BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT Ở TRẺ EM

BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM Mục tiêu 1 Trình bày biểu hiện lâm sàng của SXH D 2 Trình bày chẩn đoán và phân độ theo tiêu chuẩn của WHO 3 Trình bày cách xử trí SXH D theo các mức độ bệnh 4BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM

BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT - DENGUE Ở TRẺ EM * Mục tiêu Trình bày biểu lâm sàng SXH-D Trình bày chẩn đốn phân độ theo tiêu chuẩn WHO Trình bày cách xử trí SXH-D theo mức độ bệnh Trình bày cách phòng bệnh Sốt xuất huyết-Dengue * Nội dung Dịch tễ học 1.1 Tác nhân gây bệnh Siêu vi Dengue thuộc nhóm ARBOVIRUS, có tuýp siêu vi Dengue gây bệnh (D1, D2, D3, D4) có cấu trúc kháng nguyên tương tự có kháng thể chéo sau nhiễm bệnh 1.2.Trung gian truyền bệnh Muỗi vằn Aedes aegypty trung gian Muỗi hút máu người vào ban ngày chập choạng tối; sống nơi đông dân cư; đẻ trứng phát triển môi trường nước trong, nước đọng xung quanh nhà (bình cắm hoa, chậu ngâm nước tránh kiến, lu khạp trữ nước lâu ngày, dụng cụ phế thải xung quanh nhà ứ đọng nước mưa …vv) 1.3 Tình hình SXH-D giới Tình hình mắc SXH-D gia tăng nhanh chóng thập kỷ gần Khoảng 2.5 tỉ người, chiếm hai phần năm dân số giới, có nguy bị nhiễm Dengue WHO ước lượng có khoảng 50 triệu người bị nhiễm Dengue hàng năm giới.Chỉ riêng năm 2007, châu Mỹ có 890.000 trường hợp nhiễm Dengue, có 26.000 trường hợp SXH-D Hiện tại, bệnh xuất khoảng 100 quốc gia Trong vùng Đơng Nam Á Tây Thái Bình Dương bị ảnh hưởng nặng nề Ước tính hàng năm có 500.000 người bị SXH-D phải nhập viện mà phần lớn trẻ em Khoảng 2,5% số tử vong 1.4 Tình hình SXH-D Việt Nam Bệnh mô tả năm 1960, miền Nam Việt Nam vùng dịch lưu hành Từ 1975, trung bình 3-4 năm lại có trận dịch lớn gây nhiều tử vong Đa số trẻ mắc bệnh lứa tuổi - tuổi (khơng có khác biệt nam, nữ) Trẻ bụ bẩm khoẻ mạnh thường có diễn biến nặng phức tạp dễ rơi vào sốc Thời gian xảy bệnh năm khác miền Ở miền Nam thường xảy quanh năm, nhiều từ tháng đến tháng 10, cao điểm vào tháng 6,7 Ở miền Bắc, dịch phát vào tháng 6, 7, 8, chấm dứt nhanh vào tháng 10 nhiệt độ xuống thấp 20oC Theo thống kê tháng đầu năm 2010, có 13.585 trường hợp mắc bệnh, tử vong 17 người Miền Nam khu vực có tỉ lệ mắc sốt xuất huyết cao với 9.693 trường hợp, tử vong 12 người Tình hình SXH-D Việt Nam từ năm 2000 đến 06/2007 Năm Số mắc Số tử vong 2000 25.269 51 2001 42.878 80 2002 31.760 52 2003 49.751 72 2004 78.692 114 2005 56.980 48 2006 68.532 53 06/2007 24.255 25 Giải phẫu bệnh 2.1.Giải phẩu tử thi Cho thấy dấu hiệu xuất huyết thường gặp da mô da niêm mạc đường tiêu hoá, tim, gan xuất huyết não, xuất huyết màng nhện Tràn dịch lượng lớn thấy màng phổi, xoang bụng, thấy xuất huyết quanh mạch máu tẩm nhuận tế bào đơn nhân lymphocytes, xuất huyết nặng thấy cục máu đơng lịng mạch, tế bào gan phình to, hoại tử vùng tăng sinh bạch cầu đơn nhân, đa nhân xoang 2.2 Sau bị nhiễm siêu vi trùng Khoảng 72-96 giờ, tổn thương gan giới hạn lại Kháng ngun tìm thấy tế bào gan, lách, thymus, phổi tượng ức chế tuỷ cải thiện sau sốt, phức hợp miển dịch thấy vi cầu thận, thường biến sau tuần Cơ chế bệnh sinh Người bệnh bị SXH-D thoát khỏi nguy hiểm thường tự phục hồi hồn tồn khơng để lại di chứng Song đa số tử vong shock hay hậu shock Hai chế quan trọng gây nên shock là: 3.1 Tăng tính thấm thành mạch → dịch → đặc máu → giảm lưu lượng tuần hồn → shock (lượng huyết tương bị 20%) 3.2 Rối loạn đơng máu Có thể yếu tố: - Thay đổi thành mạch máu - Giảm tiểu cầu - Bệnh lý đông máu Trong SXH-D luôn có tượng hoạt hóa bổ thể làm giảm nồng độ C3 C5 Phức hợp miễn dịch xuất nhiễm trùng thứ phát làm cho tượng hoạt hóa bổ thể xảy Trong thực nghiệm người ta nhận thấy monocytes bị nhiễm trùng phóng thích hàng loạt hóa chất trung gian làm gia tăng thẩm thấu thành mạch, hoạt hóa bổ thể sản xuất thromboplastine Tất yếu tố góp phần giải thích rối loạn tuần hồn, rối loạn thể dịch, rối loạn đông máu, vv bệnh nhân bị SXH-D Biểu lâm sàng Nhiễm tuýp siêu vi Dengue gây biểu lâm sàng đa dạng Đa số trường hợp bệnh nhẹ, tự giới hạn, số khác diễn tiến với bệnh cảnh nặng, thất huyết tương có khơng kèm theo xuất huyết Nguy mắc bệnh nặng xãy cao tái nhiễm so với sơ nhiễm Tình trạng sơ nhiễm tạo đáp ứng miễn dịch suốt đời với type siêu vi Dengue mắc có miễn dịch chéo với types lại thời gian 2-3 tháng - Nhiễm trùng không triệu chứng : chiếm 95% trường hợp nhiễm siêu vi Dengue - Giai đoạn ủ bệnh : sau bị muỗi đốt 4-10 ngày , có kéo dài sau 14 ngày Sau giai đoạn ủ bệnh, bệnh diễn tiến nhanh chóng qua giai đoạn : sốt, nguy hiểm, hồi phục 1.1 Giai đoạn sốt 4.1.1 Lâm sàng - Sốt cao đột ngột, liên tục - Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn - Da xung huyết - Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt - Nghiệm pháp dây thắt dương tính - Thường có chấm xuất huyết da, chảy máu chân chảy máu cam 4.1.2 Cận lâm sàng - Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường - Số lượng tiểu cầu bình thường giảm dần (nhưng cịn 100.000/mm3) - Số lượng bạch cầu thường giảm 4.2 Giai đoạn nguy hiểm Thường vào ngày thứ 3-7 bệnh 4.2.1 Lâm sàng a) Người bệnh cịn sốt giảm sốt b) Có thể có biểu sau: - Biểu thoát huyết tương tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24-48 giờ): + Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt, gan to, đau + Nếu huyết tương nhiều dẫn đến sốc với biểu vật vã, bứt rứt li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tối đa tối thiểu ≤ 20 mmHg), tụt huyết áp không đo huyết áp, tiểu - Xuất huyết + Xuất huyết da: Nốt xuất huyết rải rác chấm xuất huyết thường mặt trước hai cẳng chân mặt hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn mảng bầm tím + Xuất huyết niêm mạc: Chảy máu mũi, lợi, tiểu máu Kinh nguyệt kéo dài xuất kinh sớm kỳ hạn + Xuất huyết nội tạng tiêu hóa, phổi, não biểu nặng c) Một số trường hợp nặng có biểu suy tạng viêm gan nặng, viêm não, viêm tim Những biểu nặng xảy số người bệnh khơng có dấu hiệu huyết tương rõ không sốc 4.2.2 Cận lâm sàng - Hematocrit tăng so với giá trị ban đầu người bệnh so với giá trị trung bình dân số lứa tuổi - Số lượng tiểu cầu giảm 100.000/mm3 - Enzym AST, ALT thường tăng - Trong trường hợp nặng có rối loạn đơng máu - Siêu âm xquang phát tràn dịch màng bụng, màng phổi 4.3 Giai đoạn hồi phục 4.3.1 Lâm sàng Sau 24-48 giai đoạn nguy hiểm, có tượng tái hấp thu dần dịch từ mơ kẽ vào bên lịng mạch Giai đoạn kéo dài 48-72 - Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định tiểu nhiều - Có thể có nhịp tim chậm thay đổi điện tâm đồ - Trong giai đoạn này, truyền dịch mức gây phù phổi suy tim 4.3.2 Cận lâm sàng - Hematocrit trở bình thường thấp tượng pha loãng máu dịch tái hấp thu trở lại - Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt - Số lượng tiểu cầu dần trở bình thường, muộn so với số lượng bạch cầu Hình minh họa thay đổi lâm sàng cận lâm sàng qua giai đoạn SXH-D Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán mức độ 5.1.1 Sốt xuất huyết Dengue 5.1.1.1 Lâm sàng Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày có dấu hiệu sau: - Biểu xuất huyết nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết da, chảy máu chân chảy máu cam - Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn - Da xung huyết, phát ban - Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt 5.1.1.2 Cận lâm sàng - Hematocrit bình thường (khơng có biểu đặc máu) tăng - Số lượng tiểu cầu bình thường giảm - Số lượng bạch cầu thường giảm 5.1.2 Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo 5.1.2.1 Lâm sàng Bao gồm triệu chứng lâm sàng sốt xuất huyết Dengue, kèm theo dấu hiệu cảnh báo sau: - Vật vã, lừ đừ, li bì - Đau bụng vùng gan ấn đau vùng gan - Gan to > cm - Nôn - nhiều - Xuất huyết niêm mạc - Tiểu 5.1.2.2 Cận lâm sàng - Hematocrit tăng cao - Tiểu cầu giảm nhanh chóng < 100.000/mm3 5.1.3 Sốt xuất huyết Dengue nặng 5.1.3.1 Sốc sốt xuất huyết Dengue - Sốc sốt xuất huyết Dengue: có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt tụt, kèm theo triệu chứng da lạnh, ẩm, bứt rứt vật vã li bì (tương đương độ III theo phân loại 1997) - Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo (tương đương độ IV theo phân loại 1997) 5.1.3.2 Xuất huyết nặng - Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô toan chuyển hóa dẫn đến suy đa phủ tạng đông máu nội mạch nặng - Xuất huyết nặng xảy người bệnh dùng thuốc kháng viêm acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen dùng corticoid, tiền sử loét dày, tá tràng, viêm gan mạn 5.1.3.3 Suy tạng nặng - Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L - Suy thận cấp - Rối loạn tri giác (sốt xuất huyết thể não) - Viêm tim, suy tim, suy chức quan khác 5.2 Chẩn đoán nguyên vi rút Dengue 5.2.1 Xét nghiệm huyết - Xét nghiệm nhanh: + Tìm kháng ngun NS1: Kháng ngun khơng cấu trúc NS1 nằm bề mặt tế bào ký chủ sau virus xâm nhập vào tế bào giải phóng vào máu Thực ngày đầu bệnh + Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ trở - Xét nghiệm ELISA: + Tìm kháng thể IgM (IgM Antibody Capture Enzym Linked Immunosorbent Assay = MAC – ELISA): Xét nghiệm phát kháng thể IgM máu bệnh nhân, thực từ ngày thứ lúc lượng kháng thể IgM tăng đủ để phát Hiệu giá kháng thể IgM sơ nhiễm cao tái nhiễm cách rõ rệt + Tìm kháng thể IgG (IgG – ELISA): Xét nghiệm sử dụng để phát nhiễm siêu vi Dengue gần khứ giúp phân biệt sơ nhiễm tái nhiễm Dengue 5.2.2 Xét nghiệm kháng nguyên Phân lập virut & PCR: thực vào ngày 1-5 bệnh, độ tin cậy cao, xác định tuýp huyết gây bệnh cần kỹ thuật đại tốn nên khó ứng dụng lâm sàng 5.3 Chẩn đoán phân biệt - Sốt phát ban virus - Sốt mò - Sốt rét - Nhiễm khuẩn huyết liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm, … - Sốc nhiễm khuẩn - Các bệnh máu - Bệnh lý ổ bụng cấp, … Điều trị 6.1 Điều trị sốt xuất huyết Dengue Phần lớn trường hợp điều trị ngoại trú theo dõi y tế sở, chủ yếu điều trị triệu chứng phải theo dõi chặt chẽ phát sớm sốc xảy để xử trí kịp thời 6.1.1 Điều trị triệu chứng - Nếu sốt cao ≥ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo lau mát nước ấm - Thuốc hạ nhiệt dùng paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 - 15 mg/kg cân nặng/lần, cách 4-6 - Chú ý: + Tổng liều paracetamol không 60mg/kg cân nặng/24h + Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị gây xuất huyết, toan máu 6.1.2 Bù dịch sớm đường uống Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol nước sôi để nguội, nước trái (nước dừa, cam, chanh, …) nước cháo loãng với muối 6.1.3 Dặn tái khám - Kích thích, vật vã li bì - Nơn ói nhiều - Đau bụng nhiều - Tay chân mát lạnh - Có dấu hiệu