Bài viết Rách màng cứng trong phẫu thuật giải ép thần kinh vùng thắt lưng: Tỷ lệ mắc, vị trí, xử trí và kết quả được nghiên cứu nhằm mục đích xác định tỉ lệ mắc, vị trí của rách màng cứng trong quá trình phẫu thuật giải ép thần kinh ở cột sống thắt lưng. Đồng thời đánh giá kết quả quy trình xử trí biến chứng này.
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 5, tập 11, tháng 10/2021 Rách màng cứng phẫu thuật giải ép thần kinh vùng thắt lưng: tỷ lệ mắc, vị trí, xử trí kết Trần Đức Duy Trí1, Nguyễn Thanh Minh2, Trương Văn Trí2 (1) Khoa Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Hoàn Mỹ ITO Đồng Nai (2) Khoa Ngoại Thần kinh Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế Tóm tắt Mục tiêu: Chúng thực đề tài nhằm mục đích xác định tỉ lệ mắc, vị trí rách màng cứng trình phẫu thuật giải ép thần kinh cột sống thắt lưng Đồng thời đánh giá kết quy trình xử trí biến chứng Phương pháp nghiên cứu: Chúng nghiên cứu hồi cứu Ghi nhận trường hợp bị rách màng cứng phẫu thuật bệnh lý vùng cột sống thắt lưng khoảng thời gian từ 2014 đến 2018 Xác định tỉ lệ mắc liên quan đến loại định kĩ thuật mổ, vị trí rách màng cứng thường gặp Tất bệnh nhân áp dụng quy trình xử trí rách màng cứng chúng tơi Khả khâu kín chỗ rách, triệu chứng (đau đầu), biến chứng muộn (dò màng cứng giải vị tuỷ màng tuỷ) phân tích nghiên cứu Kết quả: Sáu mươi hai bệnh nhân bị rách màng cứng (6,05%) Vị trí rách thường gặp mặt sau sau bên (82,21%) Khơng có biến chứng muộn q trình theo dõi khơng dị dịch não tuỷ, khơng có vị tuỷ màng tuỷ Một trường hợp phải mổ lại để bít dị thời gian nằm viện Kết luận: Rách màng cứng biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng xấu đến kết điều trị, cần cẩn thận trình giải ép bao màng cứng rễ thần kinh Nếu xử trí biến chứng xảy mang lại kết khả quan cho bệnh nhân Từ khoá: Phẫu thuật cột sống thắt lưng, rách màng cứng, dò dịch não tuỷ Abstract Incidental dural tear in lumbar decompression surgery: incidence, positions, management protocol and results Tran Duc Duy Tri1, Nguyen Thanh Minh2, Truong Van Tri2 (1) Hoan My ITO Hospital, Dong Nai province (2) Department of Neurosurgery, Hue University of Medicine and Pharmacy Hospital Object: The aim of this study was to define incidence, position of dural tear in lumbar decompression interventions and evaluate the outcome of the management protocol Methods: The records of consecutive patients with different types of posterior decompress-sive and reconstructive procedures in the lumbar region are investigated retrospectively for the period 2014 – 2018 Incidence of this complication regarding kinds of indications and surgical techniques, and common areas of breaches were analyzed All the patients were applied our protocol to deal with this problem We also analyzed the possibility of suturing, clinical symptoms (headache), and delayed complications (dural fistula or meningoceles) Results: The 1024 procedures included 62 dural tear complications (6.05%) The