Đang tải... (xem toàn văn)
Considerations for Cardiac Catheterization Laboratory Procedures During the COVID‐19 Pandemic Perspectives from the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Emerging Leader Mentorship[.]
Khuyến cáo điện sinh lý tim Đại dịch COVID-19 Từ Lực lượng biệt phái COVID-19 Hội nhịp tim; Khoa điện sinh lý Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ Hội đồng tim mạch lâm sàng Hội Tim mạch học Hoa Kỳ Người dịch: ThS.Bs Lê Phát Tài Hiệu đính: PGS.TS Đỗ Quang Huân Viện Tim TP Hồ Chí Minh Cơng bố lần đầu: 31.03.2020 Tóm tắt COVID-19 đại dịch toàn cầu tàn phá sức khỏe kinh tế phần lớn văn minh nhân loại Bác sĩ chuyên khoa điện sinh lý (Electrophysiologists) bị tác động đến thân nghề nghiệp thảm họa Trong tài liệu chung Hội nhịp tim (HRS), Hội tim mạch Hoa Kỳ Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACC AHA), xác định nguy tiềm ẩn phơi nhiễm với bệnh nhân, nhân viên y tế, đại diện kinh doanh (người đại diện cung cấp dụng cụ y tế) quản trị viên bệnh viện Tài liệu nêu lên tác động COVID-19 rối loạn nhịp tim phương pháp xử trí dựa mức độ nguy cấp bệnh lý kèm người bệnh Tài liệu cung cấp hướng dẫn xử trí thủ thuật điện sinh lý xâm lấn không xâm lấn, thăm khám kiểm tra thiết bị tim mạch (máy tạo nhịp, ICD, CRT, ) Đồng thời thảo luận việc bảo tồn nguồn lực vai trò dịch vụ y tế từ xa (tele-medicine) với chiến lược xử trí bệnh nhân bị ảnh hưởng Đặt vấn đề Coronavirus (SARS-CoV-2) xuất Vũ Hán (Trung Quốc), vào cuối năm 2019 nhanh chóng trở thành đại dịch, ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe kinh tế Hoa Kỳ phần cịn lại giới [1,2] Có hàng trăm ngàn trường hợp mắc bệnh hàng ngàn trường hợp tử vong liên quan đến COVID-19 (căn bệnh SARS-CoV-2) gây toàn giới, với tỷ lệ tử vong ước tính dao động từ 1-5% [2] Hoa Kỳ bị ảnh hưởng đại dịch với hàng trăm trường hợp tử vong báo cáo; số tiếp tục xấu [1] Cuộc khủng hoảng chăm sóc sức khỏe tạo căng thẳng chưa có xã hội thách thức khả tổ chức cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe Bác sĩ chuyên khoa điện sinh lý đóng vai trị quan trọng sức khỏe tim †Copyright 2020 American Heart Association, Inc., and Heart Rhythm Society This article has been copublished in Circulation mạch, với 40% trường hợp thăm khám tim mạch có liên quan đến rối loạn nhịp tim Trong báo cáo gần từ Vũ Hán (Trung Quốc), 16,7% bệnh nhân nhập viện 44,4% bệnh nhân nằm ICU mắc COVID-19 bị rối loạn nhịp tim [3] Ngồi ra, có báo cáo ghi nhận bệnh nhân bị rối loạn chức tim muộn, ngừng hơ hấp tuần hồn với hoạt động điện vô mạch rung thất giai đoạn hồi phục bệnh phổi Mục đích tuyên bố chung từ Hiệp hội (Hội Nhịp tim, Hội điện sinh lý tim mạch học Hoa Kỳ Ủy ban loạn nhịp điện tim thuộc Hội tim Hoa Kỳ) để giải nhiều vấn đề mà bác sĩ chuyên khoa điện sinh lý phải đối mặt (và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác có tham gia điều trị rối loạn nhịp tim) đại dịch cung cấp hướng dẫn chung phù hợp với tình hình Nguy tiềm ẩn phơi nhiễm với bệnh nhân, bác sĩ, nhân viên y tế, đại diện kinh doanh quản trị viên bệnh viện SARS-CoV-2 loại siêu vi có khả lây nhiễm cao liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh tử vong đáng kể Những người mắc bệnh trì lượng virus cao đường hơ hấp với tiềm đáng kể phát tán lây truyền virus khơng có triệu chứng [4,5] Mặc dù chủ yếu truyền qua giọt nhỏ, việc truyền qua khơng khí thơng qua q trình tạo khí dung mơi trường oxy lưu lượng cao, nội soi phế quản, hút khí quản mở, đặt nội khí quản, rút ống nội khí quản, thơng khí áp lực dương không xâm lấn, nội soi siêu âm qua thực quản [6] Khi tỷ lệ lưu hành COVID-19 tăng theo cấp số nhân, bệnh nhân có biểu vấn đề y tế tưởng chừng không liên