CV c a BYT ve huong dan TQT VGC 22.2 tŕnh CT kư.signed

Ký bởi: Bộ Y tế Cơ quan: Bộ Y tế Ngày ký: 22-02-2022 14:46:24 +07:00 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc 2/2 02 13 :47 :16 BỘ Y TẾ Số: 818 /BYT-AIDS Hà Nội, ngày 22 tháng 02 năm 2022 Kính gửi: Sở Y tế tỉnh, thành phố uo ng _v t_V an thu SY T Bi nh D uo ng _2 4/0 V/v hướng dẫn toán thuốc điều trị viêm gan C xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C Dự án Quỹ Tồn cầu phịng, chống HIV/AIDS giai đoạn 20212023 tài trợ sy t_b in hd Thực Quyết định số 2065/QĐ-BYT ngày 29/4/2021 Bộ trưởng Y tế ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút C; Quyết định số 5968/QĐ-BYT ngày 31/12/2021 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn Điều trị chăm sóc HIV/AIDS”; Quyết định số 5946/QĐ-BYT ngày 30/12/2021 Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung số nội dung “Kế hoạch triển khai điều trị viêm gan vi rút C người bệnh đồng nhiễm HIV/viêm gan vi rút C Dự án Quỹ Tồn cầu phịng, chống AIDS tài trợ, giai đoạn 20212023” ban hành kèm theo Quyết định số 1207/QĐ-BYT ngày 09/02/2021 Bộ trưởng Bộ Y tế Quyết định số 5302/QĐ-BYT ngày 21/12/2020 Bộ trưởng Bộ Y tế việc Phê duyệt Văn kiện Dự án “Quỹ toàn cầu phòng, chống HIV/AIDS giai đoạn 2021-2023 ” Dự án Quỹ tồn cầu phịng, chống AIDS, Lao sốt rét (QTC) tài trợ; Bộ Y tế hướng dẫn việc toán thuốc điều trị viêm gan vi rút C xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C Dự án Quỹ Tồn cầu phịng, chống HIV/AIDS tài trợ giai đoạn 2021-2023 sau: I Thuốc điều trị viêm gan vi rút C Căn vào biên giao nhận thuốc điều trị viêm gan vi rút C (viêm gan C) Dự án Quỹ Toàn cầu phòng, chống HIV/AIDS giai đoạn 2021-2023 tài trợ (Phụ lục 1), kế toán khoa dược làm thủ tục nhập kho, xuất kho, thực quản lý thuốc, mở sổ kế toán chi tiết theo dõi riêng loại thuốc theo quy định chế độ kế toán hành Thực thủ tục kế toán cấp thuốc cho người bệnh a) Trường hợp người bệnh điều trị viêm gan C thuốc điều trị viêm gan C Dự án Quỹ tồn cầu cấp miễn phí sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) - Cơ sở y tế sử dụng mẫu bảng kê chi phí 01/KBCB ban hành kèm theo Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 Bộ trưởng Bộ Y tế để thống kê chi phí sử dụng thuốc điều trị viêm gan vi rút C Chi phí Dự án Quỹ Toàn cầu hỗ trợ nhập vào cột 12 (nguồn khác) 13 :47 :16 - Cơ sở y tế cập nhật chi phí sử dụng thuốc viêm gan C cấp miễn phí Dự án tài trợ cổng tiếp nhận liệu thuộc hệ thống giám định BHYT bảng kê chi phí 01/KBCB theo số thông tin chi tiết sau: 2/2 02 + Tỷ lệ toán theo dịch vụ: 100% ng _2 4/0 + Tỷ lệ toán BHYT: 0% nh D uo + Nguồn tốn: Nguồn khác (cột 12) Tồn giá trị thuốc kê đơn đợt cấp phát nhập vào cột 12 thu SY T Bi Toàn chi phí sử dụng thuốc viêm gan C cấp miễn phí Dự án tài trợ thống kê định kỳ quý báo cáo thống kê chi phí khám chữa bệnh sở y tế chi tiết loại thuốc, lô sản xuất, hạn sử dụng sy t_b in hd uo ng _v t_V an Trường hợp sở y tế không thực việc cập nhật chi phí sử dụng thuốc viêm gan C cấp miễn phí Dự án tài