Early Learning Application Vietnamese Revised 01/27/2021 Page 1 of 6 Language Vietnamese Hồ Sơ Ghi Danh Giáo Dục Trẻ Thơ Năm 2021 2022 Thông Tin về Trẻ – Thông Tin Chung Tên Chữ Đầu Tên Đệm Họ Ngày Si[.]
Hồ Sơ Ghi Danh Giáo Dục Trẻ Thơ Năm 2021-2022 Thông Tin Trẻ – Thông Tin Chung Tên: Chữ Đầu Tên Đệm: Họ: Ngày Sinh (tháng/ngày/năm): Giới tính: Trẻ sử dụng ngôn ngữ nhà? Ngôn ngữ thứ 2: Trẻ này: Chỉ nói tiếng Anh Nói hầu hết Tiếng Anh ngơn ngữ khác Có Nữ Nói phần Tiếng Anh, nói ngơn ngữ khác Chỉ nói ngơn ngữ khác ngồi Tiếng Anh Nói Tiếng Anh ngơn ngữ khác (song ngữ) Trẻ có phải người gốc Tây Ban Nha/Bồ Đào Nha/La-tinh không? Nam Không Trẻ thuộc chủng tộc nào? Đánh dấu tất câu trả lời thích hợp: Người Hawaii Bản Địa Người Đảo Thái Bình Dương Người Da Trắng Người gốc Phi/Người Mỹ gốc Phi/Người Da Đen Châu Á Người Alaska Bản Địa/Người Mỹ Bản Địa/Người Da Đỏ Không liệt kê trên: Di sản/bộ lạc/nguồn gốc quốc gia gia đình quý vị gì? Trẻ ghi danh vào chương trình sau chưa? Chỉ đánh dấu vào chương trình tham gia gần nhất: Khơng có Chương Trình Hỗ Trợ Sớm dành cho Trẻ Sơ Sinh Trẻ Chập Chững (Early Support for Infants and Toddlers, ESIT) chương trình dành cho Trẻ Từ Sơ Sinh đến Ba Tuổi/chương trình Thăm Nhà Chương Trình Khởi Đầu (Head Start)/Khởi Đầu Sớm (Early Head Start)/Chương Trình Hỗ Trợ Giáo Dục Sớm cho Trẻ Thơ (Early Childhood Education and Assistance Program, ECEAP) Quận King Quận Pierce, Bang Washington Chương Trình Khởi Đầu/Khởi Đầu Sớm/ECEAP Quận khác Bang Washington Lần gần trẻ tham gia nào? Chương trình Khởi Đầu cho Người Lao Động Di Cư/Thời Vụ nơi thuộc Bang Washington Tên địa điểm tổ chức chương trình: Hiện trẻ có ghi danh vào chương trình cộng đồng trung tâm khơng? Có Trẻ có phải anh/chị/em ruột trẻ ghi danh trung tâm không? Không Có Khơng Các câu hỏi nhằm mục đích thu thập thơng tin Việc trả lời "Có" không ảnh hưởng đến điều kiện hay việc ghi danh vào chương trình q vị Trẻ có thức nhận nuôi tạm thời sở hay bà chăm sóc tiền trợ cấp khơng? Có Khơng Nếu có, Mã Trường Hợp hay Số ID Khách Hàng gì? Sở Dịch Vụ Y Tế Xã Hội (Washington State Department of Social and Health Services, DSHS) Thu Nhập An Sinh Bổ Sung (Supplemental Security Income, SSI) Bộ Lạc Khác Tiền trợ cấp/thanh toán hàng tháng nguồn từ đâu? $ Số trẻ chi trả tiền trợ cấp: Có phải trẻ bà chăm sóc mà khơng có tiền trợ cấp khơng? Có Khơng Có phải trẻ nhận ni sau chăm nuôi tạm thời sở hay bà chăm sóc đến từ trại trẻ mồ côi quốc gia khác không? Liệu trẻ có đồn tụ với cha mẹ đẻ sau thời gian chăm nuôi tạm thời sở bà chăm sóc khơng? Có Có Khơng Khơng Hiện gia đình q vị có nhận dịch vụ thông qua Dịch Vụ Bảo Vệ Trẻ Em (Child Protective Services, CPS), Phản Hồi Đánh Giá Gia Đình (Family Assessment Có Khơng Response, FAR), Phúc Lợi Trẻ Em Người Da Đỏ (Indian Child Welfare, ICW) hệ thống tòa án/thực thi pháp luật khơng? Trước đây, gia đình q vị có nhận dịch vụ từ CPS/FAR/ICW hay hệ thống tịa án/thực thi pháp luật khơng? Có Khơng Hiện gia đình q vị có duyệt cho chăm sóc trẻ thơng qua CPS FAR khơng? Có – Bao nhiêu tuần? Không Trẻ bị yêu cầu dừng theo học chương trình giáo dục sớm vấn đề hành vi chưa? Có Khơng Revised 01/27/2021 Page of Language: Vietnamese Hồ Sơ Ghi Danh Giáo Dục Trẻ Thơ Năm 2021-2022 Thông Tin Trẻ – Sức Khỏe Trẻ có bảo hiểm y tế khơng? Nếu có, loại nào? Có Khơng Washington Apple Health/ProviderOne Bảo Hiểm Tư Nhân Bộ Lạc Bảo Hiểm Y Tế Quân Đội Trẻ có bác sĩ phịng khám y tế quen khơng? Có - Tên phịng khám/nhà cung cấp: Tên nhân viên y tế: Không Trẻ có khám sức khỏe trẻ em vịng 12 tháng qua khơng? Có – Ngày khám gần (tháng/ngày/năm): Khơng Khơng Rõ Ngày Tháng Trẻ có bảo hiểm nha khoa khơng? Nếu có, loại nào? Có Khơng Bảo Hiểm Tư Nhân Washington Apple Health/ProviderOne Bộ Lạc ABCD Bảo Hiểm Nha Khoa Quân Đội Trẻ có nha sĩ phịng khám nha khoa quen khơng? Có – Tên phòng khám/nhà cung cấp: Tên chuyên gia nha khoa: Khơng Trẻ có khám nha khoa vịng tháng qua khơng? Có – Ngày khám gần (tháng/ngày/năm): Khơng Khơng Rõ Ngày Tháng Tình trạng chủng ngừa em quý vị gì? Được chủng ngừa đầy đủ Được miễn Chưa chủng ngừa đầy đủ chưa miễn Khơng biết Trẻ có Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe chẩn đốn bệnh trạng mạn tính khơng (có thể gồm vấn đề sức khỏe tâm thần, bệnh hen suyễn, ung thư, tiểu đường, tai biến, hội chứng Rối Loạn Tăng Động Giảm Chú Ý (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD), tự kỷ, tật nứt đốt sống, bệnh hồng cầu lưỡi liềm dị ứng nguy hiểm đến tính mạng)? Bệnh trạng xem là: Nghiêm trọng Trung bình Nhẹ Có – Vui lịng mơ tả: Khơng Thơng Tin Trẻ - Sự Phát Triển Quý vị có quan ngại sức khỏe trẻ khơng? Có – đánh dấu tất câu trả lời thích hợp Sơ sinh nhẹ cân (chưa đầy 5,5 lbs/5 lbs oz.) Sinh non trước 37 tuần Thính lực Vận động tinh/vận động thô Thị lực Dung nạp thức ăn/chế độ ăn đặc biệt – Không Ảnh hưởng ma túy/rượu bia Đau răng/sâu răng/chảy máu nướu Vui lịng mơ tả: Trẻ có Chương Trình Giáo Dục Cá Nhân (Individual Education Plan, IEP) hay Chương Trình Dịch Vụ Gia Đình Cá Nhân (Individual Family Service Plan, IFSP) hành áp dụng khơng? Có – Vui lịng cung cấp chương trình với hồ sơ Khơng – Đánh dấu vào câu trả lời thích hợp: Con em tơi chẩn đốn có khuyết tật chậm phát triển, khơng có IEP giới thiệu đánh giá Trẻ bị nghi ngờ có khuyết tật chậm phát triển Revised 01/27/2021 Page of Language: Vietnamese Hồ Sơ Ghi Danh Giáo Dục Trẻ Thơ Năm 2021-2022 Thông Tin Cha/Mẹ/Người Giám Hộ Trẻ sống với: Một người cha/mẹ/người giám hộ (hồn thành thơng tin Cha/Mẹ/Người Giám Hộ 1) Hai cha mẹ/người giám hộ hộ gia đình (hồn thành thơng tin Cha/Mẹ/Người Giám Hộ & 2) Hai cha mẹ/người giám hộ hai hộ gia đình (hồn thành thơng tin Cha/Mẹ/Người Giám