Nhân 2 trường hợp điều trị ngón cái đôi phức tạp tạo hình theo kỹ thuật On-top plasty

Bài viết Nhân 2 trường hợp điều trị ngón cái đôi phức tạp tạo hình theo kỹ thuật On-top plasty báo cáo 2 ca lâm sàng đã được mổ theo kỹ thuật này trong thời gian gần đây. Kết quả về thẩm mỹ chưa hoàn toàn nhưng về chức năng đạt yêu cầu vai trò ngón cái của bàn tay. Sửu dụng kỹ thuật “On-top plasty” nên được phổ cập trong phẫu thuật bàn tay trẻ em liên quan mổ cắt bỏ ngón cái thừa cho phù hợp với tiêu chí chuyên khoa sâu bàn tay trẻ em hiện nay để đảm bảo chức năng và thẩm mỹ của bàn tay.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học NHÂN TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ NGĨN CÁI ĐƠI PHỨC TẠP TẠO HÌNH THEO KỸ THUẬT ON-TOP PLASTY Phan Đức Minh Mẫn1, Trần Phương Vũ1, Huỳnh Trung Hiếu1 TÓM TẮT Điều trị ngón đơi trẻ em đa số nhhuwxng trường hợp không phức tạp kiểu Wassel 1, 2, 3, loại Wassel 5, 6, đôi lúc có tình phức tạp mà cắt bỏ đơn chỉnh trục để lại hình thức chức Báo cáo muốn trình bày kỹ thuật riêng cho tình chuyên gia bàn tay trẻ em gọi “On-top plasty” Báo cáo ca lâm sàng mổ theo kỹ thuật thời gian gần Kết thẩm mỹ chưa hoàn toàn chức đạt u cầu vai trị ngón bàn tay Sửu dụng kỹ thuật “On-top plasty” nên phổ cập phẫu thuật bàn tay trẻ em liên quan mổ cắt bỏ ngón thừa cho phù hợp với tiêu chí chuyên khoa sâu bàn tay trẻ em để đảm bảo chức thẩm mỹ bàn tay Từ khóa: điều trị ngón đơi trẻ em ABSTRACT TWO CASE REPORT: THE TREATMENT OF THUMB DUPLICATION COMPLEX TO USE ON-TOP PLASTY TECHINIQUE Phan Duc Minh Man, Tran Phuong Vu, Huynh Trung Hieu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 87 - 92 The treatment of thumb duplication for children is performed easier in the uncomplicated cases as ì the Wassel 1, 2, 3, But the cases with Wassel 5, 6, sometimes have complex reconstruction for treating thumb duplications in which surgeons should practice technique of On-top plasty that means one thumb is adequate proximally and the other thumb contains a better pulp and nail distally Presentation of cases that have been operated under thí technique recently In tém of aesthetics not completely yet, but the functional thumb achieved of the activity on the hand better The use “On-top plasty” technique should be performed and updated for hand surgeons related to resolving the complicated thumb duplication to ensure that function and aesthetics of the thumb on the hand Keywords: treatment of the thumb duplication for children ĐẶT VẤN ĐỀ Ngón đơi hay dị tật thừa ngón tượng đa ngón bên quay hay đa ngón trước trục (preaxial polydactyly) bệnh lý bẩm sinh xảy với tỷ lệ 1/10.000(1), gặp nhiều trẻ em nam, đa số khơng có tính di truyền trừ số trường hợp có tính di truyền với tính trội Có thể kèm theo dị tật bẩm sinh liên quan với bệnh lý huyết học, tim mạch, xương khớp Phân loại ngón đơi chia theo Wassel PL gồm nhóm theo Hình Bệnh viện Chấn thương Chỉnh Hình Tác giả liên lạc: TS.BS Phan Đức Minh Mẫn Hình Các kiểu tách đơi ngón theo phân Wassel PL ĐT: 0903 678 698 Email: phanducman@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Thường Niên Liên Chi Hội Phẫu Thuật Bàn Tay TP HCM 87 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Điều trị cho tật thừa ngón khơng q phức tạp cho ngón thừa từ Wassel I – V trừ hình thức Wassel III, phải sử dụng kỹ thuật “side -to - side” Al-Quattan MM(2) để đảm bảo tính thẩm mỹ không rối loạn chức ghép đôi ngón Các hình thức ngón thừa kiểu Wassel VI VII điều trị phức tạp có dạng hình thức ngón bên trụ trội có ưu phát triển hình thức lại khơng có chức đế trụ khớp Nghiên cứu Y học thang bàn ngón hồn chỉnh, ngón bên quay có xương bàn ngón tư chức có tính chất thiểu sản cân xứng với chức bàn tay giữ lại Tình địi hỏi kỹ thuật cắt bỏ ngón thừa phải có tái tạo hốn đổi chức ngón đơi trước cắt bỏ ngón, kỹ thuật tác giả giới gọi on-top plasty trình bày theo Bảng Tonkin MA(3): Bảng Các phương pháp kỹ thuật Phương Pháp A Cắt bỏ đơn giản ngón thừa Chỉ định/mơ tả Kỹ thuật thực cho ngón thừa lủng lẳng teo nhỏ Kỹ thuật dùng cho ngón thừa có hình thức chức khơng cân xứng, ngón ưu B Cắt bỏ tái tạo giữ lại tăng cường tái tạo thêm với hình thức đính lại dây chằng bên, đính lại nội lại ngón ngoại nhập bổ sung phần mềm khác từ ngón thiểu sản sau loại bỏ Được định ngón đơi đối xứng kích cỡ chiều dài, hai có thiểu sản có C Kỹ thuật Bilhautbiến dạng zic-zac kèm vững Phần trung tâm cắt bỏ hai phần bên lại ráp lại tạo thành Cloquet ngón Do cắt ngang qua móng để ráp lại nên thường có rãnh nứt móng sau Được làm tương tự theo kỹ thuật Bilhaut-Cloquet nói hai ngón đơi giữ lại phần D Kỹ thuật Bilhautmóng lớn móng ngón thiểu sản cắt bỏ, điều dẫn đến cắt bỏ xương không cân Cloquet cải biên xứng xương đốt xa cắt phần xương khác đề cập Được định cho ngón đơi mà có ngón có phần phía đoạn gần đầy đủ chức có E “ On – top” plasty ngón cịn lại có hình thức phần xa ngón với búp ngón móng đốt xa tốt hơn, hốn đổi phần xa ngón có hình thức tốt lên đoạn ngón khác có phần gần hiệu chức Có kỹ thuật tương tự “On- top plasty” dành cho ngón đơi có dạng zíc zắc Khi kết nối F “Side- to – side” hai ngón đơi lại kiểu “side-to-side” biến dạng zíc zắc chỉnh theo kiểu ráp bên với bên lúc plasty (2 Kỹ thuật cho phép PTV trì phần xa ngón lên đoạn phần gần ngón đơi khác tạo hình ngón thẳng trục Kỹ thuật “On-top plasty” tạm dịch chuyển dịch phần xa ngón đơi có hình dạng búp ngón móng hồn hảo lại có chức so với ngón cịn lại lại bị thiểu sản nhiều giữ lại có chức Kỹ thuật trình bày lần đầu tác giả Kelleher JC(4) năm 1968, chủ yếu cho trường hợp đứt lìa ngón ngang khớp bàn ngón ngón cịn lại bàn tay hốn đổi cấy lên phần mỏm cụt cịn lại ngón nhằm thay cho phần xa ngón mà khơng cần chuyển ngón chân lên thay Trong thập niên 21, nhiều tác giả đề xuất sử dụng kỹ thuật cho trường hợp ngón đơi mà có khác biệt chức hình thức hai ngón mà loại bỏ ngón ảnh hưởng chức hình thức lên ngón cịn lại 88 BÁO CÁO LÂM SÀNG Trường hợp Bệnh nhân Trần Ngọc Th D 2t, Nam, HS: 18 010533, NV: 4/7/2018 bệnh viện (BV) Triều An Chẩn đốn: tật thừa ngón tay P, Wassel VI Đặc điểm lâm sàng: bé sử dụng kẹp dụng cụ ngón bên trụ ngón (Hình 1a) Tường trinh phẫu thuật: Sử dụng kỹ thuật On-top plasty vừa hốn đổi ngón vừa cắt bỏ ngón thiểu sản hơn, rạch da theo kẻ ngón vịng quanh gốc ngón, tách bỏ ngón thừa ngang xương bàn, giữ lại gân duỗi dài, gân dạng gấp ngắn ngón cái, vạt da kèm trục mạch máu ni ngón bên quay Tách ngón bên trụ sát xương bàn dịch chuyển vị trí xương bàn ngón cắt, chỉnh trục khớp bàn ngón lệch vẹo quay cố định kim tạm Chuyển vạt da ngón thừa bên Hội Nghị Khoa Học