Đang tải... (xem toàn văn)
HỘI NGHỊ BÀN TRÒN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG PHỤC HỒI SỚM SAU PHẪU THUẬT BUÔN MA THUỘT 2018 Giới thiệu Hồi phục sớm sau phẫu thuật (Enhanced recovery after surgery ERAS, early rehabilitation progmams, fas.
HỘI NGHỊ BÀN TRÒN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG PHỤC HỒI SỚM SAU PHẪU THUẬT BUÔN MA THUỘT - 2018 Giới thiệu Hồi phục sớm sau phẫu thuật (Enhanced recovery after surgery - ERAS, early rehabilitation progmams, fast - track pathways, multimodal approach, rapid or accelerated recovery programmes) phương pháp tiếp cận đa mô thức việc chăm sóc bệnh nhân (BN), trở thành tiêu chuẩn phẫu thuật (PT) đại trực tràng Hồi phục sớm sau phẫu thuật (HPSSPT) thực rộng rãi tồn cầu với mục đích giảm thiểu sang chấn trước, sau mổ, cải thiện việc điều trị đau tình trạng liệt ruột sau mổ, tối thiểu hóa biến chứng sau mổ nhờ thúc đẩy trình hồi phục BN giảm thời gian nằm viện Chương trình HPSPT áp dụng lần đầu Anh vào đầu thập niên 2000 Nhật Bản năm 2010, gần trở thành phương pháp thực hành tiêu chuẩn nhiều sở y tế Anh Nhật Bản HPSSPT q trình chăm sóc bệnh nhân cách toàn diện, gồm nhiều giai đoạn trước phẫu thuật kéo dài sau BN viện Mặc dù với nhiều tiến y khoa theo y văn thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật cắt đại tràng cịn kéo dài, 10-15 ngày 6-12 ngày, với tỉ lệ biến chứng 10-20%, ung thư đại tràng thường xảy người lớn tuổi nên đối tượng nguy cao có nhiều rối loạn khác kèm Nhờ áp dụng phương pháp chăm sóc điều trị nên thời gian nằm viện giảm đáng kể, khoảng 4-6 ngày PTNS cắt đại tràng khoảng ngày BN chăm sóc theo chương trình HPSSPT Phẫu thuật nội soi (PTNS) trở thành điều trị tiêu chuẩn PT cắt đại trực tràng chương trình, tỉ lệ tăng từ 13,8% năm 2007 lên 42,6% năm 2009 tất trường hợp cắt đại trực tràng Mặc dù PTNS cắt đại trực tràng tự thân có thời gian nằm viện ngắn tỉ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm viện trung bình thay đổi từ đến 15 ngày Sự kết hợp PTNS chương trình HPSSPT điều trị bệnh nhân phẫu thuật cắt đại tràng mang lại cải thiện ngoạn mục thời gian nằm viện, rút ngắn thời gian nằm viện sau phẫu thuật xuống khoảng 2-3 ngày Sự khác ERAS truyền thống ĐIỀU TRỊ HỒI PHỤC SỚM TRUYỀN THỐNG SAU PHẪU THUẬT Tư vấn trước mổ Chỉ PTV PTV + Bác sĩ gây mê Nhịn ăn trước mổ Thường quy Có thể ăn đến trước mổ ĐẶC ĐIỂM Có thể uống đến - trước mổ Chuẩn bị ruột Thường quy U đại tràng: chọn lọc U trực tràng: thường quy Truyền dịch chu phẫu Ít quan tâm Cân dịch - Hạn chế dịch tinh thể NaCl Tránh hạ thân nhiệt Ít ý Thường quy Phương pháp vơ cảm Mê tồn thân Giảm đau đa mơ thức Nhóm opioids Tránh dùng nhóm opioids Đặt thường quy Hạn chế đặt Rút trễ Rút sau mổ Thông tiểu Rút trễ Rút sớm Kích thích nhu động ruột Không Nhai kẹo cao su + uống magnesium oxide Dinh dưỡng sau mổ Ăn miệng sau có trung tiện/đi tiêu Cho ăn đường miệng sớm, có trung tiện/đi tiêu Vận động sau mổ Có Bắt buộc Trễ + Khơng tích cực Sớm + Tích cực Giảm đau sau mổ Thơng mũi dày Chương trình phục hồi sớm sau phẫu thuật bao gồm tất yếu tố sau CHƯƠNG TRÌNH HỒI PHỤC SỚM SAU MỔ Chuẩn bị tâm lý + Giáo dục bệnh nhân Chuẩn bị đại tràng chọn lọc TRƯỚC MỔ Tối ưu hoá tình trạng