Hộ & 2) Cha/Mẹ/Người Giám Hộ Cha/Mẹ/Người Giám Hộ Tên Mối quan hệ với trẻ Giới Tính Quan Hệ Ruột Thịt/Nhận Ni/Cha Mẹ Kế Quan Hệ Ruột Thịt/Nhận Ni/Cha Mẹ Kế Ơng/Bà Ni Tạm Thời Ơng/Bà Ni Tạm Thời Nam Nữ Cơ/dì/chú/bác Khác: Khơng tiết lộ Nam Nữ Cơ/dì/chú/bác Khác: Khơng tiết lộ Ngày Sinh (tháng/ngày/năm) Địa Chỉ (gồm Thành Phố, Tiểu Bang, Mã Bưu Chính) Điện Thoại Nhà Di Động Nơi Làm Việc Nhà Di Động Nơi Làm Việc Số Điện Thoại Khác Nhà Di Động Nơi Làm Việc Nhà Di Động Nơi Làm Việc Email Khi sinh trẻ này, có phải q vị 18 tuổi khơng? Có Khơng Khơng áp dụng Có Khơng Khơng áp dụng Q vị nói (những) ngơn ngữ nào? Q vị có cần thơng dịch viên cho ngôn ngữ không? Quý vị thuộc chủng tộc nào? Đánh dấu tất câu trả lời thích hợp Trình độ học vấn cao mà quý vị hồn thành gì? Có Khơng Có Khơng Người gốc Phi/Người Mỹ gốc Phi/Người Da Đen Người gốc Phi/Người Mỹ gốc Phi/Người Da Đen Châu Á Châu Á Người Alaska Bản Địa/Người Mỹ Bản Địa/Người Da Đỏ Người Alaska Bản Địa/Người Mỹ Bản Địa/Người Da Đỏ Người Hawaii Bản Địa Người Đảo Thái Bình Dương Người Hawaii Bản Địa Người Đảo Thái Bình Dương Người Da Trắng Người Da Trắng Không liệt kê trên: Không liệt kê trên: Lớp trở xuống Lớp trở xuống Lớp đến lớp 12, khơng có tú tài hay Phát Triển Giáo Lớp đến lớp 12, khơng có tú tài hay Phát Triển Giáo Dục Phổ Cập (General Educational Development, GED) Dục Phổ Cập (General Educational Development, GED) GED GED Có học trường cao đẳng/đào tạo nâng cao Có học trường cao đẳng/đào tạo nâng cao chưa có bằng/chứng chưa có bằng/chứng Bằng tốt nghiệp cao đẳng/chứng nghề Bằng tốt nghiệp cao đẳng/chứng nghề Bằng cử nhân Bằng cử nhân Bằng thạc sĩ tiến sĩ Bằng thạc sĩ tiến sĩ Khơng có Khơng có Revised 01/27/2021 Page of Language: Vietnamese Hồ Sơ Ghi Danh Giáo Dục Trẻ Thơ Năm 2021-2022 Cha/Mẹ/Người Giám Hộ Cha/Mẹ/Người Giám Hộ Có – Bao nhiêu tuần (tính thời gian lại)? Có – Bao nhiêu tuần (tính thời gian lại)? Tên số điện thoại sở làm: Q vị có làm khơng? Tên số điện thoại sở làm: Không Không Không, nghỉ hưu có khuyết tật Khơng, tơi nghỉ hưu có khuyết tật Lao động thời vụ Lao động thời vụ Có – Bao nhiêu tuần (tính thời gian học lớp, tự học lại)? Có – Bao nhiêu tuần (tính thời gian học lớp, tự học lại)? Quý vị có học tham gia chương trình đào tạo nghề khơng? Tên trường & chun ngành/mục tiêu: Tên trường & chuyên ngành/mục tiêu: Không Quý vị có tham gia hoạt động WorkFirst phê duyệt khơng? Q vị có phục vụ qn đội Hoa Kỳ khơng? Khơng Có – Mơ tả hoạt động số phê duyệt tuần: Có – Mơ tả hoạt động số phê duyệt tuần: Khơng Khơng Có, tơi phục vụ Có, tơi triển khai 12 tháng qua/trong tổng cộng 19 tháng Có, tơi phục vụ Có, tơi triển khai 12 tháng qua/trong tổng cộng 19 tháng Có, tơi cựu chiến binh Có, tơi cựu chiến binh Không Không Quan Ngại Gia Đình Vui lịng đánh dấu vào vấn đề mà q vị có quan ngại thân/hộ gia đình mình: Trong hộ gia đình có người khuyết tật tình trạng sức khỏe thể chất tâm thần mạn tính và: Khơng thể tham gia lao động/học tập/sinh hoạt gia đình Phần tham gia lao động/học tập/sinh hoạt gia đình Cha/mẹ/người giám hộ trẻ lao động nhập cư Người nhập cư/tị nạn gần (trong năm qua) Cha/mẹ/người giám hộ trẻ bị giam giữ Bạo hành gia đình nhà (trước tại), bao gồm mang thai Các vấn đề ma túy/rượu bia lạm dụng dược chất (trước tại), ba gồm mang thai) Hầu tham gia lao động/học tập/sinh hoạt gia đình Gia đình bị cách ly xã hội, hoàn toàn thiếu gần hoàn toàn thiếu tương tác với người khác Cha/mẹ/người giám hộ trẻ gặp khó khăn học tập, khơng có khuyết tật Lo ngại khả tìm trì việc làm cha/mẹ/người giám hộ trẻ Mất cha mẹ (qua đời, bỏ rơi bị trục xuất) Cha mẹ/người giám hộ trẻ ly hôn ly thân trẻ cịn nhỏ Gia đình có thời gian vô gia cư (trong 12 tháng qua) Vấn đề nhà gia đình Gia đình có vấn đề pháp lý Điều Kiện Sinh Hoạt Gia Đình Hộ gia đình có nhận nhà trợ cấp phiếu nhà hỗ trợ tiền mặt để có nhà khơng? Có Khơng Tình trạng nhà gia đình quý vị gì? Đạo Luật McKinney-Vento cung cấp dịch vụ hỗ trợ trẻ em thiếu niên vô gia cư Các câu trả lời quý vị giúp xác định dịch vụ mà em quý vị đủ điều kiện nhận Thuê Sở hữu Ở nhà nghỉ ven đường Ở nơi trú ẩn Ô tô, công viên, nơi cắm trại địa điểm tương tự Nhà Ở Chuyển Tiếp Khác – Vui lòng nêu rõ: Trong nhà hộ người khác, với gia đình khác: Nay mai đó/ở nhờ Trong nơi cư trú không đủ tiện nghi (khơng có nước, hệ thống sưởi, điện) Theo lựa chọn (ví dụ: để tiết kiệm tiền, để gần gũi với gia đình, v.v.) Do nhà cửa, khó khăn kinh tế lý tương tự Revised 01/27/2021 Page of Language: Vietnamese Hồ Sơ Ghi Danh Giáo Dục Trẻ Thơ Năm 2021-2022 Thu Nhập Gia Đình Quy Mơ Gia Đình Đánh dấu tất câu trả lời thích hợp quý vị, trẻ hay người khác sống nhà có quan hệ huyết thống, hôn nhân hay nhận nuôi với quý vị nhận loại Trợ Cấp Công Cộng đây: SSI cho người khuyết tật với người nhận là: Trẻ Cha/Mẹ/Người Giám Hộ Người Khác – Mối quan hệ với trẻ: Tiền Hỗ Trợ Tạm Thời cho Gia Đình Gặp Khó Khăn (Temporary Assistance for Needy Families, TANF) Đánh dấu tất trợ cấp mà gia đình quý vị nhận được: TANF dành riêng cho trẻ em WorkFirst Trợ cấp Trông Giữ Trẻ Kết Nối Làm Việc (Working Connections Child Care) Chương Trình Hỗ Trợ Dinh Dưỡng Bổ Sung (Supplemental Nutrition Assistance Program, SNAP) Chương trình Phụ Nữ, Trẻ Sơ Sinh Trẻ Nhỏ (Women, Infants, and Children, WIC) Có phải quý vị tổ chức giới thiệu đến với chương trình khơng? Có: Khơng Vui lịng liệt kê người khác sống hộ gia đình trẻ, khơng tính q vị thân trẻ Tên (Tên Họ) Ngày sinh (tháng/ngày/năm) Mối quan hệ với trẻ Quý vị có hỗ trợ tài cho người khơng? Người có quan hệ huyết thống, quan hệ hôn nhân hay nhận nuôi với q vị khơng? Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Tổng số thành viên sống nhà quý vị bao nhiêu, tính quý vị trẻ này? Ước tính tổng thu nhập hộ gia đình quý vị năm dương lịch vừa qua hay 12 tháng qua bao nhiêu? Tôi xin cam đoan thơng tin biểu mẫu hồn tồn thực xác Tơi báo cáo thơng tin thu nhập quy mơ gia đình tơi theo yêu cầu Chương Trình Giáo Dục Trẻ Thơ (Early Learning Program) Nếu tơi cố tình cung cấp thơng tin sai lệch, tơi hiểu gia đình tơi không tiếp tục nhận dịch vụ chương trình Ngồi ra, em tơi ghi danh vào ECEAP, tơi phải hồn trả số tiền chi trả cho em Tôi hiểu thông tin từ hồ sơ ghi danh nhập vào nhiều sở liệu Giáo Dục Trẻ Thơ khác Sở Quản Lý Trẻ Em, Thanh Thiếu Niên Gia Đình (Department of Children, Youth, and Families, DCYF) Ty Dịch Vụ Giáo Dục Puget Sound (Puget Sound Educational Service District, PSESD) điều hành DCYF PSESD cam kết bảo vệ thông tin bảo mật thơng tin cá nhân nhận dạng danh tính em gia đình q vị Thơng tin tình trạng di trú khơng nhập vào sở liệu chia sẻ với quan tiểu bang liên bang Thông tin sở liệu dùng để phục vụ: • • Các cơng trình nghiên cứu nhằm xác định xem liệu tham gia vào chương trình Giáo Dục Trẻ Thơ có giúp ích cho trẻ em sống sau hay không Chứng minh Bang Washington có chi trả phần ngân sách riêng cho chương trình dành cho gia đình, người cần nhận tiền Hỗ Trợ Tạm Thời cho Gia Đình Gặp Khó Khăn từ phủ liên bang Chữ Ký Cha/Mẹ/Người Giám Hộ Ngày (ECEAP Staff: Enter this date in ELMS) *Staff Only – If not signed, complete below Parent signature must be obtained as soon as possible, or no later than the enrollment visit Reviewed and received verbal verification on (date): Staff Initials: (ECEAP Staff: Enter this date in ELMS if not signed – you cannot update this once the ELMS application is locked) Revised 01/27/2021 Page of Language: Vietnamese Hồ Sơ Ghi Danh Giáo Dục Trẻ Thơ Năm 2021-2022 PSESD Early Learning Staff Only Section 1: Staff who finalize and determine eligibility complete this section before placing in the Master Waitlist Drawer Child’s Age: Total Verified Family Size: Site Name/ID: Total Verified Income: Total Points: Date received: (This date will determine eligibility timeframe) Date staff reviewed application with family: Date sent to PSESD (N/A for ECEAP only sites): EHS Only - Is this child a newborn taking the mother’s If yes, mother’s name: slot? Yes No Section 2: For McKinney-Vento Act children/families Check services the family received Staff should provide resources within 24-48 hours Childcare resources Immunization/medical records Medicaid/DSHS services – Food stamps/TANF Clothing resources Vision referral College/vocational/technical resources School supplies Hygiene products/toiletries School transportation (if site provides) Food resources Medical/dental referral Other: Housing/shelter referral Birth certificate Staff Name & Signature: Date: Revised 01/27/2021 Page of Language: Vietnamese