TRẮC NGHIỆM GIẢI PHẨU SINH LÝ CƠ QUAN THỊ GIÁC

TRẮC NGHIỆM GIẢI PHẨU SINH LÝ CƠ QUAN THỊ GIÁC

Đại c ơng −ơng giải phẫu - sinh lý thị giác

Mắt và đ ờng dẫn truyền thị giác cùng trung khu phân tích thị giác ở não cấu

thành cơ quan thị giác Thị giác là một giác quan đem lại nhiều thông tin nhất (70%)

cho cuộc sống của một con ng ời Về ph ơng diện giải phẫu ng ời ta chia cơ quan thị giác ra làm ba bộ phận chính:

- Nhãn cầu

- Bộ phận bảo vệ và bộ phận phụ thuộc nhãn cầu

- Đ ờng dẫn truyền và trung khu thị giác

1 Nhãn cầu(Eye ball):

Nhãn cầu có dạng hình cầu với lớp vỏ là củng mạc (4/5 đến 5/6 diện tích ở phía

sau) và giác mạc (1/5 đến 1/6 diện tích ở phía tr ớc), đ ờng kính tr ớc sau 23-24mm, chu vi 75m, thể tích 6,5ml, trọng l ợng khoảng 7-7,5g Cấu tạo chính của nhãn cầu

gồm ba lớp màng bọc và chứa bên trong đó là các môi tr ờng trong suốt Các lớp màng bọc tạo cho nhãn cầu trở thành một buồng tối, các môi truờng trong suốt đóng

vai trò nh các thấu kính hội tụ Các yếu tố đó làm cho nhãn cầu giống nh một máy

ảnh

Hình 1.1 : Thiết đồ cắt đứng dọc nhãn cầu

1 Giác mạc; 2 Kết mạc; 3 Củng mạc; 4 Thị thần kinh; 5 Tiền phòng; 6 ống Schlem; 7 Mống mắt; 8 Thể mi; 9 Hậu phòng; 10 Thể thuỷ tinh; 11 Dây Zinn; 12

Hắc mạc; 13 Võng mạc; 14 Dịch kính; 15 Hoàng điểm; 16 Tĩnh mạch xoắn; 17

Động mạch mi sau

1.1 Các lớp màng bọc:

1.1.1 Giác mạc (Cornea):

Giác mạc là một lớp màng trong suốt có hình chỏm cầu đ ờng kính 10-11mm,

độ dày ở khu trung tâm 0,5mm ở ngoại vi từ 0,7-1mm Xung quanh giác mạc - nơi

tiếp giáp giáp với củng mạc - là vùng rìa Giác mạc không có mạch máu nh ng rất

phong phú về thần kinh Sự nuôi d ỡng giác mạc là do thẩm thấu từ n ớc mắt, thuỷ

dịch và từ các mao mạch ở vùng rìa

Về ph ơng diện tổ chức học, giác mạc đ ợc chia thành năm lớp:

Hình 1.2: Cấu trúc tổ chức học giác mạc

ep: biểu mô; m: màng đáy biểu mô; b: màng Bowman; s: Nhu mô; d: Màng

Descement; en: Nội mô

- Biểu mô: dày chừng 50 àm có 5-7 lớp tế bào, là loại biểu mô lát tầng không

sừng hoá, các tế bào biểu mô liên tục đ ợc đổi mới theo chu kỳ khoảng 7-10 ngày

Chất l ợng của biểu mô phụ thuộc rất chặt chẽ vào số l ợng và chất l ợng n ớc mắt

- Màng Bowmann: đ ợc coi nh là màng đáy của lớp biểu mô, dai, phẳng và thuần nhất, dày chừng 10àm Màng Bowmann không tái tạo khi bị tổn th ơng

- Lớp nhu mô: dày khoảng 400àm, chiếm 4/5 bề dày giác mạc, đ ợc cấu tạo bởi những lá mỏng chất collagen sắp xếp song song với bề mặt giác mạc, xen kẽ đó là các

tế bào sợi keratocyte

- Màng Descemet là ranh giới giữa hai lớp nhu mô và nội mô, dày chừng 10 àm, bằng phẳng, thuần nhất và dai Có thể coi nó nh màng đáy của nội mô

