Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật lấy thai tại khoa sản trung tâm y tế huyện tân sơn

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ QUỲNH HƢƠNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT LẤY THAI TẠI KHOA SẢN TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TÂN SƠN LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2022 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ QUỲNH HƢƠNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT LẤY THAI TẠI KHOA SẢN TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TÂN SƠN LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS Tiến sỹ Nguyễn Thành Hải Nơi thực hiện: Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội HÀ NỘI 2022 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Nguyễn Thành Hải, Giảng viên môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn bảo tận tình cho tơi suốt trình học tập thực luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc trung tâm y tế huyện Tân Sơn, toàn thể đồng nghiệp khoa phụ sản – trung tâm y tế huyện Tân Sơn tận tình giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu suốt trình học tập q trình làm luận văn Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, người ln bên tơi, động viên, khuyến khích tơi suốt trình thực đề tài nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Học viên Nguyễn Thị Quỳnh Hƣơng MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.2 Phân loại 1.1.3 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.4 Các yếu tố nguy nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.5 Đánh giá nguy nhiễm khuẩn bệnh nhân 11 1.2 Tổng quan kháng sinh dự phòng phẫu thuật 12 1.2.1 Khái niệm kháng sinh dự phòng 12 1.2.2 Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng 12 1.2.3 Lựa chọn kháng sinh dự phòng 13 1.2.4 Liều kháng sinh dự phòng 13 1.2.5 Đƣờng dùng kháng sinh dự phòng 13 1.2.6 Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng 13 1.2.7 Lƣu ý sử dụng KSDP 14 1.3 Kháng sinh dự phòng mổ lấy thai 14 1.3.1 Nguyên tắc lựa chọn khuyến cáo sử dụng KSDP mổ lấy thai 14 1.3.2 Thời điểm dùng kháng sinh dự phòng mổ lấy thai 15 1.3.3 Một số khuyến cáo sử dụng KSDP mổ lấy thai 16 1.4 Vai trò lãnh đạo đơn vị, ban quản lý kháng sinh việc triển khai quản lý, sử dụng kháng sinh đơn vị[11] số biện pháp để phòng ngừa NKVM [5] 17 1.4.1 Vai trò lãnh đạo đơn vị 17 1.4.2 Vai trò Ban quản lý kháng sinh 17 1.4.3 Một số biện pháp để phòng ngừa NKVM 18 1.5 Trung tâm y tế huyện Tân Sơn 21 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Cách thức lấy mẫu nghiên cứu 23 2.3 Nội dung nghiên cứu 24 2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân đƣợc định