Giáo trình điều dưỡng ngoại khoa

lOMoARcPSD|17160101 TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐẠI NAM KHOA ĐIỀU DƯỠNG ThS Đoàn Thị Nga (Chủ biên) Tài liệu học tập ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI KHOA (Lưu hành nội bộ) Hà Nội – 2022 Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐẠI NAM KHOA ĐIỀU DƯỠNG CHỦ BIÊN: ThS Đoàn Thị Nga Tài liệu học tập ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI KHOA (Lưu hành nội bộ) Hà Nội - 2022 Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 MỤC LỤC CHƯƠNG NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI KHOA Bài 1: Vai trò người điều dưỡng ngoại khoa Bài 2: Nhiễm trùng ngoại khoa Bài 3: Chăm sóc bệnh nhân trước mổ 14 Bài 4: Chăm sóc bệnh nhân sau mổ 19 Bài 5: Chăm sóc bệnh nhân gây mê 30 Bài 6: Chăm sóc bệnh nhân gây tê 36 CHƯƠNG 2: CHĂM SÓC MỘT SỐ BỆNH LÝ Ở CƠ QUAN TIÊU HÓA 42 Bài 7: Chăm sóc bệnh nhân viêm ruột thừa cấp 42 Bài 8: Chăm sóc bệnh nhân thủng dày - tá tràng 50 Bài 9: Chăm sóc bệnh nhân có hậu môn nhân tạo 60 Bài 10: Chăm sóc bệnh nhân viêm phúc mạc 68 Bài 11: Chăm sóc bệnh nhân tắc ruột 75 Bài 12: Chăm sóc bệnh nhân thoát vị bẹn 83 Bài 13: Chăm sóc bệnh nhân lồng ruột 91 Bài 14: Chăm sóc bệnh nhân sỏi mật 97 Bài 15: Chăm sóc bệnh nhân viêm tụy cấp 106 Chương Chăm sóc số bệnh lý quan tiết niệu 113 Bài 16 Chăm sóc bệnh nhân mổ đường tiết niệu 113 Bài 17 Chăm sóc bệnh nhân sỏi tiết niệu 119 Bài 18 Chăm sóc bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 130 Bài 19 Chăm sóc bệnh nhân chấn thương thận 140 Bài 20 Chăm sóc bệnh nhân dập đứt niệu đạo 149 CHƯƠNG CHĂM SÓC MỘT SỐ BỆNH LÝ VỀ CHẤN THƯƠNG 154 Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 Bài 21 Chăm sóc bệnh nhân gẫy xương 154 Bài 22 Chăm sóc bệnh nhân gẫy xương cánh tay 162 Bài 23 Chăm sóc người bệnh gẫy hai xương cẳng tay 166 Bài 24 Chăm sóc bệnh nhân gẫy xương đùi 173 Bài 25 Chăm sóc bệnh nhân gẫy hai xương cẳng chân 181 Bài 26 Chăm sóc người bệnh chấn thương cột sống có liệt tủy 188 Bài 27 Chăm sóc người bệnh chấn thương ngực 196 Bài 28 Chăm sóc bệnh nhân vết thương mạch máu 208 Bài 29 Chăm sóc bệnh nhân chân thương sọ não 214 Bài 30 Chăm sóc bệnh nhân bỏng 228 Tài liệu tham khảo: 237 Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 CHƯƠNG NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI KHOA BÀI 1: VAI TRÒ NGƯỜI ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI KHOA MỤC TIÊU Sau học xong này, sinh viên cần đạt được: Mô tả nhiệm vụ điều dưỡng ngoại khoa Trình bày vấn đề chăm sóc bệnh nhân ngoại khoa Nhận thức tầm quan trọng quy trình điều dưỡng thực hành chăm sóc bệnh nhân Ngoại khoa NỘI DUNG Đại cương Điều dưỡng ngoại khoa (ĐDNK) gồm vấn đề ngoại khoa, chăm sóc bệnh nhân ngoại khoa: - Chăm sóc, điều trị vết thương nguyên nhân bỏng, chấn thương, tai nạn - Bệnh nhân cần điều trị phẫu thuật Bệnh nhân chuẩn bị trước mổ, chăm sóc sau mổ chăm sóc q trình hồi phục - Điều dưỡng ngoại khoa gồm khoa tổng hợp, khoa chuyên biệt như: ngoại lồng ngực, ngoại tiết niệu, ngoại bỏng, chỉnh hình, phịng mổ, hồi sức Nhiệm vụ điều dưỡng ngoại khoa Cơng việc đội ngũ điều dưỡng khoa ngoại là: Nhận định tình trạng bệnh nhân trước mổ, mổ sau mổ để chăm sóc Mục tiêu điều dưỡng ngoại khoa - Giúp đỡ BN hiểu rõ mổ mà họ chịu đựng xảy - Đánh giá BN có tình trạng tâm sinh lý thể chất tốt để chịu đựng mổ - Chuẩn bị tốt phương tiện đầy đủ an toàn để phục vụ cho mổ - Tránh sai phạm có nguy đem lại hậu không tốt sau mổ - Ngăn ngừa phát biến chứng sớm sau mổ - Phục hồi sức khỏe cho BN với tình trạng tốt nhất, giúp BN có khả tự chăm lo sức khoẻ BN Các vấn đề chăm sóc bệnh nhân ngoại khoa - Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ - Điều dưỡng phòng mổ - Chăm sóc bệnh nhân sau mổ Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 - Chăm sóc da vết thương - Chăm sóc ống dẫn lưu - Theo dõi, phát triệu chứng bất thường xử lý - Theo dõi giải đau đớn bệnh nhân - Dinh dưỡng bệnh nhân - Vệ sinh cá nhân - Bù nước điện giải - Phục hồi chức Chức điều dưỡng phịng mổ 5.1 Điều dưỡng trưởng - Phân cơng cho điều dưỡng trực tiếp tham gia phụ mổ phiên, phụ gây mê, tiếp dụng cụ, chạy - Phân công cho điều dưỡng phụ mổ mổ cấp cứu - Quản lí bảo quản dụng cụ, vật liệu buồng mổ - Kiểm tra đôn đốc thực nguyên tắc vô khuẩn, trình tự thao tác qui định - Nhắc nhở đôn đốc thực nội qui vào phịng mổ nghiêm ngặt - Quản lí lao động, vật tư vật liệu dự trữ - Định kỳ kiểm tra vơ khuẩn: Dụng cụ, khơng khí nhân viên - Phát đề xuất biện pháp vô khuẩn - Liên hệ với kho phòng trang bị sửa chữa phòng mổ - Chịu trách nhiệm sổ sách giấy tờ, báo cáo, thống kê lưu trữ khu mổ - Thường xuyên liên hệ với phòng y tá điều dưỡng bệnh viện khoa phịng khác để trao đổi cơng việc cần thiết phục vụ BN - Hướng dẫn huấn luyện cho nhân viên biết thành thạo kỹ thuật chăm sóc BN - Hướng dẫn cơng việc, giải thích nhiệm vụ giám sát, đánh giá nhân viên - Giúp đỡ phương tiện tạo kiện cho học sinh thực tập 5.2 Nhiệm vụ điều dưỡng tiếp dụng cụ Theo phân công điều dưỡng trưởng chuẩn bị đầy đủ dụng cụ như: Dụng cụ kim loại, dụng cụ vải, gạc loại cho phẫu thuật vào ngày hôm trước - Trong chuẩn bị có khó khăn cần phải báo cáo cho điều dưỡng trưởng khoa phẫu thuật viên để tìm cách thay có biện pháp giải hơm trước Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 - Tiến hành đầy đủ thao tác vô khuẩn trước mổ (rửa tay, mặc áo, găng vô khuẩn) - Biết xếp dụng cụ bàn tiếp dụng cụ cách tiếp dụng cụ cho loại phẫu thuật - Trải vải che bàn tiếp dụng cụ, cần dùng hai lớp vải lớp nylon - Sau găng vô khuẩn xếp dụng cụ bàn tiếp dụng cụ - Cách xếp bàn tiếp dụng cụ sau: + Nửa trước bàn tiếp dụng cụ từ trái sang phải theo trình tự dao mổ, kéo, kẹp phẫu tích, kẹp cầm máu, loại chỉ, kim khâu, kìm mang kim + Nửa sau bàn tiếp dụng cụ từ trái sang phải theo trình tự vải che vết mổ, loại gạc, găng mổ, dụng cụ kim loại, loại van mở vết mổ ống hút Trường hợp phẫu thuật lớn cần nhiều dụng cụ xếp thêm bàn dụng cụ thứ hai Giúp người trực kíp mổ mang găng vơ khuẩn (PTV, phụ mổ) - Vị trí người tiếp dụng cụ thường đứng đối diện PTV để tiện việc tiếp dụng cụ: - Nắm mổ ca mổ tiến hành để tiếp dụng cụ cho thích hợp Đưa dụng cụ cho PTV như: Dao mổ, kéo mổ, kẹp phẫu tích, kẹp cầm máu khơng có động tác thừa - Trong trình mổ phải nắm mổ sạch, bẩn để đưa dụng bẩn cho phù hợp - Những trường hợp mổ khoang thể ổ bụng, lồng ngực trước PTV đóng khoang, người tiếp dụng cụ nhắc người chạy phải kiểm tra lại loại gạc đồng thời kiểm tra lại dụng cụ để tránh sót gạc dụng cụ - Sau mổ xong: + Kiểm tra dụng cụ kim loại, rửa dụng cụ tiệt khuẩn qui định (phần bảo quản dụng cụ) + Chuẩn bị dụng cụ, áo mổ, găng, gạc, kim cho ca mổ sau - Quản lí: + Các dụng cụ kim loại dùng + Định kỳ lau chùi, bảo quản dụng cụ kim loại dự trữ + Định kỳ lau chùi, bảo quản hộp hấp hộp hấp ẩm 5.3 Nhiệm vụ điều dưỡng chạy Là điều dưỡng trợ giúp tồn kíp mổ, lấy thêm dụng cụ tất mà kíp mổ cần Những việc trợ giúp bao gồm: Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 + Trước mổ - Chỉnh kiểm tra đèn mổ, máy hút, dao điện, bàn mổ, buồng mổ Kiểm tra lại: Tên bệnh nhân, tuổi, chẩn đoán bệnh - Trợ giúp bệnh nhân lên bàn mổ Giúp tiếp dụng cụ mở hộp hấp, lấy + Trong mổ - Lấy thêm dụng cụ cho tiếp dụng cụ cần thiết - Giúp truyền máu cho bệnh nhân (nếu bệnh nhân cần truyền máu) - Đo mạch, huyết áp giúp cho gây mê - Giúp kíp mổ lấy thuốc dụng cụ máy móc để xử trí trường hợp biến chứng - Đếm gạc trước phẫu thuật viên đóng khoang thể + Sau mổ - Băng vết mổ cho bệnh nhân - Cùng điều dưỡng gây mê phụ gây mê chuyển bệnh nhân phòng - Vệ sinh máy hút, bàn mổ, thu dọn cọc truyền huyết 5.4 Nhiệm vụ điều dưỡng gây mê hồi sức Tuỳ theo phân công trực tiếp gây mê phụ gây mê có nhiệm vụ sau: - Lắp máy gây mê - Kiểm tra lắp đồng hồ oxy - Chuẩn bị đèn NKQ, cỡ ống NKQ, gạc chèn, ống hút dày, máy hút - Pha thuốc mê tĩnh mạch, thuốc giãn cơ, thuốc tiền mê thuốc hồi sức - Trực tiếp gây mê phụ gây mê, theo dõi, lắp bóng bóp gây mê hồi sức - Sau mổ xong điều dưỡng chạy đưa BN phòng hậu phẫu Kiểm tra oxy, lĩnh bù thuốc dùng để sẵn sàng cho ca gây mê - Trường hợp phân công trực tiếp gây mê gặp khó khăn phải mời bác sỹ chuyên khoa báo cáo PTV biết để giải - Quản lí máy gây mê phương tiện gây mê qui định Tổ chức kíp mổ Có