Bài viết trình bày đánh giá tính an toàn và hiệu quả trên lâm sàng của kỹ thuật rửa thận ngược dòng trong ghép thận từ người cho sống Phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 6/2020 đến tháng 12/2020, 30 trường hợp ghép thận có sử dụng phương pháp rửa thận ngược dòng do bất thường hoặc thay đổi cấu trúc giải phẫu sau khi lấy được Các thông số như thời thiếu máu lạnh, thời gian rửa thận, lượng nước rửa, kết quả dịch rửa thận, chức năng thận ngay sau mổ, lượng nước tiểu sau mổ được đánh giá và thu thập.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2021 nghị khoa học XIV, Hội tiết niệu thận học Việt Nam, tr.401-406 Trần Ngọc Sinh., Dư Thị Ngọc Thu (2016), “Kết phẫu thuật 285 trường hợp ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1992 – 2013”, Kỷ yếu công trình ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy 2011-2016- NXB Y học Dư Thị Ngọc Thu (2019), Kỹ thuật ghép thận NXB Đại học quốc gia Tp HCM A Mehrabi., Y Kulu., M Sabagh (2020), “Consensus on definition and severity grading of lymphatic complications after kidney transplantation”, Br J Surg ; 107(7): p.801811 Jacob A.Akoh, Abdu S Opaluwa, David Weller (2009) “ Urological complications of renal transplantation: reducing the risk’’ Saudi J Kidney Dis Transpl; 20:p.1005-9 Sohail Raziq., Faran Kiani., Muhammad Asghar Sipra et al (2018), “ Surgical complications of renal transplant: experience of a tertiary care urology institute in Pakistan” , Pak Armed Forces Med J ; 68(6): p.1522-26 RỬA THẬN NGƯỢC DÒNG TRONG CHUẨN BỊ THẬN GHÉP TỪ NGƯỜI CHO SỐNG Nguyễn Quang Nghĩa1, Lê Nguyên Vũ1, Ninh Việt Khải1 Trần Hà Phương1, Hoàng Tuấn1, Hồng Tuấn Anh1, Trần Minh Tuấn1 TĨM TẮT 58 Mục tiêu: đánh giá tính an tồn hiệu lâm sàng kỹ thuật rửa thận ngược dòng ghép thận từ người cho sống Phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 6/2020 đến tháng 12/2020, 30 trường hợp ghép thận có sử dụng phương pháp rửa thận ngược dịng bất thường thay đổi cấu trúc giải phẫu sau lấy Các thông số thời thiếu máu lạnh, thời gian rửa thận, lượng nước rửa, kết dịch rửa thận, chức thận sau mổ, lượng nước tiểu sau mổ đánh giá thu thập Đánh giá đặc điểm tuổi giới, hoại tử ống thận cấp tính, nhiễm trùng vết mổ, chức Trung tâm Ghép tạng, Bệnh viện Việt Đức Liên hệ tác giả: Lê Nguyên Vũ Email: nguyenvu.urologue@gmail.com Ngày nhận 15/8/2021 Ngày phản biện: 11/9/2021 Ngày duyệt bài: 20/9/2021 thận ghép nhóm rửa thận xi dịng Kết quả: Thời gian rửa thận nhóm rửa thận ngược dịng: 16,87 ± 2,94 phút so với nhóm rửa thận xi dịng 16,30 ± 2,45 phút Thời gian bắt đầu có nước tiểu (giây): 102,00 ± 78,10, Creatinin máu viện (µmol/l) 110,74 ± 21,95 100% thận chuyển màu trắng ngà Khơng có thải ghép cấp hoại tử ống thận Thời gian nằm viện nhóm rửa thận ngược dịng 14 ngày tương đương nhóm rửa thận xi dịng Khơng có khác biệt thơng số nhóm hiến thận hai nhóm Số lượng nước tiểu thời gian hậu phẫu mức độ giảm creatinin nhóm tương đương Kết luận: Nghiên