trợ lên cổng tiếp nhận liệu thuộc hệ thống giám định BHYT sở y tế phải thực việc quản lý thuốc viêm gan C cấp miễn phí dự án tài trợ theo quy định hành thuốc khám bệnh, chữa bệnh bao gồm quy trình nhập kho – xuất kho kiểm kê thuốc, hạch toán, kế toán thuốc theo quy định quản lý hành Cơ sở y tế chịu trách nhiệm lập lưu tồn chứng từ gốc có liên quan đến chứng từ toán thuốc biên giao nhận, đơn thuốc có chữ ký người bệnh báo cáo toán sử dụng thuốc hàng quý b) Trường hợp người bệnh điều trị viêm gan C thuốc điều trị viêm gan C Dự án Quỹ tồn cầu cấp miễn phí sở sở khám chữa bệnh BHYT trại giam - Cơ sở y tế mở kho thuốc viện trợ thực nhập kho – xuất kho kiểm kê thuốc, hạch toán, kế toán thuốc theo quy định quản lý hành - Cơ sở y tế tổng hợp, lưu trữ đơn thuốc/phiếu lĩnh thuốc điều trị viêm gan C có đầy đủ chữ ký người bệnh, bác sỹ kê đơn, người phát thuốc c) Hằng quý, sở y tế quy định mục (a) (b) điểm phần I hướng dẫn lập bảng tổng hợp toán sử dụng thuốc cấp phát miễn phí có đầy đủ chữ ký cán lập bảng, kế tốn trưởng, thủ trưởng (có đóng dấu) gửi Cơ quan đầu mối phịng chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố để tổng hợp toán sử dụng thuốc cho sở địa bàn, báo cáo cho Dự án Quỹ Toàn cầu (mẫu báo cáo theo mục 4, phần I Hướng dẫn này) Cập nhật liệu vào Sổ theo dõi điều trị viêm gan C phần mềm quản lý điều trị dự phòng HIV (HMED) Cục Phòng, chống HIV/AIDS địa https://dieutri.arv.vn/ sau kết thúc trình khám chữa bệnh cho người bệnh Thơng tin người bệnh cập nhật cổng HMED bao gồm số cước công dân chứng minh thư người bệnh Trường hợp người bệnh khơng có giấy tờ tùy thân (phạm nhân…), sở điều trị sử dụng mã bệnh án quản lý hồ sơ sở để nhập vào trường thông tin cước công dân Tồn chi phí sử dụng thuốc viêm gan C cấp miễn phí Dự án tài trợ sở y tế thống kê quý gửi Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố trước ngày tháng đầu quý Báo cáo thống kê chi phí sử dụng thuốc viêm gan C cấp miễn phí Dự án hỗ trợ tập hợp vào báo cáo toán sử dụng thuốc (Phụ lục 2) 2/2 02 13 :47 :16 Định kỳ quý, báo sở y tế, Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS cấp tỉnh chịu trách nhiệm tổng hợp toán sử dụng thuốc viêm gan C cấp miễn phí từ sở y tế địa bàn vào bảng tổng hợp toán thuốc địa bàn tỉnh (Phụ lục 8) gửi Ban quản lý dự án tổng hợp toán trước ngày 15 tháng đầu quý nh D uo ng _2 4/0 Căn báo cáo thống kê chi phí sử dụng thuốc viêm gan C cấp miễn phí sở y tế quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS cấp tỉnh tổng hợp, Ban quản lý dự án có trách nhiệm tổng hợp toán sử dụng thuốc viêm gan C cấp miễn phí hàng quý tỉnh, thành phố T Bi II Xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C thu SY Lập dự tốn kinh phí sy t_b in hd uo ng _v t_V an Căn số lượng người bệnh ước tính có nhu cầu điều trị viêm gan C, sở y tế lập dự toán kinh phí hỗ trợ xét nghiệm đo tải lượng vi rút viêm gan C cho người bệnh bao gồm người bệnh có thẻ BHYT khơng có thẻ BHYT gửi Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố dự án Quỹ tồn cầu tài trợ rà sốt