thể tổ chức nhiều kíp mổ BN + Thơng thường kíp mổ đại phẫu bao gồm: - Một phẫu thuật viên + bác sỹ phụ bác sỹ phụ hai, ngồi có cố vấn đứng ngồi giúp phẫu thuật viên ca mổ khó - Kíp gây mê gồm có bác sỹ gây mê + phụ gây mê + người phụ chạy Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 + người đưa dụng cụ Một mổ đại phẫu có từ đến người + Kíp mổ trung phẫu bao gồm: - Một phẫu thuật viên + bác sỹ phụ y tá đưa dụng cụ Kíp gây mê gồm có bác sỹ gây mê phụ gây mê Hình 01: Kíp phẫu thuật Sự an tồn cần thiết phòng mổ 7.1 Sự nguy hiểm cháy nổ Nguyên nhân nguy hiểm cháy nổ phòng mổ xảy thuốc mê oxy Do tránh để vật chảy dễ cháy gần nơi có diện chất gây mê dưỡng khí dùng 7.2 Các nguy hiểm cho bệnh nhơn BN mê hay tỉnh bàn mổ té ngã khơng ý thức bối rối ảnh hưởng thuốc mê Tai nạn di chuyển BN không cách, va chạm HA chưa ổn định Nhận diện nhầm BN: Cần thận trọng đeo bảng tên BN trước đưa xuống phòng mổ Đếm dụng cụ vải gạc trước sau mổ Cần áp dụng nguyên tắc vô khuẩn suốt thời gian tiến hành mổ 7.3 Các nguy hiểm cho phẫu thuật viên Tránh thương tích xảy mổ điện giật, rách đứt da vật sắc nhọn Che chắn cô lập vùng niêm mạc mắt, da bị tổn thương tiếp xúc với dịch tiết hay máu BN Bảo quản dụng cụ giải phẫu + Không sử dụng kéo mổ để cắt gạc + Không dùng kẹp nhíp để làm kìm mổ Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 Ln ln kiểm sốt dụng cụ: Hư hỏng phải sửa chữa trước tiệt khuẩn (sai khớp, lệch cùn) - Các dụng cụ tiệt khuẩn phải chắn sử dụng - Các vật sắc nhọn cần che chở không làm thủng khăn rách giấy bao bọc - Không bôi dầu mỡ dụng cụ chuẩn bị tiệt khuẩn rửa - Dụng cụ dùng phải ngâm vào dung dịch sát khuẩn, khử khuẩn dễ Không dùng cồn benzen lau chùi thấu kính làm hỏng chất dẻo dính vào kính - Các dụng cụ không chất kim loại, cao su phải để ngăn cách rời xa gửi tiệt khuẩn sức nóng làm hư hại dụng cụ - Dụng cụ tiệt khuẩn cịn nóng phải lót khăn mặt kim loại để ngưng tụ nước làm ẩm gói đồ - Tủ kê cất dụng cụ tiệt khuẩn hàng tuần phải lau với dung dịch sát khuẩn Các loại kim thường dùng gân - Kim 3/8 vòng: đầu bầu nhọn dùng khâu biểu bì; khâu dây thần kinh; khâu - Kim 1/2 vòng: sử dụng để khâu cơ, màng cơ, ruột - Kim thẳng: sử dựng để khâu ruột, thận 10 Các loại thường dùng 10.1 Các loại tiêu Đây loại mà mô thể tiêu hố hay hấp thu Thời gian tiêu huỷ với thời gian mô lành trở lại + Chỉ catgut: làm mô liên kết màng nhày ruột non cừu (mèo) vừa giết chết Nó có hai loại là: loại thường loại chế hoá với chất chrome Loại catgut thường: tiêu huỷ nhanh chóng, với vết thương chóng lành - Loại chế hố với chất chrome: làm mức độ tiêu hố hay hấp thu lâu Ưu điểm: Sử dụng trường hợp cần khâu nhanh chóng Dùng để khâu tất lớp giải phẫu trừ da Không làm đọng chất sạn, tiện lợi phẫu thuật túi mật bàng quang, thận Nhược điểm: Dễ gây nhiễm trùng bị nhiễm Đắt tiền so với loại khác Thời gian tiêu huỷ bị ảnh hưởng địa BN tình trạng mơ Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 quan trọng chống phù não Qua mở khí quản hút đờm giãi, thở ơxy, thấy đờm đặc dùng dung dịch nước muối sinh lí chymotripsin nhỏ qua mở khí quản để đờm lỗng dễ hút Vệ sinh canuyn theo định - Bệnh nhân có ngừng thở ngừng tim Phối hợp với Bác sĩ hơ hấp hỗ trợ Xoa bóp tim ngồi lồng ngực, đặt nội khí quản bóp bóng - Đặt sonde dày, cung cấp đầy đủ dinh dưỡng lượng cho bệnh nhân Hàng ngày cho ăn qua sonde, ngày cho ăn từ đến bữa, bữa 80-100ml Thức ăn lỏng, đầy đủ dinh dưỡng dễ tiêu sữa Ensure, bột dinh dưỡng - Đặt sonde tiểu lưu sonde - Lấy máu xét nghiệm phục vụ điều trị Cho bệnh nhân chụp Xquang: điều dưỡng viên phải Có bóng bóp sẵn sàng đề phịng bệnh nhân ngừng thở nơn trào ngược trình vận chuyển - Thực y lệnh thuốc điều trị Đặc biệt ý truyền dung dịch chống phù não: Manitol 20% theo phác đồ, truyền tốc độ nhanh Chẩn đốn chăm sóc 3: Bệnh nhân có nguy xuất biến chứng liên quan đến hôn mê chấn thương sọ não * Kết mong đợi: - Phòng nguy * Can thiệp điều dưỡng: - Nguy viêm màng não: Vệ sinh miệng thường xuyên Lau tai, mũi vô trùng Dùng dung dịch sát khuẩn nhỏ tai, mũi - Nguy nhiễm khuẩn ngược dòng: Đặt sonde foley thường sử dụng có bóng chèn Theo dõi số lượng nước tiểu 