TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ CHỦ BIÊN VŨ VĂN KIM LONG GIÁO TRÌNH GÂY MÊ HỒI SỨC Dành cho học viên Sau đại học Hệ Ngoại, Sản, Tai Mũi Họng, Ung thư, Chấn thương chỉnh hình CẦN THƠ, NĂM 2021 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC CHỦ BIÊN VŨ VĂN KIM LONG GIÁO TRÌNH GÂY MÊ HỒI SỨC Dành cho học viên Sau đại học hệ Ngoại, Sản, Tai Mũi Họng, Ung thư, Chấn thương chỉnh hình CẦN THƠ, NĂM 2021 LƯU HÀNH NỘI BỘ CHỦ BIÊN ThS BS CKII Vũ Văn Kim Long GVC BAN BIÊN SOẠN 1 ThS BS Trần Văn Đăng 2 Th.
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ CHỦ BIÊN: VŨ VĂN KIM LONG GIÁO TRÌNH GÂY MÊ HỒI SỨC Dành cho học viên Sau đại học Hệ: Ngoại, Sản, Tai-Mũi-Họng, Ung thư, Chấn thương chỉnh hình CẦN THƠ, NĂM 2021 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC CHỦ BIÊN: VŨ VĂN KIM LONG GIÁO TRÌNH GÂY MÊ HỒI SỨC Dành cho học viên Sau đại học hệ: Ngoại, Sản, Tai-Mũi-Họng, Ung thư, Chấn thương chỉnh hình CẦN THƠ, NĂM 2021 LƯU HÀNH NỘI BỘ CHỦ BIÊN ThS BS CKII Vũ Văn Kim Long-GVC BAN BIÊN SOẠN ThS BS Trần Văn Đăng ThS BS Lê Vũ Linh ThS BS CKII Vũ Văn Kim Long-GVC ThS BS Võ Nguyên Hồng Phúc BAN BIÊN TẬP ThS BS Trần Văn Đăng ThS BS Lê Vũ Linh ThS BS Võ Nguyên Hồng Phúc LỜI GIỚI THIỆU Gây mê hồi sức chuyên ngành quan trọng y khoa, có nhiều chuyên ngành cần hỗ trợ bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức để thực việc chẩn đoán điều trị trước, sau mổ Sự tiến y học kỹ thuật đại hỗ trợ cho ngành Gây mê hồi sức nhiều Qua đó, nhiều kỹ thuật, phương pháp gây mê, hồi sức ứng dụng để cứu chữa bệnh nhân Cung cấp kiến thức gây mê hồi sức cho học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại-Sản việc cần thiết, giúp cho học viên có kiến thức gây mê hồi sức để nâng cao chất lượng việc chẩn đoán, dự phòng điều trị vấn đề liên quan đến gây mê hồi sức Mặc dù với khối lượng công việc nhiều, môn Gây mê hồi sức biên soạn giáo trình dành cho đối tượng sau đại học hệ Ngoại-Sản, nỗ lực lớn tập thể môn Gây mê hồi sức Giáo trình cung cấp kiến thức gây mê hồi sức cho học viên sau đại học hệ Ngoại-Sản Nội dung giáo trình chắn chưa thể hết vấn đề liên quan đến chuyên ngành Gây mê hồi sức mà đề cập đến số vấn đề thường gặp, bổ sung kiến thức cho bác sĩ ngoại khoa, góp phần nâng cao chất lượng điều trị, chăm sóc chu phẫu bệnh nhân có phẫu thuật, hạn chế biến chứng chu phẫu Trưởng khoa Y TS BS Ngơ Văn Truyền LỜI NĨI ĐẦU Gây mê hồi sức chuyên ngành gắn liền với chuyên ngành thuộc hệ Ngoại-Sản Các chuyên ngành phát triển thiếu phần quan trọng Gây mê hồi sức Chính vậy, bác sĩ chun ngành Ngoại-Sản cần nắm kiến thức Gây mê hồi sức để hỗ trợ công tác chun mơn Trong khn khổ giáo trình đề cập đến số nội dung định, khơng trình bày tất nội dung chuyên ngành Gây mê hồi sức Nội dung chủ yếu liên quan đến vấn đề Ngoại khoa, Sản khoa, Ung thư, Tai mũi họng, Chấn thương chỉnh hình, biến chứng liên quan đến Gây mê hồi sức Các vấn đề chăm sóc bệnh nhân chu phẫu tai biến-biến chứng liên quan đến gây mê phẫu thuật Đây giáo trình dành cho chương trình sau đại học khối Ngoại-Sản, giáo trình cịn chưa hồn thiện phương diện khác Chúng mong muốn nhận ý kiến đóng góp học viên, đóng góp q báu để chúng tơi hồn thiện thời gian sau Thay mặt nhóm tác giả ThS BS CKII Vũ Văn Kim Long DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ASA American Society of Anesthesiologists (Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ) BMI Body Mass Index (Chỉ số khối thể) BN Bệnh nhân COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) CRP C-reactive protein (Protein C hoạt hóa) CSE Combined Spinal Epidural Anesthesia (Gây tê tủy sống kết hợp gây tê màng cứng) CT Scan Computed