Ứng dụng của chụp cắt lớp vi tính phổ trong chẩn đoán và đánh giá sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan

Bài viết Ứng dụng của chụp cắt lớp vi tính phổ trong chẩn đoán và đánh giá sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan trình bày nguyên lý cơ bản của chụp cắt lớp vi tính phổ; Ứng dụng chụp cắt lớp vi tính phổ trong chẩn đoán và đánh giá sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan.

TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Hội nghị Khoa học Ung thư Gan toàn quốc lần thứ DOI:… Ứng dụng chụp cắt lớp vi tính phổ chẩn đoán đánh giá sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan Application of spectral computed tomography in diagnosis and treatment evaluation of hepatocellular carcinoma Phạm Minh Chi, Đỗ Đức Cường, Nguyễn Văn Thạch, Nguyễn Văn Tuyến, Nguyễn Ngọc Bình, Nguyễn Văn Thiệp Bệnh viện Trung ương Qn đội 108 Tóm tắt Ung thư biểu mơ tế bào gan loại tổn thương ác tính thường gặp nguyên nhân gây tử vong ung thư đứng hàng thứ ba, sau ung thư phổi ung thư dày Đây loại ung thư có tiên lượng xấu, giai đoạn sớm, triệu chứng nghèo nàn, khó chẩn đốn Phần lớn số trường hợp phát bệnh giai đoạn tiến triển giai đoạn muộn Việc chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan theo dõi sau điều trị có trợ giúp quan trọng phương tiện chẩn đốn hình ảnh Trong chụp cắt lớp vi tính kỹ thuật khảo sát thường quy nhiên phương pháp số hạn chế nhiều trường hợp khối u kích thước nhỏ, tính chất ngấm thuốc khơng điển hình, hay khảo sát tăng sinh mạch khối u sau nút mạch,… Trong năm gần đây, vai trò chụp cắt lớp vi tính phổ chẩn đốn đánh giá sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan ngày khẳng định, góp phần khắc phục hạn chế nói Từ khóa: Cắt lớp vi tính phổ, ung thư biểu mơ tế bào gan, chẩn đoán, đánh giá điều trị Summary Hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the most common malignant lesions and the third leading cause of cancer death, after lung cancer and stomach cancer HCC has a bad prognosis, in the early stage, the clinical symptoms are poor and difficult to diagnose The majority of cases are diagnosed in the advanced or late stage The imaging facilities have been playing an important role in the definitive diagnosis of HCC and post-treatment follow-up In which, computed tomography (CT) is a routine survey technique, but this method still has some limitations in many cases such as small tumor size, atypical contrast media enhancement, or local recurrence after embolization,… In recent years, the role of spectral CT in the diagnosis and posttreatment assessment of HCC has been increasingly confirmed, and contributes to overcoming the aforementioned limitations Keywords: Spectral computed tomography, hepatocellular carcinoma, diagnosis, treatment evaluation 81 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY The 2nd National Scientific Conference on Liver Cancer Đặt vấn đề Ung thư biểu mô tế bào gan loại ung thư thường gặp giới Tỷ lệ mắc ước tính hàng năm khoảng 500.000 - 1.000.000 người, tỷ lệ tử vong khoảng 600.000 trường hợp toàn cầu Phần lớn trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan xảy quốc gia thuộc khu vực châu Á, đặc biệt vùng Đơng Á, nơi có tỷ lệ mắc cao (> 30/100.000 dân) [1] Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh đóng vai trị quan trọng việc chẩn đoán theo dõi sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch kỹ thuật khảo sát thường quy để phát đánh giá điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan có độ xác độ đặc hiệu cao Tuy nhiên, phương pháp có độ nhạy hạn chế ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn sớm kích thước nhỏ Một vấn đề khó khăn phân biệt ung thư biểu mô tế bào gan với nốt xơ gan khơng ác tính (ví dụ nốt xơ gan, nốt loạn sản) tổn thương lành tính, giả u gặp gan xơ (ví dụ u máu kích thước nhỏ, rối loạn tưới máu, xơ hóa khu trú) Chẩn đốn phân biệt ung thư biểu mơ tế bào gan với khối u ác tính khác gặp khó khăn định ung thư đường mật tạo khối gan Một số trường hợp đánh giá theo dõi sau điều trị UTTBG bị hạn chế việc khảo sát tưới máu, tăng sinh mạch khối u [2] Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) phổ hay cịn gọi chụp CLVT hai mức lượng thu liệu từ mức lượng khác  Ngày nhận bài: 19/5/2021, ngày chấp nhận đăng: 28/5/2021 Người phản hồi: Phạm Minh Chi Email: drbigc@gmail.com - Bệnh viện TWQĐ 108 82 DOI: … sử dụng để mô tả vật chất Chụp cắt lớp vi tính phổ dựa việc chuyển đổi nhanh hai mức lượng cao thấp cung cấp hình ảnh phân tách vật chất hình ảnh phổ đơn sắc Điều cho phép tạo hình ảnh đồ iốt hình ảnh đơn sắc giúp đánh giá động học tổn thương [7], từ khắc phục hạn chế nói chụp CLVT thường quy Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính phổ Nguyên lý chụp CLVT phổ chủ yếu dựa hiệu ứng quang điện đạt cách khai thác suy giảm tia X phụ thuộc lượng vật chất tiếp xúc với hai mức lượng photon khác Chụp CLVT phổ cho phép phân biệt rõ rệt hai vật chất Các vật chất chọn tùy ý, miễn mức lượng liên kết lớp K chúng đủ khác nhau, ví dụ nước iốt Bất kỳ vật chất có phổ suy giảm khác với vật chất chọn phản ánh dạng kết hợp hai vật chất Do đó, khai thác khác biệt suy giảm liên quan đến lượng mô, chụp CLVT phổ cung cấp thông tin thành phần mô, điều thực chụp CLVT mức lượng thông thường Với  chụp CLVT phổ hay hai mức lượng, hai tập liệu hình ảnh thu thập vị trí giải phẫu với hai phổ tia X khác phép phân tích thay đổi phụ thuộc vào lượng đậm độ vật liệu khác Mỗi loại vật liệu thể thay đổi tương đối cụ thể đậm độ hình ảnh thu với phổ lượng cao thứ thu với phổ lượng thấp, khác biệt đậm độ cho phép đặc tính sắc thái tính mơ tả Hai vật liệu khác cho thấy suy giảm tương tự hình ảnh thu với hai phổ TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Hội nghị Khoa học Ung thư Gan toàn quốc lần thứ DOI:… lượng thường phân biệt dễ dàng hình ảnh thu với phổ khác khác biệt đáng kể độ suy giảm chúng Ví dụ, i-ốt can-xi có đậm độ tương tự hình ảnh CLVT thơng thường, hình ảnh CLVT hai mức lượng đậm độ i-ốt nhiều cách đáng kể so với can-xi thu với lượng thấp cao, khác biệt đậm độ tạo điều kiện cho khác biệt hai vật chất [7] Hình Minh họa loại máy CLVT hai mức lượng khác nhau: a) Chụp CLVT hai mức lượng với hai bóng có nguồn lượng khác đặt vng góc nhau; b) Chụp CLVT hai mức lượng với bóng chuyển đổi kVp nhanh; c) Kỹ thuật quay kép: Ban đầu chụp mức lượng (140kVp) sử dụng mức lượng khác (80kVp) chụp vị trí giải phẫu; d) Máy CLVT với bóng có đầu thu dạng phổ hay hai lớp đầu thu [5] Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính phổ đánh giá ung thư biểu mơ tế bào gan Hình Máy chụp CLVT 512 dãy đầu thu Revolution (GE - Hoa Kỳ) 83 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY The 2nd National Scientific Conference on Liver Cancer Tiến hành kỹ thuật chụp CLVT phổ, hai mức lượng, gan ba thì, có tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch: Bệnh nhân đặt nằm ngửa, giơ hai tay lên đầu để tránh làm nhiễu ảnh Hướng dẫn yêu cầu bệnh nhân nhịn thở chụp để tránh làm nhiễu ảnh Đường truyền tĩnh mạch thiết lập để