most common position of breachs were posterior and lateroposterior aspects (82.21%) There were no late complications detected: no symptomatic fistula or meningocele There was one of the patients had a second surgery Conclusions: Dural tear is a severe complication and badly affect to outcome Thus, it is important to be careful in decompression surgery If resolving this problem approximately can provide satisfactory results for patients Keywords: Lumbar decompression surgery, dural tear, CSF leak ĐẶT VẤN ĐỀ Rách màng cứng trình phẫu thuật giải ép thần kinh cột sống thắt lưng biến chứng tương đối gặp thường để lại hậu nghiêm trọng Tỉ lệ mắc biến chứng khác tác giả (1-17%) [1, 2, 8-10, 14] nói chung phụ thuộc vào loại phức tạp kỹ thuật mổ [1, 9, 12, 14] Phần lớn tác giả cho có liên quan tỉ lệ rách màng cứng với gia tăng tỉ lệ mổ lại, tương ứng với xơ hoá màng cứng Địa liên hệ: Trần Đức Duy Trí; email: tritranduc8485@yahoo.com.vn Ngày nhận bài: 27/4/2021; Ngày đồng ý đăng: 8/9/2021; Ngày xuất bản: 29/10/2021 88 DOI: 10.34071/jmp.2021.5.12 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 5, tập 11, tháng 10/2021 với thay đổi q trình thối hố cột sống vơi hố dây chằng vàng phẫu thuật bệnh nhân lớn tuổi [1, 9, 12] Số lượng ca mổ phức tạp kỹ thuật phẫu thuật cột sống ngày tăng năm gần nên dẫn đến gia tăng tỉ lệ rách màng cứng [2, 9] Một thao tác quan trọng mổ dẫn đến rách màng cứng gồm vén mức rễ thần kinh trình lấy bỏ khối thoát vị lớn bắt phương tiện cột sống Khi bị rách màng cứng, phần lớn trường hợp phát mổ, việc khâu lại điều bắt buộc Không may tất trường hợp bị rách màng cứng để nhận khâu kín đầu Ngay với phẫu thuật viên có kinh nghiệm không nhận rách màng cứng vô ý lỗ nhỏ qua trình phẫu thuật Nếu rách màng cứng khơng phát khơng thể xử trí đầy đủ, bệnh nhân bị đau đầu sau mổ kèm với buồn nôn, nôn, đau cứng cổ lưng, hoa mắt, song thị liệt dây thần kinh số VI, sợ ánh sáng, ù tai, v.v Dò dịch não tuỷ sau rách màng cứng dẫn đến vấn đề nghiêm trọng tạo thành đường dò dịch não tuỷ, giả thoát vị tuỷ màng tuỷ, viêm màng não, viêm màng nhện áp xe màng cứng [2, 8, 12] Chúng thực đề tài nhằm mục đích đánh giá tỉ lệ mắc, vị trí rách màng cứng trình phẫu thuật giải ép thần kinh cột sống thắt lưng Đồng thời đánh giá kết quy trình xử trí rách màng cứng bệnh viện ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân phẫu thuật giải ép thần kinh vùng cột sống thắt lưng (CSTL) khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Đại Học Dược Huế khoảng thời gian năm từ 2014 đến 2018 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Những bệnh nhân bị rách màng cứng (RMC) phẫu thuật bệnh lý vùng thắt lưng thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống, trượt đốt sống, vẹo cột sống thối hố, chấn thương khơng phân biệt tuổi giới Tiêu chuẩn loại trừ: gồm trường hợp bị nghi ngờ mắc bệnh lý khác ngồi THCS nhiễm trùng, bệnh lý ác tính 2.2 Phương pháp nghiên cứu Chúng dùng phương pháp hồi cứu, với cỡ mẫu