quan khiến nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tăng nguy mắc bệnh không bảo vệ cách Phơi nhiễm khiến nhân viên điện sinh lý (EP), bác sĩ nhân viên lâm sàng khác có nguy mắc bệnh COVID-19 Giảm tiếp xúc nhân viên y tế bệnh nhân COVID-19 bước thiếu việc hạn chế lây lan sử dụng nguồn trang bị bảo hộ, bao gồm việc sử dụng dụng cụ phòng hộ cá nhân (Personal Protective Equipment: PPE) Trong bệnh viện, số lượng nhân viên làm việc liên quan đến nhiều đơn vị nên giảm thiểu tối đa nên thực giãn cách xã hội (social distancing) Đối với bệnh nhân nghi ngờ xác định COVID-19, thời gian nhân phòng nên giới hạn Nhiều tham vấn điện sinh lý hồn thành mà khơng cần thăm khám †Copyright 2020 American Heart Association, Inc., and Heart Rhythm Society This article has been copublished in Circulation trực tiếp (face-to-face visit), cách xem lại biểu đồ liệu theo dõi Các thủ thuật không khẩn cấp khơng cấp cứu nên hỗn lại vào ngày sau Thăm khám phịng khám kiểm tra thiết bị điện tử cấy vào hệ tim mạch (cardiac implantable electronic device: CIED) nên chuyển đổi sang kiểm tra sức khỏe từ xa kiểm tra từ xa khả thi Giảm thiểu tiếp xúc học viên với bệnh nhân bao gồm chuyển ngày phục vụ bệnh nhân trực tiếp, kiểm tra xử trí từ xa thực thăm khám sức khỏe từ xa Các nỗ lực nên thực tương tự để hạn chế tiếp xúc với cộng nhóm điện sinh lý, bao gồm y tá, nhân viên phòng kiểm tra máy, quản trị viên bệnh viện đại diện công ty thiết bị y tế Các bước bổ sung cần thực để giảm thiểu phơi nhiễm cho người có nguy cao (ví dụ: tuổi> 60 tuổi, mang thai, suy giảm miễn dịch tình trạng bệnh lý khác đồng hành) Tác động COVID-19 đến rối loạn nhịp tim Bệnh nhân bị nhiễm COVID-19 cho thấy loạt biểu lâm sàng, từ trạng thái khơng có triệu chứng đến bệnh nặng với tình trạng thiếu oxy hội chứng suy hơ hấp cấp tính (ARDS) [7,8.] Trong tình trạng suy hơ hấp thiếu oxy, tổn thương kính mờ (ground glass opacification: GGO) hình phim ngực tìm thấy 50% [7] Bởi phần lớn bệnh nhân gặp triệu chứng nhẹ, bao gồm sốt, ho, nhức đầu, chán ăn, tiêu chảy / khó chịu, nên khó phân biệt COVID-19 từ cảm lạnh thông thường Trong nghiên cứu 191 bệnh nhân COVID-19 nội trú từ Vũ Hán (Trung Quốc), tổn thương tim với 17%, phát qua tăng troponin huyết có 23% trường hợp suy tim [9] Các trường hợp viêm tim tối cấp với sốc tim báo cáo, với loại rối loạn nhịp nhĩ thất liên quan [10,11] Nếu cho tình trạng thiếu oxy bất thường điện giải xảy giai đoạn cấp tính bệnh nặng gây rối loạn nhịp tim, nhiên nguy rối loạn nhịp tim xác liên quan đến COVID-19 bệnh nhân nhẹ bênh nhân giai đoạn hồi phục bệnh nặng chưa rõ Sự hiểu biết thêm vấn đề quan trọng, chủ yếu việc hướng dẫn nhu cầu theo dõi rối loạn nhịp tim bổ sung (ví dụ, thiết bị di động theo dõi từ xa) sau xuất viện, máy phá rung máy chuyển nhịp phá rung đeo (wearable cardioverter defibrillation) cần thiết bệnh nhân suy chức thất trái thứ phát COVID-19 Sàng lọc thủ thuật dựa tầm soát thiết bị phòng hộ cá nhân †Copyright 2020 American Heart Association, Inc., and Heart Rhythm Society This article has been copublished in Circulation Các kinh nghiệm Trung Quốc, Ý, Hàn Quốc Đài Loan cho thấy cần phải nhanh chóng xét nghiệm sàng lọc bệnh nhân bị nghi ngờ COVID-19 Điều quan trọng tất bác sĩ chuyên khoa điện sinh lý nên nghi ngờ cao COVID-19 bệnh nhân họ tiếp xúc phòng EP, bệnh viện sở ngoại trú Khai thác lịch sử du lịch kỹ lưỡng đánh giá liên hệ với cá nhân / thành viên gia đình bị bệnh nhập viện bắt buộc Bệnh nhân bị sốt, ho triệu chứng hô hấp đáng ý đặc biệt cần cách ly Nên xét nghiệm SARS-CoV-2, với loại virus đường hô hấp khác (ví dụ: cúm, virus hợp bào hơ hấp) Dụng cụ phòng hộ cá nhân (PPE) Ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm COVID-19, PPE khuyến cáo mang cho tất thầy thuốc lâm sàng người chăm sóc khác Các dụng cụ bao gồm mặt nạ, kính bảo vệ, áo chồng găng tay Các khuyến cáo ban đầu PPE bệnh nhân bao gồm sử dụng trang N95 mặt nạ làm khơng khí cấp nguồn (PAPR), kính bảo hộ, găng tay áo chồng Tuy nhiên, thiếu mặt nạ N95 hiểu biết cách thức lây truyền từ giọt bắn nhỏ bay khơng khí q trình chăm sóc thường quy cho bệnh nhân nghi ngờ hoăc dương tính với COVID-19, việc thay mặt nạ phẫu thuật kết hợp với khiên che mặt (face shield) kính bảo vệ khác q trình chăm sóc khơng theo quy trình thường quy khuyến cáo Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa dịch bệnh (CDC) Các khuyến cáo liên quan đến PPE tiếp tục thay đổi dựa chuỗi cung ứng, tình dự phịng / khả đối phó khủng hoảng Cần tham khảo ý kiến với nhóm kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện Các kỹ thuật mặc vào tháo thích hợp nên tuân theo hướng dẫn CDC Điều quan trọng phải biết cách báo cáo trường hợp có nguy mắc COVID-19 phơi nhiễm với quan y tế công cộng; Đường dây nóng COVID-19 địa phương bệnh viện hữu ích vấn đề Hướng dẫn xử trí thủ thuật EP xâm lấn khơng xâm lấn, thăm khám phòng khám kiểm tra thiết bị điện tử cấy vào hệ tim mạch (CIED) Do số lượng ca mắc COVID-19 tăng lên tác động mạnh đến nguồn lực hệ thống chăm sóc sức khỏe (ví dụ, giường bệnh phịng chăm sóc đặc biệt, máy thở, PPE nguồn cung cấp máu), nên thủ thuật không khẩn cấp thủ thuật chương trình khuyến †Copyright 2020 American Heart Association, Inc., and Heart Rhythm Society This article has been copublished in Circulation cáo gần bắc buộc phải trì hỗn Định nghĩa thủ thuật chương trình /khơng khẩn cấp nên dựa đánh giá nguy cá nhân (cá nhân hóa), xác định tình trạng lâm sàng người bệnh Nói chung, thật hợp lý xem xét trì hỗn thử nghiệm thủ thuật khơng có khả ảnh hưởng trực tiếp đến chăm sóc lâm sàng kết cục vài tháng tới Điều quan trọng, lý trì hỗn thủ thuật khơng khẩn cấp chương trình nên thảo luận với bệnh nhân đưa định (shared decision-making) phải ghi lại hồ sơ bệnh án Ngược lại, thủ thuật bán khẩn cấp, khẩn cấp cấp cứu bao gồm thủ thuật có: Đe dọa đến tính mạng bệnh nhân thủ thuật không tiến hành khẩn cấp Nguy rối loạn chức vĩnh viễn chi hệ thống quan Nguy xấu nhanh chóng đưa đến triệu chứng nghiêm trọng Các thủ thuật khẩn cấp cấp cứu Các thủ thuật coi khẩn cấp cấp cứu chúng làm giảm đáng kể nguy bù lâm sàng, nhập viện tử vong Nên tầm soát COVID-19 nghi ngờ phải trì mức độ nghi ngờ cao COVID-19 a Cắt đốt nhịp nhanh thất bão điện học khơng kiểm sốt thuốc kèm bất ổn huyết động b Cắt đốt catheter nhịp nhanh kịch phát thất/ rung nhĩ/cuồng nhĩ kéo dài, có triệu chứng, bất ổn huyết động, khơng đáp ứng với thuốc kiểm sốt tần số và/hoặc chuyển nhịp c Cắt đốt catheter hội chứng Wolff-Parkinson-White rung nhĩ kèm kích thích sớm có triệu chứng ngất ngừng tim d Sửa dây điện cực hỏng bệnh nhân phụ thuộc máy tạo nhịp bệnh nhân ICD có sốc khơng phù hợp e Thay máy tạo nhịp bệnh nhân phụ thuộc máy giai đoạn máy báo vào thời gian cần thay máy chương trình (elective replacement indicator: ERI) máy gần hết pin (device end of life: EOL) f Thay máy tạo nhịp máy ICD với lượng pin lại tối thiểu, phụ thuộc vào tình lâm sàng riêng biệt †Copyright 2020 American Heart Association, Inc., and Heart Rhythm Society This article has been copublished in Circulation g Đặt ICD phòng ngừa thứ phát h Cấy máy tạo nhịp cho block nhĩ thất hoàn toàn, block AV độ II Mobitz II block nhĩ thất cao độ có triệu chứng rối loạn chức nút xoang có triệu chứng nặng với thời gian ngưng xoang dài i Lấy dây điện cực/máy tạo nhịp bị cho nhiễm trùng, gồm bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết nhiễm trùng túi máy j Đặt CRT bệnh nhân suy tim kháng trị có định theo khuyến cáo k Chuyển nhịp cho trường rối loạn nhịp nhĩ có triệu chứng nặng rối loạn nhịp có tần số thất nhanh khơng thể kiểm sốt thuốc l Siêu âm tim qua thực quản cho bệnh nhân cần chuyển nhịp cấp cứu (Hướng dẫn thêm vấn đề từ Hiệp hội Siêu âm Tim Hoa Kỳ) Thủ thuật bán khẩn: Một số thủ thuật EP không cấp cứu, tình cần thực kịp thời hồn cảnh lâm sàng Thơng thường, định lên lịch cho thủ thuật phụ thuộc vào phán đoán lâm sàng bác sĩ chuyên khoa điện sinh lý, hội ý với người bệnh nhóm chăm sóc liên quan Như lưu ý trên, cần có PPE thích hợp phải trì mức độ nghi ngờ cao nhiễm COVID-19 a Cắt đốt nhịp nhanh thất tái phát kháng trị với thuốc b Cắt đốt nhịp nhanh kịch phát thất kháng trị với thuốc phải nhập khoa cấp cứu c Thay thiết bị điện tử cấy vào hệ tim mạch (máy tạo nhịp, ICD, CRT) vào thời gian cần thay máy chương trình (khơng khẩn cấp cấp cứu) d Dự phòng tiên phát bệnh nhân có nguy rối loạn nhịp thất đe dọa tính mạng đặc biệt cao Các thủ thuật khơng khẩn cấp chương trình: Các thủ thuật coi khơng khẩn cấp chương trình chúng khơng đáp ứng tiêu chí cho thủ thuật bán khẩn, khẩn cấp cấp cứu Có thể hợp lý để trì hỗn thủ thuật vài tuần vài tháng đại dịch giảm bớt khuyến cáo hạn chế thủ thuật chương trình dỡ bỏ a Cắt đốt ngoại tâm thu thất b Cắt đốt nhịp nhanh thất †Copyright 2020 American Heart Association, Inc., and Heart Rhythm Society This article has been copublished in Circulation c Cắt đốt rung nhĩ, cuồng nhĩ bệnh nhân ổn định khơng suy tim, khơng có nguy phải nhập viện trì hỗn thủ thuật có nguy cao bị biến chứng liên quan đến thủ thuật bệnh lý đồng hành d Khảo sát điện sinh lý để đánh giá rối loạn nhịp nhanh rối loạn nhịp chậm e Đặt ICD phòng ngừa tiên phát không bán khẩn f Đặt CRT bệnh nhân ổn định g Nâng cấp thiết bị điện tử cấy vào hệ tim mạch: Nâng cấp máy tạo nhịp, máy ICD, h Cấy máy tạo nhịp bệnh nhân rối loạn chức nút xoang, Block AV độ II Mobitz I, block AV không cao độ ổn định hội chứng nhanh-nhịp chậm bệnh nhân có triệu chứng nhẹ i Thay máy tạo nhịp máy ICD bệnh nhân có tuổi thọ pin cịn > tuần j Lấy máy tạo nhịp / dây điện cực không bị nhiễm trùng, trừ trường hợp chức thiết bị cần phải lấy dây điện cực đặt lại k Chuyển nhịp cho rối loạn nhịp tim ổn định với triệu chứng dung nạp tốt l Đóng tiểu nhĩ trái bệnh nhân dùng thuốc chống đông m Siêu âm tim qua thực quản để đánh giá thường quy van dụng cụ đóng tiểu nhĩ trái chuyển nhịp thực sau thời gian chống đơng thích hợp n Cấy máy ghi vòng theo dõi nhịp tim (ILR) o Nghiệm pháp bàn nghiêng Đối với bệnh nhân nghi ngờ COVID-19 cần thực thủ thuật điện sinh lý, tốt chờ kết xét nghiệm COVID-19 để tránh sử dụng nguồn dụng cụ bảo hộ không cần thiết Dụng cụ phòng hộ cá nhân bao gồm mặt nạ N95 mặt nạ hơ hấp lọc khơng khí cấp nguồn (PAPR) nên sử dụng cho nhân viên y tế điều trị cho bệnh nhân nghi ngờ xác định COVID-19 cần dùng thuốc an thần (có nguy tạo khí dung với oxy lưu lượng cao) đặt nội khí quản Cần có phối hợp chặt chẽ đội ngũ gây mê phịng EP Đối với trường hợp gây mê tồn thân, nên xem xét đặt nội khí quản phịng ICU phòng áp lực âm trước vào phòng EP Để hạn chế vào phòng thủ thuật thủ thuật kết thúc, cần đặc biệt ý đến việc chuẩn bị sẵn có tất dụng cụ phòng bắt đầu thủ thuật Cũng cân nhắc thực thủ thuật phòng áp lực âm cho bệnh nhân COVID-19 xác định chẩn đoán nghi ngờ †Copyright 2020 American Heart Association, Inc., and Heart Rhythm Society This article has been copublished in Circulation Điều quan trọng bệnh viện phải xem xét hệ thống thơng khí phịng EP để xác định xem có hồi lưu khơng khí, từ u cầu khử khuẩn phịng khác hay khơng Nếu có thể, thời gian thủ thuật nên