24 giờ, màu sắc nước tiểu Từ 48 đến 72 phải thay sonde Khi thấy màu sác nước tiểu thay đổi: nước tiểu đục, có nhiều cặn cần báo bác sĩ điều trị cho bơm rửa bàng quang nước muối sinh lí kháng sinh - Nguy loét vùng tỳ đè: Trực tiếp hướng dẫn gia đình bệnh nhân xoa bóp chân tay, vùng tì đè để chống loét Tốt cho bệnh nhân nằm đệm đệm nước - Nguy teo cứng khớp: Điều dưỡng người nhà massage vận động khớp cho bệnh nhân thường xuyên 7.1.3 Đánh giá kết chăm sóc Bệnh nhân chấn thương sọ não đánh giá chăm sóc tồn diện đạt hiệu điều trị Nhiều bệnh nhân khỏi viện bệnh nhân nặng tiến triển ngày tốt lên nhờ q trình chăm sóc người điều dưỡng viên - Bệnh nhân đỡ đau đầu, khơng nơn, hết hoa mắt chóng mặt thay đổi tư ăn ngủ - Bệnh nhân vệ sinh tai, mũi, họng thường xuyên, không xuất viêm màng não - Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, hôn mê cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, không loét Không xuất biến chứng 223 Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 7.2 Chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não phải mổ 7.2.1 Nhận định chăm sóc Tồn thân - Tinh thần: đánh giá thang điểm Glasgow - Da, niêm mạc - Các dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ Cơ - Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, buồn nơn… - Đau vết mổ: mức độ, tính chất đau Thực thể - Dấu hiệu thần kinh khu trú - Tình trạng vết mổ: vị trí, dịch thấm băng, kích thước vết mổ, số mũi chỉ, khoảng cách mũi chỉ, chân có sưng nề, mép vết mổ có so le chồng mép khơng Ấn vết mổ có dịch chảy không - Dẫn lưu vết mổ: Màu sắc, số lượng, tính chật dịch qua ống dẫn lưu Ống dẫn lưu thông hay tắc…, sonde dày, foley - Biến chứng xuất hiện: viêm não (vạch màng não dương tính, cổ cứng), viêm phổi, loét vùng tỳ đè, nhiêm khuẩn tiết niệu, teo cứng khớp Các vấn đề khác - Chế độ vận động - Chế độ dinh dưỡng (ăn dễ tiêu, tránh táo bón) - Chế độ vệ sinh (vệ sinh cán nhân, thân thể, lỗ tự nhiên) - Tâm lý, kiến thức bệnh nhân tình trạng bệnh sau mổ 7.2.2 Chẩn đốn chăm sóc Chẩn đốn chăm sóc 1: Chi giác xấu dần liên quan đến chèn ép não khối máu tụ nội sọ * Kết mong đợi: - Chuẩn bị mổ cấp cứu lấy máu tụ * Can thiệp điều dưỡng: Chuẩn bị bệnh nhân mổ cấp cứu: - Làm đầy đủ xét nghiệm mổ cấp cứu: Máu đông, máu chảy, nhóm máu, cơng thức máu, điện giải đồ, u rê máu - Hồn thành thủ tục hành Hướng dẫn gia đình ký cam đoan mổ - Cạo trọc đầu - Chuyển bệnh nhân lên phòng mổ 224 Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 Sau mổ: - Thực y lệnh hồi sức sau mổ Tiêm kháng sinh, chống phù não sau mổ - Theo dõi sát tình trạng tri giác, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở - Nếu bệnh nhân hôn mê: Đặt sonde đái lưu sonde Đặt sonde dày cho ăn qua sonde - Vệ sinh miệng, đảm bảo lưu thông đường hô hấp - Sau 48 rút dẫn lưu vết mổ - Sau ngày cắt vết mổ Chẩn đốn chăm sóc 2: Đau đầu, nôn nhiều, cổ cứng liên quan đến viêm màng não * Kết mong đợi: - Phục hồi não, tránh di chứng * Can thiệp điều dưỡng: - Nếu qua theo dõi thấy bệnh nhân nôn nhiều, đau đầu, sốt cao dao động, cổ cứng phải nghĩ đến biến chứng viêm màng não - Cần báo phẫu thuật viên để có thái độ xử trí kịp thời - Khi chẩn đoán chắn viêm màng não sau mổ Người điều dưỡng viên cần chuẩn bị bệnh nhân, dụng cụ để thực hện thao tác chọc dò dịch não tuỷ Bệnh phẩm lấy thường gửi khoa vi sinh để xét nghiệm vi khuẩn giúp chẩn đoán điều trị, gửi khoa sinh hố xét nghiệm tế bào, prơtêin - Thực y lệnh điều trị kháng sinh phối hợp liều cao - Theo dõi nhiệt độ thể bệnh nhân ngày lần - Theo dõi tiến triển viêm màng não (dựa vào triệu chứng đau đầu, nơn, cổ cứng… ) Chẩn đốn chăm sóc 3: Hôn mê sau mổ liên quan đến phù não tổn thương não nặng * Kết mong đợi: - Chăm sóc bệnh nhân mê * Can thiệp điều dưỡng: - Duy trì lưu thơng đường thở: Đặt bệnh nhân nằm tư dẫn lưu Hút đờm rãi tăng tiết Đặt canun Mayo phòng tụt lưỡi Thở Oxy có tím tái Thay đổi tư 2giờ/lần 225 Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 - Khi hỗ trợ hô hấp thở máy: theo dõi số máy thở, tuỳ mức độ hôn mê theo dõi 15phút/ lần, 30phút/lần, 1-3giờ/lần Nếu có bất thường báo cáo Bác sĩ để xử lý kịp