nội khoa, chức quan Tình trạng dinh dưỡng Không nhịn ăn Cung cấp carbohydrate Kháng sinh dự phịng Phịng ngừa thun tắc mạch Quy trình gây mê Giảm đau NMC/Tê tuỷ sống/TAP blocks Prokinetic, probiotics Ống thông mũi dày TRONG MỔ Dẫn lưu bụng Truyền dịch: GDT – Giới hạn – Zero balance Duy trì thân nhiệt, giữ ấm PT xâm lấn tối thiểu: PTNS, đường mổ ngang Tối ưu thời gian mổ Hạn chế cầm nắm ruột quan Thở oxy cao áp sau mổ Giảm đau sau mổ Dự phịng điều trị buồn nơn/nơn sau mổ SAU MỔ Ni ăn sớm, kích thích nhu động ruột (nhai gum) Vận động sớm Rút sớm ODL (thông NG, thông tiểu, DL bụng,…) CÁC YẾU TỐ KHẢ THI Dinh dưỡng đường miệng trước mổ Dịch truyền trước mổ Chuẩn bị đại tràng trước mổ Phòng ngừa thuyên tắc mạch Duy trì thân nhiệt mổ Giảm đau NMC Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu Ống dẫn lưu bụng Ống thông mũi dày 10 Rút thông tiểu 11 Nuôi ăn sớm 12 Vận động sớm 13 Dự phòng điều trị nôn sau mổ DINH DƯỠNG ĐƯỜNG MIỆNG TRƯỚC MỔ VẤN ĐỀ Việc nhịn ăn trước mổ đề lần đầu vào năm 1848 sau trường hợp BN tử vong sau gây mê đưa vào thực hành thường quy giáo điều ngoại khoa suốt kỷ qua Quan điểm BN không cần nhịn ăn kéo dài trước mổ ăn sớm giai đoạn hậu phẫu Tại Việt Nam, chế độ ăn uống chuẩn bị tiền phẫu khác bệnh viện Nói chung, BN thường nhịn ăn ngày trước mổ đa số có chuẩn bị đại tràng TỔNG QUAN Y VĂN Việc nhịn ăn trước cho đảm bảo dày trống giúp giảm nguy hít sặc vào phổi PT chương trình, việc thiếu sở khoa học Theo phân tích gộp Cochrane qua 22 nghiên cứu RCT chứng minh việc nhịn ăn trước mổ không làm trống dày không gây tăng pH dịch vị, so với nhóm BN cung cấp dịch trước khởi mê Theo nhiều nghiên cứu BN cung cấp chất dịch suốt (như dung dịch glucose) trước bắt đầu gây mê, việc giúp BN đỡ đói, đỡ khát giảm bớt lo lắng trước mổ Ngồi ra, việc cung cấp carbohydrate trước mổ giúp kích thích việc sử dụng glucose quan nhạy cảm insulin, mơ mơ mỡ Nhờ giúp giảm tỉ lệ đề kháng insulin sau PT lớn, giúp kiểm soát đường huyết tốt gián tiếp giúp giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ Ở BN đái tháo đường, vấn đề nhịn ăn trước mổ cịn bàn cãi, số nghiên cứu cho thấy thời gian làm trống dày BN đái tháo đường kéo dài so với người khơng có đái tháo đường, giả thuyết có biến chứng thần kinh tự chủ TÀI LIỆU THAM KHẢO U O Gustafsson , M J Scott, ec al “Guidelines for Perioperative Care in Elective Colonic Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations” World J Surg (2013) 37:259–284 Nader Francis, Robin H Kennedy, Olle Ljungqvist, Monty G Mythen “Manual of Fast Track Recovery for Colorectal Surgery” Springer London Dordrecht Heidelberg New York, 2012, p37-47 Nygren J, et al Preoperative gastric emptying Effects of anxiety and oral carbohydrate administration Ann Surg 1995;222(6):728–34 ĐỀ XUẤT Nhịn ăn/uống tối thiểu 6-8h trước phẫu thuật Dinh dưỡng carbonhydrate o Đêm trước mổ: BN uống 800 mL nước đường (chứa 100g glucose) cách 6h o Ngày mổ: BN uống 400 mL nước đường ( 50g glucose) cách tối thiểu trước khởi mê 2 TRUYỀN DỊCH TRƯỚC MỔ VẤN ĐỀ Cân dịch điện giải yếu tố then chốt định thành cơng chương trình HPSSPT Đánh giá tình trạng dịch lúc PT cơng việc khó khăn Liệu pháp truyền dịch hướng đích phương pháp