1 ĐIỀU TRỊ NEVUS OF HORI BẰNG LASER ND:YAG Q- SWHITCHED 1064 NM TĂNG SẮC TỚ DA • Tăng sắc tố da vùng mặt thuật ngữ để nhóm rối loạn bệnh lý sắc tố da ảnh hưởng lên vùng mặt • Các bệnh lý có chung đặc điểm vùng phân bố thương tổn sậm màu so với bình thường • Việc điều trị rối loạn sắc tố phụ thuộc vào hình thành melanin da, mà việc xác định xác bệnh phải dựa mơ học • Tuy nhiên, điều gặp nhiều khó khăn, thương tổn nằm vùng mặt • Do đó, bệnh chẩn đốn chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng Phân loại tăng sắc tố da I Theo mơ học • Tăng sắc tố da thượng bì • Tăng sắc tố da bì • Tăng sắc tố da thượng bì bì (thể hỗn hợp) II Theo ngun nhân • Ngun phát: bẩm sinh, di truyền, mắc phải • Thứ phát Tăng sắc tố thượng bì • Là kết gia tăng melanin thượng bì • Được phân thành loại: Epidermal Melanocytotic Hyperpigmentation: gia tăng số lượng hắc tố bào bị kích hoạt Epidermal Melanotic Hyperpigmentation: gia tăng tổng hợp melanin, số lượng hắc tố bào không thay đổi Epidermal Melanocytotic Hyperpigmentation Bẩm sinh: Lentigines, Lentigo simplex, Eruptive lentiginosis, Segmental lentiginoses Di truyền: H/c Moynahan’s ( LEOPARD), H/c FACES, Lentiginosis centrofacial, H/c Tays, H/c Sotos, H/c LAMB, H/c Peutz-Jeghers Mắc phải (tăng sắc tố da xuất tác động yếu tố hóa học, vật lý, học, loại tia, độc tố, bệnh tật…): PUVA lentigines Sunbed lentigines Epidermal Melanotic Hyperpigmentation • Có thể khu trú với vài sang thương dát cafe, nevus Becker nhiều dát nhỏ tàn nhang, dạng lan rộng tăng sắc tố da quanh miệng, mắt, tăng sắc tố da tứ chi, tăng sắc tố da sau viêm, tăng sắc tố da thuốc • Mơ học có gia tăng melanin thượng bì số lượng hắc tố bào bình thường Phân loại Epidermal Melanotic Hyperpigmentation Tăng sắc tố thượng bì khu trú Tăng sắc tố thượng bì lan tỏa • Tăng sắc tố thượng bì khu trú: Cafe au lait macules - dát cafe 2.Neurofibromatosis - bệnh u xơ thần kinh 3.Nevus Becker 4.Nevus spilus 5.Ephelides - tàn nhang Tăng sắc tố thượng bì khu trú • 6.Melasma- nám da • 7.Pellagra • 8.Tăng sắc tố sau viêm • 9.Lang ben • 10.Viêm da ánh sáng • 11.Periorbital hyperpigmentation- tăng sắc tố vùng quanh mắt • 12.Acromelanosis- melanosis đầu chi • 13.Linea fusca Phân loại Epidermal Melanotic Hyperpigmentation • Tăng sắc tố thượng bì lan tỏa: 1.Bệnh Addison 2.Hormonal hypermelanosis: tăng sắc tố nội tiết Hyperpigmentation due to drugs: tăng sắc tố thuốc 10 Dermal hyperpigmentation Tăng sắc tố bì • Tăng sắc tố bì có mặt sắc tố melanin nonmelanin bì • Để chuẩn đốn tăng sắc tố bì cần chụp ảnh tia hồng ngoại sinh thiết, khác với tăng sắc tố thượng bì sử dụng đèn Wood • Lâm sàng dát tăng sắc tố bì thường có màu xanh, xám, xanh- xám xám nâu 11 Tăng sắc tố bì Được phân thành loại: • Dermal Melanocytotic Hyperpigmentation: gia tăng số lượng hắc tố bào bị kích hoạt Mongolian spots (bẩm sinh) Nevus of Ota (đa phần bẩm sinh) Nevus of Ito (đa phần bẩm sinh) Nevus of Hori (mắc phải) • Dermal Melanotic Hyperpigmentation: gia tăng tổng hợp melanin, số lượng hắc tố bào không thay đổi 12 Dermal Melanotic Hyperpigmentation Do yếu tố di truyền bẩm sinh: • Incotinetia pigmenti • H/c Franceschetti-Jadassohn Các bệnh chuyển hóa: • Hemachromatosis • Macular amyloidosis Do yếu tố nội tiết: • Dermal melasma – Nám bì • Female facial melanosis 13 Dermal Melanotic Hyperpigmentation Do yếu tố vật lý: • Erythema ab igne-hồng ban ab igne • Macular amyloidosis-amyloid mảng 5.Do viêm: • Pinta treponema carateum • Riehl’s melanosis • Tăng sắc tố sau viêm 14 Dermal Melanotic Hyperpigmentation Do yếu tố dinh dưỡng: • Chronic nutritional deficiency 7.Neoplastic factors: • Metastatic melanoma: dát màu xanh-xám vùng da phơi bày ánh sáng 8.Do chất hóa học thuốc: • Hồng ban sắc tố cố định tái phát 15 Nonmelanin Dermal Hyperpigmentation • Một số bệnh, thuốc, kim loại nặng, tác nhân bên ngồi tích tụ bên bì gây tăng sắc tố bì 1.Tăng sắc tố kim loại nặng như: bạc, arsenic, bismuth xăm 2.Tăng sắc tố thuốc: chloroquin, clofazimine, minocycline 16 NEVUS OF HORI • Theo Fitzptrick’s Dermatology in General Medicine (2012) Nevus of Hori có đặc điểm sau: • Là bệnh tăng sắc tố da mắc phải • Có tính gia đình tự phát • Thường gặp phụ nữ Châu Á • Lâm sàng đốm tăng sắc tố da màu nâu – xanh đến xanh-xám • Thường bên má, gặp bên thái dương, mí mắt • Mơ học: có hắc tố bào bì lớp bì bì 17 ĐĂC ĐIÊM DỊCH TÊ CÁC BÊNH TĂNG SẮC TỚ DA VUNG M ĂT • Theo nghiên cứu Nguyên Thị Minh Anh Lê Ngọc Diệp (2014) “ Đặc điểm lâm sàng bệnh tăng sắc tố da vùng mặt yếu tố liên quan bệnh nhân đến khám đơn vị Điều trị thẩm mỹ da bệnh viện Da liêu” với tổng số mẫu 371 bệnh nhân tăng sắc tố da vùng mặt đến khám lần đầu đơn vị Điều trị thẩm mỹ da bệnh viện Da liêu TP HCM từ 01/09/2013 đến 28/02/2014 có kết sau: Tỉ lệ nữ chiếm 98,6%, nam chiếm 1,4% Tuổi trung bình mắc bệnh 37,7 ± 9,4, tuổi nhỏ 19, tuổi lớn 65 18 ĐĂC ĐIÊM DỊCH TÊ CÁC BÊNH TĂNG SẮC TỚ DA VUNG M ĂT • 56,9% bệnh nhân có cơng việc tiếp xúc nắng nhiều , 43,1% bệnh nhân có cơng việc tiếp xúc nắng • 60,9% người nhóm nghiên cứu khơng có tiền gia đình mắc bệnh TST vùng mặt • Đa số bệnh nhân có điều trị bệnh chiếm 62,3%, 32,3% bệnh nhân đến điều trị bệnh bệnh viện hay phịng mạch có chun khoa da, 5,4% bệnh nhân đến khám phịng khám Đơng y • 59,3% bệnh nhân tự mua mỹ phẩm, người quen giới thiệu để sử dụng • 34,2% bệnh nhân không dùng biện pháp bảo vệ da nào, 21,3% dùng trang để bảo vệ da, 6,2% dùng kem chống nắng, 4,9% dùng nón mũ rộng vành 19 BANG TY LÊ TƯNG BÊNH TĂNG SẮC TỐ DA VUNG M ĂT Số lượng (n=371) Tỷ lệ % Tàn nhang 81 21,8 Đốm nâu 128 34,5 Nevus Hori 49 13,2 Nám má 196 52,8 TST sau viêm 29 7,8 TST quanh mắt 11 2,9 Nevus Spilus 1,9 Poikiloderma 1,0 20 Bệnh Vị trí phân bố sang thương Tàn nhang má