thuận tiện Tất liệu BN ghi nhận vào bệnh án sở liệu vi tính Những hình vẽ minh hoạ vị trí RMC ghi nhận bệnh án 2.2.1 Tỷ lệ mắc Xác định tỉ lệ mắc biến chứng liên quan đến định phẫu thuật gồm: thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống, vững cột sống, phẫu thuật lại, chấn thương Xác định tỉ lệ mắc biến chứng liên quan đến loại phẫu thuật gồm: giải áp đơn thuần, giải ép kèm ghép xương không kết hợp xương, giải ép kèm kết hợp xương nhiều tầng, phẫu thuật lại 2.2.2 Vị trí rách màng cứng Vị trí RMC ghi nhận (khi có thể) Ba nhóm xác định: nhóm A, rách mặt sau (trung tâm cạnh trung tâm); nhóm B, rách phía bên (gần vai nách rễ thần kinh) nhóm C, rách mặt trước (Hình 1) [1] Những ca mô tả không đầy đủ minh hoạ giải phẫu nghèo nàn xem không xác định 2.2.3 Quy trình xử trí rách màng cứng sau mổ Hình Vị trí rách màng cứng: A: rách mặt sau (trung tâm cạnh trung tâm); B: rách mặt bên (gần vai nách rễ thần kinh); C: rách mặt trước [1] Khi phát rách, màng cứng khâu lại kín đầu prolene 6.0 [14] Tuỳ vị trí rách để có cách xử lý khác Nhóm A vị trí dễ khâu chúng tơi thường sử dụng mũi liên tục Đối với nhóm B, sử dụng mũi khâu liên tục vị trí rách nằm vai rễ thần kinh, nhiên vị trí rách nách rễ thần kinh thường sử dụng mũi khâu rời để tránh gây thắt rễ thần kinh Đối với nhóm C, chúng tơi rạch màng cứng vị trí A theo hướng dọc vén chùm đuôi ngựa sang hai bên để thấy vị trí rách mặt trước, sau dùng mũi khâu liên tục để khâu lại vị trí rách màng cứng C A Sau khâu kín, chúng tơi dùng nghiệm pháp Valsava mổ để tăng áp lực 89 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 5, tập 11, tháng 10/2021 bao màng cứng để đảm bảo đường khâu kín chịu áp lực bệnh nhận tăng áp lực ổ bụng ho, rặn sau bệnh nhân tỉnh [14, 9] Để tăng cường thường phủ lên đường khâu lớp máu (blood patch) mở [9] Đối với nhóm C, chúng tơi nhét mở trước vị trí rách Đặt dẫn lưu khơng áp lực khâu kín Trường hợp chúng tơi đánh giá khơng khâu kín hồn tồn chúng tơi khơng đặt dẫn lưu Sau chúng tơi đóng thật kín vết mổ theo lớp giải phẫu Quy trình xử trí RMC sau mổ thực theo sơ đồ [9] Các liệu sau mổ triệu chứng liên quan đến RMC (đau đầu thay đổi tư thế, buồn nôn, nôn, hoa mắt), dịch ống dẫn lưu (thời gian, số lượng ngày đầu, tổng thể tích) phẫu thuật lại ghi nhận Theo dõi tháng tháng sau mổ để ghi nhận dị DNT, giả vị tuỷ màng tuỷ BN cần mổ lại KẾT QUẢ Chúng hồi cứu 1024 bệnh nhân (BN) phẫu thuật lấy nhân đệm, giải ép bao màng cứng, kết hợp xương kèm ghép xương vùng cột sống thắt lưng khoa khoảng thời gian 1/2014-3/2018 Trong trình nghiên cứu có 62 trường hợp bị rách màng cứng (6,05%) Trong đó, 431 bn (207 nam 224 nữ) phẫu thuật lấy nhân đệm, 247 bn (134 nam 113 nữ) phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng thoái hoá, 30 bn (19 nam 11 nữ) điều trị chấn thương 289 (173 nam 116 nữ) phẫu thuật giải ép bao màng cứng nắn chỉnh trượt đốt sống, 27 bn (18 nam nữ) phẫu thuật lại (Bảng 1) Trong đó, có 61 (98,39%) trường hợp chẩn đốn xử trí mổ Tỉ lệ rách màng cứng không phát mổ trường hợp (1,61%) Bệnh nhân bị dị DNT ngồi sau mổ, đau đầu nhiều đặt biệt thay đổi tư thế, tụ dịch da mổ lại để bít lỗ dị Sơ đồ Các bước xử trí sau mổ [9] 90 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 5, tập 11, tháng 10/2021 Vị trí rách màng cứng thuộc nhóm A thường gặp với 51 trường hợp chiếm 82,26%, tiếp đến nhóm B 11 trường hợp (17,74%) Chúng tơi khơng ghi nhận trường hợp thuộc nhóm C Đối với phân nhóm, tỉ lệ khác tuỳ thuộc vào loại phẫu thuật Rách màng cứng thường gặp nhóm phẫu thuật lại (n=8 chiếm 29,63 %), sau nhóm chấn thương (n=6 chiếm 20%), bn bị hẹp thoái hoá 13 (5,26%), 17 BN (5,88%) thuộc nhóm vững cuối thoát vị đĩa đệm (n=19 chiếm 4,18%) Bảng cho thấy phẫu thuật lại dễ gây rách màng cứng (26,39%) trường hợp mổ lần đầu giải áp đơn (3,98%), giải áp kèm ghép xương (7,46%), giải áp kèm ghép xương bắt phương tiện (6,79%) Trường hợp BN mổ lại có xuất triệu chứng đau đầu dội dò dịch não tuỷ khơng có biểu khác hoa mắt, buồn nơn triệu chứng nặng dị dịch não tuỷ viêm màng não, yếu liệt Ngoài trường hợp không ghi nhận triệu chứng rách màng tuỷ Lượng dịch ống dẫn lưu không đáng kể 445,87±145,18 ml (130-550) Khơng có trường hợp có biến chứng muộn thời gian theo dõi, tháng tháng, khơng có bệnh nhân phải mổ lại Bảng Phân loại bệnh nhân tỉ lệ rách màng cứng liên quan đến định phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật giải ép CSTL Giới Số ca mổ Nữ Tuổi trung bình Rách màng cứng Nam Tỷ lệ % Thoát vị đĩa đệm TL 431 207 224 42,4 ± 5,18 (18-75) 18 4,18 Hẹp ống sống TL Mất vững CSTL 247 134 113 65,5 ± 6,82 (40-85) 13 5,26 289 173 116 66,7 ± 7,38 (32-76) 17 5,88 Phẫu thuật lại 27 18 53,2 ± 4,33 (18-65) 29,63 Chấn thương 30 19 11 38,7 ± 2,73 (18-65 20 1024 551 473 57,8 ± 9,43 (18-85) 62 6,05 Tổng Bảng Phân loại bệnh nhân tỉ lệ rách màng cứng liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật Kỹ thuật phẫu thuật Số ca mổ Rách màng cứng Tỷ lệ % Giải áp đơn 503 20 3,98 Giải áp ghép xương không bắt phương tiện 67 7,46 Giải áp ghép xương có bắt phương tiện 427 29 6,79 27 29,63 1024 62 6,05 Phẫu thuật lại Tổng BÀN LUẬN RMC dò DNT biến chứng nặng phẫu thuật giải ép vùng thắt lưng Với đời phát triển phương tiện phẫu thuật cột sống suốt thập kĩ trước, kỹ thuật điều trị phẫu thuật nhiều bệnh lý cột sống nhiều hơn, điều làm tăng số trường hợp RMC Kang CS [9] báo cáo 338 (10,6%) trường hợp bị RMC 3183 bệnh nhân phẫu thuật vùng thắt lưng Goodkin Laska [6] báo cáo 23 (16%) trường hợp RMC số 146 ca 23 ca triệu chứng Qua việc phân tích kết bệnh nhân, tác giả kết luận RMC biến chứng nặng phẫu thuật cột sống Qua nghiên cứu biến chứng sau mổ 18122 bệnh nhân phẫu thuật cột sống, Deyo CS [4] báo cáo RMC có tỷ lệ thấp người trẻ phẫu thuật lấy nhân đệm vi phẫu, tỷ lệ cao thường gặp người lớn tuổi phẫu thuật lại Kết tương tự với nghiên cứu Morgan-Hough CS [10] Họ tìm thấy 29 (5.5%) ca bị rách màng cứng số 531 trường hợp mổ lần đầu (3 số bị giả vị màng tuỷ), 14,3% ca bị