hệ thận niệu

Phạm Hà Giang – Tổ – Y2017B BỆNH THẬN MẠN CKD – Chronic Kidney disease Bệnh thận mãn tính (CKD) bao gồm loạt trình sinh lý bệnh liên quan đến chức thận bất thường suy giảm tiến triển tốc độ lọc cầu thận (GFR) Nguy tiến triển CKD có liên quan chặt chẽ với GFR lượng albumin niệu Thuật ngữ bệnh thận giai đoạn cuối đại diện cho giai đoạn suy thận, tích tụ chất độc, chất lỏng chất điện giải thường đào thải qua thận dẫn đến tử vong trừ loại bỏ độc tố liệu pháp thay thận, sử dụng lọc máu ghép thận Dịch tễ Người ta ước tính 6% dân số trưởng thành Hoa Kỳ bị CKD giai đoạn Thêm 4,5% dân số Hoa Kỳ ước tính có giai đoạn CKD Sự đóng góp tương đối loại khác vùng địa lý khác Nguyên nhân thường gặp CKD Bắc Mỹ Châu Âu bệnh thận đái tháo đường, thường gặp thứ phát sau đái tháo đường týpe I Sinh bệnh học Sinh bệnh học bệnh thận mạn Gồm chế chính: Cơ chế thận bị tổn thương, ví dụ, bất thường phát triển thận tính tồn vẹn, lắng đọng phức tạp viêm số loại viêm cầu thận phơi nhiễm độc tố số bệnh định ống thận mô kẽ, từ từ không hồi phục chức thận Cơ chế đáp ứng thận bị giảm số nephron: tăng sinh, tăng lọc máu, phì đại nephron cịn lại chưa bị tổn thương  Đây hậu phổ biến sau giảm thời gian dài  Suy giảm chức thận Các phản ứng với việc giảm số lượng nephron trung gian hoocmon vận mạch, cytokine yếu tố tăng trưởng Cuối cùng, điều chỉnh ngắn hạn trình siêu lọc phì trì GFR trở nên khơng ổn định áp lực dịng chảy tăng lên nephron, dẫn đến biến dạng cấu trúc cầu thận, chức tế bào bất thường phá vỡ hàng rào lọc dẫn đến xơ cứng Trái: Cấu trúc thận bình thường Phải: Thay đổi thứ phát cầu thận liên quan đến việc giảm số lượng nephron, bao gồm mở rộng mao mạch kết dính, cho xảy tăng lọc máu phì đại bù trừ nephron lại Tăng hoạt động nội hệ thống renin-angiotensin (RAS) đóng góp vào trình siêu lọc bù ban đầu cho chứng phì đại xơ cứng ác tính sau Q trình giải thích việc giảm khối lượng thận từ xúc phạm bị lập dẫn đến suy giảm tiến chức thận nhiều năm Trái: Cầu thận ống thận bình thường khơng có hình ảnh xơ hóa Phải: bệnh thận mạn với xơ cứng nhiều cầu thận xơ hóa ống thận nặng Cơ chế bệnh sinh hội chứng ure huyết cao: Gồm rối loạn: - Rối loạn gây tích tụ chất thải, độc chất thể, mà quan trọng sản phẩm biến dưỡng protein - Hậu dần chức khác thận điều hịa thăng nội mơ, nước điện giải, nội tiết tố - Hậu phản ứng viêm tiến triển gây ảnh hưởng lên mạch máu dinh dưỡng II CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN MẠN - Xác định mạn tính bệnh thận, chẩn đoán suy thận mạn phân biệt với suy thận cấp - Chẩn đoán nguyên nhân bệnh thận mạn - Chẩn đốn yếu tố nguy làm nặng thêm bệnh thận chẩn đoán biến chứng Xác định mạn tính bệnh thận - chẩn đoán suy thận mạn phân biệt với suy thận cấp: a Xác định mạn tính bệnh thận Trước bệnh nhân có tăng creatinine huyết  Cần xác định bệnh thận mạn tính hay cấp tính cấp tính có may hồi phục - Tiền trước đó: Creatinine tăng nhiều tháng chứng quan trọng bệnh thận mạn - Tiểu đêm biểu rối loạn đặc nước tiểu xuất sớm tiến triển bệnh thận mạn tính - Hiện diện ngứa, thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, tăng phosphor máu, giảm calci máu, tăng PTH - Hai thận teo nhỏ siêu âm Theo KDIGO 2012: Bệnh thận mạn xác định bất thường cấu trúc chức năng, tồn >3 tháng, ảnh hưởng đến sức khỏe Bất kỳ tiêu chuẩn sau tồn kéo dài > tháng Dấu