mới, cung cấp cho bác sĩ gây mê công cụ đánh giá theo dõi việc truyền dịch xác lúc PT TỔNG QUAN Y VĂN Tình trạng thể tích tuần hồn Q tải tuần hồn gây phù phổi cấp, suy hơ hấp tăng nguy viêm phổi Ngoài tải tuần hồn gây phù ngoại biên, phù quan nội tạng → giảm tưới máu mạc treo, gây liệt ruột, nặng xì rị miệng nối Tình trạng ứ dịch làm tăng nguy thuyên tắc tĩnh mạch sau BN giảm vận động, nôn, buồn nơn, đau bụng Giảm thể tích tuần hồn hiệu gây thiếu máu đến quan thiết yếu, thiếu máu ruột, thiếu máu đến vết mổ miệng nối tiêu hóa → gây nhiều biến chứng nghiêm trọng, suy quan, xì rị miệng nối, bung thành bụng Cần lưu ý vấn đề thay đổi huyết động liên quan đến can thiệp điều trị việc chuẩn bị đại tràng nhịn ăn trước mổ, việc sử dụng giảm đau màng cứng sau mổ tượng ức chế giao cảm, việc bơm vào ổ bụng PTNS việc kê tư trường hợp cần bộc lộ phẫu trường Loại dịch truyền Việc sử dụng thường quy dung dịch NaCl 0,9% khơng khuyến cáo tác dụng nguy hại gây tăng Kali máu, toan chuyển hóa tăng Cl- máu, tình trạng gây giảm dịng máu tới dày giảm pH niêm mạc dày BN lớn tuổi, cuối hậu làm giảm vận động dày, tăng ứ đọng dịch dày tăng nguy viêm phổi hít Liệu pháp truyền dịch hướng đích (Goal - Directed Fluid Therapy) Mục đích trực tiếp phương pháp trì tình trạng “cân dịch zero”, tránh việc tải tuần hoàn hay giảm thể tích dịch chu phẫu Theo dõi điều chỉnh tối tưu thông số huyết động, đảm bảo khả cung cấp oxy mô đầy đủ suốt thời gian PT → Ngăn ngừa rối loạn chức quan, giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ rút ngắn thời gian nằm viện Việc truyền dịch mổ hướng dẫn xác nhờ sử dụng máy Doppler thực quản, phương tiện đơn giản không xâm lấn, giúp theo dõi điều chỉnh nhằm tối ưu cung lượng tim BN suốt trình PT Điều quan trọng PTNS đại trực tràng, việc thay đổi tư BN việc bơm vào ổ bụng gây thay đổi thông số huyết động BN nêu Theo phân tích gộp Cochrane liệu pháp truyền dịch hướng đích, bao gồm 5,291 BN từ 31 nghiên cứu nhiều chuyên ngành ngoại khoa chứng minh có giảm đáng kể biến chứng sau mổ thời gian nằm viện so sánh với cách truyền dịch truyền thống Noblett SE cộng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên năm 2006 thu kết có giảm đáng kể Interleukin - sau PT cắt đại trực tràng chương trình sử dụng liệu pháp truyền dịch hướng đích so với cách truyền dịch thông thường Hạn chế dịch truyền, đặc biệt BN nuôi ăn sớm Việc nhằm tránh tình trạng tải dịch truyền đồng thời giúp cho đường tiêu hóa nhanh hồi phục chức sau mổ Theo khuyến cáo truyền 1,5 – 2,5 lít dịch ngày đủ cho hầu hết BN nên chọn dung dịch Hartmann (tương tự Lactate Ringer) để truyền thay chọn Normal Saline (NaCl 0,9%), tránh tượng tăng Natri máu, toan chuyển hóa tăng Chlor máu chậm có nhu động ruột TÀI LIỆU THAM KHẢO Abbas SM, Hill AG “Systematic review of the literature for the use of oesophageal Doppler monitor for fluid replacement in major abdominal surgery” Anaesthesia 2008;63:4451 Grocott MP, Dushianthan A, Hamilton MA, et al “Perioperative increase in global blood flow to explicit defined goals and outcomes after surgery: a Cochrane Systematic Review” Br J Anaesth 2013;111:535–548 Wakeling HG, McFall MR, Jenkins CS, et al “Intraoperative oesophageal