Tomography Scan (Chụp cắt lớp vi tính) CVP Central Venous Pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm) ĐTĐ Đái tháo đường 10 ECG Electrocardiogram (Điện tâm đồ) 11 ERAS Enhanced Recovery After Surgery (Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật) 12 EtCO2 End tidal CO2 (CO2 cuối thở ra) 13 GMHS Gây mê hồi sức 14 GTNMC Gây tê màng cứng 15 GTTS Gây tê tủy sống 16 HA Huyết áp 17 HAĐM Huyết áp động mạch 18 HESs Hydroxyethyl Starches 19 LAST Local Anesthetic Systemic Toxicity (Ngộ độc thuốc tê) 20 MAC Minimum Alveolar Concentration (Nồng độ phế nang tối thiểu) TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 21 MAP Mean Arterial Pressure (Huyết áp động mạch trung bình) 22 MET Metabolic equivalent (Đơn vị chuyển hóa) 23 NKQ Nội khí quản 24 NMCT Nhồi máu tim 25 NPO Nil per os - tiếng Latin - nothing by mouth (Nhịn ăn uống) 26 PCA Patient Controlled Analgesia (Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát) 27 PCEA Patient controlled Epidural Analgesia (Bệnh nhân tự kiểm sốt đau qua đường ngồi màng cứng 28 PEEP Positive End Expiratory Pressure (Áp lực dương cuối thở ra) 29 PONV Postoperative Nausea and Vomiting (Buồn nôn nôn sau mổ) 30 PT Phẫu thuật 31 PTNS Phẫu thuật nội soi 32 SCAT Sốt cao ác tính 33 TAP Block Transverse Abdominis Plane Block (Gây tê mặt phẳng ngang bụng) 34 TCI Target Controlled Infusion (Gây mê kiểm sốt nồng độ đích) 35 THA Tăng huyết áp 36 TOF Train of Four (Kích thích chuỗi bốn) 37 TS Tủy sống 38 TSG Tiền sản giật 39 Vt Tidal volume (Thể tích khí lưu thơng) 40 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) MỤC LỤC Trang Lời giới thiệu Lời nói đầu Danh mục chữ viết tắt Bài Thăm khám tiền mê-Đánh giá chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Bài Đánh giá kiểm sốt đường thở khó 17 Bài Sử dụng dịch truyền gây mê hồi sức 32 Bài Dinh dưỡng chu phẫu 41 Bài Ngộ độc thuốc tê 47 Bài Gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi ổ bụng 59 Bài Gây mê hồi sức phẫu thuật lấy thai 73 Bài Gây mê hồi sức cho phẫu thuật đầu-mặt-cổ 87 Bài Gây mê hồi sức phẫu thuật chấn thương chỉnh hình 95 Bài 10 Tai biến biến chứng gây mê hồi sức 107 Bài 11 Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật (ERAS: enhanced recovery after surgery) .121 ĐÁP ÁN i TÀI LIỆU THAM KHẢO ii Nếu không điều trị, tăng thân nhiệt gây hạ thể tích máu, hạ oxy mô, dẫn đến động kinh, tổn thương não Kiểm soát tăng nhiệt độ: làm lạnh bề mặt thể, chườm đá, truyền dung dịch lạnh, xử trí nguyên nhân Dùng thuốc paracetamol, kháng viêm nonsteroid (nhất nguyên nhân có liên quan đến nhiễm trùng) 4.4.3 Sốt cao ác tính Sốt cao ác tính (SCAT) bệnh rối loạn di truyền Tỉ lệ từ 0,02% đến 0,002% (1/5.000-1/50.000) Tỉ lệ tử vong 75% thời điểm năm 1960, tỉ lệ tử vong khoảng 5% Dantrolen thuốc đặc trị SCAT sử dụng từ năm 1979 SCAT xảy thời điểm mổ với biểu lâm sàng thường gặp là: tăng nhịp tim không rõ nguyên nhân, tăng EtCO2, tăng nhịp thở (bệnh nhân tự thở), nhiệt độ tăng cao lên đến 400C, dấu hiệu cứng thường gặp (thường cứng chi, hàm) Nếu không điều trị, bệnh nhân vã mồ hơi, xanh tím, ban da, hạ oxy máu, rối loạn nhịp tim trầm trọng, toan hơ hấp rối loạn chuyển hóa nặng, tăng kali máu, rối loạn đông máu, suy thận cấp, suy đa quan tử vong Gây mê cho người có tiền sử SCAT: chống định sử dụng thuốc mê hô hấp succinylcholin, định gây tê vùng Nếu phải gây mê khuyến cáo nên gây mê tĩnh mạch toàn phần với propofol, theo dõi sát nhiệt độ, nhịp tim, EtCO2, HA, SpO2 bắt buộc 4.5 Phản ứng dị ứng Các tác nhân gây phản vệ hay dạng phản vệ từ thuốc hay vật dụng từ môi trường xung quanh Một số thuốc gây phóng thích histamin trực tiếp mà khơng có phản ứng miễn dịch