chứng tổn thương thận +Albumine niệu > 30mg/24 giờ, ACR > 30mg/g +Cặn lắng nước tiểu bất thường + Điện giải bất thường khác bệnh lý ống thận + Bất thường mô bệnh học (sinh thiết thận) + Bất thường cấu trúc thận dựa vào hình ảnh học + Tiền có ghép thận Giảm GFR < 60 ml/min/1.73 m2 (G3a–G5) kèm không kèm chứng tổn thương thận >3 tháng b Phân biệt CKD AKI  Các liệu cũ tình trạng bệnh thận bệnh nhân Nếu gia tăng BUN creatinine huyết ghi nhận từ nhiều tháng trước tiền bệnh thận trước khả cao bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tổn thương thận cấp  Siêu âm thận Trong bệnh cảnh AKI: kích thước thận bảo tồn tăng đều, phân biệt rõ tủy vỏ, nhu mơ thận có xu hướng giảm âm Trong bệnh cảnh CKD: có hình ảnh giảm chiều dài thận, vỏ thận mỏng, nhu mơ thận có xu hướng tăng âm xóa mờ ranh giới nhu mơ đài bể thận Tuy nhiên tổn thương thận cấp xảy địa bệnh thận mạn, kích thước thận nhỏ vỏ thận mỏng khơng loại trừ tổn thương thận cấp  Tình trạng thiếu máu Trong bệnh cảnh AKI: không xảy tình trạng thiếu máu, khơng loại trừ HC tăng urea huyết tán huyết đốm xuất huyết huyết khối giảm tiểu cầu Trong bệnh cảnh CKD: có tình trạng thiếu máu tương ứng với mức độ suy thận, biểu thiếu máu đẳng sắc đẳng bào GFR< 30mL/phút, không loại trừ bệnh thận đa nang di truyền trội Do chẩn đốn tổn thương thận cấp hay bệnh thận mạn ta cần phải dựa vào bệnh cảnh toàn diện phối hợp ba yếu tố để định đưa chẩn đoán hợp lí Chẩn đốn ngun nhân: Bệnh cầu thận Bệnh thận thứ phát sau bệnh toàn thân ĐTĐ, bệnh tự miễn, nhiễm trùng, thuốc Bệnh thận nguyên phát Bệnh cầu thận tiến triển lan tỏa, khu trú hình liềm, xơ chai cầu thận khu trú vùng, bệnh cầu thận màng, sang thương tối thiểu Bệnh ống thận mô kẽ Nhiễm trùng, tự miễn, thuốc, độc chất, đa u tủy Nhiễm trùng tiểu, sỏi thận, bệnh thận tắc nghẽn Bệnh mạch máu thận Xơ vữa động mạch, THA, Thiếu máu cục bộ, thuyên tắc cholesterol, viêm mạch máu Viêm mạch máu ANCA, loạn dưỡng xương Bệnh nang thận bệnh thận bẩm sinh Bệnh thận đa nang, hội chứng Alport Thiểu sản thận, nang tủy thận PHÂN GIAI ĐOẠN ĐỘ LỌC CẦU THẬN TRONG BỆNH THẬN MẠN Để phân giai đoạn CKD, cần ước tính GFR thay dựa vào nồng độ creatinine huyết Nhiều phịng thí nghiệm báo cáo GFR ước tính, eGFR, sử dụng phương trình Các phương trình có giá trị bệnh nhân trạng thái ổn định, nghĩa là, creatinine huyết không tăng không giảm sau nhiều ngày (khi tình trạng ổn định, cơng thức dùng để ước tính độ lọc cầu thận gồm: Cockcroft-Gault, Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), MDRD hiệu chỉnh Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) Trong số CKD-EPI xem cơng thức ước tính có giá trị đáng tin cậy nhất) Công thức CKD-EPI Giới nam Giới nữ Nếu Creatinine huyết ≤ 0.9 mg/dL Nếu Creatinine huyết ≤ 0.7 mg/dL Nếu Creatinine huyết > 0.9 mg/dL Nếu Creatinine huyết > 0.7 mg/dL Mức giảm trung bình hàng năm bình thường GFR với tuổi từ GFR cao (~ 120 mL / phút 1,73 m2) đạt thập kỷ thứ ba đời sống ~ mL / phút năm 1,73 m2, đạt giá trị trung bình 70 mL / tối thiểu 1,73 m2 tuổi 70 với thay đổi đáng kể cá nhân Mặc dù GFR giảm dự kiến bị lão hóa, GFR thấp biểu thị chức thận thực với hậu liên quan đến nguy biến chứng CKD yêu cầu điều chỉnh liều thuốc GFR trung bình thấp phụ nữ so với nam giới Ví dụ, phụ nữ độ tuổi tám mươi với báo cáo phịng thí nghiệm creatinine huyết phạm vi bình