Doppler guided fluid management shortens postoperative hospital stay after major bowel surgery” Br J Anaesth 2005;95:634–642 Noblett SE, Snowden CP, Shenton BK, et al “Randomized clinical trial assessing the effect of Doppler-optimized fluid management on outcome after elective colorectal resection” Br J Surg 2006;93:1069–1076 Nader Francis, Robin H Kennedy, Olle Ljungqvist, Monty G Mythen Manual of Fast Track Recovery for Colorectal Surgery Springer London Dordrecht Heidelberg New York, 2012, p49-93 Nader Francis, Robin H Kennedy, Olle Ljungqvist, Monty G Mythen Manual of Fast Track Recovery for Colorectal Surgery Springer London Dordrecht Heidelberg New York, 2012, p111-129 Shakeeb Khan, Marcel Gatt, Alan Horgan, Iain Anderson, John MacFie “Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols 2009” Association of Surgeons of Great Britain and Ireland ,35-43 Lincoln’s Inn Fields, London, WC2A 3PE U O Gustafsson , M J Scott, ec al “Guidelines for Perioperative Care in Elective Colonic Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations” World J Surg (2013) 37:259–284 ĐỀ XUẤT Hạn chế dịch truyền sau mổ, đặc biệt BN ni ăn qua đường tiêu hóa (Enteral Nutrition: qua đường miệng ống nuôi ăn) Hạn chế dùng NaCl 0,9% Nếu cần thiết sử dụng Lactate Ringer Sử dụng máy Doppler thực quản việc hướng dẫn truyền dịch mổ 3 CHUẨN BỊ RUỘT CƠ HỌC TRƯỚC MỔ VẤN ĐỀ Chuẩn bị đại tràng học phẫu thuật đại trực tràng đề cập thực từ lâu Mục đích chuẩn bị đại tràng nhằm giảm biến chứng nhiễm trùng vùng mổ, giảm tỉ lệ xì rị miệng nối Tuy nhiên, chuẩn bị đại tràng học gây nhiều khó chịu, tai biến (tắc ruột, rối loạn điện giải, suy tim…) cho người bệnh Vì vấn đề chuẩn bị đại tràng nhiều tranh cãi, chưa thống TỔNG QUAN Y VĂN Theo quan điểm nay, chuẩn bị đại tràng (CBĐT) thường quy điều không cần thiết, chí cịn gây nguy hại cho bệnh nhân, làm rối loạn nước điện giải, tụt huyết áp, suy thận cấp, tăng nguy mắc biến cố tim mạch sau mổ… bệnh nhân lớn tuổi, có rối loạn chức thận kèm theo Ngồi ra, CBĐT cho có liên quan đến việc kéo dài thời gian liệt ruột sau mổ Phẫu thuật cắt đại tràng chương trình khơng có CBĐT an tồn có kết khơng thua so với phẫu thuật cắt đại tràng chương trình có CBĐT xét biến chứng xì miệng nối, nhiễm trùng vết mổ, tỉ lệ tử vong thời gian nằm viện Một vài nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ NTVM tăng bệnh nhân có CBĐT trước mổ Trong PTNS, vấn đề CBĐT tranh cãi Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng thực cách an tồn mà không cần CBĐT trước mổ [Error! Reference source not found.] Tuy nhiên, việc xác định khối u có kích thước nhỏ đơi khó khăn PTNS thiếu sờ chạm trực tiếp Vì vậy, trường hợp thế, nội soi hỗ trợ mổ điều cần thiết CBĐT tình thật thiếu Một giải pháp khắc phục tình trạng nội soi đánh dấu trước mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Hải, Võ Thị Mỹ Ngọc, Lâm Thành Quốc (2013), “Kết cắt đại tràng chương trình có so với khơng chuẩn bị đại tràng trước mổ” Y Học thành phố Hồ Chí Minh, tập 17(6), tr 150–156 Gustafsson U O, M J Scott, Schwenk Wa, et al (2013), “Guidelines for Perioperative Care in Elective Colonic Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations” World