thực tạm ứng kinh phí cho sở y tế (Phụ lục 3) Trường hợp hỗ trợ mua dịch vụ xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C, sở y tế chịu trách nhiệm hướng dẫn người bệnh thực tự xét nghiệm sở xét nghiệm đáp ứng tiêu chí theo sách đảm bảo chất lượng Quỹ toàn cầu sinh phẩm, trang thiết bị tốn phí xét nghiệm cho người bệnh Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố tạm ứng 50% kinh phí theo dự toán cho sở y tế để toán cho người bệnh Quy trình thanh, tốn kinh phí hỗ trợ xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C - Các xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C thống kê bảng kê chi phí 01/KBCB người bệnh có thẻ thơng thường Phần chi trả xét nghiệm tải lượng vi rútviêm gan C nhập vào phần nguồn khác (cột 12) để tổng hợp Báo cáo thống kê chi phí khám chữa bệnh sở y tế hàng quý Chi phí xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C người bệnh khơng có thẻ BHYT nhập vào phần nguồn khác (cột 12) - Định kỳ quý với thời gian gửi báo cáo tốn chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế, sở chịu trách nhiệm lập Báo cáo thống kê chi phí xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C cho người bệnh có thẻ BHYT lập bảng kê đề nghị toán phần chi trả xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C người bệnh có thẻ BHYT (Phụ lục 4) theo báo cáo thống kê chi phí khám bệnh chữa bệnh hàng quý quan đầu mối phòng, chống AIDS cấp tỉnh tổng hợp, toán trực tiếp cho sở y tế - Đối với người bệnh khơng có thẻ BHYT, sở tổng hợp chi phí xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C (Phụ lục 5) Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS cấp tỉnh/thành phố tổng hợp, toán cho sở y tế - Trường hợp kết giám định chi phí xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C người bệnh có thẻ BHYT quý năm có thay đổi theo hồ sơ giám định quan bảo hiểm nơi sở y tế ký hợp đồng, sở y tế chịu trách nhiệm tổng hợp báo cáo (Phụ :47 :16 lục 6) cho Cơ quan đầu mối phòng chống HIV/AIDS cấp tỉnh/thành phố điều chỉnh, tổng hợp toán năm tốn bù trừ phần kinh phí chi trả phát sinh có cho sở y tế 2/2 02 13 Cơ sở y tế chịu trách nhiệm tốn cho người bệnh chi phí hỗ trợ xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C sau người bệnh xuất trình chứng từ sau: ng _2 4/0 - Bản phiếu định xét nghiệm bác sỹ điều trị; nh D uo - Hóa đơn/Phiếu thu tiền xét nghiệm sở xét nghiệm (chi phí tốn khơng vượt q giá quy định hành BHYT) Bi - Bản kết xét nghiệm người bệnh uo ng _v t_V an thu SY T Hằng quý, sở y tế tổng hợp chứng từ toán hỗ trợ xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C để gửi Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố tổng hợp làm đề nghị tốn gửi Dự án Quỹ Tồn cầu trước ngày tháng đầu Quý Các chứng từ bao gồm: sy t_b in hd - Bảng kê toán tổng hợp xét nghiệm đo tải lượng Viêm gan C phát sinh kỳ (Phụ lục 8); - Bản phiếu định xét nghiệm bác sỹ điều trị; - Bản kết xét nghiệm người bệnh; - Hóa đơn/Phiếu thu xét nghiệm sở xét nghiệm - Phiếu chi hỗ trợ chi phí xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C có ký nhận tiền người bệnh Cơ sở y tế có trách nhiệm hạch tốn vào sổ kế toán lưu giữ chứng từ toán toán phần chi trả xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C viêm gan C Dự án tài trợ theo quy định hành III Chứng từ toán: Giữa sở y tế quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố - Đối với thuốc viêm gan C: + Trường hợp sở y tế cập nhật chi phí sử dụng thuốc viêm gan C cấp miễn phí Dự án tài trợ cổng tiếp nhận liệu thuộc hệ thống giám định BHYT, chứng từ bao gồm: Bản photo báo cáo thống kê chi phí thuốc viêm gan C cấp miễn phí Dự án hỗ trợ chi phí xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C (mẫu C79-HD) hàng quý sở y tế lập gửi quan bảo hiểm xã hội nơi sở y tế ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế để giám định, báo cáo toán sử dụng thuốc (phụ lục 2) + Trường hợp sở y tế không thực việc cập nhật chi phí sử dụng thuốc viêm gan C cấp miễn phí Dự án tài trợ lên cổng tiếp nhận liệu thuộc hệ thống giám định BHYT, chứng từ bao gồm: báo cáo toán sử dụng thuốc (phụ lục 2) - Đối với xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C: + Trường hợp bệnh nhân có thẻ BHYT: sở y tế lập bảng kê đề nghị toán phần chi trả xét nghiệm tải lượng vi rút Viêm gan C (phụ lục 4) :47 :16 + Trường hợp bệnh nhân khơng có thẻ BHYT: sở y tế lập bảng kê đề nghị toán xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C (phụ lục 5) 4/0 2/2 02 13 + Trường hợp kết giám định chi phí xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C người bệnh có thẻ BHYT quý năm có thay đổi theo thông báo BHYT: Bản photo (mẫu C80-HD) báo cáo đề nghị toán (phụ lục 6) sở y tế nh D uo ng _2 Giữa Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố Ban quản lý dự án hỗ trợ phòng, chống HIV/AIDS thu SY T Bi - Bảng kê tốn kinh phí hỗ trợ dịch vụ trả xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C cho đối tượng khơng có thẻ BHYT sở y tế địa bàn bao gồm phần kinh phí tốn cho sở (phụ lục 7) uo ng _v t_V an - Báo cáo tổng hợp toán sử dụng thuốc viêm gan C hàng quý (Phụ lục 8) hd - Bảng kê toán kinh phí hỗ trợ phần chi trả xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C sở y tế địa bàn bao gồm phần kinh phí toán cho sở (phụ lục 9) sy t_b in - Bảng tổng hợp đề nghị toán hỗ trợ chi phí phần chi trả xét nghiệm tải lượng vi rút thuốc viêm gan C cho người tham gia điều trị có thẻ BHYT trường hợp kết giám định chi phí xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C người bệnh có thẻ BHYT quý năm có thay đổi theo thông báo BHYT (phụ lục 10) Cơ sở y tế chịu trách nhiệm lưu giữ chứng từ gốc chi phí sử dụng thuốc viêm gan C xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C./ Nơi nhận: - Theo danh sách; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Cơ quan đầu mối PC HIV/AIDS tỉnh/TP (để thực hiện); - Lưu: VT, AIDS KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Trường Sơn :47 :16 PHỤ LỤC 13 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ng _2 4/0 2/2 02 Số: nh D uo BIÊN BẢN