thường có GFR 60 Giới tính: Nam tiến triển bệnh nhanh nữ Chủng tộc: Da đen đái tháo đường nguy suy thận mạn giai đoạn cuối gấp – lần so với người da trắng Yếu tố di truyền: Cân nặng sinh, mẹ dùng thuốc độc thận Tiểu đạm nhiều mức độ suy giảm chức thận nhanh Bệnh cầu thận, đái tháo đường thường có tiến triển nhanh bệnh thận mô kẽ Người ta ngày nhận nhiều đợt chấn thương thận cấp tính có liên quan đến việc tăng nguy phát triển bệnh CKD - Các xét nghiệm cần tầm soát: + Creatinine huyết để đánh giá GFR + Tìm albumin niệu (mẫu nước tiểu bất kỳ) tính tỷ lệ albumin/creatinine niệu + Cặn lắng nước tiểu XN giấy nhúng tìm hồng cầu, bạch cầu + Siêu âm khảo sát thận hệ niệu III BIẾN CHỨNG Rối loạn nước – điện giải – thăng kiềm toan ❖ Rối loạn chuyển hóa natri nước: Khi suy thận tiến triển, ANP (atrial natriuretic peptide, peptide lợi niệu natri) giảm tác dụng, gây tăng giữ muối, nước, gây tăng thể tích lịng mạch, tăng huyết áp phù Đồng thời, thận khả cô đặc pha lỗng nước tiểu ❖ Rối loạn chuyển hóa kali: Khi suy thận mạn, thận có khả tiết kali việc tăng tiết aldosterol làm tăng thải kali ống lượn xa, tăng thải kali qua đường tiêu hóa nên tăng kali xảy suy thận mạn giai đoạn cuối Nếu tăng kali máu xảy sớm hơn, cần tầm soát nguyên nhân gây tăng kali suy thận (ăn uống, tán huyết, nhiễm trùng, thuốc,…) Một số bệnh thận nguyên làm tổn thương ống lượn xa ảnh hưởng chế tiết Kali thận đái tháo đường, thận mô kẽ Giảm kali gặp tăng kali máu, nguyên nhân giảm nhập, thuốc lợi tiểu kali, bệnh ống thận,… ❖ Toan chuyển hóa xảy lượng acid tiết giảm, nặng thêm có tình trạng tăng acid nội sinh ngoại sinh ❖ Rối loạn chuyển hóa calci phospho: Bình thường thận thải phosphor, tái hấp thu Calci, tham gia vào khâu cuối q trình hydroxyl hóa cholecalciferol để trở thành dạng hoạt tính vitamin D Vitamin D có tác dụng tăng lắng đọng calcium vào xương, tái hấp thu calci từ đường tiêu hóa, giảm thải thận Khi chức thận suy giảm mạn tính  Giảm khả bào tiết phospho calcium, gây tăng phospho máu, giảm chuyển hóa vitamin D2 thành vitamin D3, gây giảm calci máu, kích thích tuyến cận giáp tăng tiết PTH để tăng huy động calci từ xương vào máu Hậu rối loạn trình (1) cường tuyến cận giáp thứ phát, (2) tổn thương xương chất khoáng, (3) tổn thương lắng đọng phức hợp calci – phospho xương Rối loạn tim mạch Bệnh lý tim mạch nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tử vong bệnh nhân bệnh thận mạn, giai đoạn bệnh thận mạn ❖ Tăng huyết áp dày thất trái Tăng huyết áp nguyên nhân biến chứng bệnh thận mạn Tăng huyết áp xuất sớm, biến chứng dày thất trái tăng dần theo giai đoạn bệnh thận mạn Tăng huyết áp yếu tố thúc đẩy bệnh thận mạn nguyên nhân tiến triển nên việc kiểm soát huyết áp giữ vai trò quan trọng điều trị làm chậm tiến triển bệnh thận mạn ❖ Suy tim sung huyết Cơ chế suy tim sung huyết bệnh thận mạn (1) bệnh tim thiếu máu cục (2) dày thất trái (3) bệnh tim hội chứng ure huyết cao, (4) tình trạng tăng muối nước suy thận (5) tình trạng thiếu máu suy thận mạn Suy tim gặp suy tim tâm thu tâm trương Nặng gặp tình trạng phù phổi cấp ❖ Bệnh mạch máu Bệnh thận mạn yếu tố nguy bệnh mạch máu bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não bệnh mạch máu ngoại biên ❖ Bệnh màng tim Viêm màng tim gặp bệnh cảnh hội chứng ure huyết cao bệnh thận mạn giai đoạn cuối, dấu hiệu điểm bệnh nhân cần