J Surg, 37(2), pp 259–284 Slim K, Vicaut E, Launay–Savary MV, et al (2009), “Updated systematic review and meta–analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery” Ann Surg, 249(2), pp 203–209 ĐỀ XUẤT Chuẩn bị đại tràng học thường quy Chuẩn bị đại tràng học chọn lọc (trực tràng, nội soi đại tràng mổ) Không chuẩn bị đại tràng học PHÒNG NGỪA THUYÊN TẮC MẠCH VẤN ĐỀ Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) thuyên tắc phổi (TTP) bệnh quan tâm phát ngày nhiều Bệnh gây hậu nghiêm trọng tính mạng, sức khỏe, chất lượng sống người bệnh chi phí điều trị Đặc biệt nhóm bệnh nhân ung thư đại trực tràng thường gặp giai đoạn tiến triển, làm tăng nguy thuyên tắc mạch Do đó, vấn đề phịng ngừa thun tắc mạch đề cập thảo luận sôi TỔNG QUAN Y VĂN Những nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ TTHKTM Châu Á không thấp Châu Âu Tần suất thực tế cao nhiều 80% huyết khối tĩnh mạch sâu triệu chứng Vì thế, huyết khối tĩnh mạch sâu xem kẻ sát nhân thầm lặng Tần suất TTHKTM người bệnh phẫu thuật điều trị ung thư gấp 2-4 lần phẫu thuật thông thường, ung thư đại trực tràng, ung thư tụy, ung thư thực quản, ung thư buồng trứng, ung thư dày, ung thư gan… Ngoài ra, giai đoạn ung thư muộn hay phối hợp hóa trị tần suất TTHKTM tăng Đột tử thuyên tắc phổi, suy tĩnh mạch sâu hậu huyết khối Ở người bệnh ung thư: Tăng tỷ lệ tử vong gấp 4-5 lần (là nguyên nhân gây tử vong thứ người bệnh ung thư, sau nhiễm trùng) Tăng nguy tái phát ung thư gấp lần so với người không TTHKTM Các biện pháp phòng ngừa: - Vận động sớm sau mổ: sớm tốt, từ vận động thụ động (có người giúp) đến vận động chủ động - Biện pháp học: Vớ y khoa: cho phép người bệnh vận động, lại Bắt đầu mang vớ từ lúc chuyển đến khoa phẫu thuật đến vận động lại sau mổ (48-72 sau mổ) Máy bơm cách quãng: người bệnh cần nằm giường - Thuốc kháng đông: ức chế vitamin K (Warfarin); Heparin không phân đoạn (Heparin); Heparin trọng lượng phân tử thấp (Enoxaparin); thuốc ức chế Thrombin trực tiếp (Bivalirudin, Argatroban, Dabigatran); thuốc ức chế yếu tố Xa (Fondaparinux, Rivaroxaban, Apixiban) Hiện nay, loại thuốc thường dùng Heparin Enoxaparin Phân chia nhóm nguy cơ: Mức độ nguy Thấp Biện pháp dự phòng Vận động sớm Trung bình Máy ép ngắt quãng (SCDs), vớ y khoa Cao Chọn MỘT thuốc Biện pháp học Rất cao Heparin 5000UI tiêm da 8g (2-3 lần / ngày) Enoxaparin/Lovenox: 40mg tiêm da eGFR > 30mL/phút 30mg tiêm da eGFR > 10-29mL/phút Chọn MỘT thuốc VÀ Biện pháp học Heparin 5000UI tiêm da 8g (2-3 lần / ngày) Enoxaparin/Lovenox: 40mg tiêm da eGFR > 30mL/phút 30mg tiêm da eGFR > 10-29mL/phút Thang điểm đánh giá nguy Caprini: Mỗi yếu tố nguy cơ: điểm Tuổi 41-60 Đang sưng nề chân Giãn tĩnh mạch chân Béo phì (BMI > 25) Dự kiến phẫu thuật < 45 phút Nhiễm trùng huyết (< tháng) Bệnh phổi nặng COPD, viêm phổi (< tháng) NMCT cấp (< tháng) Suy tim ứ huyết (< tháng) Bệnh nội khoa nằm liệt giường Tiền viêm ruột (IBD) Tiền mổ > 45 phút (< tháng) Uống thuốc ngừa thai, nội tiết thay Mang thai, hậu sản (< tháng) Tiền thai chết lưu, sẩy thai nhiều lần (≥ 3) không rõ nguyên nhân, nhiễm độc thai nghén gây sinh non bé chậm phát triển Yếu tố khác Mỗi yếu tố nguy cơ: điểm Đột quị (< tháng) Gãy xương