cứu rửa thận ngược dịng khả thi an tồn trường hợp ghép thận từ người cho sống hiệu nhóm thận bất thường giải phẫu tổn thương mạch Từ khố: ghép thận, rửa ngược chiều 405 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LẦN THỨ XV HỘI TIẾT NỆU-THẬN HỌC VN; LẦN THỨ VII VUNA-NORTH,2021 SUMMARY OUTCOMES OF KIDNEY TRANSPLANTS WITH KIDNEYS LAVAGED BY RETROGRADE PERFUSION TECHNIQUE Objective: To evaluate the clinical safety and efficacy of the retrograde perfusion technique in kidney transplantation Methods: Between 2020 and 12 2020, 304 cases of kidney transplantation with kidneys perfused using the retrograde perfusion technique due to renal artery variations or injury were selected Cold ischemia time, renal perfusion time, amount of perfusion fluid, acute renal tubular necrosis, wound infection, graft kidney function at discharge, were observed and recorded Results: The kidney perfusion time was 16.87 ± 2.94 min, compared to the antergrade perfusion group 16.30 ± 2.45 minutes Time to start urine (seconds): 102.00 ± 78.10 Blood creatinine at discharge (µmol/l) was 110.74 ± 21.95 The length of hospital stay was 14days There was no acute rejection or tubular necrosis The amount of urine in the postoperative period and the degree of decrease in creatinine were as routine Conclusion: This study indicates that retrograde perfusion is safe and can be regarded as a better alternative or remedial measure for a poorly perfused kidney due to vascular deformity or injury Keywords: kidney transplant, retrograde perfusion I ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nước ta thận ghép chủ yếu lấy từ người sống cho thận1 Để có thận ghép có chất lượng, ngồi u cầu q trình phẫu thuật: thận lấy phải cịn 406 ngun vẹn hình thể, cấu trúc mạch máu, niệu quản phải đủ dài để bảo đảm cho ghép vấn đề rửa bảo quản thận ghép khâu quan trọng ảnh hưởng đến kết ghép thận Yêu cầu q trình rửa thận ghép khơng đảm bảo hết tế bào có tính kháng ngun, tế bào máu mà thời gian rửa thận cần nhanh tốt để hạn chế tối đa ảnh hưởng thiếu máu lên tế bào thận2,3 Trong trình lấy thận gặp tổn thương, biến đổi giải phẫu động mạch thận khiến việc rửa thận gặp khó khăn chí dẫn đến thải ghép Chúng thấy việc bơm nước theo đường tĩnh mạch rửa thận tương đối nhanh Trong nghiên cứu lần này, muốn giới thiệu phương pháp rửa thận ngược dòng đánh giá hiệu độ an toàn việc rửa thận ngược dòng II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn Thận ghép thời gian nghiên cứu lấy từ người cho sống truyền rửa dung dịch Custodiol sử dụng phương pháp rửa ngược dòng qua đường tĩnh mạch Tiêu chuẩn loại trừ : ghép thận từ người cho chết não, người cho ngừng tim 2.2 Phương pháp nghiên cứu Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 06/2020 đến tháng 3/2020 Thiết kế nghiên cứu mô tả chùm bệnh, tiến cứu Các bước tiến hành: TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2021 Bước (B) 1: Ngay thận cắt rời, chuyển sang khay đá lạnh