thể Tỉ lệ dị ứng thay đổi theo loại tác nhân Các thuốc dãn gây dị ứng từ 1/5.000 đến 1/10.000 trường hợp, thuốc mê tĩnh mạch gây dị ứng với tỉ lệ từ 1/15.000 đến 1/50.000, benzodiazepin etomidat gây dị ứng thuốc khơng gây phóng thích histamin trực tiếp Dị ứng thuốc tê hiếm, phản ứng thường liên quan đến ngộ độc dị ứng, phản ứng dị ứng liên quan đến chất bảo quản thuốc tê (paraben, benzoates, sulphites) Thuốc tê nhóm amid dị ứng nhóm ester Các tác nhân gây dị ứng khác gồm: kháng sinh, nhựa latex (găng tay, bao da đo HA, ), thuốc cản quang, sản phẩm máu, 118 Gây mê cho người có địa dị ứng: Nên chọn phương pháp gây tê vùng (trừ người bệnh dị ứng với thuốc tê) Nếu buộc phải gây mê nên chọn thuốc sau: thuốc mê bốc hơi, etomidat, fentanyl, pancuronium benzodiazepin Các thuốc nên cho liều nhỏ tiêm chậm, cho corticoid thuốc kháng histamin H1, H2 trước mổ để dự phòng phản ứng dị ứng, tránh tất tác nhân thường gây dị ứng sẵn sàng phương án cấp cứu cần 4.6 Tổn thương mắt Các tổn thương mắt gồm: thiếu máu võng mạc, tì đè lên hốc mắt, dẫn đến mù vĩnh viễn Nguyên nhân liên quan đến biện pháp bảo vệ mắt khơng thích hợp, tư nằm sấp, khơng nên dùng băng dính để băng kín mắt, băng có chất bơi trơn thích hợp để bảo vệ mắt KẾT LUẬN Tai biến gây mê hồi sức đa dạng, có biểu nhẹ đến đe dọa tính mạng bệnh nhân, chí tử vong Có tai biến phịng tránh có tai biến khó phịng tránh Tất người có liên quan đến cơng tác gây mê hồi sức cần có kiến thức định để phòng tránh điều trị tai biến-biến chứng xảy q trình phẫu thuật Cần tơn trọng theo dõi theo hướng dẫn nhằm phát sớm, xử trí kịp thời, tránh hậu đáng tiếc xảy ra, góp phần nâng cao chất lượng điều trị hài lòng người bệnh Câu hỏi lượng giá Con người gây tai biến gây mê do: a Sử dụng thiết bị không b Theo dõi không sát bệnh nhân c Mệt mỏi, không đủ kinh nghiệm d Tất Theo hội gây mê Anh Ireland Khi khởi mê trì mê cần có phương tiện theo dõi nào: a SpO2 b HA, điện tim c Khí mê (oxy, CO2, khí mê) d SpO2, HA, điện tim, khí mê (oxy, CO2, khí mê), áp lực đường thở 119 Theo hội gây mê Anh Ireland Theo dõi gây tê tiền mê bao gồm: a SpO2 b SpO2, HA, ECG c HA d ECG Tai biến gây mê (1): Các lỗi nhìn thấy trước mà khơng nói (2): Lỗi xử lý truyền đạt thông tin thường gây tai biến gây mê a (1) đúng, (2) sai b (1) sai, (2) c (1) sai, (2) sai d (1) đúng, (2) Các biện phòng tránh tai biến gây mê a Khám đánh giá tiền mê, giải thích cho người bệnh b Kiểm tra trang thiết bị trước gây mê (bao gồm thiết bị dự phịng) c Có người hỗ trợ, có đủ phương tiện theo dõi d Tất Về cách phòng tránh tai biến gây mê (1): Hội chẩn trước mổ với chuyên gia cần thiết, lựa chọn kỹ thuật vơ cảm thích hợp nhằm giảm thiểu tai biến gây mê (2): Tai biến gây mê thường xảy với người kinh nghiệm (3): Ghi chép đầy đủ xác dấu hiệu theo dõi người bệnh góp phần giảm thiểu tai biến gây mê a (1) b (2) c (3) d (1), (2), (3) 120 Bài 11 TĂNG CƯỜNG HỒI PHỤC SAU PHẪU THUẬT (ERAS: Enhanced Recovery After Surgery) Mục tiêu học tập Nêu vai trị ERAS sau phẫu thuật Trình bày bước chuẩn bị cho vị trí thực ERAS Nêu quy trình thực kỹ thuật ERAS ĐẠI CƯƠNG Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật (ERAS) tập hợp phác đồ chăm sóc với nhiều phương thức khác cho người bệnh từ trước, trong, sau mổ Các phác đồ thiết kế chuẩn hóa tối ưu nhằm giảm thiểu ảnh hưởng phẫu thuật người bệnh, giảm stress suy giảm chức quan Do đó, người bệnh hồi phục nhanh, sớm sau phẫu thuật Mục tiêu ERAS đem lại chăm sóc tồn diện bệnh nhân giai đoạn trước, sau phẫu thuật nhằm giảm thời gian nằm viện, nâng cao chất lượng điều trị giảm chi phí; giảm tỉ lệ biến chứng cho người bệnh Bệnh nhân phẫu thuật ERAS không cần phải nhịn ăn, không