- Lớp nội mô: Cấu tạo bởi một lớp duy nhất các tế bào hình đa diện, dẹt Mật độ

tế bào nội mô khoảng 2.500TB/1mm 2 Nội mô đảm bảo cho sự trong suốt của giác mạc Khi bị tổn th ơng, tế bào nội mô không có khả năng tái tạo Để che phủ vị trí bị tổn th ơng, các tế bào nội mô lân cận phải dẹt phẳng ra để tăng diện tích do đó làm cho mật độ tế bào nội mô bị giảm đi

Phân bố thần kinh cho giác mạc là nhánh mắt của dây V

1.1.2 Củng mạc (Sclera): là lớp vỏ nhãn cầu với 4/5 diện tích ở phía sau Củng

mạc chiếm 4/5 diện tích ở phía sau của phần vỏ nhãn cầu Củng mạc là một mô xơ rất dai, màu trắng nhạt, độ dày không đồng đều Củng mạc dày nhất ở cực sau, chỗ gần

đĩa thị (1-1,35mm) Tại vùng rìa, củng mạc dày ≈ 1mm và mỏng hơn ở xích đạo (0,4-0,6mm), chỗ mỏng nhất của củng mạc là nơi bám của cơ thẳng: khoảng 0,3mm

Củng mạc có cấu tạo ba lớp không rõ ràng:

- Lớp th ợng củng mạc d ới bao Tenon gồm những mô sợi lỏng lẻo liên kết với các mạch máu

- Lớp nhu mô gồm những bó collagen có cấu tạo hình gợn sóng

- Lớp trong cùng gồm các sợi nhỏ hơn

Củng mạc đ ợc nuôi d ỡng bởi các mạch máu th ợng củng mạc ở phía lớp ngoài

và các mạch hắc mạc ở phía lớp trong Nhu mô củng mạc rất ít thần kinh và cũng

đ ợc xem nh vô mạch Với đặc điểm cấu tạo và nuôi d ỡng này, củng mạc khi bị vết

th ơng thì không thể tự liền mà trái lại, có xu h ớng ngày càng toác rộng Vì vậy vết

th ơng củng mạc bắt buộc phải đ ợc khâu lại

1.1.3 Màng bồ đào (Uvea): là lớp màng mạch có sắc tố nằm giữa võng mạc ở

troPpng và củng mạc ở ngoài bao gồm:

- Màng bồ đào tr ớc: là mống mắt và thể mi

- Màng bồ đào sau: là hắc mạc (mạch mạc, màng mạch nho )

+ Mống mắt (Iris):

Mống mắt nh một màn chắn với lỗ đồng tử hình tròn ở chính giữa Mống mắt

đ ợc gắn với thể mi bởi chân mống mắt, đây là vùng mỏng nhất của mống mắt ở

phía sau mống mắt gần nh dựa hoàn toàn vào mặt tr ớc thuỷ tinh thể ở mặt tr ớc mống mắt có nhiều hốc tạo nên cảm giác xốp Toàn bộ cấu trúc mống mắt nh đ ợc

ngâm trong thuỷ dịch Đồng tử có thể co lại hoặc giãn rộng để điều chỉnh l ợng ánh

sáng đi vào võng mạc nhờ có hai loại cơ đối lập

Hình 1.3: Một phần mặt tr ớc mống mắt −ơng

- Cơ vòng (Sphincter): các thớ cơ xếp hình vòng tròn quanh đồng tử do thần kinh

phó giao cảm chi phối làm nhiệm vụ co đồng tử

- Cơ tia: các thớ cơ xếp theo hình nan hoa do thần kinh giao cảm chi phối làm

nhiệm vụ giãn đồng tử

Về đại thể, mống mắt có hai lớp: lớp tr ớc chứa sắc tố nâu tạo mắt màu nâu (ở các chủng tộc da trắng thì đây là màu xanh n ớc biển), lớp sau chứa sắc tố đen

