CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY THOẢ THUẬN VỀ VIỆC CHO VÀ NHẬN CON NI Kính gởi: Uỷ ban nhân dân………………………… Chúng tơi (Tơi) là: ƠNG BÀ Họ tên Ngày, tháng, năm sinh Nơi sinh Dân tộc Quốc tịch Nơi thường trú/tạm trú Số Giấy CMND/hộ chiếu Quan hệ với trẻ nhận làm nuôi (1): Tên sở nuôi dưỡng………………………………………………………… Chức vụ người đại diện sở nuôi dưỡng:……………………………… Đồng ý thoả thuận cho trẻ em sau đây: Họ tên:…………… ……………………………………………………… Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………… Nơi sinh:……………………………………………………………………… Dân tộc:……………………………… Quốc tịch:………………………… Quê quán(2):………………………………………………………………… Nơi thường trú/tạm trú:…………………………………………………….… Lý đưa vào sở nuôi dưỡng (3):………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Làm ni ơng bà: ƠNG BÀ Họ tên Ngày, tháng, năm sinh Nơi sinh Dân tộc Quốc tịch Nơi thường trú/tạm trú Số Giấy CMND/hộ chiếu Lý đồng ý cho trẻ em làm nuôi:…….……………………………… 233 ……………………………………………………………………………………… Lý đồng ý nhận trẻ em làm nuôi:………………………………… ……………………………………………………………………………………… Chúng cam đoan việc thoả thuận cho nhận ni hồn tồn tự nguyện, việc cho nhận ni khơng vi phạm quy định Luật Hôn nhân gia đình Việt Nam chịu trách nhiệm trước pháp luật việc cho nhận ni Đề nghị Uỷ ban nhân dân ………………………………đăng ký Bên cho nuôi (4) …………………………… Xác nhận UBND cấp xã nơi thường trú người nhận nuôi (6) ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Ơng bà…………………………………………… có đủ điều kiện ni nuôi theo quy định Luật Hôn nhân gia đình Ngày …tháng…năm… Chủ tịch Uỷ ban nhân dân Bên nhận nuôi (5) …………………………… Ý kiến người nhận làm nuôi (nếu nuôi đủ từ tuôỉ trở lên) ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………… Chú thích: (1) Ghi rõ cha, mẹ đẻ; người giám hộ hay sở nuôi dưỡng Nếu sở ni dưỡng ghi rõ tên sở ni dưỡng, chức vụ người đại diện cơp sở nuôi dưỡng (2) Ghi theo quê quán cha đẻ, khơng rõ cha đẻ ai, ghi theo q quán mẹ đẻ; trường hợp không xác định cha, mẹ đẻ, để trống (3) Chỉ cần thiết trường hợp trẻ nhận làm nuôi sống sở nuôi dưỡng; (4,5) Nếu bên cho/bên nhận ni hai vợ chồng, phải có chữ ký vợ chồng; (6) Chỉ cần thiết trường hợp nơi đăng ký việc nuôi nuôi khác với nơi thường trú/tạm trú người nhận nuôi 234 ...……………………………………………………………………………………… Lý đồng ý nhận trẻ em làm nuôi: ………………………………… ……………………………………………………………………………………… Chúng cam đoan việc thoả thuận cho nhận ni hồn tồn tự nguyện, việc cho nhận nuôi không vi phạm quy... trách nhiệm trước pháp luật việc cho nhận ni Đề nghị Uỷ ban nhân dân ………………………………đăng ký Bên cho nuôi (4) …………………………… Xác nhận UBND cấp xã nơi thường trú người nhận nuôi (6) ………………………………………………... thiết trường hợp trẻ nhận làm nuôi sống sở nuôi dưỡng; (4,5) Nếu bên cho/ bên nhận ni hai vợ chồng, phải có chữ ký vợ chồng; (6) Chỉ cần thiết trường hợp nơi đăng ký việc nuôi nuôi khác với nơi thường