thụt tháo Khi mổ không đặt dẫn lưu, truyền dịch tối ưu để tránh rối loạn nước-điện giải, giảm đau không dùng morphin, kháng sinh dùng liều để tránh tác dụng phụ Sau mổ, ngày uống nước, sữa, ăn mềm, ngồi dậy sau giờ; ngày thứ sau mổ bỏ dịch truyền ăn thô, tập lại sau Bảng 11.1 ERAS chu phẫu ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) Trước mổ Trong mổ Sau mổ - Tư vấn trước mổ - Không đặt thông dày-mũi - Vận động sớm - Không chuẩn bị ruột - Giảm đau màng cứng - Giảm đau không opioid - Không tiền mê - Thuốc mê tác dụng ngắn - Dự phịng nơn, buồn nơn - Cung cấp carbohydrat - Tránh tải dịch/Natri - Rút catheter sớm - Đường mổ ngắn/không dẫn lưu - Dinh dưỡng đường miệng sớm - Ủ ấm - Đánh giá hài lòng Nguồn: Gustafsson (2018), Guidelines for postoperative care in elective colorectal surgery: ERAS society recommendations 121 Do đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh bệnh viện nên đến thời điểm tại, phương pháp 100 bệnh viện 20 quốc gia giới áp dụng Tại Việt Nam, ERAS áp dụng số bệnh viện lớn nước Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Quân đội 108, Bệnh viện Vinmec, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Áp dụng ERAS giúp giảm thời gian chăm sóc 30%, giảm biến chứng sau phẫu thuật 50% ERAS đòi hỏi có tham gia nhiều chuyên khoa: nội khoa, ngoại khoa, tim mạch, dinh dưỡng, phục hồi chức năng, hô hấp-thở máy, quản lý, gây mê hồi sức phải đóng vai trị hạt nhân ERAS THEO THỨ TỰ CUỘC PHẪU THUẬT Về thực hành lâm sàng, chứng khuyến cáo ERAS chia thành bốn mục chính: trước nhập viện, trước mổ, mổ, sau mổ với tổng cộng 24 vấn đề Vài nét ERAS phẫu thuật đại trực tràng vùng tiểu khung mà có khác biệt với nhóm phẫu thuật cịn lại Bảng 11.2 Những việc cần làm theo ERAS Thực Trước nhập viện Cung cấp dinh Bác sĩ phẫu dưỡng Không hút thuốc thuật Trước mổ Chuẩn bị ruột có chọn lọc Kiểm sốt alcohol - Cung cấp carbohydrat Bác sĩ Gây Tối ưu hóa tình trạng nội khoa mê - Khơng nhịn hồn tồn thường qui (Non NPO) - Dự phịng buồn nơn, nôn Trong mổ - Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu - Hạn chế dẫn lưu/đặt ống thông Sau mổ - Rút sớm ống dẫn lưu/ống thông - Ngưng dịch truyền tĩnh mạch - Gây tê vùng - Giảm đau không opioid - Cân dịch Kiểm sốt đau đa mơ thức khơng opioid - Kiểm sốt thân nhiệt - Vận động sớm Điều dưỡng Thông tin trước mổ - Ăn, uống sớm - Theo dõi sau mổ Nguồn: Gustafsson (2018), Guidelines for postoperative care in elective colorectal surgery: ERAS society recommendations 122 CÁC BƯỚC THỰC HIỆN KỸ THUẬT ERAS 3.1 Chuẩn bị đại tràng trước mổ Nghiên cứu Holte cho thấy việc chuẩn bị đại tràng trước mổ gây tình trạng nước rối loạn điện giải, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi Một nghiên cứu đa trung tâm, mù đơn thực 178 bệnh nhân cắt đại trực tràng thấp đường bụng, cho thấy tỉ lệ biến chứng chung nhiễm khuẩn cao nhóm khơng chuẩn bị đại tràng, 80% bệnh nhân tham gia nghiên cứu có làm hậu mơn nhân tạo Nhìn chung, trước phẫu thuật đại trực tràng vùng tiểu khung không cần chuẩn bị đại tràng Tuy nhiên, với trường hợp cắt toàn đại tràng có hậu mơn nhân tạo, mức độ chứng khuyến cáo thấp Trong trường hợp phải đưa quai hồi tràng làm hậu môn nhân tạo, chuẩn bị đại tràng trước mổ cần thiết 3.2 Dinh dưỡng trước phẫu thuật 3.2.1 Nhịn đói trước mổ Một phân tích tổng quan nguồn liệu Cochrane đánh giá 22 thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên cho thấy việc nhịn đói từ nửa đêm hơm trước khơng làm giảm thể tích dày, làm tăng pH dịch vị hay ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng so với nhóm uống nước vịng trước mổ Đồ uống dùng vịng trước gây mê, thức ăn đặc cần ngưng trước mổ 3.2.2 Bổ sung