rút ngắn tối thiểu Ví dụ, cắt đốt nhịp nhanh thất, lập đồ 3D (mapping) nên rút ngắn để giảm nguy lây nhiễm Xuất viện ngày sau thủ thuật cấy thiết bị (device) máy tạo nhịp, ICD, CRT, nên xem xét để giảm nguy nhiễm trùng bệnh viện Để giảm thiểu việc vận chuyển bệnh nhân bị nhiễm bệnh, thực chuyển nhịp trực tiếp chuyển nhịp thuốc giường ICU với hỗ trợ gây mê phù hợp Cuối cùng, khả thi, bệnh nhân bị nhiễm COVID-19 nghi ngờ nên thực vào cuối ngày, u cầu làm tồn diện sau thủ thuật Nên tuân thủ khuyến nghị CDC khử khuẩn làm môi trường Giới hạn thăm khám phòng khám người xem nhạy cảm với thời gian khẩn cấp Trong trường hợp có thể, nên tránh thăm khám trực tiếp phịng khám Thay vào đó, thăm khám qua hệ thống chăm sóc sức khỏe từ xa hay thăm khám ảo (telehealth/ virtual visits) internet, phone, video để giảm thiểu tiếp xúc không cần thiết Phần lớn việc khám kiểm tra vị trí vết mổ sau cấy thiết bị điện tử (máy tạo nhịp, ICD, CRT, ) cắt đốt catheter thực thông qua tele-health cách đàm luận qua video yêu cầu bệnh nhân gửi hình ảnh qua email an toàn Tương tự, nhiều theo dõi phịng khám số tư vấn thực thơng qua chăm sóc sức khỏe từ xa (tele-health), tận dụng liệu hồ sơ y tế điện tử, dấu hiệu sinh tồn liệu theo dõi ECG thiết bị đeo kỹ thuật số có Khi số lượng cơng nghệ dựa ứng dụng phát triển, chúng tiếp tục phần khơng thể thiếu chăm sóc sức khỏe từ xa Ví dụ bệnh nhân có nguy thấp thăm khám trực tiếp hỗn lại bao gồm bệnh nhân khơng có triệu chứng với tuổi thọ pin CIED cịn dài, bệnh nhân khơng phụ thuộc máy tạo nhịp bệnh nhân ICD phòng ngừa tiên phát khơng có triệu chứng gợi ý nặng tình trạng suy tim rối loạn nhịp tim Bệnh nhân dùng thuốc chống loạn nhịp, chẳng hạn dofetilide, cần theo dõi xét nghiệm QTc trì hỗn xét nghiệm giá trị trước tình trạng lâm sàng họ ổn định khơng có thuốc làm kéo dài QTc Bệnh nhân có giá trị mức †Copyright 2020 American Heart Association, Inc., and Heart Rhythm Society This article has been copublished in Circulation giới hạn cần tiếp tục dựa vào ECG xét nghiệm Mặc dù có số nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thiết bị ECG di động để theo dõi QTc, khơng có thiết bị ECG di động có giá trị thiết bị ECG di động sáu chuyển đạo bị FDA loại khỏi hoàn toàn mục đích Tuy nhiên, điều chỉnh phát triển nhanh chóng lĩnh vực Các định lâm sàng khẩn cấp bán khẩn khác đánh giá trực tiếp sở cá nhân hóa Lựa chọn bệnh nhân có triệu chứng nặng suy tim loạn nhịp cho người có nhu cầu lập trình lại thiết bị cho phép đánh giá phịng chun dụng Chúng bao gồm không giới hạn bệnh nhân rung nhĩ bị suy tim nặng hơn, bệnh nhân ICD bị sốc ngất gần đây, bệnh nhân CIED với triệu chứng gần cho thấy xảy cố thiết bị (ví dụ, ngất suy tim nặng) nghi ngờ nhiễm trùng thiết bị Sự giới hạn thăm khám thực thể phù hợp dựa biểu lâm sàng Khi có thể, thăm khám trực tiếp thủ thuật nên xếp ngày để giảm thiểu nhiều lần phơi nhiễm cho bệnh nhân Ở bệnh nhân đến khám ngoại trú, cần thực biện pháp sàng lọc bệnh nhân triệu chứng liên quan (ví dụ: sốt, ho) trước họ đến phịng khám Nếu có triệu chứng gợi ý sốt, bệnh nhân nên chuyển đến phòng khám sở sàng lọc phù hợp, với biện pháp thích hợp thực Hạn chế kiểm tra CIED trực tiếp người xem khẩn cấp nhạy cảm với thời gian: Để giảm thiểu phơi nhiễm cho nhân viên EP, người đại diện nhà sản xuất thiết bị bệnh nhân nghi ngờ xác định COVID-19, nên thực kiểm tra CIED trực tiếp sau Điều quan trọng, lập trình viên kiểm tra thiết bị, cáp nối đầu nhận tín hiệu bút màng hình (đũa) nên khử trùng sau lần kiểm tra a Bất thường mặt lâm sàng CIED ghi nhận qua thiết bị theo dõi từ xa di động b Máy ICD sốc, ngất gần ngất liên quan đến biến cố loạn nhịp tim, trường hợp cần thực thay đổi lập trình c