thời - Chăm sóc máy thở, vết mở khí quản Thay ống dẫn khí Đổ nước bình làm ẩm Vệ sinh máy thở Thay băng vết mở khí quản ngày lần Hút đờm dãi qua khí quản tăng tiết - Phòng chống loét, teo cứng khớp, tắc mạch Nằm đệm nước phao chống loét Trường hợp khơng có đệm phải giữ cho ga giường phẳng Thay đổi tư 2giờ/ lần Khi có vết chợt: điều trị để tránh nhiễm khuẩn cần dùng thuốc bôi Xanh Metylen, Betadin, theo dõi tiến triển tổn thương Dùng đệm kê Khi có loét: Cắt lọc phần tế bào hoại tử, rửa dùng thuốc băng lại, thay băng hàng ngày - Chống tắc mạch: Xoa bóp, tập vận động thụ động - Chống teo cứng khớp: Xoa bóp vận động khớp giờ/lần - Phòng viêm phổi Hút đờm rãi tăng tiết Thay đổi tư giờ/lần Vỗ rung lồng ngực giờ/lần Thực kháng sinh - Phòng chống nhiễm khuẩn ngược dòng, hội chứng bàng quang teo bé Đảm bảo sonde dẫn lưu kín: mở kẹp dẫn lưu bàng quang 3h/lần Xoa bàng quang mở kẹp dẫn lưu Vệ sinh dẫn lưu bàng quang ngày 1lần Thay sonde dẫn lưu ngày/ lần Theo dõi nước tiểu 24h: số lượng, màu sắc - Phòng nước điện giải Lượng nước uống: Vnv =Vnước tiểu/24giờ + (300-500ml) 226 Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 Lượng nước thêm 500ml bệnh nhân có sốt, vã mồ hơi, hỗ trợ hô hấp Thực y lệnh truyền dịch Theo dõi kết xét nghiệm điện giải đồ - Đảm bảo đủ dinh dưỡng Cho bệnh nhân ăn qua sonde dày Mỗi lần cho ăn không 300ml/ lần, cách giờ/lần Thức ăn đảm bảo vệ sinh, đảm bảo phần ăn theo tỉ lệ: P:L:G =1:1:4 Protid đảm bảo 1-1,5 g/ kg/24h, đủ vitamin A, B, C Có thể cho bệnh nhân ăn sữa súp: Sữa 1ml= 1calo - Đảm bảo vệ sinh Chăm sóc miệng: lau rửa lần/24h, dùng glycerin nước chanh làm ẩm niêm mạc miệng Lau người, thay quần áo, thay ga giường, vệ sinh phận sinh dục ngày lần sau đại tiện Tắm toàn thân, gội đầu giường ngày/ lần vào buổi chiều ấm Chăm sóc mắt: chống khô giác mạc, tổn thương va chạm nhỏ mắt thuốc tra mắt theo y lệnh, đắp gạc ẩm có dung dịch NaCl 9‰ lên khép mi lại - Chăm sóc tâm lí Dù bệnh nhân mê phải hỗ trợ kích thích hồi tỉnh như: nói với bệnh nhân, gọi tên bệnh nhân, sờ lên da bệnh nhân Tăng giao tiếp với bệnh nhân Nhắc nhở người nhà liên hệ giao tiếp với bệnh nhân để tăng cảm giác hồi tỉnh 7.2.3 Đánh giá chăm sóc Một bệnh nhân chấn thương sọ não chăm sóc tồn diện người điều dưỡng viên thực tốt: - Chuẩn bị tốt bệnh nhân trước mổ - Theo dõi thường xuyên sau mổ phòng biến chứng sau mổ - Biết đánh giá tình trạng tri giác sau mổ - Chăm sóc tốt trường hợp bệnh nhân hôn mê sau mổ không để xuất biến chứng sau mổ 227 Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 BÀI 30 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỎNG MỤC TIÊU Sau học xong này, sinh viên cần đạt được: Mơ tả diện tích, độ sâu bỏng Mô tả phương pháp sơ cứu, điều trị bỏng Áp dụng quy trình điều dưỡng vào chăm sóc bệnh nhân bỏng NỘI DUNG Khái niệm Bỏng chấn thương đặc biệt, cấp cứu thường gặp, nhiều nguyên nhân, thương tổn da, tổ chức da, phần mềm tác động nhiệt, hố chất, phóng xạ Thường kéo theo rối loạn toàn thân nặng nề, nhiều tử vong Sinh lý bệnh bỏng 2.1 Tổn thương bỏng Tổn thương bỏng gây hư hại hay biến đổi cấu trúc da thành phần Các tổn thương nhiệt, hố chất, điện, lượng, phóng xạ kết hợp tác nhân Các tổn thương nhiệt thường gặp thường kèm theo tổn thương sâu nặng Do có tính giữ nước, da người có sức chịu nóng cao tính dẫn nhiệt thấp, chậm ảnh hưởng nhiệt nguội chậm Kết tổn thương nhiệt kéo dài sau tác nhân gây bỏng bị loại trừ 2.2 Các hội chứng bỏng 2.2.1 Sự cân bằng: Nước điện giải Sự nước, điện giải, huyết tương từ nốt hay vỡ Sự nước kéo dài - ngày đầu Cơ thể trẻ em: trẻ nhỏ đáp ứng với nước, điện giải nhanh, nặng nề Có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân nhanh chóng 2.2.2 Bỏng nhiệt làm tổn thương vỡ hồng cầu hàng loạt giải phóng Hemoglobin đào thải qua thận Ống thận bị tắc vỡ hồng cầu nhiều -> thận không lọc nước tiểu 2.2.3 Các rối loạn chuyển hoá Do tăng tiêu thụ oxy (tăng chuyển hoá), nitơ nặng nề (dị hoá) giảm thể trọng (thiểu dưỡng) làm cho rối loạn chức tất quan thể Sự đáp ứng sớm thận, não, tim mạch 2.2.4 Nhiễm khuẩn tổ chức Cơ thể nhiễm khuẩn khí yếm khí Do lớp da bị tổn thương, dịch, huyết tương