phẫu thuật mổ lấy thai khoa sản trung tâm y tế huyện Tân Sơn 24 2.3.2 Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh “theo kiểu dự phòng” bệnh nhân phẫu thuật lấy thai khoa sản Trung tâm y tế huyện Tân Sơn 24 2.3.3 Mô tả rào cản việc thực kháng sinh dự phòng Trung tâm y tế huyện Tân Sơn 25 2.4 Các tiêu chí đánh giá quy ƣớc nghiên cứu 25 2.4.1 Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn trƣớc phẫu thuật 25 2.4.2 Đánh giá nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 26 2.4.3 Đánh giá tính hợp lý kháng sinh theo kiểu dự phòng 26 2.5 Xử lý số liệu: 28 Chƣơng 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân đƣợc định phẫu thuật mổ lấy thai khoa sản trung tâm y tế huyện Tân Sơn 29 3.1.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 29 3.1.2 Các yếu tố nguy NKVM đặc điểm nhiễm khuẩn trƣớc phẫu thuật 30 3.1.3 Đăc điểm phẫu thuật mẫu nghiên cứu 31 3.1.4 Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 31 3.1.5 Tình trạng bệnh nhân viện 32 3.2 Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh “theo kiểu dự phòng” bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai khoa sản Trung tâm y tế huyện Tân Sơn 32 3.2.1 Tỷ lệ kháng sinh đƣợc sử dụng trƣớc, sau ngày phẫu thuật 32 3.2.2 Phân tích sử dụng kháng sinh theo kiểu dự phòng bệnh nhân mẫu nghiên cứu 33 3.2.3 Phân tích tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh kiều dự phịng 37 3.3 Mơ tả rào cản việc thực kháng sinh dự phòng Khoa sảnTrung tâm y tế huyện Tân Sơn 39 3.3.1 Đặc điểm rào cản môi trƣờng phẫu thuật mổ lấy thai Khoa sản 39 3.3.2 Các rào cản vai trò lãnh đạo đơn vị đến triển khai kháng sinh dự phòng 40 3.3.3 Các rào cản khác 41 Chƣơng BÀN LUẬN 42 4.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân đƣợc định phẫu thuật lấy thai khoa sản trung tâm y tế huyện Tân Sơn 43 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 43 4.1.2 Lý định phẫu thuật mổ lấy thai 43 4.1.3 Các yếu tố nguy NKVM 43 4.2 Phân tích việc sử dụng kháng sinh theo kiểu dự phòng Trung tâm y tế huyện Tân Sơn từ 01/01/2021 đến 30/06/2021 45 4.2.1 Về phác đồ lựa chọn kháng sinh theo kiểu dự phòng 45 4.2.2 Về liều dùng kháng sinh dự phòng 47 4.2.3 Về đƣờng dùng kháng sinh dự phòng 48 4.2.4 Về thời điểm đƣa kháng sinh 48 4.2.5 Về thời gian dùng kháng sinh 49 4.2.6 Về đánh giá phù hợp sử dụng kháng sinh dự phòng 49 4.3 Rào cản việc thực kháng sinh dự phòng Khoa sản-Trung tâm y tế huyện Tân Sơn 50 4.3.1 Về rào cản liên quan đến môi trƣờng phẫu thuật mổ lấy thai 50 4.3.2 Về rào cản liên quan đến vai trị lãnh đạo đơn vị có ảnh hƣởng đến triển khai kháng sinh dự phòng 51 4.3.3 Về rào cản khác 52 4.4 Ƣu nhƣợc điểm nghiên cứu 52 4.4.1 Ƣu điểm đề tài: 52 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT ADR Adverse drug reaction - Phản ứng có hại thuốc ASA American Society of Anesthegiologists - Hội Gây mê Hoa Kỳ American Society of Health-System Pharmacists - Hội Dƣợc sĩ ASHP bệnh viện Hoa Kỳ BMI Body mass index - Chỉ số khối thể C1G, C2G, C3G Cephalosporin hệ 1, 2, Centers for Disease Control and Prevention - Trung tâm Kiểm CDC sốt Phịng chống bệnh tật Hoa Kỳ DW Dosage based on weight - Liều dùng theo cân nặng IBW Ideally body weight - Cân nặng lý tƣởng KSDP Kháng sinh dự phòng Methicillin-resistant Staphylococcus aureus - Tụ cầu vàng MRSA kháng methicillin NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ National Nosocomial Infection Surveillance - Hệ thống Giám NNIS sát quốc gia Nhiễm khuẩn bệnh viện Systemic inflammatory response syndrome - Hội chứng đáp SIRS ứng viêm toàn thân WHO World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới KSKDP Kháng sinh kiểu dự phòng DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tác nhân gây bệnh thƣờng gặp NKVM [5] Bảng 1.2 Điểm ASA đánh giá tình trạng ngƣời bệnh trƣớc phẫu thuật [5], [15] Bảng 1.3 T-cut point số phẫu thuật Bảng 1.4: Phân loại phẫu thuật 10 Bảng 1.5 Khuyến cáo sử dụng KSDP mổ lấy thai 16 Bảng 3.6 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 29 Bảng 3.7 Các yếu tố nguy NKVM đặc điểm trƣớc phậu thuật 30 Bảng 3.8 Đặc điểm phẫu thuật mẫu nghiên cứu 31 Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 31 Bảng 3.10 Tình trạng bệnh nhân viện 32 Bảng 3.11 Lựa chọn kháng sinh theo kiểu dự phòng 34 Bảng 3.12 Liều dùng, đƣờng dùng kháng sinh kiểu dự phịng 36 Bảng 3.13 Tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng theo tiêu chí 37 Bảng 3.14 Các rào cản vai trò lãnh đạo đơn vị đến triển khai kháng sinh dự phòng 40 Bảng 3.15 Các rào cản khác để triển khai kháng sinh dự phòng 41 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Hình 2.2 Quy trình đánh giá tính phù hợp chung kháng sinh kiểu dự phòng 28 Hình 3.3 Quy trình chọn mẫu nghiên cứu 29 Hình 3.4 Kháng sinh đƣợc sử dụng mẫu nghiên cứu 33 Hình 3.5 Thời điểm dùng bắt đầu dùng kháng sinh kiểu dự phòng mẫu nghiên cứu 35 Hình 3.6 Thời điểm dừng kháng sinh mẫu nghiên cứu 36 Hình 3.7 Tính phù hợp chung việc sử dụng kháng sinh kiểu dự phịng 38 Hình 3.8 Rào cản mơi trƣờng phẫu thuật mổ lấy thai 39 PHỤ LỤC 3: KHUYẾN CÁO LỰA CHỌN KSDP THEO ASHP (2013) Nhóm phẫu Lựa chọn KSDP Mức Lựa chọn KSDP a thuật thay chứng b Sản khoa Clindamycin Lấy thai Cefazolin A Aminoglycosid f Clindamycin vancomycin +aminoglycosid f Cefazolin, Cắt tử cung, phụ aztreonam cefotetan, khoa (đƣờng âm A fluoroquinolon g-i cefoxitin, đạo bụng) ampicillin–sulbactam g Metronidazol + aminoglycosid f fluoroquinolon g-i Phẫu thuật Clindamycin c có yếu tố nguy Cefazolin, C ampicillin–sulbactam vancomycin c nhiễm Ghi chú: a Với bệnh nhân xác định nhiễm MRSA nên kết hợp thêm với liều vancomycin trƣớc phẫu thuật b Độ mạnh chứng khuyến cáo đƣợc phân loại thành A (mức IIII), B (mức IV-VI), C (mức VII) Mức I liệu từ nghiên cứu lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên lớn, thiết kế tốt Mức II liệu từ nghiên cứu lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên nhỏ, thiết kế tốt Mức III liệu từ nghiên cứu quần thể thiết kế tốt Mức IV liệu từ nghiên c ứu bệ nh - chứng thiết kế tốt Mức V liệu từ nghiên cứu không đối chứng, không thiết kế tốt Mức VI từ chứng không đồng thuận, có xu hƣớng theo khuyến cáo Mức VII từ quan điểm chuyên gia c Với phẫu thuật có mầm bệnh ngồi tụ cầu, liên cầu, cân nhắc bổ sung thêm kháng sinh có phổ phù hợp Ví dụ, liệu vi sinh cho thấy vi khuẩn gram âm gây NKVM cho loại phẫu thuật, bác sỹ nên xem xét kết hợp clindamycin vancomycin với KSDP khác (cefazolin bệnh nhân không dị ứng β-lactam;aztreonam, gentamicin, fluoroquinlon đơn liều bệnh nhân dị ứng với βlactam) d KSDP nên đƣợc cân nhắc cho bệnh nhân có nguy cao nhiễm khuẩn dày ruột sau phẫu thuật nhƣ bệnh nhân có pH dịch vị tăng (bệnh nhân dùng thuốc kháng thụ thể H2-receptor thuốc ức chế bơm proton), thủng dày, ruột, giảm nhu động ruột, xuất huyết dày, béo phì, ung thƣ, hẹp mơn vị KSDP khơng cần thiết khơng mở vào ống tiêu hóa e Cân nhắc bổ sung kháng sinh có phổ phù hợp có nhiễm khuẩn đƣờng mật f Gentamicin tobramycin g Đặc điểm vi sinh sở nên đƣợc cân nhắc trƣớc sử dụng KSDP tăng mức độ đề kháng kháng sinh E.coli với fluoroquinolon ampicillinsulbactam h Ciprofloxacin levofloxacin Fluoroqionolon tăng nguy viêm gân, đứt gân với lứa tuổi Tuy nhiên nguy thấp dùng liều đơn để dự phịng Mặc dù fluoroquinolon cần thiết với số bệnh nhi nhƣng lựa chọn nhóm bệnh nhân tăng tỷ lệ gặp phản ứng có hại (ADR) j Ceftriaxon nên giới hạn sử dụng bệnh nhân đòi hỏi kháng sinh điều trị viêm túi mật cấp nhiễm khuẩn cấp đƣờng mật mà trƣớc rạch chƣa chẩn đốn xác định rõ, khơng dùng bệnh nhân cắt túi mật không nhiễm khuẩn đƣờng mật k Nguy cao NKVM bệnh nhân cắt túi mật nội soi gồm: mổ cấp cứu, đái tháo đƣờng, thời gian phẫu thuật dài, vỡ túi mật phẫu thuật, 70 tuổi, chuyển sang mổ mở, ASA ≥ 3, đau bụng nặng 30 ngày trƣớc phẫu thuật, có can thiệp biến chứng khơng phải nhiễm khuẩn vịng tháng, Viêm túi mật cấp, chảy dịch mật, vàng da, phụ nữ có thai, rối loạn chức túi mật, ức chế miễn dịch, có đặt thiết bị nhân tạo Do phần lớn yếu tố nguy đƣợc xác định trƣớc phẫu thuật nên dùng KSDP tất trƣờng hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật l Với hầu hết bệnh nhân, làm ruột phác đồ kết hợp neomycin sulfat +erythromycin + metronidazol đƣờng uống nên đƣợc lựa chọn thay cho chọn KSDP đƣờng tiêm m Ở sở có tình trạng vi khuẩn phân lập từ NKVM gia tăng kháng thuốc với cephalosporin hệ 2, việc sử dụng liều đơn ceftriaxon + metronidazol thích hợp so với carbapenem thƣờng quy n Sự cần thiết việc tiếp tục kháng sinh chỗ sau phẫu thuật chƣa đƣợc định o KSDP định thƣờng quy phẫu thuật động mạch vùng cánh tay đầu Mặc dù khơng có liệu chứng minh nhƣng bệnh nhân đƣợc thực phẫu thuật hƣởng lợi từ việc sử dụng KSDP Hƣớng dẫn khuyến cáo việc sử dụng KSDP để dự phịng NKVM khơng phải khuyến cáo để phòng nhiễm trùng hội bệnh nhân ghép tạng có suy giảm miễn dịch q Việc sử dụng kháng sinh có phổ bao trùm vi khuẩn gây bệnh đem lại hiểu bệnh nhân có đặt thiết bị hỗ trợ thất trái bệnh nhân nhiễm khuẩn mạn tính r Phác đồ KSDP cần thay đổi để bao phủ tác nhân gây bệnh tiềm tàng gồm vi khuẩn gram âm (Pseudomonas aeruginosa ) nấm, phân lập từ phổi ngƣời cho ngƣời nhân trƣớc ca ghép Bệnh nhân tiến hành ghép phổi có kết ni cấy âm tính trƣớc ca ghép nên đƣợc dùng KSDP tƣơng tự phẫu thuật tim mạch lồng ngực khác Bệnh nhân tiến hành ghép phổi xơ nang nên điều trị -14 ngày với độ nhạy cảm kháng sinh cần xác định dựa vào kháng sinh đồ trƣớc ca ghép Trong trình điều trị, bổ sung kháng sinh diệt khuẩn thuốc kháng nấm s Phác đồ KSDP cần thay đổi để bao phủ tác nhân gây bệnh tiềm tàng (các cầu khuẩn ruột kháng vancomycin) đƣợc phân lập từ ngƣời nhận trƣớc ca ghép [26] PHỤ LỤC KHUYẾN CÁO LIỀU DÙNG KSDP THEO ASHP (2013) [16] Ampicillin–sulbactam 50 mg/kg theo ampicillin g (ampicillin 2g/ sulbactam g) Ampicillin 2g 50 mg/kg Aztreonam 2g 30 mg/kg Cefazolin 30 mg/kg g, g cân nặng ≥120 kg Cefotaxim Cefuroxim Cefoxitin 1g 1.5 g 2g 50 mg/kg 50 mg/kg 40 mg/kg Ertapenem Cefotetan 1g 2g 15 mg/kg 40 mg/kg Ceftriaxon ge 50–75 mg/kg Ciprofloxacinf Clindamycin Fluconazol Gentamicin 400 mg 900 mg 400 mg mg/kg theo DW Levofloxacinf 500 mg 10 mg/kg 10 mg/kg mg/kg 2.5 mg/kg theo DW 10 mg/kg 15 mg/kg Sơ sinh nhẹ; 1,2kg: liều đơn 7.5 mg/kg Metronidazol 500 mg Moxifloxacinf 400 mg Piperacillin– tazobactam Vancomycin Đƣờng uống Erythromycin dạng base Metronidazol Neomycin 3.375 g 15 mg/kg 1g 1g 1g 10 mg/kg Sơ sinh 2–9 tháng: 80 mg/kg theo piperacillin Trẻ >9 tháng 15 mg/kg 20 mg/kg 15 mg/kg 15 mg/kg Ghi chú: a Liều ngƣời lớn đƣợc tham khảo từ nhiều nghiên cứu Khi nghiên cứu sử dụng mức liều khác nhau, lựa chọn liều đƣợc nhiều chuyên gia khuyến cao b Liều tối đa cho trẻ em không đƣợc vƣợt liều ngƣời lớn c Các kháng sinh có thời gian bán thải ngắn (cefazolin, cefoxitin) dùng phẫu thuật dài, cần bổ sung liều phẫu thuật thời