Đánh giá triệu chứng nghi ngờ rối loạn nhịp tim bất thường chức thiết bị bệnh nhân không đăng ký theo dõi từ xa d Phát cần thiết phải lập trình lại thiết bị †Copyright 2020 American Heart Association, Inc., and Heart Rhythm Society This article has been copublished in Circulation e Đối với bệnh nhân có CIED cần chụp MRI khẩn cấp cấp cứu, xem xét thực chụp CT thay thế, (để giảm thiểu nhu cầu cần thêm nhân viên y tế lập trình viên); khơng khẩn cấp, nên trì hỗn chụp MRI f Bệnh nhân khoa cấp cứu chưa có theo dõi từ xa; nên thực theo dõi từ xa Các bác sĩ điện sinh lý tim có trách nhiệm bảo vệ bệnh nhân, gia đình họ, người chăm sóc khác họ Điều bao gồm quản lý nguồn lực, giữ an tồn cho thân chăm sóc cộng tác với chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác tuyến đầu Theo dõi thiết bị từ xa: Một số lượng lớn bệnh nhân có CIED theo dõi từ xa, công cụ mạnh mẽ để quản lý nhịp tim sở Các hướng dẫn hành khuyến cáo loại I cho việc sử dụng giám sát từ xa thường quy bệnh nhân có CIED [13] Mặc dù hiệu không đáng kể nhiều vấn đề từ bệnh nhân hệ thống theo dõi Giữa lúc đại dịch, nên sử dụng giám sát từ xa hầu hết trường hợp để giảm nhu cầu thăm khám không khẩn cấp phòng khám Khi theo dõi từ xa khả thi nên xem xét lại bệnh nhân chưa đăng ký theo dõi Bảo tồn nguồn lực đào tạo cho tất nhân viên: Khi đại dịch lan rộng ảnh hưởng đến nhiều người, bảo tồn nguồn lực trở nên quan trọng Theo đó, điều quan trọng phải bảo tồn nguồn lực có giá trị, chẳng hạn dụng cụ phịng hộ cá nhân, nhân viên y tế nhân viên phụ trợ, cách giảm thiểu việc chăm sóc điều trị bệnh nhân thơng thường cách trì hỗn thời gian ngắn đến trung hạn Trong bệnh viện khu vực có tỷ lệ mắc thấp tự tin khả xử trí thủ thuật chương trình, dự đốn cho lây lan COVID-19 có khả áp đảo nguồn lực Giãn cách xã hội, hạn chế phơi nhiễm bệnh nhân nhiễm COVID19 với bệnh nhân nhân viên y tế khác, tiếp cận xét nghiệm tỷ lệ mắc phải bước quan trọng Giáo dục bệnh nhân biện pháp nên củng cố có hội Các mơ hình y tế từ xa (Tele-Medicine) sức khỏe kỹ thuật số (Digital Health) Mặc dù việc sử dụng hiệu y tế từ xa trước ngày xảy đại dịch, bị hạn chế phần lớn rào cản kỹ thuật bồi hoàn Trong khủng hoảng COVID-19 nay, việc †Copyright 2020 American Heart Association, Inc., and Heart Rhythm Society This article has been copublished in Circulation áp dụng dịch vụ y tế ảo (virtual medical services) gia tăng nhanh chóng Trung tâm Dịch vụ Medicaid Medicare mở rộng dịch vụ sức khỏe từ xa (tele- health services) để bảo vệ người an toàn giúp nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tập trung vào cá nhân có “nhu cầu chăm sóc sức khỏe khủng khiếp nhất” (“most dire health care needs.”) Tại thời điểm tại, Tele-Medicine cung cấp qua điện thoại sử dụng số tảng ứng dụng tin nhắn an toàn Các bác sĩ nên tự làm quen với sách / quy định liên bang, tiểu bang địa phương làm theo thủ tục tổ chức họ Văn phòng Quyền Dân (OCR) Bộ Y tế Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ gần đưa thông báo quyền thực thi dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ xa cho phép sử dụng sản phẩm truyền thơng để giao tiếp qua hình thức âm video để cung cấp dịch vụ y tế khủng hoảng COVID-19 Cuối cùng, Văn phòng Quyền Dân bày tỏ sẵn sàng bỏ hình phạt cho khơng tn thủ Đạo luật trách nhiệm khả giải Bảo hiểm Y tế (HIPAA) số nhà cung cấp dịch vụ Ngồi cịn ban hành biện pháp thiện chí khác y tế từ xa đại dịch [14] Một kết bất ngờ bóng đen COVID-19 có lẽ tiến phương pháp luận thực hành y tế kỹ thuật số thúc đẩy điện thoại thơng minh, hệ thống hội nghị truyền hình, thiết bị đeo giám sát từ xa Hồi sức tim phổi, hồi sức tim phổi nâng cao xử trí rối loạn nhịp bệnh nhân COVID-19 Mặc dù liệu cơng bố cịn hạn chế, xử trí rối loạn nhịp tim bệnh nhân COVID-19 đưa Số lượng nhân viên phòng cấp cứu bệnh nhân bị ngừng tim xác định nghi ngờ COVID-19 nên giảm thiểu Tất người tham gia nên mặc PPE trước vào phòng bệnh nhân Do nguy tiếp xúc với giọt khí dung có mang virus, nên cân nhắc đặt nội khí quản sớm với việc sử dụng dụng cụ xoa bóp ngồi lồng ngực phịng ngừa lây nhiễm khơng khí đặt nội khí quản Tại thời điểm viết này, không rõ loại thuốc có lợi cho bệnh nhân mắc COVID-19 Việc sử dụng số thuốc hướng dẫn (Off-label use) hay gọi dùng thuốc cho mục đích chưa cấp phép nghiên cứu Mặc dù không khuyến nghị điều trị cụ thể nào, hướng dẫn an toàn cho bác sĩ lâm sàng sử dụng hydroxychloroquine (HCQ) yêu cầu từ bác sĩ điện sinh lý HCQ biết †Copyright 2020 American Heart Association, Inc., and Heart Rhythm Society This article has been copublished in Circulation chẹn Kv11.1 (HERG) gây đoạn QT dài thuốc (15) Độc tính rối loạn nhịp lâm sàng (ngất xoắn đỉnh) phần lớn giới hạn trường hợp sử dụng kéo dài (do thời gian bán hủy dài 40 ngày), sử dụng nhiều thuốc lúc gây kéo dài QT (ví dụ azithromycin), rối loạn chuyển hóa, suy thận, bối cảnh liều cấp tính [16,17] Cho đến nay, dung nạp rộng rãi hầu hết quần thể thuốc chống sốt rét sử dụng an toàn viêm khớp dạng thấp bệnh lupus ban đỏ hệ thống mà không cần theo dõi ECG [18] Bởi đề xuất liệu pháp HCQ cho COVID19 tương đối ngắn (ví dụ 5-10 ngày), nguy độc tính loạn nhịp có khả thấp Tuy nhiên, có biện pháp phịng ngừa cụ thể xem xét cho bệnh nhân chọn: Bệnh nhân mắc Hội chứng QT dài bẩm sinh Bệnh nhân suy thận nặng nên giảm liều (50% cho CrCl 6tuần • Lấy dây điện cực/máy không bị nhiễm trùng trừ chức máy phụ thuộc vào điện cực lấy đặt lại Chuyển nhịp cho RL nhịp ổn định với tr/ch dung nạp tốt Đóng tiểu nhĩ trái BN dùng kháng đơng đường uống Siêu âm tim qua thực quản để đánh giá thường quy van, dụng cụ đóng tiểu nhĩ trái chuyển nhịp làm sau thời điểm thích hợp dùng kháng đơng Cấy máy ghi vòng theo dõi nhịp tim (ILR) Nghiệm pháp bàn nghiêng PPE làm thủ thuật EP • Sàng lọc tất BN làm thủ thuật điện sinh lý (ĐSL) bị sốt, triệu chứng COVID-19 nguy cao phơi nhiễm • Phối hợp với nhóm gây mê ICU điều cần thiết để lập kế hoạch thủ thuật cho bệnh nhân dương tính với COVID- 19 Nghi ngờ/Xác định COVID-19 Phòng ngừa giọt bắn bay khơng khí • Mặt nạ N95 mặt nạ lọc khơng khí cấp nguồn (PAPR) • Áo chồng găng tay phẫu thuật • Kính bảo vệ (kính bảo hộ khiên che mặt: face shield) Nếu cần đặt nội khí quản trước làm thủ thuật, cân nhắc thực phòng áp lực âm (Trong phòng EP phòng ICU trước mang đến phòng EP) * Ở vùng có lây lan cộng đồng / khả xét nghiệm bị hạn chế, xem xét thực biện pháp phòng ngừa nhằm hạn chế thấp lây lan từ giọt bắn nhỏ cho tất thủ thuật EP Giảm thiểu phơi nhiễm COVID-19 lâm sàng cho nhóm thủ thuật điện sinh lý bệnh nhân - Chăm sóc ngồi thủ thuật Tư vấn BN nội trú Phịng khám ngoại trú • Duy trì mức độ nghi ngờ cao lâm sàng nhiễm trùng COVID-19 không chẩn đốn • Giảm thiểu tham vấn chương trình kiểm tra thiết bị điện tử cấy vào hệ tim mạch (CIED) Nghi ngờ/xác định COVID-19 • Xem xét biểu đồ thảo luận nhóm tốt hội chẩn • Xem xét thăm khám từ xa cách sử dụng video/điện thoại • N95 or PAPR PPE, theo hướng dẫn CDC bệnh viện • Phối hợp thăm khám cẩn thận để giảm ra/vào phịng • Giảm thiểu tham gia đồng nghiệp /Học viên tư vấn thủ thuật Khơng COVID-19 • Xem xét hỗn tham vấn khơng khẩn cấp • Cân nhắc dùng mặt nạ phẫu thuật PPE Powered air purifying respirator (PAPR): Mặt nạ lọc khơng khí cấp nguồn Personal Protective Equipment (PPE): Dụng cụ phòng hộ cá nhân Cardiac implantable electronic device (CIED): Thiết bị điện tử cấy vào hệ tim mạch • • • Sàng lọc triệu chứng nguy