thoát từ vết bỏng môi trường thuận lợi cho vi trùng phát triển (môi trường kiềm) 228 Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 Vi trùng xâm nhập phát triển vào thể trực tiếp qua vết bỏng Khi thể bệnh nhân bị bỏng, bị suy giảm miễm dịch hầu hết quan làm gia tăng nguy sốt nhiễm trùng 2.2.5 Biến chứng số quan thường gặp Suy thận cấp vấn đề nặng nề Do giảm khối lượng máu đến thận, giảm tới máu thận tắc Nephron (ống thận) Myoglobin hay Hemoglobin Rối loạn chức hơ hấp tổn thương đường thở từ đầu (bỏng đường hô hấp) suy hô hấp tiến triển phù phổi cấp, hội chứng tắc nghẽn đường thở (đờm rãi ứ đọng, co thắt phế quản ) Biểu bệnh lý quan tiêu hố: - Ăn uống khơng ngon, buồn nôn, lợm giọng, nôn, nấc, chướng bụng, táo bón, ỉa lỏng - Hội chứng viêm loét dày, ruột cấp tính thường thấy bệnh nhân bỏng nặng có nhiễm trùng huyết - Chảy máu đường tiêu hoá gặp 3% bệnh nhân bỏng Biến đổi chuyển hoá: Men nội tiết: - Protein máu giảm huyết tương qua vết bỏng q trình dị hố tăng giảm khả tổng hợp Protein gan kèm theo thành phần protein giảm nhiều: Albumin, globulin - Các men ức chế Prote'aza, Transaminaza tăng cao - Thường thấy đường huyết tăng cao Tác nhân gây bỏng 3.1 Bỏng nhiệt: Có hai dạng Bỏng nhiệt ướt thường gây bỏng nông Trên diện rộng chủ yếu gặp trẻ em - Bỏng nước sôi đơn phở - Bỏng nước sôi dạng hỗn dịch nước cháo, cám lợn, canh, mì, Bỏng nhiệt khơ: Thường gây bỏng sâu - Bỏng lửa, bỏng kim loại nóng chảy, bỏng phoi tiện, bỏng điện, bỏng tia lửa điện - Bỏng phóng xạ, bỏng tia Rx 3.2 Bỏng hoá chất Do a xít nồng độ đậm đặc axít HCl, HNO3 Do kiềm vôi Thường nặng, sẹo xấu ảnh hưởng đến thẩm mĩ 229 Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 Triệu chứng bỏng 4.1 Lâm sàng 4.1.1 Diện tích bỏng Bỏng rộng tiên lượng nặng: - Ở trẻ em diện tích bỏng >10% nặng Nếu 20% nặng, gây nên sốc nặng - Ở người lớn bỏng diện tích >20% nặng Nếu diện tích bỏng lớn 30% nặng Cách xác định diện tích bỏng - Có nhiều cách tính áp dụng: Công thức số Được quy ước: Đầu mặt cổ : 9% Chi : 9%+9% Chi : 9%+9%+9%+9% Thân trước : 9%+9% Thân sau Da sinh dục : 9%+9% :1% Tổng số 100 % Chỉ định cho trường hợp bỏng rộng, đồng đều, người lớn trẻ lớn > tuổi Cơng thức lịng bàn tay: Người ta quy ước lịng bàn tay 1% diện tích da tồn thân Cách tính áp dụng theo diện bỏng rải rác nhiều vị trí áp dụng Cơng thức vng: Hiện áp dụng phải đo diện bỏng xác cm2 sau phải tính diện tích da thể từ tính % diện bỏng Diện tích da bình thường người Việt Nam 1,2-1,6m2 4.1.2 Độ sâu bỏng: Chia độ bỏng theo GS Lê Thế Trung sau: - Bỏng độ I: Thường da bị ửng đỏ sau 2-3 ngày tự khỏi - Bỏng độ II: Thường thấy có nốt phồng nước lên, vỡ để lại màu đỏ hồng Diễn biến thường khỏi sau 10-15 ngày không để lại di chứng - Bỏng độ III nơng: Giống độ II Khi nốt phồng vỡ để lại màu trắng hồng Khỏi sau 15-20 ngày Khi khỏi khơng để lại di chứng - Bỏng độ III sâu: Nốt phổng vỡ để lại màu trắng Khi khỏi khơng cịn lỗ chân lơng, màu sắc da thay đổi - Bỏng độ IV: Thường để lại sẹo lồi, co dính 230 Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 - Bỏng độ V: Không liền da được, thường để lại sẹo lồi, sẹo co dính 4.2 Cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: Có tượng máu cô Số lượng hồng cầu tăng - Điện giải đồ: giúp cho điều trị Thay đổi điện giải rõ rệt Natri, Clo, Canxi - Urê máu Crêatinin máu tăng có biểu suy thận - Nhóm máu, Protein máu - Lấy dịch vết bỏng nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ trường hợp vết bỏng nhiễm trùng Điều trị bỏng 5.1 Sơ cứu bỏng tuyến sở Loại trừ tác nhân gây bỏng cách: - Bỏng nhiệt: Nhanh chóng cởi bỏ quần áo nơi bị bỏng, ngâm phần thể bị bỏng vào nước sạch, trời rét dội rửa - Bỏng axít mạnh trung hồ dung dịch kiềm yếu nước vơi nhì, natri bicabonat - Bỏng phosphore rửa nhiều lần nước sạch, trung hồ dung dịch đồng sulphat Phịng chống sốc từ đầu: - Băng vết bỏng để chống thoát dịch, bất động chi bị bỏng - Cho thuốc giảm đau, thuốc an thần, thuốc ngủ - Nạn nhân khát cho họ uống nước, Oresol Chống nhiễm trùng sớm: - Khơng bơi thứ thuốc vào vết bỏng - Băng kín che phủ vết bỏng đề phòng nhiễm - Tiêm SAT phòng uốn ván ghi tiêm SAT vào hồ sơ - Dùng kháng sinh: uống tiêm 5.2 Nguyên tắc xử trí bỏng - Hồi sức phòng chống sốc quan trọng: Trong bồi phụ nước điện giải đặt lên hàng đầu - Lựa chọn thuốc, vật liệu bôi, đắp, che lên vết bỏng cho phù hợp - Chỉ định vá da kịp thời phù hợp với loại bỏng 231 Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 5.3 Điều trị cụ thể 5.3.1 Giảm đau an thần: Tại chỗ: Hiện thường dùng mỡ, bọt Panthenol, Silliverin, Pochisan để bơi lên vết bỏng Tồn thân: - Dùng thuốc giảm đau tồn thân: Có thể dùng đường uống, thụt hậu môn, bơm qua thông dày, dùng đường tĩnh mạch - Tiêm tĩnh mạch đầu 4ml sau cách 1giờ tiêm tĩnh mạch 2ml - Phải dùng cho BN giảm đau liên tục Đối với trẻ em nên thận trọng khơng dùng Dolacgan, liều lượng pha lỗng gấp lần người lớn, có suy hơ hấp, tăng tiết đờm rãi, cho thêm ống Atropin 0,25mg 5.3.2 Bồi phụ lại khối lượng tuần hoàn: Số lượng thành phần dịch truyền: Người lớn: Có thể áp dụng cách tính sau: Áp dụng theo cơng thức Evans: Điện giải = ml x Pkg x S% M= Dung dịch keo = ml x Pkg x S % Dung dịch Glucoza5 % = 2000ml P cân nặng bệnh nhân, S số % diện tích bị bỏng Điện giải: Là dung dịch Natriclorua 0,9% Dung dịch keo: Máu, Plasma hay dịch thay Công thức Brooke: Điện giải = 1,5 ml x P kg x S % M= Keo = 0,5 x P kg x S % Dung dịch Glucoza % = 2000 ml Công thức Baxter (Mỹ): M = ml dung dịch Ringer lactac x P kg x S% Trẻ em: Số lượng dịch truyền: Thường áp dụng truyền 120 - 150 ml /kg/24h Thành phần dịch trên: - 1/3 dung dịch NaCl %0 - 1/3 dung dịch glucoza % - 1/6 dung dịch kiềm NaHC03 14‰ - 1/6 dung dịch keo (máu, Plasma ) 232 Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 5.3.3 Xử trí vết bỏng: - Cắt lọc vết bỏng - Bơi, đắp thuốc, dán thuốc lên vết bỏng: - Theo cổ truyền: Dùng cao nhừ, cao sim, dầu cá, mỡ kháng sinh, mỡ trăn, B76 đến áp dụng có hiệu khơng chắn - Hiện người ta dùng số loại màng sinh học dể dán đắp vào vết bỏng với mục đích: Da ếch, màng rau thai Mỡ, màng Pochisan tốt Màng sinh học vinachitin Ở Trung Quốc áp dụng trung bì da lợn, có kết - Băng bỏng: - Phải đặt tư chi khớp, nếp gấp tư chống co dính - Vá da: Có thể Vá da sớm Vá da muộn Chăm sóc bệnh nhân bỏng Nhận định chăm sóc Nhận định tồn thân - Nhận định xem người bệnh có bị sốc hay khơng Về tinh thần: Xem người bệnh có tỉnh hay không không Quan sát da niêm mạc: Xem da có xanh tái khơng, niêm mạc có nhợt nhạt Nhận định dấu hiệu sinh tồn Nhận định lượng nước tiểu 8h, 16h, 24h - Nhận định xem người bệnh có nhiễm trùng nhiễm độc khơng Về tinh thần: Xem người bệnh có mệt mỏi khơng Nhận định xem người bệnh có sốt cao khơng Nhận định vẻ mặt: Môi khô, lưỡi bẩn - Nhận định nơi bị bỏng: Nhận định thời gian địa điểm xảy bỏng Tác nhân gây bỏng Nhận định xem người bệnh sau bị bỏng sơ cứu dùng thuốc 233 Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 Nhận định vị trí, độ sâu, diện tích vết bỏng 6.2 Chẩn đốn chăm sóc Chẩn đốn chăm sóc 1: Người bệnh có sốc nguy sốc liên quan tới huyết tương, đau bỏng * Kết mong đợi: - Phòng, chống nguy sốc bỏng * Can thiệp điều dưỡng: - Thực dùng thuốc giảm đau, đông miên Aminazin 25 mg ống Dolacgan 100 mg ống Pipolphen 50 mg ống Nước cất vừa đủ 20 ml - Truyền dịch, máu theo y lệnh điều trị Cách truyền dịch: - Phải chọn tĩnh mạch tốt bộc lộ tĩnh mạch, để đảm bảo truyền dịch đầu truyền hết 1/2 số lượng dịch Số lại chia truyền sau: Đây số lượng dịch truyền ngày đầu sau bỏng Ngày hơm sau tuỳ theo tình trạng mà tăng hay giảm - Ưu tiên truyền điện giải trước - Nếu BN tỉnh táo, giảm bớt dịch truyền cách cho người bệnh uống nước hoa tốt cho uống Oresol (ORS) - Phải đặt thông bàng quang để theo dõi số lượng nước tiểu để điều chỉnh dịch truyền cho phù hợp Bình thường 50-60ml/1 - Theo dõi số huyết động, nhịp thở nhiệt độ ghi hồ sơ bệnh án - Hút đờm giãi có biểu ứ động dịch đường hô hấp - Cho thở ôxy - Đặt sonde dày thấy bụng chướng, bệnh nhân khó thở - Chăm sóc chỗ vết bỏng: chống dịch giảm đau Chẩn đốn chăm sóc 2: Nguy nhiễm trùng vết bỏng liên quan đến chế độ vệ sinh vết bỏng môi trường không đảm bảo * Kết mong đợi: - Phòng chống nguy nhiễm trùng - Chăm sóc vết bỏng 234 Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 * Can thiệp điều dưỡng: - Chăm sóc chỗ vêt bỏng vơi mục đích: phòng chống nhiễm trùng + Đối với trường hợp đến sớm, bỏng diện rộng, giai đoạn sốc bỏng: sốc tốt Thực y lệnh cắt lọc băng bỏng sau dùng thuốc giảm đau, phòng chống Điều dưỡng viên phải mặc trang phục hấp, găng hấp vô trùng Bệnh nhân có phịng nằm riêng phù hợp với tình trạng bệnh lí Cắt lọc vết bỏng vơ trùng nhẹ nhàng Băng vết bỏng gạc vô trùng tẩm thuốc bôi bỏng tiêm Dùng kháng sinh thuốc SAT theo y lệnh điều trị, phải thử phản ứng trước + Đối với trường hợp bỏng đến muộn, vết bỏng nhiễm trùng: Lấy dịch vết bỏng nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ, bệnh phẩm gửi tới khoa vi sinh Dùng kháng sinh, giảm đau Cắt lọc tổ chức bỏng hoại tử, băng bỏng - Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân: đảm bảo cung cấp đủ calo từ 30004000/24 - Theo dõi nhiệt độ - Theo dõi tình trạng vết bỏng hàng ngày Chẩn đốn chăm sóc 3: Nguy viêm phổi liên quan đến bỏng hô hấp, vận động hạn chế * Kết mong đợi: - Phòng nguy viêm phổi - Tăng cường vận động * Can thiệp điều dưỡng: - Ngăn ngừa biến chứng hô hấp người già, bệnh nhân bỏng nằm điều trị lâu ngay, bỏng hô hấp, vùng cổ vùng ngực: - Hướng dẫn hít thở sâu Tập khạc đờm - Uống nhiều nước (loại nước bổ xung điện giải) - Vệ sinh miệng hàng ngày - Theo dõi triệu chứng viêm phổi Chẩn đốn chăm sóc 4: Nguy co rút da, sẹo dính, cứng khớp liên quan đến tổn thương bỏng sâu diện tích bỏng rộng * Kết mong đợi: 235 Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 - Ngăn ngừa rút da, sẹo dính, cứng khớp * Can thiệp điều dưỡng: - Sau cắt lọc bỏng bàn chân, tay cần băng bỏng riêng ngón - Những vùng bỏng sâu, cứng cần kết hợp điều trị phối hợp vật lí trị liệu - Bỏng số vị trí đặc biệt cần có tư đúng, phù hợp để tránh sẹo dính Ở cổ phải để cổ ngửa Ở nách phải để dạng Ở khuỷu để khuỷu duỗi Ở gối để gối duỗi thẳng Ở cổ chân, bàn ngón phải để duỗi tách riêng ngón - Một số trường hợp vá da cần chăm sóc trách bị hoại tử Chẩn đốn chăm sóc 5: Bệnh nhân người nhà thiếu hụt kiến thức liên quan tới phòng bỏng sinh hoạt lao động * Kết mong đợi: - Cung cấp kiên thức * Can thiệp điều dưỡng: - Tư vấn - truyền thơng giáo dục dự phịng bỏng Tổ chức lớp tập huấn sơ cứu bỏng cộng đồng - Phòng tránh tai nạn bỏng sinh hoạt, lao động sản xuất, an toàn lao động nơi, nơi công cộng tránh thảm hoạ Đặc biệt bỏng trẻ em chủ yếu bỏng nhiệt Cơng tác chăm sóc trẻ cần quan tâm nhiều Đồ đựng nước nóng để xa tầm với trẻ - Vấn đề sơ cứu bỏng cần ý thực theo nguyên tắc, vận chuyển bệnh nhân kịp thời đến bệnh viện điều trị Ở tuyến sở không lạm dụng thuốc bôi bỏng bừa bãi - Tuyên truyền cộng đồng nguy cơ, di chứng bỏng 6.3 Đánh giá chăm sóc Bệnh nhân bỏng đánh giá chăm sóc tồn diện khi: - Sơ cứu nguyên tắc - Thực chống sốc tốt - Hạn chế biến chứng di chứng bỏng 236 Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) lOMoARcPSD|17160101 Tài liệu tham khảo: Điều dưỡng Ngoại khoa - Tập (2010) Nhà xuất y học Điều dưỡng Ngoại khoa - Tập (2010) Nhà Xuất y học Bệnh học Ngoại khoa - Tập (2006) Nhà xuất y học Bệnh học Ngoại khoa - Tập (2006) Nhà xuất y học Tập giảng điều dưỡng Ngoại khoa (Lưu hành nội bộ) Medical - Surgical Nursing: Patient - Centered Collaborative Care - Volume (2010) M Linda Workman - 6th ed Medical - Surgical Nursing: Patient - Centered Collaborative Care - Volume (2010) M Linda Workman - 6th ed 237 Downloaded by Free Games Android (vuchinhhp1@gmail.com) ... VỀ ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI KHOA BÀI 1: VAI TRÒ NGƯỜI ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI KHOA MỤC TIÊU Sau học xong này, sinh viên cần đạt được: Mô tả nhiệm vụ điều dưỡng ngoại khoa Trình bày vấn đề chăm sóc bệnh nhân ngoại. .. ngoại khoa Nhận thức tầm quan trọng quy trình điều dưỡng thực hành chăm sóc bệnh nhân Ngoại khoa NỘI DUNG Đại cương Điều dưỡng ngoại khoa (ĐDNK) gồm vấn đề ngoại khoa, chăm sóc bệnh nhân ngoại khoa: ... khoa gồm khoa tổng hợp, khoa chuyên biệt như: ngoại lồng ngực, ngoại tiết niệu, ngoại bỏng, chỉnh hình, phịng mổ, hồi sức Nhiệm vụ điều dưỡng ngoại khoa Cơng việc đội ngũ điều dưỡng khoa ngoại là: