Sự lành vết thương PGS TS BS Vương Thừa Đức Sau đại học 2022

SÖÏ LAØNH VEÁT THÖÔNG SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG VƯƠNG THỪA ĐỨC Sự lành vết thương là quá trình cân bằng động giữa 2 hiện tượng Tạo mô Hủy mô Sẹo nhỏ nhất sức bền cao nhất Khi sự cân bằng này bị xáo trộn VT mạn tính trì trệ ở giai đoạn viêm, không tiến đến hồi phục toàn vẹn, không lành được VT lành sẹo quá mức sẹo phì đại, sẹo xấu Quá trình lành vết thương CẦM MÁU 1 VIÊM 2 TẠO MÔ 3 CHỈNH SỬA MÔ I GIAI ĐOẠN CÂM MÁU VIÊM A Cầm máu Tăng tính thấm thành mạch 1 Cục máu đông  cầm máu Mạch máu tổn thương.

SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG VƯƠNG THỪA ĐỨC Sự lành vết thương trình cân động tượng: - Tạo mô & Hủy mô - Sẹo nhỏ & sức bền cao Khi cân bị xáo trộn: - VT mạn tính: trì trệ giai đoạn viêm, khơng tiến đến hồi phục tồn vẹn, không lành - VT lành sẹo mức: sẹo phì đại, sẹo xấu Quá trình lành vết thương CHỈNH SỬA MÔ TẠO MÔ VIÊM CẦM MÁU I GIAI ĐOẠN CÂM MÁU-VIÊM A Cầm máu - Tăng tính thấm thành mạch: Cục máu đơng  cầm máu Mạch máu tổn thương: lớp nội mạc t/xúc tiểu cầu  ngưng kết tiểu cầu  h/ hóa đơng máu, bổ thể - collagen type IV,V, laminin, fibronectin – integrin receptor - phospholipid + factor V,X đông máu  lưới fibrin - Thromboxane A2, Prostaglandin F2  ngưng kết TC, co mạch Co mạch cục mạnh  dãn mạch bù trừ Tăng tính thấm thành mạch thoát huyết tương - Mast cell serotonin, Histamin G/Đ CỤC MÁU ƯỚT G/Đ CỤC MÁU KHÔ Vai trò Bạch cầu đa nhân (Neutrophil):  Sự tập kết bạch cầu đa nhân: - Sự dãn tăng tính thấm thành mạch - Hóa hướng động: C5a, Leucotriene B4  lơi kéo, kết dính PMN PMN di chuyển: integrin ß1,ß2 chất ngoại bào (ECM) thông qua receptor bề mặt - Nếu lây nhiễm hết: PMN (chết sau 24h) ngừng tập kết sau 24-48h - Nếu lây nhiễm kéo dài: hệ bổ thể h/hóa liên tục  hóa hướng động liên tụcPMN viêm kéo dài  hủy hoại mô, hoại tử, áp xe…  Vai trị Neutrophil: khơng thiết yếu lành vết thương - hoạt hóa bộc lộ KN bề mặt, tiết cytokine - tạo gốc OH : diệt khuẩn mạnh, độc tính cao - receptor với IgG, C3b, C3bi  nhận diện ăn VT VAI TRÒ ĐẠI THỰC BÀO (Macrophage)  Hóa hướng động Monocyte sau 24-48h vi trùng, t/p bổ thể (C5a, Trombin, Fibronectin, collagen, TGFß1, PDGF)… Tương tác integrin receptor với fibrin, fibronectin ECM  Integrin h/hóa  gene Monocyte Macrophage Tăng hoạt tính thực bào, tăng đáp ứng với cytokine Receptor đặc hiệu với IgG, C3b, fibronectin  nhận diện ăn vi trùng Sản sinh NO: kháng khuẩn Macrophage (M1, M2) cần thiết cho lành vết thương:  Cytokine & Growth Factor (GF): kích thích trình / lành VT  phospholipase (thromboxane A2, Prostaglandin), Leucotriene (h/h động),  proteinase: -metalloproteinase (MPP1,2,3,9)  thoái biến chất ngoại bào, dọn dị vật & -collagenase: điều hịa q trình tạo collagen Macrophage tiết cytokine GF  IL1 (Interleukin 1): X/h 24h đầu, đạt đỉnh /72h, giảm nhanh sau tuần Tác động: - pyrogen: gây sốt, hoạt hóa + hóa hướng động neutrophil lymphocyte - Giải phóng chất dãn mạch, kích thích đơng máu - Tăng s/x collagenase, điều hịa phân tử kết dính, k/t tb khác tiết cytokine - tăng trưởng fibroblast keratinocyte, tổng hợp collagen N/c: có tăng IL1/VT mạn tính ko lành tăng kéo dài IL1 > tuần không tốt  TNF (Tumor necrotizing Factor): TNFα cần thiết  khởi động p/ứng viêm Macophage tiết (k/t phó phẩm vi trùng), x/h sớm/12h đạt đỉnh sau 72h Tác động: - Tương tự IL1: - Hóa hướng động với tb viêm - Cầm máu, tăng tính