Thường Niên Liên Chi Hội Phẫu Thuật Bàn Tay TP HCM Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học vào bên che khuyết kẻ ngón 1-2 sau dịch chuyển ngón bên trụ ngồi Nẹp bột trì liên tục tuần Hậu phẫu: có tượng phù nề hoại tử rìa mép vết thương nên cắt bớt săn sóc vết thương ổn định cho xuất viện sau 10 ngày Bệnh nhân rút đinh sau tuần gia đình tự tập Đánh giá sau tháng thấy ngón tay có vận động cầm nắm đồ chơi tốt duỗi đốt gần ngón (khớp MP gấp 60 độ) làm hạn chế khơng mở rộng cung ngón bàn tay Sau năm bệnh nhân mổ lại chỉnh gân với tăng cường duỗi ngắn lên gân duỗi dài nhằm kéo duỗi khớp bàn ngón thẳng hơn, kết khả quan chưa tập đối ngón bé cịn q nhỏ A B C D Hình A: bàn tay sử dụng ngón bên trụ làm chức nắm đối ngón, B: hình ảnh tạo hình trước mổ, C: hình ảnh tạo hình vạt da để dịch chuyển co vị trí ngón trả vạt da cho khuyết kẻ ngón 1-2, D: hình x quang trước mổ cho thấy tật ngón thừa loại Wassel VI có xương bàn đối xứng kiểu zíc zắc A B C Hình Kết sau mổ năm, chức có hoạt động duỗi khớp MP Hội Nghị Khoa Học Thường Niên Liên Chi Hội Phẫu Thuật Bàn Tay TP HCM 89 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học Hình Ngón tay sau mổ chỉnh gân lần tập VLTL tháng, nhiên duỗi khớp bàn ngón chưa hồn tồn có gân gấp nơng sâu tương tự Trường hợp ngón bên cạnh theo kiểu kỹ thuật On-top Bệnh nhân Tống M A V, 2017, nam, hồ sơ: plasty Do phải hạ thấp ngón tay bên quay 3452NH/ 2020, mổ tháng 11/2020 xuống xương bàn ngón thiểu sản vị trí Bệnh nhân dị tật tay, ngón thừa hai tay thấp nhiều nên dùng đốt làm có hình thức gần giống nhau, ngón bên quay xương bàn thay thế, chấp nhận giữ xương bàn thiểu sản nhiều, ngón bên trụ có đốt đính với xương bàn cũ kèm gân gấp nơng hình thức móng búp ngón hồn hảo Bệnh sâu tồn tại, với bó mạch thần kinh nhân kẹt đồ vật ngón bên trụ kèm hướng tương lai xử lý hàn khớp liên ngón Do yêu cầu gia đình, trường hợp đốt xa vế sau để giữ ngón đốt có sức mổ tay phải trước kẹp mạnh gân đồng hành Tường trình mổ: bệnh nhân tạo hình Hậu phẫu vết mổ ổn định có chức theo kiểu giữ vạt da bên quay, tách bỏ ngón đối ngón tốt Bệnh nhân cịn chờ thiểu sản sát xương bàn, giữ lại phần tập luyện theo dõi diễn tiến ngón mềm gân dạng duỗi ngón tay Ngón phục hồi sau thời gian bên trụ tạo hình bên kẻ ngón 1-2 kiểu zplasty, bộc lộ thám sát gân gấp phát ngón A B Hình A: X quang cho thấy ngón bên trụ có đốt thuộc dạng Wassel VII, B: cho thấy ngón bên quay thiểu sản nhiều có hình thức chức giữ lại 90 Hội Nghị Khoa Học Thường Niên Liên Chi Hội Phẫu Thuật Bàn Tay TP HCM Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 A B Hình Vạt da bên tạo hình kẻ ngón vạt da bên ngồi Hình Kết đánh giá tạm sau tháng tái khám, vết mổ ổn định chức với ngón đốt cịn dài đốt xa có biến dạng gập chưa hàn khớp liên đốt xa Hội Nghị Khoa Học Thường Niên Liên Chi Hội Phẫu Thuật Bàn Tay TP HCM 91 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 BÀN LUẬN Phục hồi cắt bỏ bớt ngón ngón đơi ln kỹ thuật khó khơng cho hình thức đơn giản mà cịn cho hình thức phức tạp Wassel VI-VII Ngồi tiêu chí bảo đảm chức cịn phải trì tốt hình thức ngón tương ứng với tay đối bên Mục đích nhằm giúp trẻ khơng mặc cảm lớn lên mà cịn giúp ngón phục hồi chức tốt lớn lên Điều khó khăn cho phẫu thuật trẻ nhỏ giúp trẻ tập luyện tốt sau mổ phần lớn trẻ không