch cổ: Có hai tư khám: • Khám từ phía trước: Thầy thuốc ngồi phía trước bệnh nhân, dùng hai tay khám nhóm hạch cổ • Khám từ phía sau: Thầy thuốc đứng phía sau bệnh nhân Khi khám hai tư thế, phải khám bên một, khám bên bảo bệnh nhân nghiêng cổ bên đó.Cần khám vùng hạch cổ: + Vùng I: Nhóm hạch cằm, hàm + Vùng II: Nhóm hạch cảnh + Vùng III: Nhóm hạch cảnh + Vùng IV: Nhóm hạch cảnh + Vïng V: Nhóm hạch địn, tam giác cổ sau Nếu có hạch cần nhận định hạch vùng nào, bên hay bên, kích thước, hình dạng, mật độ, di động BƯỚC 3: NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ Quan sát mơ tả hình ảnh bình thường THỰC HÀNH TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn tai mũi họng – Cách khám tai mũi họng – Bài giảng mắt – Tai mũi họng , 1987, trang 9398 Nguyễn Đình Bảng - Dụng cụ khám tai mũi họng - Nhập môn tai mũi họng, 2004, trang 40 – 42 Nhan Trừng Sơn - Tổ chức phòng khám tai mũi họng - Nhập môn tai mũi họng , 2004, trang 43 – 48 Võ Tấn - Dụng cụ phòng khám, cách tổ chức phòng khám – Tai mũi họng thực hành tập I, trang -17 BẢNG KIỂM KHÁM TAI MŨI HỌNG STT Không đạt (0 Nội dung điểm) 10 11 12 Mức độ Đạt (1 điểm) Chuẩn bị bệnh nhân Chuẩn bị dụng cụ Tư bệnh nhân Tư thầy thuốc Chỉnh đèn đeo đèn Trình tự khám Khám mũi lần I Khám tai Khám họng Khám mũi lần II Khám hạch cổ Nhận định kết Cộng: Tổng cộng: Kết đánh giá: Điểm tổng cộng x 100 = A Điểm tối đa (số thứ tự X 2) Tốt (2 điểm) ... sau tai • Ấn điểm đau: + Điểm đau trước tai: Nắp bình tai (1) kéo vành tai lên (2), kéo vành tai xuống (3) (các điểm đau bệnh ống tai như: Viêm tấy ống tai, nhọt ống tai v.v ) + Điểm đau sau tai: ... Đặt thuốc co mũi: Dùng đoạn bấc tẩm Ephedrin 3% đặt dọc xịt, nhỏ thuốc co 2.4.2 Khám tai: Bệnh nhân nghiêng tai cần khám phía thầy thuốc - Khám thực thể: • Quan sát: Vành tai, rãnh sau tai, vùng... chũm cấp, viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm v.v ) - Khám ống tai (hình 3): Khám tai bệnh nhân dùng tay khác tên thầy thuốc (khám tai phải bệnh nhân dùng tay trái), kéo vành tai lên sau, soi