gian phẫu thuật dài lần t1/2 thuốc bệnh nhân có chức thận bình thƣờng "NA" khơng áp dụng bổ sung liều d Mặc dù liều 1g đƣợc phê duyệt nhãn thuốc đƣợc cấp phép Hoa Kỳ, 14 chuyên gia khuyến cáo liều 2g bệnh nhân béo phì e Khi sử dụng liều đơn kết hợp metronidazol cho phẫu thuật đại trực tràng f Thƣờng dự phòng liều đơn với fluoroquinolon tăng nguy ADR nhƣ viêm gân, đứt gân lứa tuổi g Thơng thƣờng, dự phịng gentamicin nên giới hạn liều đơn đƣa trƣớc phẫu thuật Liều dùng dựa cân nặng lý tƣởng (IBW) Nếu cân nặng thực tế ≥ 20% cân nặng lý tƣởng Liều dùng theo cân nặng (DW) đƣợc tính nhƣ sau: DW = IBW + 0.4 x (cân nặng thực - IBW) PHỤ LỤC 5: DANH SÁCH BỆNH NHÂN Stt Họ tên bệnh nhân Tuổi Mã bệnh án Lò Thị Y 27 21664 Hà Thị Nh 30 10138 Bàn Thị Th 22 7683 Nguyễn Thị Hồng Ng 30 10923 Lê Thị H 35 7881 Hà Thị Y 29 11584 Hà Thị Ch 19 11965 Hà T Thanh B 22 12394 Nguyễn Hồng H 25 12442 10 Hà Thị L 25 12486 11 Hoàng Thị Th 23 12490 12 Đinh Thị Trang L 28 12485 13 Hà Thị D 26 6397 14 Vũ Thị Kim Ch 20 13266 15 Lƣơng Thị Th 32 9198 16 Hà Thị N 31 13843 17 Hoàng Thị Y 17 16041 18 Triệu Thị S 36 16518 19 Hà Thị Lan A 20 16537 20 Hà Thị Bích Ph 34 16770 21 Phạm Thị K 33 11220 22 Lê Thị Thu H 28 4484 23 Hà Thị T 29 1674 24 Hà Thị V 33 11524 25 Phan Thị Mai H 23 11688 26 Nguyễn Thị H 40 11727 27 Hà Thị Thu H 27 19928 28 Lý Thị L 31 19957 29 Bùi Thị N 35 20591 30 Hoàng Thị H 22 21731 31 Phùng Thị M 32 21775 32 Nguyễn Thị H 29 22015 33 Điểu Thị Th 22 13193 34 Hoàng Thị T 36 9602 35 Phạm Thị T 31 22542 36 Phùng Thị H 28 13187 37 Hà Thị đ 25 23246 38 Bùi Thị H 27 13565 39 Hà Thị Ph 31 5199 40 Hà Thị Hƣơng L 27 14152 41 Hà Thị V 22 25023 42 Lê thị Hồng Ng 19 14498 43 Trần Thị Mai H 40 25087 44 Hà Thị Thanh H 29 25231 45 Hoàng Thị H 27 25591 46 Trần Thị Thanh V 26 6034 47 Nguyễn Thị Đ 28 2212 48 Nguyễn Thị Th 21 31592 49 Hà Thị Th 25 31707 50 Trần Thị C 28 31882 51 Thào Thị S 18 31996 52 Hà Thị Ng 20 31990 53 Hà Thị Hồng A 17 32197 54 Khuất Thị L 43 32421 55 Nguyễn Thị Phƣơng Th 23 32414 56 Hà Thị H 32 32650 57 Bùi Thị Th 25 32779 58 Hồng T Bích Th 36 32799 59 Hoàng Thị L 22 32810 60 Phùng Thị D 21 32873 61 Hà Thị Q 18 33036 62 Nguyễn Thị Ánh Th 23 33205 63 Hà Thị Hồng A 31 33606 64 Hà Thị Ph 20 33580 65 Bùi Thi H 26 34183 66 Đinh Thị S 42 34206 67 Trần Thị Nh 40 34234 68 Hà Thị Th 17 34356 69 Hà Thị T 16 34461 70 Hoàng Thị H 24 34929 71 Hà Thị Th 24 34951 72 Đinh Thị Đ 39 36353 73 Phùng Thị Lệ X 30 36361 74 Nguyễn Thị Đ 25 36533 75 Nguyễn Thị H 33 36549 76 Vũ Thị L 20 36547 77 Bàn Thị Nh 41 40443 78 Hà Thị B 33 20450 79 Hoàng Thị H 30 22344 80 Sa Thị Th 25 5921 81 Đinh Thị T 33 22366 82 Mùa Thị Ch 19 22411 83 Đinh Thị L 19 20720 84 Hà Thị Hoài L 26 22435 85 