tiêm thuốc cản quang iốt Chúng sử dụng thuốc cản quang xenetix nồng độ 350mg/100ml cài đặt thể tích máy bơm máy tự động Liều lượng thuốc cản quang cần thiết trình chụp 1,5 2ml/kg cân nặng Bơm liên tục với vận tốc - 4ml/giây tuỳ vào độ bền thành mạch máu Hình chụp định vị (Topogram) giống chụp bụng thường quy, từ đỉnh vịm hồnh đến khớp mu Chụp cắt lớp vi tính phổ hai mức lượng với lớp cắt ngang (mặt phẳng Axial) Quá trình chụp thực đồng thời chế độ chụp phổ với việc chuyển đổi nhanh hai mức lượng 80kVp 140kVp vịng quay Chụp thì, động mạch (ở thời điểm 30 - 35 giây sau tiêm), tĩnh mạch (65 70 giây sau tiêm), muộn (180 giây sau tiêm), bề dày lát cắt 5mm Khoảng quét (Scan range) từ đỉnh vịm hồnh đến khớp mu Sau chụp, tiến hành tái tạo hình ảnh (Reconstruction), tái tạo bề dày lát cắt xuống 0,625mm Dữ liệu hình ảnh chụp CLVT xử lý, dựng hình trạm điều hành (Work Station) Có ba liệu hình ảnh thu được, thứ hình ảnh đa sắc hay hình ảnh CLVT động học thường quy, tương ứng với hình ảnh mức lượng 84 DOI: … 140kVp, thứ hai hình ảnh đơn sắc với lượng phơ-tơn từ 40 - 140keV (được dùng để phân tích định tính), cuối hình ảnh phân tách i-ốt vật chất (được dùng để phân tích định lượng) Phần mềm chúng tơi dùng để phân tích hình CLVT phổ GSI Viewer software 4.7 (GE Healthcare) Ứng dụng chụp cắt lớp vi tính phổ chẩn đoán đánh giá sau điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính điển hình ung thư biểu mơ tế bào gan khối tổn thương giảm tỷ trọng trước tiêm, ngấm thuốc mạnh động mạch, thải thuốc nhanh tĩnh mạch Tuy nhiên, nhiều trường hợp tổn thương có tính chất ngấm thuốc khơng điển hình dẫn đến việc chẩn đốn gặp khó khăn Tổn thương ngấm thuốc động mạch thải thuốc chậm tĩnh mạch,… Nốt tổn thương gan phải gan xơ Hình trường hợp Trên hình chụp CLVT thường quy 140kVp, tổn thương ngấm thuốc kém, khơng rõ ràng động mạch, khó phân biệt với nhu mơ gan xung quanh (Hình 3A), hình ảnh phân tách iốt động mạch chụp CLVT phổ cho thấy hấp thu iốt tách biệt với nhu mơ gan tổn thương ngấm thuốc (Hình 3B), thể rõ hình ảnh đồ iốt (Hình 3C), hình ảnh tĩnh mạch cửa chụp CLVT thường quy 120kVp thể hiệu ứng thải thuốc (Hình 3D) Chụp CLVT phổ cải thiện khả phát chẩn đoán trường hợp ung thư biểu mơ tế bào gan kích thước nhỏ TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Hội nghị Khoa học Ung thư Gan tồn quốc lần thứ DOI:… Hình Hình ảnh chụp CLVT phổ chẩn đốn ung thư biểu mơ tế gan A: Hình ảnh chụp CLVT thường quy động mạch 140kVp B: Hình ảnh phân tách i-ốt động mạch C: Hình ảnh đồ i-ốt động mạch D: Hình ảnh chụp CLVT thường quy tĩnh mạch cửa 120kVp Chụp cắt lớp vi tính phổ có giá trị việc theo dõi tổn thương sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan đốt nhiệt cao tần Theo Hình 4, khối u gan phải sau điều trị đốt nhiệt cao tần với bờ không nhẵn, vùng hoại tử giảm đậm độ so với nhu mô gan lành, hình ảnh tiêu chuẩn 120kVp động mạch nghi ngờ có tổn thương tái phát chỗ (Hình 4A) Trên hình ảnh đơn sắc 51keV thấy rõ tổn thương nghi ngờ độ tương phản cao hình ảnh tiêu chuẩn (Hình 4B) Tổn thương tái phát hiển thị rõ hình ảnh phân tách vật chất iốt/nước hình ảnh đồ i-ốt (Hình 4C, 4D) Trên hình ảnh CLVT phổ, tổn thương tái phát có độ tập trung iốt cao nhu mơ gan bình thường CLVT phổ cho phép định lượng so sánh hàm lượng iốt vùng quan tâm (Region of interest ROI) khác Ở bệnh nhân này, hàm lượng iốt tổn thương tái phát 3,1mg/cm3, tổ chức hoại tử 0,6mg/cm 3, nhu mơ gan bình thường 1,1mg/cm3 Chụp CLVT phổ giúp khẳng định có tổn thương tái phát chỗ nghi ngờ chụp CLVT thường quy 85 