SOAP • S- Subjective observation: thu thập thơng tin ban đầu từ BN người chăm sóc bệnh nhân • O- Objective observation: thu thập thông tin BN qua bệnh án • A- Assessment: Đánh giá thơng tin • P- Plan: Lập kế hoạch điều trị theo dõi điều trị a) S: Thơng tin từ bệnh nhân • Đây thông tin chủ quan(tự khai), chưa kiểm chứng cần thiết cho hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh bao gồm: Thông tin cá nhân: Tuổi, CC, cân nặng, giới tính, ĐK sống, nghề nghiệp, PN: tình b) • c) • trạng có thai Dị ứng: thuốc, thức ăn, lông súc vật, bụi, phấn hoa Tiền sử dùng thuốc Tiền sử mắc bệnh bệnh nhân Tiền sử mắc bệnh gia đình Đời sống xã hơi: tình trạng nhân, trình độ học vấn, nghề nghiệp, thói quen sinh hoạt O: Thơng tin từ bệnh án Các thông tin kết thăm khám lâm sàng kết xét nghiệm… ghi bệnh án Tình trạng bệnh tật: Lý nhập viện Tình trạng bệnh Ngày bắt đầu bị bệnh Mức độ trầm trọng độ dài đợt điều trị Mức độ ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng ngày (ăn, ngủ, làm việc) Xét nghiệm: nhập viện, q trình điều trị… A: Đánh giá thơng tin Tập hợp thông tin thu từ bước để tìm thơng tin xác liên quan tới bệnh bệnh nhân: Đặc điểm bệnh: ĐN, ngx gây bệnh, triệu chứng LS , kết XN cận lâm sàng bất thường… Nguyên tắc điều trị: điều trị k dùng thuốc, điều trị dùng thuốc, mục đích cần đạt dùng thuốc Mục đích điều trị: Giải dấu hiệu, triệu chứng bất thường số xét nghiệm; cải thiện hoạt động sinh lý BN, chất lượng sống d) P: Lập kế hoạch điều trị theo dõi điều trị • Lập kế hoạch điều trị thuốc: - Xem kỹ thông tin liên quan tới thuốc sử dụng cho BN - Xác định đích theo dõi điều trị với bệnh • Theo dõi điều trị: - Ghi lại diễn biến đ.trị: tóm tắt thuốc đ.trị theo ngày, KQ XN đ.trị, diễn biến lâm sàng - Tổng kết vấn đề liên quan đến thuốc: định, vấn đề lựa chọn thuốc, liều lượng, tương tác thuốc, thuốc trùng lặp, thuốc dùng khơng có định, phản ứng phụ thuốc(ADR)