+ Thể mi (Ciliary body): gồm hai phần

- 1/3 tr ớc là phần nhô về phía trong nhãn cầu gồm có cơ thể mi do dây III chi

phối làm nhiệm vụ điều tiết Khi cơ thể mi co lại thì dây chằng Zinn chùng lại, thể

thuỷ tinh phồng lên làm tăng lực khúc xạ chung của mắt Các nếp thể mi chứa các

đám rối mao mạch làm nhiệm vụ tiết thuỷ dịch

- 1/3 sau là vùng phẳng của thể mi (pars plana) đ ợc giới hạn ở phía sau bởi vùng ora serrata của võng mạc

+ Hắc mạc (the Choroid): là mô liên kết có chứa rất nhiều mạch máu với l u

l ợng rất dồi dào làm nhiệm vụ nuôi d ỡng cho các chi tiết giải phẫu khác lân cận và

nhiều sắc tố đen để tạo ra một buồng tối của nhãn cầu

1.1.4 Võng mạc (the Retina):

Võng mạc là một mô mỏng, trong suốt, lót trong cùng của các lớp màng bọc nhãn cầu đi từ vùng đáy (ora serrata) đến gai thị

Về ph ơng diện lâm sàng ng ời ta còn phân ra:

- Võng mạc trung tâm: một vùng trung tâm cực sau Φ 5 - 6mm

- Vùng hoàng điểm (macula) là một vùng võng mạc ở chính trung tâm có hình

bầu dục mà đ ờng kính dọc là 1,5mm và đ ờng kính ngang là 2mm

- Vùng vô mạch trung tâm có đ ờng kính chừng 500 àm-600àm là vùng hoàn toàn tế bào nón, không có tế bào que

- Vùng trung tâm hoàng điểm (cũng là trung tâm của vùng mô mạch - foveola)

còn gọi là hố trung tâm t ơng ứng với điểm định thị của mắt Khi soi đáy mắt ta sẽ

thấy vùng này màu vàng da cam sẫm hơn xung quanh và có một chấm sáng chói, gọn

đ ợc gọi là ánh trung tâm hoàng điểm Đ ờng kính của hố trung tâm khoảng

200-300àm

Vùng này tập trung toàn tế bào nón và đặc biệt là ở đây có bao nhiêu tế bào cảm thụ thì có bấy nhiêu sợi trục thần kinh do đó có khả năng phân tích thị giác cao cho

thị lực cao nhất - đó là thị lực trung tâm

Về ph ơng diện mô học, võng mạc đ ợc phân ra 10 lớp theo thứ tự từ ngoài vào trong:

Hình 1.4: Sơ đồ cấu trúc mô học giác mạc

- Biểu mô sắc tố: ngăn cách với hắc mạc bởi màng Brush Lớp này có vai trò rất

quan trọng trong quá trình chuyển hoá của các tế bào quang thụ và chúng còn hấp thu tia cực tím

- Lớp tế bào nón và que

- Màng ngăn trong: có những lỗ nhỏ cho các trụ giác của tế bào nón và que xuyên qua

- Lớp nhân ngoài: gồm hai nhóm nhân, nhóm ở phía ngoài là tập hợp nhân của

các tế bào nón, nhóm ở phía trong là tập hợp nhân của các tế bào que

- Lớp rối ngoài: là nơi tiếp xúc giữa các trụ giác của các tế bào que và nón với

các trụ của các tế bào l ỡng cực Trên lâm sàng, đây là vùng hay tích tụ các xuất tiết hay xuất huyết của võng mạc

- Lớp nhân trong: là tập hợp nhân của các tế bào l ỡng cực và các tế bào liên

hợp, đó là các tế bào đuôi ngắn (amacrine), tế bào ngang, tế bào đỡ (Muller)

- Lớp rối trong: nơi tiếp giáp giữa các tế bào vừa nêu ở lớp nhân trong với các trụ của tế bào hạch