tạo ổ trước , chuyển sang bàn rửa Nhanh chóng luồn kim đầu tù (kim luồn tĩnh mạch đầu dây truyền) vào ĐM thận, tiến hành truyền rửa dung dịch Custodiol áp lực 100mmHg, chiều cao cột nước khoảng 80-100cm B2: Đánh giá màu sắc thận trình truyền rửa, xoay trở theo hướng ĐM thận ghép để đảm bảo loại bỏ tối đa tế bào máu B3: Giải phóng lớp mỡ mặt thận phát bất thường bề mặt thận làm cho thận khơng trắng ngà hồn toàn Kiểm tra trường hợp sau: - Thận ghép có ĐM chung gốc ngắn, dịch rửa vào nhánh lớn - Thận ghép có >3 ĐM, nhánh ĐM cực nhỏ ĐM Thận ghép có ĐM nhánh đường kính < 1mm < 2mm Các nhánh ĐM cực gấp khúc Tổn thương nhánh ĐM Nhóm rửa thận ngược dịng (n=30) 36,06 ± 8,69 16 14 26 12 18 24 Tỷ lệ % 53,3% 46,7% 13,3% 86,7% 40% 60% 80% 6,67% 3,33% 6,67% 3,33% Bảng So sánh số lâm sàng cận lâm sàng Chỉ tiêu Nhóm rửa thận ngược dịng (n=30) Thời gian bắt đầu có nước tiểu (giây) 102,00 ± 78,10 Lượng nước tiểu ngày đầu 6023,63 ± 2191,22 Lượng nước tiểu ngày (ml) 4724,54 ± 933,61 Lượng nước tiểu ngày (ml) 3748,63 ± 822,28 Lượng nước tiểu viện (ml) 3597,61 ± 959,09 Số lượng BC dịch rửa (G/L) 0,067 ± 0,043 Số lượng HC dịch rửa (T/L) 0,002 ± 0,004 Ure máu ngày (mmol/l) 14,19 ± 5,39 Creatinin máu ngày ( µmol/l) 455,93 ± 237,64 Ure máu ngày (mmol/l) 11,05 ± 4,83 Creatinin máu ngày (µmol/l) 148,95 ± 71,44 Ure máu ngày (mmol/l) 12,91 ± 8,86 Creatinin máu ngày (µmol/l) 135,26 ± 78,82 Creatinin máu viện (µmol/l) 110,74 ± 21,95 Nhận xét: chức thận, số lượng nước tiểu giảm tốt ổn định 408 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2021 IV BÀN LUẬN Rửa thận giúp làm máu lòng mạch thận để tránh tắc nghẽn mao mạch nhỏ, loại trừ tế bào mang tính kháng ngun Truyền rửa quan nói chung thận nói riêng, việc sử dụng lượng dịch truyền rửa thận ghép nhiều quan điểm khác Nhưng hầu hết tác giả thống phải rửa tế bào máu lòng mạch, tức nhu mô thận ghép chuyển từ màu đỏ sang màu trắng ngà, đặc biệt tế bào bạch cầu bạch cầu có cấu trúc kháng ngun lớp II Đây kháng nguyên gồm chuỗi polypeptid xuất tế bào tham gia vào đáp ứng miễn dịch, kháng nguyên kích thích gây đáp ứng miễn dịch thải bỏ thận ghép chính4,5 Bên cạnh cịn hạ thấp nhiệt độ thận, làm giảm nhu cầu lượng, giúp kéo dài thời gian chịu đựng thiếu máu thận, cung cấp chất điện giải để hạn chế trình phù nề hoại tử tế bào thận Thông thường, dung dịch rửa thường custodiol bơm vào từ động mạch thận chảy từ tĩnh mạch thận trình rửa thận Đây dung dịch chứa ba acid amin histidin, tryptophan ketoglutarat (dung dịch HTK)6 muối calci, magiê, kali natri nước điều chỉnh pH áp suất thẩm thấu sinh lý (pH 7,02-7,20 310mOsm/kg) Các ion acid amin thành phần dung dịch ngăn chặn kích hoạt trình tiêu thụ lượng cách giảm đến mức tối thiểu nhu cầu lượng quan Hệ đệm histidin-histidine hydroclorid giúp làm chậm trình giảm pH mô quan điều kiện thiếu máu cục làm tăng tỉ lệ lượng kị khí glycolytic tạo Chúng tơi áp dụng rửa ngược dịng sau rửa xi dịng đầu thấy thận chưa trắng ngà phát có bất thường