trái (82,7%), má phải (77,8%) trung tâm mặt (25,9%), thái dương (3,7%), toàn mặt (2,5%) Đốm nâu má trái (66,4%), má phải (60,9%) trung tâm mặt (19,5%), thái dương (1,6%), quanh mắt (2,3%) 97,7% đốm nâu phân bố rời rạc Nevus of Hori má (97,9%), mũi (4,1%), thái dương (4,1%), mi mắt phải (2%) Nám da má mũi (49,5%), má (41,3%), trung tâm mặt (1%), vùng hàm (0,5%), má mũi trung tâm mặt (7,7%) 21 Poikiloderma má (100%) Tăng sắc tố sau viêm má phải (72,4%), má trái (55,2%) trán (13,8%), mũi (6,9%), cằm (3,4%) toàn mặt (24,1%) TST quanh mắt mắt (63,6%), mi mặt (36,4%) Nevus spilus hàm trái (28,6%), má phải quanh mắt phải (28,6%) má trái (14,3%), cằm (14,3%), hàm phải (14,3%) 22 MÀU SẮC SANG THƯƠNG • Nám má, đốm nâu, tàn nhang: có màu nâu • Poikiloderma biểu lâm sàng gồm dát màu đỏ nâu xếp thành hình mạng lưới, thường đối xứng, bề mặt có chỗ giãn mạch, teo mặt bên má, cổ, vùng cằm thường không bị ảnh hưởng Các trường hợp nghiên cứu có giãn mạch, teo da bề mặt tổn thương • Nevus Ota có màu xám, xanh đen 23 MÀU SẮC SANG THƯƠNG • Nevus Hori, TST sau viêm, TST quanh mắt: có màu nâu xám, xanh đen • Do hiệu ứng Tyndall thương tổn nằm lớp sâu (lớp bì) có màu xám, xanh đen • Những thương tổn lớp nơng (lớp thượng bì) có màu nâu • Tuy nhiên dựa màu sắc để mô tả xác vị trí thương tổn lớp da chưa đủ • Để phân biệt dạng tổn thương tốt dựa vào mô học Tuy nhiên điều khó thực 24 CHÂN ĐOÁN PHÂN BIÊT Nevus of Ota • Thường bẩm sinh, có tính gia đình • Thường gặp phụ nữ Châu Á • Lâm sàng dát tăng sắc tố màu xanh đến xanh-xám • Vị trí vùng dây thần kinh sinh ba • Thường kèm tăng sắc tố niêm mạc mắt • Có thể (hiếm) chuyển thành ác tính Nevus of Ito Tương tự Nevus of Ota, vị trí vùng dây thần kinh mỏm vai đòn 25 CHÂN ĐOÁN PHÂN BIÊT Nám má (thể bì thể hỗn hợp) • Vị trí thường bên má, mơi trên, trán, mũi cằm • Lâm sàng dát màu xanh –xám, nâu xanh • Thường gặp phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ chủng tộc có da sẫm màu • Gặp 50 % thai phụ Dermal Melanocyte Hamartoma • Bệnh bẩm sinh, vị trí: dermatomal • Lâm sàng đốm tăng sắc tố màu xanh-xám • Mơ học: hắc tố bào bì 2/3 phần bì 26 ĐIỀU TRỊ • Các loại thuốc thoa chỗ hydroquinone, arbutin, kojic acid, retinoids, aha • Qswitched lasers ruby laser, nd:yag 1064 nm • Phối hợp laser thuốc thoa chỗ 27 Laser Nd:Yag Q-switched 1064 nm • Laser(Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) (Khuếch đại ánh sáng kích thích phát xạ xạ) nguồn cường độ cao ánh sáng kết hợp đơn sắc sử dụng để điều trị bệnh da khác tùy thuộc vào bước sóng, đặc xung, mức laser sử dụng tính chất tình trạng điều trị • Laser điều trị tổn thương sắc tố dựa lý thuyết Selective Photothermolysis (Quang Nhiệt Chọn Lọc) đề xuất Anderson Parrish, theo bước sóng cụ thể lượng phân phối khoảng thời gian ngắn thời gian giãn nhiệt (thermal relaxation time TRT) mơ đích, lượng giới hạn