chậu, đùi, cẳng chân (< tháng) PT tạo hình khớp lớn chi Liệt chấn thương tủy cấp (< tháng) Đa chấn thương (< tháng) TỔNG ĐIỂM NGUY CƠ Mỗi yếu tố nguy cơ: điểm Tuổi 61-74 PTNS khớp Ung thư (đang có tiền căn) Dự kiến phẫu thuật > 45 phút (kể PTNS bụng) Nằm giường > 72 Có đường truyền TM trung tâm Bó bột, nẹp chân (< tháng) Mỗi yếu tố nguy cơ: điểm Tuổi ≥ 75 Tiền HKTMS/TTP Tiền gia đình HKTMS/TTP Prothrombin 20210A (+) Yếu tố V Leiden (+) Thiếu hụt protein S* Thiếu hụt protein C* Thiếu hụt antithrombin* Tăng homocysteine huyết Giảm tiểu cầu Heparin (không dùng loại Heparin nào) Tăng kháng thể kháng cardiolipin Kháng đông Lupus (+) Tăng đông bẩm sinh hay mắc phải khác Tổng điểm nguy Mức độ nguy 0-1 3-4 ≥5 Thấp Trung bình Cao Rất cao TÀI LIỆU THAM KHẢO Angchaisuksiri P Venous thromboembolism in Asia – an unrecognized and undertreated problem? Thromb Haemost 2011;106:585–90 Anne Rose Periprocedural and Regional Anesthesia Management with Antithrombotic Therapy – Adult – Inpatient and Ambulatory– Clinical Practice Guideline University of Wisconsin – UW Health August 2015 Asian Venous Thromboembolism Guidelines 2016 International Angiology 2017 February 36 (1): 1-20 Chew TW, Gau CS, Wen YW, Shen LJ, Mullins CD, Hsiao FY Epidemiology, clinical profile and treatment patterns of venous thromboembolism in cancer patients in Taiwan: a population-based study BMC Cancer 2015;15:1–10 Choi S, Lee KW, Bang SM, et al Different characteristics and prognostic impact of deep- vein thrombosis/pulmonary embolism and intraabdominal venous thrombosis in colorectal cancer patients Thromb Haemost 2011; 106:1084–94 David B, et al Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with Enoxaparin after surgery or cancer N Engl J Med, Vol 346, No 13 March 28, 2002 Geerts W, et al Chest 2012; 126: 338S-400S Gordon H Guyatt , MD, FCCP ; Elie A Akl , MD, PhD, MPH ; Mark Crowther , MD ; David D Gutterman, MD, FCCP; Holger J Schünemann, MD, PhD, FCCP; for the American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S Group JCS Joint Working (2011),"Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Pulmonary Thromboembolism and Deep Vein Thrombosis", JCS (75), pp 1258-1281 10 http://www.timmachhoc.vn/boi-duong-sau-dai-hoc/1200-chan-doan-huyet-khoi-tinh- mach-sau.html 11 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24594402 12 J Cuschieri MD, R Dumitru PharmD, P Kritek MD , A Schleyer MD, A Wittkowsky PharmD GUIDELINES FOR PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLISM (VTE) IN HOSPITALIZED PATIENTS UWMedicine VTE Prophylaxis Taskforce November 2013 13 Kelli Rumbaugh Venous Thromboembolism Prophylaxis Guidelines university medical center multidisciplinary surgical critical care January 2015 Vanderbilt 14 Liew NC, Chang YH, Choi G, Chu PH, Gao X, Gibbs H, et al Asian venous thromboembolism guidelines: prevention of venous thromboembolism Int J Angiol 2012;31:501-16 15 Mutirangura P, Ruengsethakit C, Wongwanit C Epidemiologic analysis of proximal deep vein thrombosis in Thai patients: malignancy, the predominant etiologic factor Int J Angiol 2004;13:81–3 16 NCCN Guidelines Version 1.2016 Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease 17 Oh SY, Kim JH, Lee KW, Bang SM, Hwang JH, Oh D, et al Venous thromboembolism in patients with pancreatic adenocarcinoma: lower incidence in Asian ethnicity Thromb Res 2008;122:485–90 18 Pantep Angchaisuksiri Cancer-associated thrombosis in Asia Thrombosis Journal 2016, 14(Suppl 1):26 19 Patel K, Brenner BE, Basson MD (2014), "Epidermiology Deep Venous Thrombosis", Emedicine 20 Sun LM, Chung WS, Lin CL, Liang JA, Kao CH Unprovoked venous thromboembolism and subsequent cancer risk: a population-based cohort study J Thromb Haemost 2016;14:495– 503 21 Thodiyil PA, Kakkar AK Variation in relative risk of venous thromboembolism in different cancers Thromb Haemost 2002;87:1076–7 22 Yhim HY, Jang MJ, Bang SM, Kim KH, Kim YK, Nam SH, et al Incidence of venous thromboembolism following major surgery in Korea: from the Health Insurance Review and Assessment Service database J Thromb, Haemost 2014;12:1035–43 ĐỀ XUẤT Phân nhóm nguy thuyên tắc mạch có biện pháp dự phịng phù hợp thường qui Khơng áp dụng phân nhóm nguy thuyên tắc mạch có biện pháp dự phịng DUY TRÌ THÂN NHIỆT VẤN ĐỀ Các BN trãi qua PT đại trực tràng đối tượng nguy cao xảy tượng hạ thân nhiệt suốt trình PT Duy trì thân nhiệt bình thường điều quan trọng giúp trì định nội mơi thể TỔNG QUAN Y VĂN Thân nhiệt bình thường vào khoảng 36,5-37,5 oC, gọi hạ thân nhiệt thân nhiệt trung tâm 37,5oC), có nhiều ảnh hưởng khơng tốt khó phân biệt với hội chứng đáp ứng viêm toàn thân TÀI LIỆU THAM KHẢO Sessler DI “Perioperative heat balance” Anesthesiology 2000;92:578 – 596 Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R “Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization Study of Wound Infection and Temperature Group” N Engl J Med 1996;334:1209–1215 Wong PF, Kumar S, Bohra A, et al “Randomized clinical trial of perioperative systemic warming in major elective abdominal surgery” Br J Surg 2007;94:421–426 U O Gustafsson , M J Scott, ec al “Guidelines for Perioperative Care in Elective Colonic Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations” World J Surg (2013) 37:259–284 Nader Francis, Robin H Kennedy, Olle Ljungqvist, Monty G Mythen Manual of Fast Track Recovery for Colorectal Surgery Springer London Dordrecht Heidelberg New York, 2012, p111-129 ĐỀ XUẤT Theo dõi thân nhiệt có hệ thống máy sưởi ấm cho BN suốt trình PT Dịch truyền chế phẩm máu nên làm ấm khoảng 37oC trước truyền nên có hệ thống làm ấm khí thở BN Các việc nên tiếp tục trì phòng hồi tỉnh lên khoa phòng nhằm đảm bảo thân nhiệt BN mức bình thường (≥36oC) 6 GIẢM ĐAU NGOÀI MÀNG CỨNG VẤN ĐỀ Hiện có nhiều phương pháp vơ cảm sử dụng PT đại trực tràng dựa quan điểm giảm đau đa mơ thức Giảm đau ngồi màng cứng (NMC) thành phần quan trọng chương trình hồi phục sớm sau mổ, sử dụng kết hợp với phương pháp mê toàn thân, nhằm mang lại hiệu giảm đau sau mổ tối ưu cho BN TỔNG QUAN Y VĂN Gây tê vùng kết hợp với gây mê tồn thân PT làm giảm thiểu nhu cầu sử dụng giảm đau trung ương sau mổ, nhờ BN nhanh hồi tỉnh hơn, sớm vận động sớm ni ăn qua đường tiêu hóa Trong PT mổ mở cắt đại trực tràng, giảm đau NMC với catheter đặt ngang mức T9 - T10, với việc sử dụng kết hợp giảm đau trung ương gây tê chỗ giúp