cấu trúc giải phẫu mạch thận tổn thương động mạch (ĐM) mổ Những bất thường hay gặp là: thận ghép lấy có ĐM chung gốc ngắn dẫn đến đường rửa vào nhánh ĐM to, thận ghép có động mạch, thận ghép có ĐM nhánh đường kính < 1mm < 2mm, tổn thương nhánh ĐM đốt điện bỏng nên không rửa phần thận tương ứng, nhánh ĐM cực gấp khúc làm q trình rửa khơng sạch, ĐM cực co thắt, thận loang lổ dù khơng có bất thường mạch máu (Bảng 1) Châu Quý Thuận đánh giá tiêu chuẩn rửa thận ghép 56 trường hợp thấy có 42/56 trường hợp (75%) thận cịn ngun vẹn mặt giải phẫu cuống thận nhu mô thận, 14/56 trường hợp (25%) thận tím trước cắt, bong vỏ bọc thận, bong lớp nội mạc thận Những tổn thương bầm tím nhu mơ thận gây nên tổn thương thành mao mạch giải phóng chất trung gian làm hoạt hóa yếu tố đơng máu ngoại sinh dẫn đến hình thành cục máu đơng lịng mạch3 Chính điều gây cản trở dịng chảy lòng mạch tiến hành truyền rửa dẫn tới việc rửa thận khó khăn, hiệu khơng cao Vì trường hợp bất thường (bảng 1) cần áp dụng rửa ngược dòng tránh gây tổn thương nội mạc ĐM Về mặt giải phẫu, rửa thận ngược dòng khả thi vì: 1) tĩnh mạch bị biến đổi giải phẫu động mạch, 2) đường kính tĩnh mạch lớn động mạch, 3) tĩnh mạch thận có nhiều nhánh nối thận, 4) tĩnh mạch thận van Thận có nhiều tĩnh mạch dẫn máu tĩnh mạch chủ Cũng tương tự động 409 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LẦN THỨ XV HỘI TIẾT NỆU-THẬN HỌC VN; LẦN THỨ VII VUNA-NORTH,2021 mạch thận, biến đổi số lượng tĩnh mạch thận thường gặp, có từ – tĩnh mạch với tỷ lệ thay đổi từ 4,7% -30,6% nghiên cứu Có thể có hình thái biến đổi giải phẫu tĩnh mạch thận như: thận có nhiều tĩnh mạch, tĩnh mạch thận có 02 thân ơm lấy động mạch chủ bụng, tĩnh mạch thận chạy sau động mạch chủ bụng 7,8 Áp lực bơm yếu tố quan trọng tiến hành rửa ngược dòng Bình thường để áp lực 100-120mmHg rửa qua đường ĐM Chúng sử dụng áp lực bơm thấp (tối đa 60-80 mm Hg) nhóm bơm ngược dòng quan sát dịch chảy qua ĐM thận Hơn đường kính TM thường to nên dịch rửa vào nhiều, dễ quan sát, cần theo dõi dịch rửa qua động mạch Không tiến hành rửa ngược qua đường tĩnh mạch từ lúc đầu Bảng 3: So sánh với nhóm rửa thận xi dịng ngược dịng Nhóm rửa thận Nhóm rửa thận Chỉ tiêu ngược dịng xi dịng7 (n=30) (n=40) Tuổi 36,06 ± 8,69 32,82 ± 8,03 Giới (nam/nữ) 16/14 23/17 Quan hệ người hiến người nhận Cùng huyết thống (13,3%) (7,5%) Không huyết thống 26 (86,7%) 37 (92,5%) Hoà hợp HLA < 3/6 12 (40%) 22 (55%) 3/6 18 (60%) 18 (45%) Thải ghép 0 Thận chậm chức 0 Hoại tử ống thận cấp 0 Thời gian nằm viện ( ngày) 14 14 Thời gian rửa thận (phút) 16,87 ± 2,94 16,30 ± 2,45 Lượng dịch rửa (ml) 522,72 ± 137,77 444,54 ± 125,11 Thận trắng 30 (100%) 40 (100%) Thời gian bắt đầu có nước tiểu 102,00 ± 78,10 96,67 ± 57,75 (giây) Số lượng BC dịch rửa (G/L) 0,067 ± 0,043 0,048± 0,055 Số lượng HC dịch rửa (T/L) 0,002 ± 0,004 0,001 ± 0,001 Thời gian thiếu máu lạnh (phút) 51,14±20,64 53,68±25,66 Creatinin máu viện ( µmol/l) 110,74 ± 21,95 107,88± 