PL5-GYCBH SKTNCN

PHỤ LỤC GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ TAI NẠN CÁ NHÂN THÔNG TIN VỀ BÊN MUA BẢO HIỂM (BMBH) (Chỉ kê khai Bên mua bảo hiểm không đồng thời người bảo hiểm) Họ tên: Giới tính: Nam Nữ Số giấy tờ tùy thân: Ngày cấp: Nơi cấp: Ngày sinh: Nơi sinh: Quốc tịch: Địa liên lạc : Điện thoại cố định: Di động: Email: Quan hệ với người bảo hiểm: THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM (NĐBH) (Trong trường hợp có nhiều người bảo hiểm, đề nghị điền thông tin người bảo hiểm theo danh sách đính kèm) Họ tên: Giới tính: Nam Nữ Số giấy tờ tùy thân: Ngày cấp: Nơi cấp: Ngày sinh: Nơi sinh: Quốc tịch: Địa liên lạc : Điện thoại cố định: Di động: Email: CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM LỰA CHỌN Quyền lợi Chương trình A Chương trình B Chương trình C Chương trình D Quyền lợi bổ sung Quyền lợi thai sản STT Quyền lợi nha khoa Họ tên NĐBH Bổ sung thai sản Bổ sung nha khoa KÊ KHAI TRÌNH TRẠNG SỨC KHỎE Bạn thành viên gia đình người bảo hiểm mắc bệnh bẩm sinh, khuyết tật hay thương tật không 2.Trong năm qua, bạn hay người bảo hiểm phải điều trị, nằm viện, hay phẫu thuật bệnh viện, viện điều dưỡng, phòng khám tổ chức y tế khác? Hoặc tình trạng cần phải điều trị bệnh viện vòng 12 tháng tới? 3.Trong năm qua, bạn hay thành viên gia đình người bảo hiểm mắc điều trị hay nhiều chứng bệnh sau: bệnh lao, tiểu đường, thấp khớp, viêm gan, rối loạn chức hô hấp, phổi bệnh tim, giãn tĩnh mạch, rối loạn đường ruột, bệnh gan, mật, thận, hệ thống sinh dục tiết niệu bệnh lây qua đường tình dục, ung thư u bướu, chứng thần kinh, tâm Có Khơng Có Khơng Có Khơng thần, xương, tủy khớp, dây chằng, cơ,da, chứng thoát vị bệnh phụ khoa? 4.Bạn bị công ty bảo hiểm từ chối bảo hiểm từ chối tái tục hợp đồng bảo hiểm y tế tương tự Có Khơng Nếu câu hỏi trả lời CÓ, xin nêu chi tiết: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Tên địa liên hệ bác sĩ riêng (nếu có) …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… CAM KẾT CỦA BÊN MUA BẢO HIỂM • • • • • Tôi tư vấn đầy đủ nhận thức rõ quyền lợi bảo hiểm, loại trừ bảo hiểm, khoản phí bảo hiểm quyền, nghĩa vụ có liên quan phát sinh theo quan hệ bảo hiểm; đồng ý với tất điều kiện bảo hiểm, điều khoản bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm giao kết sở Giấy yêu cầu bảo hiểm này, bao gồm thơng tin có liên quan Tơi xin cam đoan nội dung kê khai Giấy yêu cầu bảo hiểm thông tin khác mà cung cấp cho BIC tổ chức, cá nhân BIC định đầy đủ thật Tôi hiểu việc cung cấp thơng tin khơng đầy đủ khơng trung thực làm hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm, cam kết khơng có khiếu nại BIC trường hợp Tơi cam kết thực thơng báo với BIC có thay đổi tuổi NĐBH Giấy tờ chứng minh nhân thân sau Tơi đồng ý khơng có khiếu nại việc không thông báo ảnh hưởng đến sở để NĐBH đủ điều kiện độ tuổi bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm, dẫn đến việc hợp đồng bảo hiểm bị hiệu lực Tôi đồng ý Bác sỹ, bệnh viện sở y tế khám bệnh, điều trị, phẫu thuật tư vấn sức khỏe cho NĐBH cung cấp cho BIC tổ chức, cá nhân BIC định thông tin liên quan đến sức khỏe NĐBH, bao gồm kết kiểm tra sức khỏe sau NĐBH bị tử vong kể thông tin HIV/AIDS để phục vụ cho việc quản lý hợp đồng giải quyền lợi bảo hiểm cho trường hợp khác theo quy định pháp luật Tôi đồng ý Giấy yêu cầu bảo hiểm với việc đóng đầy đủ phí bảo làm sở cho Hợp đồng bảo hiểm tôi/chúng BIC chấp nhận điều kiện bảo hiểm quy định hợp đồng bảo hiểm , ngày Bên mua bảo hiểm (Ký ghi rõ họ tên) ., ngày Người bảo hiểm (Ký ghi rõ họ tên) ., ngày Đại lý/Cán khai thác (Ký ghi rõ họ tên) THÔNG TIN NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM Bên mua bảo hiểm: STT Họ tên NĐBH Ngày sinh Giới tính Số giấy tờ tùy thân Ngày cấp Nơi cấp Nghề nghiệp Mối quan hệ với Bên mua bảo hiểm Chương trình bảo hiểm quyền lợi bổ sung