hợp tác sau mổ Điều đa số tác giả đồng thuận chọn giải pháp “On-top plasty” cho tình ngón đơi phức tạp để hốn chuyển ngón có hình thức thức tốt cho xương ngón thiểu sản có chức kèm theo mạch máu gân theo giúp ngón trì tiếp tục phát triển tốt tương lai Kỹ thuật Kelleher JC trình bày cho trường hợp ngón bị tổn thương mà cịn ngón khác tồn nhờ kỹ thuật hốn đổi ngón tay từ chỗ khác đến giúp tái sinh lại chiều dài cử động ngón vững Trong bẩm sinh, tác giả Kelleher JC(4,5,6) dùng hốn đổi ngón phần xa chuyển xuống thay cho ngón bị dị tật bẩm sinh thiếu hồn tồn bàn tay Kỹ thuật khó phức tạp địi hỏi khả tay nghề cao biết kiến thức bóc tách vi phẫu để đảm bảo giữ lại mạch máu thần kinh theo ngón sau hốn đổi khơng bị xảy tình trạng thiếu máu ni kẽ ngón hoàn toàn đủ rộng để thực chức đối ngón cầm nắm Ngày nay, kỹ thuật thực trẻ nhỏ sau tuổi(5) Ngoài ra, trường hợp đặc biệt Wassel VI với ngón bên quay có đốt, điều trị địi hỏi cắt bỏ ngón thường bị thiểu sản lại có vị trí chức khớp bàn ngón hoàn hảo(6), 92 Nghiên cứu Y học cắt bỏ chắn ảnh hưởng chức nhiều Kỹ thuật on-top plasty cho kiểu dạng ngón đơi cần thiết để bảo vệ chức thẩm mỹ Những trường hợp ngón bên quay Wassel VII thiểu sản khơng nhiều so với ngón bên bình thường, cắt bỏ ngón bên trụ hàn đốt xa ngón đốt hai KẾT LUẬN Kỹ thuật On-top-plasty xem biện pháp tối ưu ngón đơi Wassel VI, VII mà có ngón bên quay với vị trí chức hữu hiệu khơng tương thích với hình thức thiểu sản cho phát triển, địi hỏi muốn cắt bỏ ngón bên trụ làm cân xứng ảnh hưởng chức lâu dài Tình chuyển đổi cơng ngón bên trụ với mạch máu thần kinh, gân gấp chuyển lên vị trí ngón bên quay thiểu sản đính lại gân nội khác, làm cho bàn tay có ngón hồn hảo thẩm mỹ TÀI LIỆU THAM KHẢO Sesgin MZ, Stark RB (1961) The incidence of congenital defects Plast Reconstr Surg Transplant Bull, 27:261-267.1 Al-Qattan MM (2017) On-top and side-to-side plasties for thumb polydactyly International Journal of Surgery Case Reports, 39 88–92.2 Tonkin MA (2012) Thumb duplication: concepts and techniques Clin Orthop Surg, 4:1-17.3 Kelleher JC, Sullivan JG, et al (1968) On-top plasty for amputated fingers Plast Reconstr Surg, 42:242-248.4 Pons-Riverola A, Camprubi-Garcia E, et al (2018) On-TopPlasty for Atypical Thumb Duplication: A Case Report With 10 Year Follow-up Hand, 13(4): NP17-NP19.5 Shen K, Wang Z, Xu Y (2017) Reconstruction of Wassel type VI radial polydactyly with triphalangeal thumb using an on-top osteotomy Plast Reconstr Surg Glob Open, 5(2):e1216 Ngày nhận báo: 15/02/2021 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 31/03/2021 Ngày báo đăng: 10/04/2021 Hội Nghị Khoa Học Thường Niên Liên Chi Hội Phẫu Thuật Bàn Tay TP HCM ... bàn ngón chưa hồn tồn có gân gấp nơng sâu tương tự Trường hợp ngón bên cạnh theo kiểu kỹ thuật On-top Bệnh nhân Tống M A V, 20 17, nam, hồ sơ: plasty Do phải hạ thấp ngón tay bên quay 3452NH/ 20 20,... dụng kỹ thuật cho trường hợp ngón đơi mà có khác biệt chức hình thức hai ngón mà loại bỏ ngón ảnh hưởng chức hình thức lên ngón cịn lại 88 BÁO CÁO LÂM SÀNG Trường hợp Bệnh nhân Trần Ngọc Th D 2t,... Minh * Tập 25 * Số * 20 21 Điều trị cho tật thừa ngón khơng q phức tạp cho ngón thừa từ Wassel I – V trừ hình thức Wassel III, phải sử dụng kỹ thuật “side -to - side” Al-Quattan MM (2) để đảm bảo