27,08 Lượng nước tiểu viện (ml) 3597,61 ± 959,09 3425,32± 670,85 410 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2021 Kết ngắn hạn cho thấy khơng có khác biệt thời gian rửa thận, thời gian có giọt nước tiểu đầu tiên, creatinin bệnh nhân tỷ lệ thải ghép thận chậm chức Bơm ngược dòng qua tĩnh mạch chủ thực số phẫu thuật tim mạch để bảo vệ tạng ổ bụng Nghiên cứu rửa phổi gan, thận mơ hình lấy đa tạng để ghép kỹ thuật ngược dòng ghép tạng thực ghép thận chết não đem lại hiệu tối đa, không ảnh hưởng đến chức tạng ghép9 V KẾT LUẬN Việc bơm rửa ngược dịng giúp hạn chế phẫu tích rộng rãi để tìm bất thường mạch thận từ giảm nguy tổn thương nhánh động mạch thận nhánh mạch cấp máu cho niệu quản Nghiên cứu củng cố việc bơm ngược dịng an tồn khả thi ghép thận chí cịn phương án tốt trường hợp q trình rửa xi dịng chưa đạt hiệu bất thường giải phẫu tổn thương mạch TÀI LIỆU THAM KHẢO Trịnh Hồng Sơn (2020) Báo cáo tình hình ghép tạng.Trung tâm điều phối ghép tạng quốc gia Karam G., Kälble T., Alcaraz A., Aki F.T (2014) Organ Preservation European Association of Urology Châu Quý Thuận (2003) Góp phần đánh giá tiêu chuẩn kiểm tra rửa thận bảo quản thận để ghép Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Xiu-Wu Han , Xiao-Dong Zhang , Yong Wang (2015), Short- and long-term outcomes of kidney transplants with kidneys lavaged by retrograde perfusion technique Chronic Diseases and Translational Medicine Phạm Mạnh Hùng (2002), "Miễn dịch ghép", Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất Quân đội, Hà Nội, tr.156 - 164 De Boer J., De Meester J., Smits J.M., et al.(1999) Eurotransplant randomized multicenter kidney graft preservation study comparing HTK with UW and Euro-Collins Transplant international : official journal of the European Society for Organ Transplantation 12(6): 447-453 Khue Manila (2020) Đánh giá kết rửa bảo quản thận ghép bệnh viện Việt Đức Luận văn Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội Đoàn Quốc Hưng, Cao Mạnh Thấu, Nguyễn Minh Tuấn (2016) Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận ghép người cho sống Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 20122015 Tạp chí y dược học quân 4, tr 97-101 Lê Nguyên Vũ (2014) Đánh giá kết lấy, rửa, ghép thận từ người cho chết não bệnh viện Việt Đức Luận văn Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 411 ... Tiêu chuẩn lựa chọn Thận ghép thời gian nghiên cứu lấy từ người cho sống truyền rửa dung dịch Custodiol sử dụng phương pháp rửa ngược dòng qua đường tĩnh mạch Tiêu chuẩn loại trừ : ghép thận từ người. .. đảm cho ghép vấn đề rửa bảo quản thận ghép khâu quan trọng ảnh hưởng đến kết ghép thận u cầu q trình rửa thận ghép khơng đảm bảo hết tế bào có tính kháng nguyên, tế bào máu mà thời gian rửa thận. .. cứu rửa phổi gan, thận mơ hình lấy đa tạng để ghép kỹ thuật ngược dòng ghép tạng thực ghép thận chết não đem lại hiệu tối đa, không ảnh hưởng đến chức tạng ghép9 V KẾT LUẬN Việc bơm rửa ngược