Nguyễn Thi H 17 11682 86 Thăng Thị Th 26 23130 87 Nguyễn Thị D 37 23260 88 Hoàng Thị Ph 28 23234 89 Mùa Thị M 21 4144 90 Hà Thị B 38 14598 91 Đặng Thị D 30 23184 92 Hà Thị Tr 28 23377 93 Hoàng Thị D 24 23464 94 Hà Thị H 25 23486 95 Phạm Thi Thanh Nh 20 22613 96 Triệu Thị H 22 16532 97 Đinh Thị Thanh H 36 8383 98 Nguyễn Thị A 26 23539 22 23798 99 Phùng Thị Hồng H 100 Hoàng Thị D 26 22243 101 Đinh Thị Hà A 28 22853 102 Triệu Thị M 30 2926 103 Hà Thị Th 22 22643 104 Đinh Thị H 39 22784 105 Hà Thị Kim A 23 17975 106 Hà Thúy N 23 21228 107 Hà Thị Th 28 22833 108 Phùng T Hồng H 22 23798 109 Phùng T Minh Th 21 23985 110 Hà Thị Thu H 19 21644 111 Hà T Thúy K 20 23939 112 Phạm Thị tr 35 15783 113 Hà Thị Huyền Tr 29 24010 114 Trần Thị Th 29 24342 115 Triệu Thị T 26 13686 116 Hà Thị L 42 09641 117 Phùng Thị Hải L 24 24598 118 Hà Diệu Lan H 22 19645 119 Phùng Thị G 33 16485 120 Hà Thị L 26 25063 121 Đinh Thị Thu Th 28 25031 122 Hà Thị Thanh X 21 24489 123 Hà Thị Thu V 19 05773 124 Hoàng Thị Ch 28 21935 125 Phùng Thị Minh Th 22 17261 126 Hà Minh H 27 16146 127 Hà Thị Nh 33 11679 128 Hà Thị M 24 17786 129 Hà Thị H 36 18218 130 Hà Thị H 27 15824 131 Hà Thị Thu H 17 02813 132 Hà Thị T 26 02754 133 Triệu Thị Th 20 21970 134 Phùng Thị Th 32 11563 135 Phùng Thị M 27 18317 136 Hoàng Phƣơng Th 21 06616 137 Nguyễn Thị Tú O 34 04933 138 Phùng Thị Thanh Ng 18 21269 139 Nguyễn Thị Kiều A 24 21104 140 Hoàng Thị G 33 00766 141 Phùng Thị M 25 21730 142 Hà Thị D 27 04395 143 Mai Thị Nh 21 16486 144 Hà Thị C 42 20466 145 Ma Thị Nh 22 20224 146 Nguyễn Thị Quỳnh Th 30 20243 147 Nguyễn Thu H 26 20027 148 Hà Thị Kim V 28 18716 149 Hà Thị H 26 11732 150 Phùng Thị H 24 01596 151 Hà Thị H 26 19966 152 Hà T Thu Ph 30 18918 153 Hà Thị Th 31 20096 154 Nguyễn Bảo Y 28 20088 155 Nguyễn Thị Th 21 19970 156 Hoàng Thị Lan A 25 19955 157 Hà Kim H 27 ;09364 158 Hà Thị D 27 19474 159 Bùi Thị Thu H 24 17999 160 Lò Thị S 36 19273 161 Hà Thị Thu Th 21 19743 162 Hà Thị Th 29 19023 163 Hà Thị Tr 28 23377 164 Trần Thị H 31 16481 ... kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật l? ?y thai Khoa Sản - Trung tâm y tế huyện Tân Sơn? ?? nhằm mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân đƣợc định phẫu thuật l? ?y thai khoa sản trung tâm y tế huyện Tân Sơn. .. điểm sử dụng kháng sinh “theo kiểu dự phòng” bệnh nhân phẫu thuật l? ?y thai khoa sản Trung tâm y tế huyện Tân Sơn - Kháng sinh đƣợc sử dụng trƣớc, sau ng? ?y phẫu thuật: Ng? ?y phẫu thuật đƣợc quy ƣớc... Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh theo kiểu dự phòng bệnh nhân phẫu thuật l? ?y thai Khoa sản - Trung tâm y tế huyện Tân Sơn Mô tả rào cản việc thực kháng sinh dự phòng Khoa sản Trung tâm y