carbohydrat trước mổ Việc uống dung dịch có lượng đường cố định (12%) vòng trước mổ giúp bệnh nhân “được cho ăn”, đồng thời giảm 50% tỉ lệ kháng insulin sau mổ Ngoài ra, bổ sung carbohydrat trước mổ giúp làm giảm tình trạng protein nitrogen sau mổ, trì tốt số BMI trương lực Nghiên cứu Gustafsson tập tiến cứu 419 bệnh nhân phẫu thuật trực tràng cho thấy, lượng đường hấp thu trước mổ yếu tố tiên lượng độc lập tình trạng sau mổ, gồm buồn nôn nôn sau mổ 3.3 Các thuốc sử dụng trước mổ 3.3.1 Các thuốc hướng thần Nhóm Benzodiazepin tác dụng ngắn giúp bệnh nhân vào vị trí thực kỹ thuật giảm đau ngồi màng cứng, gây tê tủy sống đặt catheter động mạch Các thuốc tác dụng kéo dài không khuyến khích gây tình trạng vận động tự động trình sau mổ, nhằm hạn chế khả vận động Tuy nhiên, thuốc 123 không sử dụng cho người già (≥ 60 tuổi) gây tình trạng rối loạn nhận thức mê kéo dài sau mổ 3.3.2 Dự phòng thuyên tắc mạch Phân tích liệu Cochrane nghiên cứu tập (n=1.021) so sánh tác dụng dự phòng huyết khối tĩnh mạch phác đồ tuần với phác đồ điều trị viện cho thấy có khác biệt có ý nghĩa tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch chung (14,3% với 6,1%, p < 0,05) tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch có triệu chứng (1,7% với 0,2%), nhiên lại không làm tăng tỉ lệ biến chứng chảy máu sau mổ Vì thế, khuyến cáo đưa bệnh nhân cần đeo vớ áp lực điều trị dự phòng tắc mạch sau mổ Heparin trọng lượng phân tử thấp Liều dự phòng kéo dài tuần sau mổ khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng có nguy cao biến chứng tắc mạch 3.3.3 Dự phòng nhiễm khuẩn sau mổ Kháng sinh dự phòng có tác dụng tất nhóm vi khuẩn Gr (-) (+), làm giảm biến chứng nhiễm khuẩn bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng Đơn liều có tác dụng tương đương đa liều, nhiên với phẫu thuật giờ, liều định tùy theo dược động học kháng sinh sử dụng; đồng thời liều kháng sinh cần thực vòng trước phẫu thuật Một nghiên cứu phân tích tổng hợp hệ thống liệu Cochrane cho thấy việc kết hợp kháng sinh đường uống đường tĩnh mạch có tác dụng tốt so với dùng đường tĩnh mạch đường uống thông thường Tuy nhiên, tác dụng việc sử dụng kết hợp thêm loại kháng sinh khác Vì thế, nên sử dụng loại kháng sinh, thường metronidazol với loại kháng sinh tác dụng nhóm vi khuẩn Gr (+) Một nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm Hoa Kỳ Itani cộng thực cho thấy tỉ lệ giảm biến chứng nhiễm khuẩn rõ rệt (15%) sử dụng Ertapenem so với kháng sinh nhóm Cephalosporin Vì thế, cần loại bỏ quan niệm sai lầm không sử dụng kháng sinh hệ điều trị dự phòng nhiễm khuẩn sau mổ PHƯƠNG PHÁP VƠ CẢM Bệnh nhân vơ cảm đa phương thức: gây tê tủy sống, gây mê tĩnh mạch TCI propofol, gây mê nội khí quản Đồng thời, giảm đau đa mô thức, phương pháp: giảm đau màng cứng, thuốc giảm đau đường tĩnh mạch: dexamethason, paracetamol, NSAIDs Giảm đau đa mô thức mang lại nhiều lợi điểm: 124 - Giảm tác dụng phụ loại thuốc - Tăng hiệu giảm đau thuốc có chế giảm đau khác - Không cần sử dụng đến opioid, tránh phụ thuộc bệnh nhân vào nhóm thuốc này, giảm tỉ lệ tăng đau opioid sau mổ - Giảm nguy tiến triển đau mạn tính sau Lưu ý trường hợp gây mê nội khí quản, thuốc giãn tác dụng lên nhiều nhóm cơ, hơ hấp, làm tăng nguy liệt hô hấp, tăng tỉ lệ viêm phổi, xẹp phổi sau mổ, đặc biệt, bệnh nhân có lên hen phế quản lúc trì mê khó kiểm sốt Gây mê kiểm sốt nồng độ đích (TCI-Target Controlled Infusion) với propofol kiểm soát tốc độ thuốc mê não, giúp khởi mê tốt, thoát mê nhanh, phần thiếu thực hành ERAS Với máy bơm tiêm điện TCI, người sử dụng cung cấp thơng số chiều cao, cân nặng, giới tính bệnh nhân vào máy, phần mềm thông minh tính tốn tốc độ thuốc vào máu phù hợp giai đoạn phẫu thuật, lượng thuốc mê lên não bệnh nhân xác Đặc biệt, propofol khơng giải phóng histamin nên phù hợp bệnh nhân có tiền sử hen phế quản KHUYẾN CÁO SAU MỔ 5.1 Đặt ống thông dày Đặt ống thông dày làm tăng tỉ lệ biến chứng sốt, xẹp phổi viêm phổi bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng Bên cạnh đó, nhu động ruột hồi phục sớm bệnh nhân không đặt thông dày Cần lưu ý, có đặt ống thơng dày cần rút trước thoát mê 5.2 Dự phịng buồn nơn nơn Buồn nơn nơn sau mổ ngun nhân gây trì hỗn việc cho ăn lại sau mổ gây khó chịu tình trạng đau sau mổ Yếu tố nguy bao gồm: giới nữ, khơng hút thuốc lá, có tiền sử say tàu xe có sử dụng Opioids (Thang điểm Apfel) Có thể kiểm sốt tình trạng cách sử dụng phác đồ thuốc chống nôn sử dụng liều cao glucocorticoids 5.3 Dẫn lưu ổ bụng hay tiểu khung Dẫn lưu ổ bụng tiểu khung sau mổ đại trực tràng nhằm dẫn lưu máu, dịch, đồng thời dùng để theo dõi biến chứng rị sau mổ 125 Một nghiên cứu phân tích tổng hợp đánh giá bệnh nhân phẫu thuật trực tràng cho kết khơng có khác biệt biến chứng rị sau mổ nhóm bệnh nhân có đặt ống dẫn lưu nhóm khơng đặt Vì thế, dẫn lưu tiểu khung khơng cần định cách thường quy phẫu thuật vùng tiểu khung Tuy nhiên, mức độ chứng cịn yếu, mức độ khuyến cáo khơng cao 5.4 Đặt ống thông bàng quang Cần đặt ống thông bàng quang trước phẫu thuật đối tượng nguy đờ bàng quang cao nam giới, tiền sử phì đại tiền liệt tuyến, phẫu thuật mở, hóa chất tiền phẫu, khối u tiểu khung kích thước lớn rút ống thơng vịng 24 đầu sau phẫu thuật Bệnh nhân có gây tê ngồi màng cứng, nguy đờ bàng quang sau mổ tăng lên nên lưu ống thông 24 giờ, việc làm tăng nguy nhiễm trùng đường tiết niệu kéo dài thời gian nằm viện 5.5 Dự phòng liệt ruột Ngăn ngừa liệt ruột sau mổ yếu tố hàng đầu định đến khả phục hồi sớm sau mổ Các biện pháp phòng ngừa tối ưu bao gồm: - Cân dịch, điện giải - Sử dụng phương pháp giảm đau phù hợp - Ngăn ngừa buồn nơn nơn sau mổ Ngồi ra, cịn có phương pháp đặc biệt sau: - Nhai kẹo cao su: giúp nhu động ruột sớm trở lại, giảm tỉ lệ biến chứng liệt ruột năng, giảm thời gian nằm viện cho bệnh nhân - Thuốc nhuận tràng tăng co bóp: Bisacodyl làm giảm ngày thời gian xuất đại tiện sau mổ, nhiên số khác (thời gian nằm viện, tỉ lệ biến chứng, tử vong) khơng có khác biệt Một nghiên cứu lâm sàng thuốc pha II prucaloprid thực Gong J bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa cho thấy hiệu rõ rệt thời gian trung tiện (53,0 so với 73,0 giờ, P < 0,001), thời gian đại tiện (65,0 so với 94,5 giờ, p = 0,001), thời gian nằm viện, tỉ lệ liệt ruột nồng độ CRP sau mổ 5.6 Giảm đau sau mổ Gây tê NMC bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng mở ưu tiên chọn lựa truyền tĩnh mạch opioid liên tục 72 đầu sau mổ Ngoài ra, truyền tĩnh mạch liên tục lidocain có tác dụng giảm nhu cầu opioids sau mổ 126 Trường hợp cần phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng tầng sinh mơn có hậu mơn nhân tạo, cần có kết hợp nhiều phương pháp giảm đau tê ngồi màng cứng đoạn ngực (T10) không giảm đau phẫu thuật phần tầng sinh mơn cắt tồn hậu mơn Có thể phối hợp gây tê tủy sống với morphin để giảm đau sau mổ Khi so sánh hiệu giảm đau màng cứng với giảm đau catheter da/trên phúc mạc vị trí vết mổ cho thấy hiệu tương đương Việc lựa chọn phương pháp tùy theo hoàn cảnh 5.7 Dinh dưỡng sau mổ Việc chậm trễ cho ăn lại làm tăng biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ làm chậm trễ trình hồi phục Quan trọng hơn, việc cho ăn lại sớm 24 đầu an toàn phẫu thuật đại trực tràng nối Vì thế, khuyến cáo đưa cho ăn lại sau phẫu thuật trực tràng 5.8 Kiểm soát đường huyết sau mổ Kháng insulin sau mổ phản ứng sinh