xuất huyết (chảy máu miệng, ói máu, tiêu phân đen,…) - Khơng tiểu vịng 4-6 6.2 Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo - Người bệnh cho nhập viện điều trị - Chỉ định truyền dịch: + Không uống + Nơn nhiều + Có dấu hiệu nước + Lừ đừ + Hematocrit tăng cao SXH-D cảnh báo có định truyền dịch (LR/NaCl 0,9% 6-7ml/kg/h, 1-3h) Cải thiện 5ml/kg/h, 1-2h Không cải thiện CPT 15-20ml/kg/h (theo Shock SXH-D) Cải thiện 3ml/kg/h, 1-2h Cải thiện Ngưng dịch sau 24-48h Sơ đồ truyền dịch SXH-D có dấu hiệu cảnh báo 6.3 Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng Tùy vào tình trạng shock để tiến hành truyền dịch theo phát đồ sau: Sơ đồ truyền dịch sốc SXH-D Sơ đồ truyền dịch sốc SXH-D nặng 6.4 Tiêu chuẩn cho xuất viện - Hết sốt ngày, tỉnh táo - Mạch, huyết áp bình thường - Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3 Phòng ngừa Hiện Dengue xuất huyết chưa có vaccin phịng bệnh, nên để phịng bệnh vùng có dịch vấn đề phải theo dõi tiêu diệt côn trùng trung gian truyền bệnh muỗi Aedes aegypti Mật độ muỗi Aedes aegypti quan trọng vấn đề đánh giá bùng nổ phát triển dịch, cần theo dõi trước mùa dịch số lăng quăng số muỗi cụm dân cư địa bàn 7.1 Diệt muỗi : Diệt muỗi nhiều cách : Hun khói xua muỗi, ngủ màn, hương trừ muỗi Mosfly (thành phần Pynamin forte), bình xịt muỗi, xe phun thuốc dạng phun sương dùng cho cộng đồng (thành phần Malathion), kem bôi da tránh muỗi đốt, đập muỗi tay v.v 7.2 Diệt lăng quăng : Bằng dung dịch temephos 1%, dọn dẹp nơi nước đọng quanh nhà, vật có chứa nước (chén bể, vỏ chai, lon bia, lon sữa, vỏ xe, vv ), thay nước ngày dụng cụ có chứa nước nhà, bình hoa, chậu kiểng, cụi chén bát, vv , nơi trữ nước có nắp đậy, thả cá chậu cảnh có chứa nước Đang thử nghiệm thả loại giáp xác Mesocyslop vào ao hồ có khả ăn bọ gậy aedes aegypti giải vấn đề diện rộng toàn quốc Để đạt kết cộng đồng, cần có phối hợp y tế ban nghành, đoàn thể, làm thành phong trào dân chúng tổng vệ sinh, diệt muỗi diện rộng 7.3 Khi có dịch : Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đốn, phân độ Dengue xuất huyết, phát chẩn đoán sớm, phân loại, xử trí thích hợp với mức độ Bệnh nhân nằm viện theo dõi sát triệu chứng tiền choáng, phát sớm triệu chứng choáng, để điều trị chống choáng sớm hầu giảm tỷ lệ tử vong * Tài liệu tham khảo Bộ môn nhiễm Đại học Y Dược TP HCM (2006), Bệnh truyền nhiễm, nhà xuất Y học, tr 262-273 2.“Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue” Quyết định số 458/QĐ-BYT, ngày 160 tháng 02 năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế (Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế) 3.Nguyễn Trọng Lân (2004), Sốt Dengue & sốt xuất huyết Dengue, nhà xuất y học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh WHO (2009) Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control WHO Press,World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland p12-93 ... Xuất huyết niêm mạc - Tiểu 5.1.2.2 Cận lâm sàng - Hematocrit tăng cao - Tiểu cầu giảm nhanh chóng < 100.000/mm3 5.1.3 Sốt xuất huyết Dengue nặng 5.1.3.1 Sốc sốt xuất huyết Dengue - Sốc sốt xuất. .. huyết áp, tiểu - Xuất huyết + Xuất huyết da: Nốt xuất huyết rải rác chấm xuất huyết thường mặt trước hai cẳng chân mặt hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn mảng bầm tím + Xuất huyết niêm mạc: Chảy... đoán mức độ 5.1.1 Sốt xuất huyết Dengue 5.1.1.1 Lâm sàng Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày có dấu hiệu sau: - Biểu xuất huyết nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết da, chảy máu