- Lớp tế bào hạch: các tế bào này cho các sợi trục (axon) tập trung về gai thị tạo

ra thị thần kinh

- Lớp sợi thần kinh: bao gồm các sợi trục (axon) của các tế bào hạch, lớp sợi

thần kinh mỏng ở ngoại vi tập trung và dày lên ở bờ gai thị và để tạo nên thần kinh số

II - dây thần kinh thị giác

- Lớp màng ngăn trong: là một màng mỏng áp sát ở mặt trong võng mạc Dịch

kính cũng đ ợc gắn vào lớp màng này bằng những liên kết dạng sợi mịn

+ Phân bố mạch máu võng mạc:

Có hai hệ thống mạch máu nuôi võng mạc

- Hệ thống mạch máu hắc mạc: t ới máu cho các lớp phía 2/3 ngoài của võng

mạc cảm thụ

- Hệ thống động mạch trung tâm võng mạc: Động mạch trung tâm võng mạc là

một nhánh bên của động mạch mắt t ới máu cho các lớp phía 1/3 trong của võng mạc cảm thụ

Một đặc điểm quan trọng của động mạch võng mạc là các nhánh của nó phân

chia theo kiểu tận và không có tiếp nối với hệ thống tuần hoàn hắc mạc Sự tiếp nối

chỉ có ở các mao mạch quanh vùng trung tâm hoàng điểm Tại vùng trung tâm hoàng

điểm không có mạch máu, sự nuôi d ỡng vùng này thẩm thấu từ các mao mạch hắc

mạc

Tĩnh mạch võng mạc có phân bố giống nh động mạch, các nhánh tĩnh mạch tập hợp thành một thân tĩnh mạch, đó là tĩnh mạch trung tâm võng mạc ở tại gai thị

ở ng ời, khoảng 20% đến 50% tr ờng hợp có một động mạch thể mi - võng mạc

đi từ bờ phía thái d ơng của gai thị tiến về phía hoàng điểm cấp máu cho toàn bộ hoặc một phần của vùng này Khi động mạch trung tâm võng mạc bị tắc vùng hoàng điểm

nhờ đó vẫn có đ ợc hai nguồn nuôi d ỡng, vì vậy mà có dấu hiệu "hoàng điểm anh

đào"

1.2 Các môi tr ờng trong suốt: −ơng

Thể thuỷ tinh cùng các dây chằng Zinn treo nó tạo thành một vách chia nhãn cầu

ra làm hai khoang nhỏ: khoang nhỏ ở phía tr ớc lại đ ợc vách mống mắt ngăn ra thành tiền phòng và hậu phòng chứa thuỷ dịch Khoang lớn ở phía sau chứa dịch kính

1.2.1 Tiền phòng, hậu phòng, góc tiền phòng và thuỷ dịch (Aqueous

humour):

Tiền phòng là khoang nằm giữa mặt sau giác mạc và mặt tr ớc mống mắt Khoảng cách trung bình giữa hai chi tiết này là 3mm, xa hơn ở mắt cận thị, mắt không còn thể thuỷ tinh, gần hơn ở mắt viễn thị Hậu phòng là khoang hẹp hơn với

giới hạn tr ớc là mặt sau mống mắt, giới hạn sau là vách tạo nên bởi mặt tr ớc phần

lồi của thể mi, các dây chằng Zinn và mặt tr ớc thể thuỷ tinh

Đỉnh góc giữa mống mắt - giác mạc (góc tiền phòng), nơi tiếp nối giác mạc -

củng mạc và mống mắt có cấu trúc rất đặc biệt: trong cùng là vùng bè (l ới bè) đ ợc cấu tạo bởi những sợi keo đàn hồi đ ợc phủ bởi lớp tế bào nội mô, ngoài l ới bè là