GIAO NHẬN THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C SY T Bi Thuộc Dự án Quỹ Toàn cầu phòng, chống HIV/AIDS tài trợ giai đoạn 2021-2023 ngày của…… việc phân bổ, thu hồi thuốc điều trị viêm gan C uo ng _v t_V an thu Căn Quyết định số: Đơn vị nhận hàng: Địa chỉ: Người liên hệ: Đơn vị giao hàng: sy t_b in hd Điện thoại: Điện thoại: STT Tên thuốc Quy cách Đơn Nhà Đơn Đơn vị Đơn vị Số Thành Lô sản Hạn hàng sản giá tính tính lượng tiền xuất dùng (hợp xuất (VNĐ) đồng) Nguồn thuốc: Tổng cộng xxx xxx Biên giao nhận lập thành 05 bản, sở nhận thuốc giữ 02 bản, đơn vị giao thuốc giữ 03 Đơn vị nhận thuốc gửi 01 quan đầu mối phòng chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố trước ngày 07 tháng đầu quý tiếp theo, giữ 01 lưu đơn vị Trường hợp đơn vị giao thuốc công ty phân phối thực định phân phối, thu hồi, điều chuyển thuốc Cục Phịng, chống HIV/AIDS, Cơng ty gửi 01 Cục Phòng chống HIV/AIDS (BQLDATW) trước ngày 15 tháng đầu Quý tiếp theo, giữ 02 Trường hợp đơn vị giao thuốc sở y tế thuộc địa bàn tỉnh thực điều tiết thuốc theo Quyết định quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố, CSYT gửi 01 BBGN xuất thuốc cho sở y tế khác quan đầu mối phòng chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố trước ngày 07 tháng đầu quý Ngày tháng năm BÊN GIAO HÀNG Người giao hàng (Ký tên ghi rõ họ tên) Thủ trưởng đơn vị (Ký tên đóng dấu) Ngày tháng năm BÊN NHẬN HÀNG Người nhận hàng (Ký tên ghi rõ họ tên) Thủ trưởng đơn vị (Ký tên đóng dấu) :16 PHỤ LỤC 4/0 2/2 02 13 :47 Tỉnh/thành phố: Cơ sở KCB: Mã CSKCB: ng _2 BÁO CÁO QUYẾT TOÁN THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C Quý năm an thu SY T Bi nh D uo Thuộc Dự án Quỹ Tồn cầu phịng, chống HIV/AIDS tài trợ giai đoạn 2021-2023 sy t_b in hd uo ng _v t_V Số Tên thuốc TT Sử dụng Nhận Tồn đầu kỳ tốn Tồn cuối kỳ Lơ Đơn kỳ Hạn Đơn kỳ sản vị dùng giá xuất tính Số Thành Số Thành Số Thành Số Thành lượng tiền lượng tiền lượng tiền lượng tiền Tổng cộng Người lập báo cáo (Ký tên ghi rõ họ tên) xxx Kế toán trưởng (Ký tên ghi rõ họ tên) xxx xxx xxx Ngày tháng năm 202…… Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu) 02 7:1 : PHỤ LỤC 2/2 4/0 Cơ sở KCB……… Mã sở KCB……… _2 ng o Du h n i B GIẤY ĐỀ NGHỊ TẠM ỨNG CHI PHÍ Xét nghiệm tải tlượng vi rút viêm gan C khám, chữa bệnh cho người nhiễm HIV, người điều trị methadone hu n a Dự án Quỹ Toàn cầu phòng, chống HIV/AIDS tài trợ giai đoạn 2021-2023 t_V v _ Quý năm ng T SY uo hd n i t_b sy STT (1) Tổng số bệnh nhân Giá xét nghiệm Tổng kinh phí (2) (3) (4) = (2) x (3) Đơn vị tính: VNĐ Tổng kinh phí đề nghị Ghi tạm ứng (5)=(4) * 50% Số người bệnh khơng có thẻ BHYT Số người bệnh có thẻ BHYT Hỗ trợ chi phí chi trả xét nghiệm Tổng cộng Thông tin toán: Tên đơn vị tiếp nhận (Chủ tài khoản): Số Tài khoản: Tên ngân hàng: Người lập (Ký, họ tên) ngày tháng năm Thủ trưởng/Cán phụ trách đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu) PHỤ LỤC 7:1 : Tỉnh/thành phố: Cơ sở KCB: Mã sở KCB: 21 /20 2ĐỀ BẢNG KÊ NGHỊ THANH TOÁN HỖ TRỢ CHI PHÍ PHẦN CÙNG CHI