RMC gặp trường hợp mổ lại Trong nghiên cứu chúng tôi, RCM gặp 62 (6,05%) ca, ca (1,61%) phải mổ lại để vá lại màng cứng Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bị RCM cao BN phẫu thuật lại (29,63%) chấn thương (20%), tỷ lệ thấp gặp BN lấy nhân đệm vi phẫu (4,18%) (Bảng 1) So với phẫu thuật lần đầu phẫu thuật lại làm RMC cao (29,63%) RMC phát mổ sau mổ dựa vào triệu chứng lâm sàng gợi ý dị 91 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 5, tập 11, tháng 10/2021 DNT hình ảnh CHT [7] RMC trình phẫu thuật phát chủ yếu dựa vào việc thấy rõ vị trí rách, chảy dịch não tuỷ RMC thường xảy trình vén bao màng cứng rễ thần kinh đặt biệt trường hợp bệnh nhân bị hẹp ống sống nặng thoái hoá BN bị mổ lại Một số bệnh nhân có xương cứng làm cho việc giải áp gặp khó khăn làm tăng nguy bị rách màng cứng gặm xương Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ rách màng cứng BN bị chấn thương chiếm cao (20%) phần lớn nhóm bệnh chấn thương thường vỡ phức tạp sống thân sống nên mãnh xương dễ làm rách màng cứng trình giảm áp Những vị trí rách màng cứng cần phải bộc lộ để PTV khâu lại Việc để lại phần xương sắc nhọn bên cạnh BMC trình PT nguyên nhân rách màng cứng nhỏ bị bỏ qua q trình PT, đặt biệt màng nhện nguyên vẹn khơng có dị DNT Những lỗ rách nhỏ bị thủng (màng nhện bị rách gây dị DNT) tăng áp lực màng cứng nhanh trình hồi tỉnh sau gây mê, đặt biệt trường hợp thoát mê nhanh vùng mạnh [1] Do bệnh nhân chúng tơi, số trường hợp màng nhện chúng tơi khâu kín màng cứng để đảm bảo sau mổ bệnh nhân khơng bị dị DNT dù có tăng áp lực khoang màng cứng Trong nghiên cứu Blecher R CS [1], vị trí thường gặp nhóm B (n=35, 41,6%), tiếp đến nhóm A (n=24, 28,6%) (7,1%) trường hợp bị rách mặt trước Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm A chiếm tỉ lệ cao (82,26%), sau đến nhóm B (n=11, 17,74%) khơng có trường hợp thuộc nhóm C Tất đường rách thuộc nhóm A khâu kín mà khơng gặp khó khăn làm nghiệm pháp Valsava để đánh giá mức độ kín đường khâu Trong đó, Nhóm B nhóm khó để khâu kín vị trí rách Một số trường hợp phải phủ lên vị trí rách máu mở Dị DNT sau RMC thường phát mổ Trong trường hợp này, chúng cần khâu lại chỉ, keo fibrin, cân chổ, màng cứng nhân tạo vv [2, 12] Thỉnh thoảng RMC không phát bị bỏ qua PTV phát sau mổ Nếu vị trí rách khơng phát khâu khơng xác, BN bị đau đầu thay đổi tư thế, buồn nôn, nôn, đau cứng cổ lưng, hoa mắt, song thị liệt dây VI, sợ ánh sáng, ù tai vv Hơn dị DNT sau RMC gây biến chứng nghiêm trọng hình thành đường dị DNT, giả vị màng tuỷ, viêm màng não, viêm màng nhện abscess 92 màng cứng [2, 4, 8, 10] Mặc dù BC dò DNT gây chết người [4] Một vài tác giả lựa chọn mổ lại dò DNT tác giả khác chọn điều trị bảo tồn trước Phương pháp bảo tồn sử dụng rộng rãi để điều trị dò DNT dẫn lưu thắt lưng nằm nghỉ ngơi 4-7 ngày Phương pháp khác “miếng vá máu” – tiêm 10-20 ml máu tự thân vào khoang màng cứng vị trí màng cứng bị thủng [2, 8, 12] Chúng lựa chọn mổ lại phát DNT dò lại bệnh nhân xuất