phải lọc máu Rối loạn huyết học ❖ Thiếu máu Thiếu máu thiếu erythropoietin giảm số lượng nephron, thiếu máu hồng cầu đẳng sắc đẳng bào, phổ biến giai đoạn bệnh thận mạn Thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn cịn nguyên nhân khác thiếu sắt, rối loạn sử dụng sắt, tán huyết, xơ tủy, xuất huyết tiêu hóa, thiếu acid folic, B12, bệnh hemoglobin Lâm sàng da niêm xanh, giảm trí nhớ, giảm tập trung, tăng cung lượng tim, dãn tâm thất, phì đại tâm thất nên gây đau thắt ngực, suy tim sung huyết ❖ Rối loạn đông máu Rối loạn đông máu bao gồm thời gian máu đơng, giảm hoạt tính yếu tố III tiểu cầu, giảm độ tập trung tiểu cầu giảm prothrombin Lâm sàng dễ xuất huyết, bầm máu da, chảy máu vết thương, rong kinh, xuất huyết tự nhiên, miệng, màng tim, xuất huyết não ❖ Rối loạn chức tiểu cầu Bệnh nhân bệnh thận mạn nhạy cảm với nhiễm trùng giảm sản xuất bạch cầu, giảm chức bạch cầu suy dinh dưỡng, toan chuyển hóa, tăng ure huyết teo hạch Lympho Tuy nhiên bệnh nhân bệnh thận mạn nhiễm trùng có biểu sốt trung tâm điều nhiệt bị ức chế ure máu cao Rối loạn tiêu hóa dinh dưỡng Ure va sản phẩm azot máu tích tụ máu tăng thải đường tiêu hóa, vi khuẩn chuyển hóa thành ammoniac tạo mùi khai thở, vị kim loại miệng, viêm loét đường tiêu hóa gây đau bụng, buồn nơn, nơn, xuất huyết tiêu hóa, chán ăn, nấc cục Rối loạn thần kinh Bệnh thận mạn gây tích tụ sản phẩm chuyển hóa nitrogen, chất có trọng lượng phân tử trung bình, ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương, thần kinh ngoại biên, thần kinh thực vật, bất thường cấu trúc chức Triệu chứng bao gồm giảm trí nhớ, tập trung, rối loạn giấc ngủ, nấc cục, vọp bẻ, đau xoắn vặn cơ, rung vẫy, co giật, hôn mê Hội chứng chân không yên hội chứng đặc trưng tê, yếu chi bàn chân, giảm cử động chân Rối loạn chuyển hoá nội tiết Ở bệnh nhân đái tháo đường, có bệnh thận mạn thường có đường huyết ổn định insulin giảm thải bệnh thận mạn Rối loạn nội tiết gặp nữ giảm estrogen gây rối loạn kinh nguyệt, giảm khả thụ thai dễ sảy thai, sinh nhẹ cân, thiếu tháng, thay kỳ thúc đẩy suy thận tiến triển nhanh Rối loạn nội tiết nam giới giảm nồng độ testosterol, rối loạn tình dục, thiểu sản tinh trùng Tổn thương da Tổn thương da bệnh nhân bệnh thận mạn tiến triển đa dạng (1) da xanh thiếu máu (2) xuất huyết da niêm, mảng bầm da rối loạn đông máu (3) tăng sắc tố tăng lắng đọng sản phẩm biến dưỡng tăng sắc tố urochrome, (4) ngứa cường tuyến cận giáp, tăng tích tụ phospho, khơ da, (5) bệnh da xơ tiến triển suy thận Tài liệu tham khảo Brenner and Rector’s The Kidnney Chapter 31 Acute Kidney Injury 10th Ed, 2016 Harrison’s principles of interal Medicine 20th edition Lâm sàng nội thận – BS Nguyễn Trần Quốc Việt ... thụ thai dễ sảy thai, sinh nhẹ cân, thiếu tháng, thay kỳ thúc đẩy suy thận tiến triển nhanh Rối loạn nội ti? ?t nam giới giảm nồng độ testosterol, rối loạn t? ?nh dục, thiểu sản tinh trùng T? ??n thương... Bệnh cầu thận Bệnh thận thứ ph? ?t sau bệnh toàn thân ? ?T? ?, bệnh t? ?? miễn, nhiễm trùng, thuốc Bệnh thận nguyên ph? ?t Bệnh cầu thận tiến triển lan t? ??a, khu trú hình liềm, xơ chai cầu thận khu trú vùng,... T? ?ng huy? ?t áp xu? ?t sớm, biến chứng dày th? ?t trái t? ?ng dần theo giai đoạn bệnh thận mạn T? ?ng huy? ?t áp yếu t? ?? thúc đẩy bệnh thận mạn nguyên nhân tiến triển nên việc kiểm so? ?t huy? ?t áp giữ vai trò