TRẢ / 24 _ g TẢI LƯỢNG VI RÚT VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C CHO NGƯỜI NHIỄM XÉT NGHIỆM on u D NGƯỜI ĐIỀU TRỊ METHADONE THAM GIA ĐIỀU TRỊ CÓ THẺ BHYT HIV, nh i B Dự án Quỹ Toàn cầu phòng, chống HIV/AIDS tài trợ giai đoạn 2021-2023 T Y S Quý Năm hu nt a V vt_ Đơn vị tính: VNĐ g_ on du CHI PHÍ ĐÃ QUYẾT TỐN inh b _ t sy STT Chi phí đồng chi trả XN tải lượng vi rút thuốc điều trị viêm gan C Dự án hỗ trợ MÃ THẺ Đồng chi trả XN tải A B Tổng cộng Tổng cộng Quỹ BHYT chi trả Cộng lượng vi rút Thuốc 1=2+3 3=4+5 xxx xxx xxx xxx xxx Ghi chú: Mã thẻ khớp với cột E, khớp với cột 11, khớp với cột 17 báo cáo mẫu C79-HD ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC khớp với cột sử dụng toán kỳ báo cáo toán thuốc phụ lục thời điểm tốn Thơng tin chuyển tiền: Tên đơn vị: Số tài khoản: Người lập (Ký, họ tên) ngân hàng/kho bạc: Kế toán trưởng (Ký, họ tên) Ngày tháng năm …… Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu) 7:1 : PHỤ LỤC 21 02 Cơ sở KCB……… Mã sở KCB……… _2 ng /2 /02 BẢNG ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN uo D Xét nghiệm tải lượng VR nh viêm gan C khám, chữa bệnh cho người nhiễm HIV, người điều trị methadone Bi TDự án Quỹ Tồn cầu phịng, chống HIV/AIDS tài trợ giai đoạn 2021-2023 SY u (cho người bệnh khơng có thẻ BHYT) h nt a Quý .Năm t_V v g_ on u Đơn vị tính: VNĐ d h n STT _bi Mã Ngày Đơn vị làm Số lượng Đơn giá Thành tiền Ghi t y s bệnh nhân xét nghiệm xét nghiệm (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) = (5) x (6) (8) Tổng cộng Người lập Kế toán trưởng/Phụ trách kế toán ….Ngày…tháng….năm … Thủ trưởng/Cán phụ trách đơn vị (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) (Ký, họ tên, đóng dấu) PHỤ LỤC 6 Tỉnh/thành phố: Cơ sở KCB: Mã sở KCB: 02 7:1 : 2/2 /0HỢP BẢNG TỔNG ĐỀ NGHỊ THANH TỐN HỖ TRỢ CHI PHÍ PHẦN CÙNG CHI TRẢ _2 g n XÉT NGHIỆM uo TẢI LƯỢNG VI RÚTVÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C CHO NGƯỜI NHIỄM HIV D nh Bi VÀ NGƯỜI ĐIỀU TRỊ METHADONE THAM GIA ĐIỀU TRỊ CÓ THẺ BHYT T SY Dự án Quỹ Tồn cầu phịng, chống HIV/AIDS tài trợ giai đoạn 2021-2023 u th n Va Năm……………… t_ v g_ n uo hd n i t_b Đơn vị tính: VNĐ sy STT CHI PHÍ ĐỒNG CHI TRẢ, THUỐC ĐÃ QUYẾT TOÁN QUÝ Cộng A B Quý Quý Quý Quý 1=2+3 Đồng chi trả XN tải lượng vi rút CHI PHÍ ĐỀ NGHỊ QUYẾT TỐN ĐÃ ĐƯỢC BHXH GIÁM ĐỊNH Thuốc Cộng 4=5+6 Đồng chi trả XN tải lượng vi rút CHÊNH LỆCH Thuốc 6=3 7=4-1 Tổng cộng xxx xxx xxx xxx xxx xxx Ghi chú: 1,2,3 khớp với cột 3,4,5 báo cáo quý phụ lục khớp với cột 19 phần B báo cáo mẫu C80-HD ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC khớp với cột sử dụng toán kỳ báo cáo toán thuốc phụ lục thời điểm tốn Thơng tin chuyển tiền: Tên đơn vị: Số tài khoản: ngân hàng/kho bạc: Người lập (Ký, họ tên) Kế toán trưởng (Ký, họ tên) Ngày tháng năm …… Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu) xxx 7:1 : PHỤ LỤC SỞ Y TẾ 21 Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS 2/2 tỉnh/thành phố …… 4/0 _2 ng BÁO CÁO TỔNG HỢP QUYẾT TOÁN uo D Xét nghiệm tải lượnginvih rút