ống Schlemm Đó là một ống chạy vòng quanh vùng rìa có lớp nội mô che phủ trong

lòng ống ống thông với l ới bè ở thành trong bởi nhiều lỗ sàng trên một màng đáy,

thành ngoài của ống thông với nhiều tĩnh mạch củng mạc sâu và nông, một số thông

thẳng với tĩnh mạch th ợng củng mạc, đó là các tĩnh mạch n ớc

Hình 1.5: Cấu tạo góc tiền phòng

AC: tiền phòng; C: Giác mạc; I: mống mắt; PC: hậu phòng CS: ống Schlemm; D: Màng Descemet; Z: các dây treo Zinn;

CP: thể mi; CM: cơ thể mi; L: thể thuỷ tinh; SC: củng mạc; V: dịch kính

Thuỷ dịch đ ợc thể mi sản xuất, tiết ra hậu phòng Dòng thuỷ dịch đi qua lỗ

đồng tử ra tiền phòng rồi qua vùng góc mống mắt - giác mạc để thoát ra ngoài Thuỷ

dịch bình th ờng trong suốt có tỷ trọng lớn hơn n ớc, hệ số chiết quang 1,336, độ

nhớt 1,025-1,040, áp lực thẩm thấu m0sm Thuỷ dịch đ ợc liên tục sinh ra và l u

thông với tốc độ khoảng 2-3àl/1' để đảm bảo ba chức năng rất quan trọng:

- Duy trì nhãn áp, duy trì hình thể nhãn cầu: nếu dòng thuỷ dịch bị ứ trệ thì nhãn

áp sẽ tăng gây bệnh glocom Nếu thuỷ dịch đ ợc sản xuất không đủ gây hạ nhãn áp,

teo nhãn cầu

- Tham gia việc chuyển hoá, nuôi d ỡng một số chi tiết giải phẫu vô mạch ở phần tr ớc nhãn cầu nh giác mạc, thể thuỷ tinh, vùng bè

- Là môi tr ờng trong suốt cho ánh sáng đi qua và góp phần hội tụ các tia sáng

vào võng mạc

1.2.2 Thể thuỷ tinh (the Lens):

1

2

3

Hình 1.6 Liên quan thể thuỷ tinh- thể mi

1 Các tua mi; 2: Các dây chằng Zinn; 3: Xích đạo thể thuỷ tinh

Thể thuỷ tinh là một thấu kính hai mặt lồi, trong suốt, không có mạch máu Cấu

trúc của nó gồm:

- Phần nhân (nucleus)

- Phần vỏ (cortex): Cấu tạo gồm các sợi thể thuỷ tinh

- Bao (capsula): phân biệt vùng bao tr ớc (mặt tr ớc) và bao sau (mặt sau) Bao thể thuỷ tinh dày hơn ở vùng xích đạo nơi có chỗ bám của các dây chằng Zinn (21àm) và mỏng ở vùng cực (4àm)

Thể thủy tinh đ ợc tiếp nối với các nếp thể mi bằng các dây treo Zinn (annular

ligament of Zinn) Khoảng cách từ xích đạo thể thuỷ tinh tới thể mi chỉ là 0,5mm và

các dây chằng Zinn tạo nên nh một rào chắn ở phía sau, thể thuỷ tinh liên kết với

màng dịch kính tr ớc bởi dây chằng Wierger Dây chằng này chắc ở ng ời trẻ và lỏng lẻo ở tuổi già

Một chức năng rất quan trọng của thể thuỷ tinh là hội tụ ánh sáng vào võng mạc

do công suất hội tụ của nó là 12D và có thể thay đổi công suất này nhờ sự thay đổi độ

cong của hai mặt tr ớc sau qua cơ chế điều tiết

1.2.3 Dịch kính (the Vitreous body):

Khoang dịch kính chiếm 2/3 sau thể tích nhãn cầu với giới hạn ở phía tr ớc là

thể thuỷ tinh và vòng các dây chằng Zinn, ở phía sau là võng mạc và gai thị

Dịch kính có cấu tạo dạng gel, lớp ngoài cùng của khối dịch kính đông đặc thành màng (màng bọc dịch kính) Giữa khối dịch kính và võng mạc có những chỗ dính chặt nhất là ở vùng pars plana (vùng nền của dịch kính), quanh gai thị và vùng hoàng