lý xảy sau phẫu thuật khơng tương xứng lượng glucose hấp thu tình trạng tăng giải phóng glucose gan, dẫn đến tình trạng tăng đường huyết sau mổ Kiểm soát đường huyết sau mổ yếu tố tiên lượng quan trọng bệnh nhân điều trị đơn vị hồi sức tích cực Với bệnh nhân khơng điều trị đơn vị hồi sức tích cực, Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ khuyến cáo kiểm soát số đường huyết lúc đói < 7,8mmol/L, số đường huyết < 10,0mmol/L Về chiến lược kiểm soát đường huyết, sử dụng insulin liều cấp cứu không khuyến cáo chế độ ăn uống theo bữa bệnh nhân Chế độ sử dụng insulin kiểu liều nền-các liều tác dụng ngắn (Basal-Bolus) cho thấy hiệu kiểm soát đường huyết tốt đồng thời làm giảm tỉ lệ biến chứng bệnh nhân đái tháo đường, sau phẫu thuật khơng có tình trạng nặng Việc dự phòng tăng đường huyết cho kết tốt việc điều trị Các phương pháp dự phòng tăng đường huyết phẫu thuật như: uống dung dịch đường trước mổ, gây tê màng cứng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu Nếu áp dụng tốt điều trị nêu chương trình ERAS, tình trạng tăng đường huyết sau mổ ngăn ngừa kể cho ăn lại sớm 5.9 Vận động sớm sau mổ Nằm bất động thời gian dài làm tăng nguy huyết khối, tăng đề kháng insulin, giảm khối lượng sức mạnh cơ, giảm thơng khí, 127 Bệnh nhân cần khỏi giường bệnh ngày đầu sau phẫu thuật giờ/ngày ngày nằm viện Bảng 11.3 Mục đích ERAS Trước nhập viện Mục đích - Bỏ thuốc uống rượu mức - Giảm biến chứng liên quan - Kiểm tra dinh dưỡng trước phẫu thuật, - Giảm biến chứng liên quan cần, đánh giá hỗ trợ dinh dưỡng - Tối ưu hóa thuốc điều trị bệnh mạn tính - Giảm biến chứng liên quan Trước mổ - Thông tin trước phẫu thuật yêu cầu - Giảm lo âu, căng thẳng biến chứng tham gia người bệnh người nuôi bệnh liên quan - Tối ưu hóa đường huyết trước mổ - Giảm đề kháng insulin, cải thiện hiệu điều trị, phục hồi nhanh - Ngừa thuyên tắc trước mổ - Giảm biến chứng thuyên tắc - Ngừa nhiễm trùng trước mổ - Giảm tỉ lệ nhiễm trùng - Dự phịng buồn nơn nơn - Giảm thiểu buồn nôn nôn sau mổ Chu phẫu - Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu - Giảm biến chứng, hồi phục nhanh, giảm đau - Chuẩn hóa gây mê hồi sức, tránh sử dụng - Tránh giảm dị ứng sau mổ opioid kéo dài - Duy trì thăng dịch, tránh thừa - Giảm biến chứng, giảm liệt ruột sau mổ thiếu nước, vasopressors hỗ trợ để kiểm soát huyết áp - Hạn chế dẫn lưu vùng mổ - Hỗ trợ cử động, giảm đau thoải mái, khơng đủ chứng cho có hiệu sử dụng - Giảm đau màng cứng cho phẫu thuật - Giảm đáp ứng với stress đề kháng mở insulin, kiểm soát đau sau mổ - Rút ống thông dày-mũi trước tỉnh mê - Giảm nguy viêm phổi, hỗ trợ ăn uống qua đường miệng - Kiểm soát thân nhiệt với chăn ấm làm ấm - Giảm thiểu biến chứng liên quan dịch truyền 128 Sau mổ - Vận động sớm (ngày phẫu thuật) - Hỗ trợ phục hồi vận động bình thường - Ăn, uống sớm (thường ngày phẫu - Hỗ trợ cung cấp lượng protein, thuật) giảm đề kháng insulin liên quan tới đói - Rút ống thông tiểu sớm dịch truyền tĩnh - Giảm thiểu kích thích vận động sớm mạch (sáng ngày sau phẫu thuật) - Sử dụng chewing gum, thuốc nhuận tràng - Hỗ trợ phục hồi nhu động ruột tác nhân ức chế opioid ngoại vi - Cung cấp protein dinh dưỡng giàu - Tăng lượng protein thêm vào lượng đường miệng thức ăn - Tiếp cận đa mô thức kiểm sốt đau - Giảm thiểu buồn nơn nơn, cung cấp không opioid lượng protein - Chuyển khoa sớm - Tránh trì hỗn khơng cần thiết Kiểm sốt thực hành (chìa khóa cải thiện kết điều trị) Nguồn: Gustafsson (2018), Guideline for postoperative care in elective colorectal surgery: ERAS society recommendations KẾT LUẬN Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật vấn đề toàn cầu Mục đích chương trình ERAS nhằm