mơ đích gây tổn thương cho mơ xung quanh 28 Laser Nd:Yag Q-switched 1064 nm • Bước sóng nhắm đến mơ đích melanin nằm 630 1100 nm, vùng có thâm nhập da tốt hấp thụ melanin cao oxyhaemoglobin [2] • Hấp thụ melanin giảm tăng dài bước sóng, bước sóng dài cho phép thâm nhập da sâu • Bước sóng ngắn ( 600 nm) thâm nhập da sâu cần nhiều lượng để loại bỏ sắc tố 29 Laser Nd:Yag Q-switched 1064 nm • Bên cạnh bước sóng, đặc tính laser cịn phụ thuộc vào độ rộng xung Với TRT ước tính 250-1000 ns, melanosomes cần Laser với đ ô rộng xung < 1ms (submicrosecond laser ) • Các loại Laser sử dụng để trị sắc tố bao gồm: Ánh sáng màu xanh cây: pulsed dye laser (PDL) (510 nm), QS Nd: YAG (Q Switched Neodymium: Yttrium Aluminium Garnet532 nm) Ánh sáng đỏ: QS Ruby (694 nm), QS Alexandrite (755 nm) Cận hồng ngoại: QS Nd: YAG (1064 nm) 30 Laser Nd:Yag Q-switched 1064 nm • Laser 1064 nm QS-Nd: YAG hấp thụ melanin với bước sóng dài nên gây tổn thương cho mô lành tối thiểu không hấp thu hemoglobin • Với khả thâm nhập da sâu tới lớp bì Laser 1064 nm QS-Nd: YAG lựa chọn tới ưu để điều trị bệnh tăng sắc tố da bì • QS Nd: YAG 1064 nm laser gây tô nn thương mức tế bào (không làm chết tế bào), gây phân mảnh melanosomes làm vỡ hạt melanin • Ngồi tổn thương ngưỡng mô xung quanh lớp bì kích thích hình thành collagen dẫn đến da sáng săn 31 Laser Nd:Yag Q-switched 1064 nm Chuẩn bị trước tiến hành điều trị Laser • Tiền sử: có dị ứng với thuốc gây tê chỗ?, có bệnh lý khác kèm theo? Có sử dụng isotretionin? Có bệnh Herpes mơi? • Tránh nắng • Thoa loại thuốc bơi kem sáng da trước sau điều trị • Chụp hình trước điều trị • Test spots (laser Q-switched) • Bệnh nhân tư vấn cho phù hợp với mong đợi kết hợp lý • Bảo vệ mắt thích hợp cho bệnh nhân bác si 32 Laser Nd:Yag Q-switched 1064 nm • Tiến hành điều trị: Năng lượng sử dụng 6,0-7,0 J/cm2, spot size mm tần xuất Hz End point: điểm xuất huyết da ( không làm chảy máu) Điều trị cần tối thiểu > 10 lần, 4-6 tuần/ lần • Sau điều trị: 4-5 ngày đầu: Thoa kem lành vết thương + chống nắng Sau tuần thoa kem sáng da sáng tối ( co thể thoa hydroquinone 4% lên vùng bệnh tối lần 2-3 tháng) kết hợp tránh nắng 33 Hình ảnh bênh nhân trước sau điều trị XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN! ... thuốc: • Hồng ban sắc tố cố định tái phát 15 Nonmelanin Dermal Hyperpigmentation • Một số bệnh, thuốc, kim loại nặng, tác nhân bên ngồi tích tụ bên bì gây tăng sắc tố bì 1.Tăng sắc tố kim loại nặng... Đặc điểm lâm sàng bệnh tăng sắc tố da vùng mặt yếu tố liên quan bệnh nhân đến khám đơn vị Điều trị thẩm mỹ da bệnh viện Da liêu” với tổng số mẫu 371 bệnh nhân tăng sắc tố da vùng mặt đến khám lần... 2.Tăng sắc tố thuốc: chloroquin, clofazimine, minocycline 16 NEVUS OF HORI • Theo Fitzptrick’s Dermatology in General Medicine (2012) Nevus of Hori có đặc điểm sau: • Là bệnh tăng sắc tố da mắc