điểm ở phía tr ớc, khối dịch kính dính vào mặt sau thể thuỷ tinh bởi dây chằng Wierger, dây chằng này chắc ở ng ời trẻ, lỏng lẻo ở tuổi già Vì vậy khi đục thể thuỷ

tinh tuổi già có thể dễ dàng lấy bỏ toàn bộ thể thuỷ tinh (lấy bỏ thể thuỷ tinh trong

bao)

2 Bộ phận bảo vệ và phụ thuộc nhãn cầu

2.1 Hốc mắt:

Hốc mắt là một hốc x ơng có hình tháp mà đáy thì mở ra phía tr ớc và gần nh vuông (bờ hốc mắt) và đỉnh ở phía sau, nơi t ơng ứng với lỗ thị giác và thông với tầng giữa của đáy sọ Hốc mắt có bốn thành:

- Thành trên (trần hốc mắt): rất mỏng và dễ vỡ, ngăn cách hốc mắt với mặt d ới

của não tr ớc Có thể mở thành trên sau khi đi qua x ơng trán và vén não tr ớc để tiếp cận các tổn th ơng bệnh lý của hốc mắt ở phía tr ớc ngoài nơi gần bờ hốc mắt có

một chỗ hõm là vị trí của tuyến lệ chính ở thành trên đoạn phía tr ớc còn liên quan với xoang trán

- Thành trong: gần nh theo mặt phẳng đứng dọc ở phía tr ớc, nơi sát gần bờ

hốc mắt là hố lệ chứa túi lệ Liên quan của thành trong từ tr ớc ra sau là: khoang mũi,

xoang sàng và xoang b ớm Thành trong rất mỏng, có chỗ chỉ 0,2-0,3mm do đó có mối liên quan sinh bệnh lý phong phú giữa các xoang và mắt

- Thành d ới (sàn hốc mắt): đồng thời là trần của xoang hàm

Thành trong và thành d ới có thể bị cắt bỏ ở 2/3 sau để giảm áp hốc mắt trong

điều trị lồi mắt nặng do Basedow

- Thành ngoài: là thành dày nhất, bờ và phần tr ớc thành ngoài là vùng hay đ ợc dùng để mở đ ờng vào trong phẫu thuật hốc mắt

2.2 Mi mắt:

Mỗi mắt có mi trên và mi d ới, mỗi mi có bờ tự do với hàng lông mi mà khi mắt nhắm lại thì bờ tự do mi trên và mi d ới áp chặt vào nhau và che kín nhãn cầu, khi mở thì tạo ra khe mi Mi mắt che phủ và bảo vệ phần tr ớc nhãn cầu nhờ động tác chớp mắt theo ý muốn hoặc theo phản xạ đồng thời cũng góp phần điều chỉnh l ợng ánh sáng tới mắt Mi trên cơ động hơn mi d ới, khi mắt nhắm thì thì đồng thời nhãn cầu

đ ợc xoay lên trên, giác mạc do đó hoàn toàn đ ợc mi trên che phủ Mỗi lần chớp hoặc nhắm mắt, mi mắt lại quét 1 lớp mỏng n ớc mắt lên bề mặt giác mạc

Hình 1.7: Thiết đồ cắt đứng dọc mi

trên

1: Cơ vòng cung mi; 2: Tuyến mồ hôi;

3: Nang lông; 4: Tuyến Zeis; 5: Lông

mi; 6: Tuyến Moll; 7: Phần mi của cơ

vòng cung mi; 8: Phần d ới sụn của

cơ vòng cung mi; 9&13: Động mạch

nuôi mi; 10: Tuyến Meibomius; 11:

Tuyến Wolfring; 12: Nếp gấp kết

mạc; 14: Tuyến Krause; 15: Cơ

Muler; 16: Cân cơ nâng mi trên; 17:

Tổ chức mỡ