kiểm soát đau sau mổ tuyệt vời BN có nhu động ruột sớm nhờ ức chế giao cảm, mà BN cho ăn sớm, ngồi giúp giảm tiết hormone stress Cortisol Catecholamin, giảm đề kháng insulin gây tăng đường huyết sau mổ Giảm đau NMC nên thực trước PT đạt hiệu cao việc giảm đáp ứng stress thể với trình PT Nhiều nghiên cứu cho thấy, giảm đau NMC thực sau mổ hiệu ức chế giải phóng hormone stress tuyến thượng thận khơng cịn, có hiệu lên việc điều trị đau Trong mổ mở phương pháp giảm đau NMC ngưng sau mổ 48-72 giờ, sau BN giảm đau Paracetamol 1g truyền tĩnh mạch tối đa lần/ngày NSAIDs với nhóm ức chế COX-2 lựa chọn kết hợp Nếu BN đau nhiều, dùng Tramadol thay cho NSAIDs Nhược điểm có giảm đau NMC bao gồm bí tiểu, tụt huyết áp So sánh giảm đau NMC giảm đau theo phương pháp PCA (Patient Controlled Analgesia) có nhiều chứng cho thấy giảm đau NMC hiệu PCA Vai trò giảm đau NMC PTNS cắt đại trực tràng bàn cãi., Ít đau PTNS chất xâm lấn với đường mổ nhỏ Trong PTNS giảm đau NMC khuyến cáo nên thực đoạn tủy ngực giữa, khoảng T6-T7 chứng minh mang lại nhiều lợi ích hơn, BN sớm có trung tiện, sớm tiêu hỗ trợ cho việc nuôi ăn sớm tốt → Rút ngắn thời gian nằm viện giảm chi phí điều trị Gần đây, với việc sử dụng phương pháp phong bế thần kinh vùng bụng (TAP block) có nhiều chứng cho thấy giúp giảm nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau sau mổ, với nguy tối thiểu tránh biến chứng gặp nghiêm trọng giảm đau NMC TÀI LIỆU THAM KHẢO Olle Ljungqvist “To fast or not to fast? Metabolic preparation for elective surgery” Scandinavian Journal of Nutrition 2004; 48 (2): 77_82 Nader Francis, Robin H Kennedy, Olle Ljungqvist, Monty G Mythen Manual of Fast Track Recovery for Colorectal Surgery Springer London Dordrecht Heidelberg New York, 2012, p95-109 U O Gustafsson , M J Scott, ec al “Guidelines for Perioperative Care in Elective Colonic Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations” World J Surg (2013) 37:259–284 ĐỀ XUẤT Khơng cần giảm đau ngồi màng cứng Giảm đau màng cứng phẫu thuật mổ mở Giảm đau màng cứng thường quy cho ca PT đại trực tràng o Vị trí catheter mổ mở khoảng ngang mức T9-T10 o Vị trí catheter PTNS khoảng ngang mức T6-T7 PHẪU THUẬT XÂM LẤN TỐI THIỂU VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng tiến hành vào năm 1991 ngày nay, phẫu thuật nội soi phẫu thuật điều trị ung thư đại trực tràng có nhiều bước tiến vượt bậc ngày ứng dụng rộng rãi TỔNG QUAN Y VĂN Đã có nhiều y văn giới ghi nhận khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê phẫu thuật nội soi mổ mở điều trị ung thư đại trực tràng Nghiên cứu tác giả Seung-Young Jeong cộng sự, tiến hành nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng ung thư trực tràng thấp sau hóa xạ trị tân hỗ trợ hai nhóm phẫu thuật nội soi mổ mở, kết nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi mổ mở không khác biệt kết lâu dài, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên Một nghiên cứu khác tác giả Marco Braga cộng năm 2005, so sánh phẫu thuật nội soi mổ mở điều trị ung thư đại trực tràng Kết nghiên cứu cho thấy thời gian mổ mở kéo dài phẫu thuật nội soi 37 phút Thời gian nằm viện nhóm mổ nội soi trung bình 9,9 ngày, nhóm mổ mở 12,4 ngày (p