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY The 2nd National Scientific Conference on Liver Cancer A B C D DOI: … Hình Hình ảnh tổn thương tái phát sau điều trị đốt nhiệt cao tần A: Hình ảnh tiêu chuẩn 120kVp B: Hình ảnh đơn sắc mức lượng 51keV C: Hình ảnh phân tách vật chất iốt/nước D: Hình ảnh đồ iốt Chụp CLVT phổ giúp đánh giá tổn thương tái phát xa gan sau đốt nhiệt cao tần điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan Trong Hình 5, bệnh nhân nam 76 tuổi sau điều trị khối ung thư biểu mô tế bào gan hạ phân thùy V gan phải, chụp CLVT phổ phát tổn thương tái phát xa hạ phân thùy Tổn thương tái phát có tính chất ngấm điển hình ung thư biểu mô tế 86 bào gan với hiệu ứng thải thuốc (Hình 5A, 5B) Tổn thương ngấm thuốc rõ động mạch phân biệt rõ với nhu mơ gan xung quanh, nhiên tổn thương có kích thước nhỏ, dễ nhầm với mạch máu Trên hình ảnh phân tách vật chất iốt/nước đồ iốt khắc phục điều (Hình 5C, 5D) Tổn thương cũ điều trị đốt nhiệt cao tần hoại tử, khơng có tổ chức TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Hội nghị Khoa học Ung thư Gan toàn quốc lần thứ DOI:… ngấm thuốc bất thường sau tiêm (Hình 5E, A B 5F) C D E F Hình Hình ảnh tổn thương tái phát xa gan sau điều trị đốt nhiệt cao tần A: Hình ảnh đơn sắc mức lượng 74keV động mạch B: Hình ảnh đơn sắc mức lượng 74keV tĩnh mạch C, E: Hình ảnh phân tách vật chất i-ốt/nước D, F: Hình ảnh đồ i-ốt Tắc mạch hóa chất (Transarterial chemoembolization - TACE) phương pháp điều trị tạm thời thường áp dụng rộng rãi cho trường hợp ung thư biểu mơ tế bào gan kích thước lớn khơng cịn định cắt gan, có định cắt gan bệnh nhân từ chối không đủ điều kiện phẫu thuật Chụp mạch số hóa xóa phương pháp có độ nhạy độ đặc hiệu cao việc đánh giá hiệu phương pháp tắc mạch hóa chất Tuy nhiên, phương pháp xâm lấn, đồng thời việc theo dõi đòi hỏi việc tiến hành chụp lại lần Chụp CLVT phương pháp nên tiến hành việc theo dõi sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan sau điều trị tắc mạch hóa chất Chụp CLVT thường quy có xảo ảnh tia cứng, làm hạn chế khả đánh giá hiệu điều trị So với chụp CLVT thường quy, chụp CLVT phổ tăng đáng kể khả phát tổn thương kích thước nhỏ tổn thương đa ổ mà không tăng liều tia X Đồng thời, chụp CLVT phổ cách so sánh hàm lượng iốt tích lũy tổn thương trước sau điều trị xác định xác phần sót lại khối u tổn thương tái phát di sau điều trị phương pháp tắc mạch hóa chất [4] Hình thể hình ảnh sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan thùy phương pháp tắc mạch hóa chất Trên hình ảnh phân tách vật chất iốt/nước, hàm lượng iốt lắng đọng tổn thương cao đáng kể so với nhu mơ gan bình thường động mạch chủ cho thấy khơng có tổn thương u sót lại (Hình 6A) Hình chụp mạch số hóa xóa cho thấy khơng có mạch hay tổ chức u ngấm thuốc (Hình 6B) 87 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY The 2nd National Scientific Conference on Liver Cancer DOI: … Hình Hình ảnh sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan thùy đuôi phương pháp tắc mạch hóa chất A: Hình ảnh phân tách vật chất iốt/nước B: Hình ảnh chụp mạch số hóa xóa Theo Hình 7, chụp CLVT phổ phát tổn thương tái phát sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan thùy gan phải phương pháp tắc mạch hóa chất Hình ảnh đơn sắc mức lượng 68keV thể rõ tổn thương tái phát bờ khối u ngấm thuốc mạnh sau tiêm động mạch (mũi tên) (Hình 7A) Hàm lượng i-ốt tổn thương tái phát cao so với nhu mô gan lành, thấp so với động mạch chủ, cho thấy ngấm thuốc tổn thương (Hình 7B) Hình ảnh chụp mạch số