thấm thành mạch, sản sinh tb nội mạc Murphy (2002): tăng TNFα / VT mạn ko lành  TNF cần g/đ cấp Nếu tăng kéo dài ả/h xấu đ/v hoàn thiện VT  IL6 (Interleukin 6): Do monocyte + macrophage tiết (VTcấp: neutrphile, tăng tb này) N/c: X/h sớm 12 h đầu nồng độ cao kéo dài tuần Tác động: - hiệp đồng với IL1, TNFα - h/hóa lympho B,T, đ/hòa tổng hợp protein gan/cấp, tăng sinh fibroblast  IL8 (Interleukin 8): Tiết macrophage fibroblast, đạt đỉnh 24h Tác động: - Tăng h/hướng động (PMN, monocyte), bộc lộ phân tử kết dính - Tăng sinh keratinocyte In Vitro: - dùng IL8 chỗ  tăng tái biểu mơ hóa - Trong VT chậm lành: IL8 tăng cao, ngăn cản chép keratinocyte 10 IV VẾT THƯƠNG MẠN TÍNH KHƠNG LÀNH CÁC YẾU TỐ LÀM CHẬM LÀNH VẾT THƯƠNG  NHIỄM TRÙNG: - nguyên nhân hàng đầu - số lượng vi trùng >10 /g, Streptococcus ß hemolytic - Làm kéo dài g/đ viêm, làm RL q/t (biểu mơ hóa, thu nhỏ VT, kết tập collagen) Endotoxin k/t thực bào, g/p collagenase hủy mơ Proteinase h/hóa proMMP-1,8,9 Phospholipase C phá vỡ tái biểu mơ hóa  2.THIẾU OXY: - Thiếu máu cục bộ: xơ vữa m/m, suy tim, VT căng… giảm oxy mô - Thiếu oxy: Năng lượng (từ thủy phân glucose) khơng đủ hydroxyl hóa lysine proline để tạo chuỗi xoắn 3, l/k chéo tạo fibril Sự hợp fibril PO2 < 40 mmHg - Hút thuốc làm tăng CO/ máu  giảm Oxy tới mô  TIỂU ĐƯỜNG:  RL g/đ lành VT - Xơ vữa m/m nuôi  giảm tưới máu mô - Màng đáy vi mạch dày  giảm tính thấm - Tổn thương TK: dễ chấn thương - G/đ viêm: Hóa hướng động giảm, thực bào yếu  N/trùng: tăng gánh tưới máu mô - G/đ tăng sinh hồn thiện: Tăng thối biến, giảm tổng hợp collagen  BỨC XẠ ION HÓA: - Tác động lên phase G-M  tb phân chia nhanh bị ả/h nặng (fibroblast, keratinocyte)  RL biểu mô hóa, tạo mơ hạt - Viêm MM tận, tổn thương tb biểu mơ  teo, xơ hóa,  chậm lành VT - Sự tăng sinh MM không khởi động bt  SUY DINH DƯỠNG: Suy DD nặng  Dị hóa Protein Albumin tổng hợp collagen /3- ngày đầu  collagen giảm  lỏng khâu gây xì miệng nối Lực áp giữ miệng nối g/đ (1-3 ngày) phụ thuộc vào khâu bám vào collagen hữu lượng collagen tạo - Nguy xì miệng nối: xảy cao g/đ lag phase (2-3 ngày đầu) - Sau 48h, bursting strength giảm: thực quản 40%, ruột non 50%, đại tràng 35-75% so với lúc đầu - Ở ruột non tăng dần lại sau ngày thứ đạt gần 100% so với bình thường sau ngày - Đại tràng phục hồi chậm hơn, đạt 50% sau 10 ngày 49 - Khác với da: - Ống tiêu hóa: nhiều vi khuẩn & bị dịch chuyển nhu động & đặc biệt tưới máu dễ bị giảm điều kiện sốc  thiếu máu cục làm ảnh hưởng đến lành miệng nối - loại Collagen tham gia vào lành VT týp I, III, V - Collagen Fibroblat & tế bào trơn tạo từ ngày thứ sau mổ - Khả chịu lực ống tiêu hóa phục hồi nhanh da, không trước mổ - Martens (1991): tổng hợp collagen hồi tràng xảy nhanh phân hủy collagen so với đại tràng  Sau tuần, vững miệng nối RN gần với bình thường & ruột già đạt 75% 50 51 ... đầu) - Sau 48h, bursting strength giảm: thực quản 40%, ruột non 50%, đại tràng 35-75% so với lúc đầu - Ở ruột non tăng dần lại sau ngày thứ đạt gần 100% so với bình thường sau ngày - Đại tràng... tạo từ ngày thứ sau mổ - Khả chịu lực ống tiêu hóa phục hồi nhanh da, không trước mổ - Martens (1991): tổng hợp collagen hồi tràng xảy nhanh phân hủy collagen so với đại tràng  Sau tuần, vững... Chức năng: tạo collagen - Lag phase: 3-5 ngày - Tốc độ tạo collagen giảm dần sau tuần, cân với hủy collagen (MMP-1) - Sau tuần: g/đ hoàn thiện collagen (tháng-năm): glycoprotein, mucopolysaccharide