nâng cao chất lượng điều trị, hạn chế thời gian nằm viện, tiết kiệm chi phí, giúp bệnh nhân hồi phục sớm sau mổ Việc tuân thủ hướng dẫn đầy đủ ERAS cịn gặp nhiều khó khăn chủ quan khách quan Chính vậy, ERAS cần cải thiện bước, cần có lộ trình định để hồn chỉnh Đây vấn đề cần có chung tay đồng thuận đơn vị có liên quan 129 Câu hỏi lượng giá Đặc điểm đặt ống thông dày sau mổ, CHỌN CÂU SAI: a Tăng nguy xẹp phổi b Phục hồi nhu động ruột sớm c Cần rút trước thoát mê d Tăng tỉ lệ biến chứng sốt Yếu tố nguy buồn nôn, nôn theo thang điểm Apfel bao gồm: a Nam giới b Hút thuốc c Đái tháo đường d Tiền say tàu xe Biện pháp dự phòng liệt ruột sau mổ: a Tập vận động sớm b Nhai kẹo cao su c Hạn chế dẫn lưu vết mổ d Tránh hạ thân nhiệt Để dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch, cần: a Ưu tiên heparin không phân đoạn b Đeo tất áp lực c Rút ống dẫn lưu sớm d Dự phịng buồn nơn nơn Vai trò ERAS sau phẫu thuật, NGOẠI TRỪ: a Giảm thời gian nằm viện b Giảm tỉ lệ biến chứng c Giảm chi phí điều trị d Tăng đề kháng insulin Lợi điểm giảm đau đa mô thức KHÔNG bao gồm: a Giảm tác dụng phụ loại thuốc b Giảm tỉ lệ đau mạn tính c Giảm tỉ lệ tăng đau opioid d Giảm tỉ lệ buồn nôn nôn 130 ĐÁP ÁN Câu d b a a c b d b c d c a c d d b b d a d d b a a d d b b a a d a d b b b d a b d c a a a d b c a a c c c d d d d a c a d d a d a d d Bài 10 11 i TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Chừng (2013), Gây mê hồi sức giản yếu, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, nhà xuất Y học Nguyễn Văn Chừng (2017), Gây mê hồi sức bản, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, nhà xuất Y học Nguyễn Trung Kiên, Nguyễn Hữu Tú (2017), Điều trị đau sau phẫu thuật-Cơ sở lý luận thực hành lâm sàng, nhà xuất Y hoc Nguyễn Quốc Kính (2013), Gây mê hồi sức cho phẫu thuật nội soi (Dùng cho đào tạo sau đại học), nhà xuất Y học Nguyễn Văn Minh, Trần Xuân Thịnh (2021), Giáo trình sau đại học Gây mê hồi sức, Đại học Y Dược Huế, Nhà xuất Đại học Huế, tập 1,2 Nguyễn Thụ (2014), Bài giảng gây mê hồi sức Dùng cho đại học sau đại học, Đại học Y Hà Nội, nhà xuất Y học Nguyễn Hữu Tú (2020), Bài giảng Gây mê hồi sức sở, Đại học Y Hà Nội, nhà xuất Y học Brown Emery N., Multimodal General Anesthesia Theory and Practice, ANESTHESIA & ANALGESIA: November 2018 - Volume 127 - Issue - p 1246–1258 David E Longnecker (2018), Anesthesiology, third edition, McGraw-Hill Education 10 Jiri Malek, Pavel Sevcik et al, POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT 3rd updated edition, 2017: Mlada Fronta 11 Miller R.D (2019), Miller's Anesthesia, ninth edition Vol 1,2: Elsevier 12 Morgan & Mikhail’s (2018), Clinical Anesthesiology, 6th edit, McGraw-Hill Education 13 Richard M Pino (2016), Clinical anesthesia procedure of the Massachusetts General Hospital 9th edit, Wolters Kluwer 14 Stephen R Collins (2014), Direct and indirect laryngoscopy: Equipment and techniques, Respiratory Care, 59(6) 850-864; DOI: http://doi.org/10.4187/ respcare 03033 15 The University of Texas, Post-Operative Pain Management, 2016 ii ... soạn giáo trình dành cho đối tượng sau đại học hệ Ngoại- Sản, nỗ lực lớn tập thể môn Gây mê hồi sức Giáo trình cung cấp kiến thức gây mê hồi sức cho học viên sau đại học hệ Ngoại- Sản Nội dung giáo. .. SỨC CHỦ BIÊN: VŨ VĂN KIM LONG GIÁO TRÌNH GÂY MÊ HỒI SỨC Dành cho học viên Sau đại học hệ: Ngoại, Sản, Tai-Mũi-Họng, Ung thư, Chấn thương chỉnh hình CẦN THƠ, NĂM 20 21 LƯU HÀNH NỘI BỘ CHỦ BIÊN ThS... chu phẫu tai biến-biến chứng liên quan đến gây mê phẫu thuật Đây giáo trình dành cho chương trình sau đại học khối Ngoại- Sản, giáo trình cịn chưa hồn thiện phương diện khác Chúng mong muốn nhận