hóa xóa xác nhận tổn thương tái phát nhu mơ (mũi tên) (Hình 7C) Hình Hình ảnh tái phát sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan thùy gan phải phương pháp tắc mạch hóa chất A: Hình ảnh đơn sắc mức lượng 68keV B: Hình ảnh phân tách vật chất iốt/nước C: Hình ảnh chụp mạch số hóa xóa Việc chẩn đốn phân biệt ung thư biểu mơ tế bào gan u máu kích thước nhỏ thách thức, đặc biệt dấu hiệu hình ảnh khơng điển hình Hình ảnh u máu kích thước nhỏ khơng điển hình CLVT tổn thương nhỏ giảm đậm độ, ngấm thuốc chậm, tổn thương ngấm thuốc sớm đồng động mạch, thải thuốc tĩnh mạch, tổn thương có shunt động tĩnh mạch, … Những đặc điểm hình ảnh dễ nhầm với loại u gan giàu mạch khác 88 có ung thư biểu mơ tế bào gan di gan Hình ảnh đơn sắc CLVT phổ loại bỏ xảo ảnh tia cứng hiệu ứng đậm độ trung bình, đồng thời tăng tương phản độ phân giải không gian Về mặt định lượng, nghiên cứu tác giả Peijie LV cộng (2011) liên quan đến chụp CLVT phổ cho thấy độ tập trung iốt bình thường hóa (Normalised iodine concentrations - NICs), mức độ khác nồng độ i-ốt (Iodine concentration difference - ICD) động mạch TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Hội nghị Khoa học Ung thư Gan toàn quốc lần thứ DOI:… tĩnh mạch u máu cao so với ung thư biểu mô tế bào gan Các tác giả đưa kết luận chụp CLVT phổ tăng độ nhạy việc chẩn đoán phân biệt u máu ung thư biểu mô tế bào gan kích thước nhỏ [3] A B Hình Hình ảnh chụp CLVT phổ phát u máu gan phải kích thước nhỏ A: Hình ảnh đơn sắc mức lượng 70keV B: Hình ảnh phân tách vật chất iốt/nước Kết luận Chụp cắt lớp vi tính phổ có giá trị cao việc chẩn đốn theo dõi sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan Đây kỹ thuật tiên tiến chuyên ngành chẩn đốn hình ảnh năm gần đây, giúp khắc phục hạn chế chụp cắt lớp vi tính thường quy Tài liệu tham khảo GLOBOCANL IARC (2020) Cancer fact sheet: Liver cancer incidence and mortality worldwide in 2020 Jin-Young Choi et al (2014) CT and MR Imaging diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma: Part II extracellular agents, hepatobiliary agents, and ancillary imaging features Radiology 273(1): 30-50 Peijie Lv (2011) Differentiation of small hepatic hemangioma from small hepatocellular carcinoma: recently introduced spectral CT Radiology 259(3): 720-729 method Qi-Yu Liu et al (2016) Application of gemstone spectral imaging for efficacy evaluation in hepatocellular carcinoma after transarterial chemoembolization World J Gastroenterol 22(11): 3242-3251 Rajiah P et al (2017) Spectral detector CT for cardiovascular applications. Diagn Interv Radiol 23: 187-193 Laroia ST, Ajeet Singh Bhadori et al (2016) Role of dual energy spectral computed tomography in characterization of hepatocellular carcinoma: Initial experience from a tertiary liver care institute European Journal of Radiology Open 3: 162-171 Thorsten RC (2012) Dual-energy CT: General principles. American Journal of Roentgenology 199: 3-8 10.2214/AJR.12.9116 89 ... chẩn đoán theo dõi sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch kỹ thuật khảo sát thư? ??ng quy để phát đánh giá điều trị ung thư biểu mô tế bào gan. .. Ứng dụng chụp cắt lớp vi tính phổ chẩn đốn đánh giá sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính điển hình ung thư biểu mơ tế bào gan khối tổn thư? ?ng giảm tỷ trọng trước... đánh giá tổn thư? ?ng tái phát xa gan sau đốt nhiệt cao tần điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan Trong Hình 5, bệnh nhân nam 76 tuổi sau điều trị khối ung thư biểu mô tế bào gan hạ phân thùy V gan