viêm gan C khám, chữa bệnh cho người nhiễm HIV, người điều trị methadone B T tỉnh/thànhYphố Dự án Quỹ Tồn cầu phịng, chống HIV/AIDS tài trợ giai đoạn 2021-2023 cho người bệnh S u h thẻ BHYT nt a Quý Năm V t_ v g_ on u Đơn vị tính: VNĐ hd n i STT t_b Đơn vị Số lượng Giá xét Thành tiền Kinh phí Kinh phí cịn lại Thơng tin sy xét nghiệm nghiệm tạm ứng đề nghị toán sở y tế toán (1) (2) Cơ sở Cơ sở Cơ sở (3) (4) (5) = (3) x (4) (6) (7) = (5) – (6) (8) Chủ tài khoản Số Tài khoản: Tên ngân hàng: Chủ tài khoản Số Tài khoản: Tên ngân hàng: Chủ tài khoản Số Tài khoản: Tên ngân hàng: Tổng cộng Người lập Kế toán trưởng ….Ngày…tháng….năm … Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) (Ký, họ tên, đóng dấu) 02 7:1 : PHỤ LỤC /2 /02 Cơ quan đầu mối phòng, chống g_ HIV/AIDS tỉnh/thành phố …… n uo D nh Bi T BÁO CÁO TỔNG HỢP QUYẾT TOÁN THUỐC SY u Quý năm h nt a t_V v g_ Sử dụng on Tồn đầu kỳ Nhận kỳ Tồn cuối kỳ u tốn kỳ d Sốinh Hạn Lơ sản Đơn vị Đơn Tên thuốc TT dùng xuất tính giá t_b Số Thành Số Thành Số Thành Số Thành y s lượng tiền lượng tiền lượng tiền lượng tiền Sở Y tế: Cơ sở KCB a tên thuốc …… cộng xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx Cơ sở KCB b tên thuốc …… cộng …… n Cơ sở KCB n tên thuốc …… cộng Số TT :16 3: Hạn Lô sản 2Đơn vị Đơn Tên thuốc dùng xuất giá 2/2 tính / g_ n uo D nh Bi cộng Tổng T SY u h nt a t_V v _ Tồn đầu kỳ Số lượng Thành tiền xxx g n uo hd s bin _ t y Người lập báo cáo (Ký tên ghi rõ họ tên) Kế toán trưởng (Ký tên ghi rõ họ tên) Nhận kỳ Số lượng Thành tiền xxx Sử dụng toán kỳ Số lượng Thành tiền xxx Tồn cuối kỳ Số lượng Thành tiền xxx Ngày tháng năm 202 …… Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu) 02 7:1 : PHỤ LỤC /2 /02 Cơ quan đầu mối phòng, chống g_ HIV/AIDS tỉnh/thành phố …… n uo D BẢNG nh KÊ ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN HỖ TRỢ CHI PHÍ PHẦN CÙNG CHI TRẢ Bi YT NGHIỆM TẢI LƯỢNG VI RÚTVIÊM GAN C VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C CÁC SXÉT u h nt Dự án Quỹ Tồn cầu phịng, chống HIV/AIDS tài trợ giai đoạn 2021-2023 a V _ t _v Quý Năm ng o u hd n i Đơn vị tính: VNĐ t_b y s SỞ Y TẾ: CHI PHÍ ĐÃ QUYẾT TỐN Chi phí đồng chi trả XN tải SỐ TIỀN lượng vi rút thuốc viêm gan C THÔNG TIN CHUYỂN ĐỀ NGHỊ STT TÊN CƠ SỞ KCB dự án hỗ trợ TIỀN CHUYỂN Tổng cộng Quỹ BHYT chi trả KỲ NÀY Đồng chi trả cộng XN tải lượng Thuốc vi rút A B Cơ sở KCB a c 1=5 2=3+4 4=5+6 xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx Tên tài khoản Số tài khoản tên ngân hàng/kho bạc Cơ sở KCB b Tên tài khoản Số tài khoản 7:1 : CHI PHÍ ĐÃ QUYẾT TỐN 21 Chi phí đồng chi trả XN tải SỐ TIỀN /20 lượng vi rút thuốc viêm gan C /0 THÔNG 24TIN CHUYỂN ĐỀ NGHỊ STT TÊN CƠ SỞ KCB dự án hỗ trợ _ CHUYỂN Tổng cộng Quỹ BHYT ng TIỀN o chi trả Du KỲ NÀY Đồng chi trả h n i cộng XN tải lượng Thuốc B T Y vi rút S hu t tên ngân hàng/kho bạc an V _ t _v …… …… ng o u d sở KCB n n inhCơ Tên tài khoản b _ t Số tài khoản xxx xxx xxx xxx xxx xxx sy tên ngân hàng/kho bạc Tổng cộng Người lập (Ký, họ tên) xxx xxx Kế toán trưởng (Ký, họ tên) xxx xxx xxx xxx Ngày tháng năm …… Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu) 02 7:1 : PHỤ LỤC 10 /2 /02 Cơ quan đầu mối phòng, chống g_ HIV/AIDS tỉnh/thành phố …… n uo D nh BẢNG TỔNG HỢP ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN HỖ TRỢ CHI PHÍ Bi YT CÁC XÉT NGHIỆM TẢI LƯỢNG VI RÚTVÀ THUỐC VIÊM GAN C CHO NGƯỜI NHIỄM HIV PHẦN CÙNG CHI STRẢ u h nt VÀ NGƯỜI ĐIỀU TRỊ METHADONE THAM GIA ĐIỀU TRỊ CÓ THẺ BHYT a V _ t _v Dự án Quỹ Tồn cầu phịng, chống HIV/AIDS tài trợ giai đoạn 2021-2023 g on u Năm ………… hd n i b _ t sy Đơn vị tính: VNĐ SỞ Y TẾ: STT TÊN CƠ SỞ KCB THƠNG TIN CHUYỂN TIỀN CHÊNH CHI PHÍ ĐỀ NGHỊ QUYẾT LỆCH SỐ CHI PHÍ ĐÃ QUYẾT TỐN TỐN ĐÃ ĐƯỢC BHXH TIỀN GIÁM ĐỊNH THANH TOÁN Đồng chi trả Cộng XN tải lượng Thuốc cộng vi rút A B C Cơ SỞ KCB a Quý Tên tài khoản Quý Số tài khoản Quý tên ngân hàng/kho bạc Quý 1=2+3 Đồng chi trả XN tải lượng Thuốc vi rút 4=5+6 6=3 7=4-1 7:1 : 21 /20 4/TIN THÔNG CHUYỂN _ STT TÊN CƠ SỞ KCB g TIỀN n uo D nh Bi T SY u h nt a Cộng t_V v g_ KCB b CơonSở u d hQuý n Tên tài khoản i b _ t sy Quý Số tài khoản CHÊNH CHI PHÍ ĐỀ NGHỊ QUYẾT LỆCH SỐ CHI PHÍ ĐÃ QUYẾT TOÁN TOÁN ĐÃ ĐƯỢC BHXH TIỀN GIÁM ĐỊNH THANH TOÁN Đồng chi trả Cộng XN tải lượng Thuốc cộng vi rút Đồng chi trả XN tải lượng Thuốc vi rút xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx Cộng xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx Tổng cộng xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx Quý tên ngân hàng/kho bạc Quý Cộng n CƠ SỞ KCB n Quý Tên tài khoản Quý Số tài khoản Quý tên ngân hàng/kho bạc Quý Người lập (Ký, họ tên) Kế toán trưởng (Ký, họ tên) Ngày tháng năm …… Thủ trưởng đơn vị :16 Danh sách gửi công văn : 13 I Sở Y tế Trung tâm kiểm soát02bệnh tật tỉnh, thành phố, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới tỉnh Hải Dương /2 An Giang /02 2 Bình Dương g_ n Bà Rịa Vũng Tàu uo D Bắc Giang nh Bi Bắc Ninh T Cần Thơ u SY h Cà Mau nt a Đồng t_VNai v 9.nĐồng Tháp g_ o u 10 Điện Biên d h n i 11 Hà Nội t_b sy 12 Hải Dương 13 Hải Phòng 14 Khánh Hòa 15 Kiên Giang 16 Lai Châu 17 Lào Cai 18 Long An 19 Nam Định 20 Nghệ An 21 Ninh Bình 22 Phú Thọ 23 Quảng Ninh 24 Sơn La 25 Sóc Trăng 26 Tây Ninh 27 Thái Bình 28 Thái Ngun 29 Thanh Hóa 30 TP Hồ Chí Minh 31 Vĩnh Phúc 32 Yên Bái 02 2/2 /0 24 g_ YT an V vt_ g_ on du s inh b _ yt S thu nh Bi D n uo 7:1 : ... l? ?c 10) C? ? sở y tế chịu trách nhiệm lưu giữ chứng từ g? ?c chi phí sử dụng thu? ?c viêm gan C xét nghiệm tải lượng vi rút viêm gan C. / Nơi nhận: - Theo danh sách; - Bộ trưởng (để báo c? ?o); - C? ? quan... Trường hợp đơn vị giao thu? ?c công ty phân phối th? ?c định phân phối, thu hồi, điều chuyển thu? ?c C? ?c Phòng, chống HIV/AIDS, C? ?ng ty gửi 01 C? ? ?c Phịng chống HIV/AIDS (BQLDATW) trư? ?c ngày 15 tháng đầu... GIAO NHẬN THU? ?C ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C SY T Bi Thu? ?c Dự án Quỹ Tồn c? ??u phịng, chống HIV/AIDS tài trợ giai đoạn 2021-2023 ngày c? ? ?a? ??… vi? ?c phân bổ, thu hồi thu? ?c điều trị viêm gan C uo ng _v t_V an