triệu chứng đau đầu, thiếu sót thần kinh tiến triển nặng Trong trường hợp mổ lại chúng tơi, vị trí rách nằm dọc mặt bên đến vai rễ thần kinh Chúng khâu kín trường hợp này, dó chúng tơi phải phủ lên lớp màng cứng nhân tạo Sau mổ, vết mổ khô, không chảy dịch não tuỷ, bệnh nhân khơng đau đầu, khơng sốt, khơng biểu thiếu sót thần kinh bệnh nhân viện sau tuần Tái khám sau tháng, bệnh nhân không xuất dấu hiệu bất thường Khơng thấy hình ảnh giả thoát vị màng tuỷ phim MRI CSTL sau tháng Nhiều tác giả mô tả phương pháp không PT khác để điều trị RCM vô ý sau PT Tuy nhiên khơng có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đưa để chứng minh ưu điểm phương pháp [3, 12] Chúng tơi ln cố gắng khâu vị trí rách kín Nhiều nghiên cứu cho thấy cách tốt để xử trí rách màng cứng Trong trường hợp khâu mép màng cứng với nhau, nhiều kỹ thuật khác đưa như: miếng vá mở, máu cân Trong trường hợp khơng thể khâu khó thể khâu nhiều tác giả dùng keo sinh học vá màng cứng để phủ lên vết rách [9, 14] Dẫn lưu cịn tranh cải: dẫn lưu, khơng dẫn lưu phương án có ưu điểm Tafazal Sell [13] đưa thái độ xử trí khác nghiên cứu phẫu thuật viện Anh Quốc phẫu thuật cột sống: vài tác giả cho không đặt dẫn lưu giúp ngăn ngừa DNT chảy nhiều nguy biễn chứng thần kinh sớm Tác giả khác đưa lợi ích đặt dẫn lưu có kiểm soát ngăn ngừa giả thoát vị tuỷ màng tuỷ máu tụ ngồi màng cứng Chúng tơi sử dụng dẫn lưu trường hợp giải ép rộng có khơng có bắt phương tiện với áp lực hút thấp khơng có áp lực hút chủ yếu để ngăn ngừa máu tụ ngồi màng tuỷ giả vị tuỷ màng tuỷ Áp lực hút thấp không hút khơng làm chảy DNT nhiều Mục tiêu nghỉ giường để giảm áp lực thuỷ tỉnh DNT Việc có thực cự có ích? Nếu Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 5, tập 11, tháng 10/2021 vết rách đóng kín, nên tránh tăng áp lực lên đường khâu cách không đứng sớm sau mổ Để đạt kết mong muốn khuyến cáo bệnh nhân phải nghỉ ngơi giường vòng 36h [14] Một số tác giả khác khuyên bệnh nhân nằm nghỉ 48h [1] Chỉ Hodges CS [8] báo cáo chuổi 20 BN khâu kín vận động sớm sau mổ Trong nghiên cứu tất trường hợp phát khâu mổ, sau áp dụng quy trình theo dõi chăm sóc sau mổ sơ đồ không xuất biến chứng sớm muộn q trình theo dõi Có nhiều nghiên cứu phân tích kết sớm muộn sau mổ bị RMC Một vài tác giả báo cáo khơng cịn triệu chứng RMC chúng phát khâu lại trình phẫu thuật [3, 14] Tuy nhiên, 10 năm theo dõi nhóm lớn BN, Saxler CS [12] báo cáo trường hợp bị RMC có kết LS xấu với hạn chế chức giảm khả làm việc, so sánh với BN không bị RMC Hơn BN bị RMC tăng nguy phải mổ lại Trong nghiên cứu không ghi nhận triệu chứng muộn rách màng cứng KẾT LUẬN Rách màng cứng phải coi biến chứng nghiêm trọng với vô số hậu không mong muốn cho bệnh nhân Vén bao màng cứng rễ thần kinh cách cẩn thận trình giải ép thần kinh cách tốt để ngăn ngừa biến chứng Tuy nhiên gặp biến chứng này, việc xử trí cẩn thận theo quy trình giúp ngăn ngừa biến chứng sớm muộn rách màng cứng cách hiệu TÀI LIỆU THAM KHẢO Blecher R., Anekstein Y., Mirovsky Y., (2014), Incidental Dural Tears During Lumbar Spine Surgery: A Retrospective Case Study of 84 Degenerative Lumbar Spine Patients Asian Spine J 8(5): pp 639-645. Bosacco SJ, Gardner MJ, Guille JT (2001), Evaluation and treatment of dural tears in lumbar spine surgre: a review. Clin.Orthop.Relat Res pp 238–47 Cammisa FP, Jr, Girardi FP, Sangani PK, et al (2000), Incidental durotomy in spine surgery Spine 25: pp 2663–7 Deyo RA, Cherkin DC, Loeser JD (1992), Morbbidity and mortality in associations with operations on the lumbar spine: the influence of age, diagnosis, and procedure J Bone Joint Surg Am 74: pp 536–43 Epstein NE. (2007), The frequency and etiology of intraoperative dural tears in 110 predominantly geriatric patients undergoing multilevel laminectomy with noninstrumented fusions J Spinal Disord Tech 20: pp 380–6 Goodkin R, Laska LL. (1995) Unintended “incidental” durotomy during surgery of the lumbar spine: medicolegal implications. Surg.Neurol. 43: pp 4–12 Gundry CR, Fritts HM (1998) Magnetic resonance imaging of the musculoskeletal system: the spine Clin.Orthop.Relat Res. pp 262–78 Hodges SD, Humphreys SC, Eck JC, et al. (1999), Management of incidental durotomy without mandatory bed rest A retrospective review of 20 cases. Spine. 24: pp 2062–4. Khan M., Rihn J., Davis R., Donaldson W., Kang J., Lee J., (2006), Postoperative Management Protocol for Incidental Dural Tears During Degenerative Lumbar Spine Surgery: A Review of 3,183 Consecutive Degenerative Lumbar Cases Spine 31(22): pp 2609-2613. 10 MorganHough CV, Jones PW, Eisenstein SM. (2003), Primary and revision lumbar discectomy A 16-year review from one centre. J.Bone Joint Surg.Br 85: pp 871–4 11 Ragab AA, Fye MA, Bohlman HH. (2003), Surgery of the lumbar spine for spinal stenosis in 118 patients 70 years of age or older. Spine 28: pp 348–53 12 Saxler G, Kramer J, Barden B, et al. (2005), The longterm clinical sequelae of incidental durotomy in lumbar disc surgery Spine 30: pp 2298–302 13 Tafazal SI, Sell PJ (2005), Incidental durotomy in lumbar spine surgery: incidence and management Eur Spine J 14(3): pp 287—90 14 Wolff S., Kheirredine W., Riouallon G., (2012), Surgical dural tears: Prevalence and updated management protocol based on 1359 lumbar vertebra interventions Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 98: pp 879—886 93 ... tuỷ màng tuỷ, viêm màng não, viêm màng nhện áp xe màng cứng [2, 8, 12] Chúng thực đề tài nhằm mục đích đánh giá tỉ lệ mắc, vị trí rách màng cứng trình phẫu thuật giải ép thần kinh cột sống thắt. .. liên tục vị trí rách nằm vai rễ thần kinh, nhiên vị trí rách nách rễ thần kinh thường sử dụng mũi khâu rời để tránh gây thắt rễ thần kinh Đối với nhóm C, chúng tơi rạch màng cứng vị trí A theo... hợp bị rách màng cứng để nhận khâu kín đầu Ngay với phẫu thuật viên có kinh nghiệm đơi khơng nhận rách màng cứng vô ý lỗ nhỏ qua trình phẫu thuật Nếu rách màng cứng khơng phát khơng thể xử trí đầy