sốt trước đến Xem xét mặt nạ phẫu thuật cho tất lần thăm khám trực tiếp Khuyến khích telehealth điện thoại lâm sàng phù hợp phép Phịng kiểm tra CIED Khi có thể, chuyển đổi theo dõi bệnh nhân ngoại trú ổn định sang thăm CIED từ xa Thăm khám sức khỏe từ xa/thăm khám điện tử (Telehealth/E-Visits) • Tránh tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân phòng khám trừ cho thật cần thiết • Chuyển đổi tất thăm khám trực tiếp (khi Xem xét kiểm tra thiết bị văn phịng: có thể) sang thăm khám sức khỏe từ xa (internet, • Bất thường CIED lưu ý thiết bị giám điện thoại, video) bao gồm bệnh nhân sát từ xa, theo dõi di động • Cân nhắc sử dụng thiết bị đeo kỹ thuật số để có • Máy ICD sốc, gần ngất ngất liên quan đến dấu hiệu sinh tồn chuỗi theo dõi biến cố loạn nhịp, trường hợp dự kiến ECG có thay đổi lập trình • Kiểm tra CIED thực ảo (Cuộc gọi • Triệu chứng thứ phát trục trặc thiết bị /dây video bệnh nhân gửi hình ảnh cho bác sĩ thơng điện cực bệnh nhân không theo dõi từ xa qua cổng thơng tin an tồn) • Nghi ngờ nhiễm trùng thiết bị • RL nhịp tim liên tục với triệu chứng quan trọng; phải sốc nhiều lần, xem xét chuyển hướng để nhập viện vào khoa cấp cứu • Xác định thấy có nhu cầu lập trình lại CIED Giám sát chặt chẽ truyền đạt thông tin từ xa để cảnh báo hành động Giáo dục bệnh nhân Giáo dụcGiáo bệnhdục nhân bệnh nhân • • • Thể đồng cảm, gần gũi giáo dục Lặp lại tầm quan trọng việc giãn cách xã hội, khử khuẩn, PPE cách ly kiểm dịch Khuyến khích báo cáo trường hợp xung quanh họ để chăm sóc nhanh Hợp tác đầu tuyến •HợHợp Hợp tác tác làm việc trênvớituyến bácđầu sĩ • chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác bệnh viện Làm kiến thức y tế bạn việc đối phó với đại dịch - đặc biệt bệnh virus Bác sĩ chuyên khoa điện sinh lý tim Quản lý hành • • • • Giúp thiết kế, cải thiện thực thủ tục sách cách làm việc với nhân viên hành Bảo tồn nguồn lực Sàng lọc/Ưu tiên chăm sóc bệnh nhân Hãy người ủng hộ bệnh nhân nhân viên bạn • Sử dụng PPE, tuân thủ nghiêm ngặt khử khuẩn cá nhân không gian làm việc • Làm quen với hướng dẫn thay đổi • Thực theo hướng dẫn thủ thuật khơng khẩn cấp • Thực theo hướng dẫn chăm sóc ngồi thủ thuật Giáo dục bệnh nhân References Centers for Disease Control and Prevention Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Cases in the U.S Updated March 30, 2020 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/cases-inus.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2019-ncov%2Fcasesin-us.html World Health Organization Coronavirus Disease (COVID-19) Situation Reports https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/ Wang, D., Hu, B., Hu, C et al Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China JAMA 2020; 323: 1061– 1069https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585 Bai Y, Yao L, Wei T et al Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19 JAMA Feb 21, 2020 doi: 10.1001/jama.2020.2565 [epub ahead of print] Zou, L., Ruan, F., Huang, M et al SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients New Eng J Med 2020; 382: 1177–1179https://doi.org/10.1056/NEJMc2001737 Van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH et al Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1 N Engl J Med Mar 17, 2020 doi: 10.1056/NEJMc2004973 [epub ahead of print] Guan WJ, Ni ZY, Hu Y et al Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China N Engl J Med Feb 28, 2020 doi: 10.1056/NEJMoa2002032 [epub ahead of print] Holshue, M.L., DeBolt, C., Lindquist, S et al First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States New Eng J Med 2020; 382: 929–936https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001191 Zhou, F., Yu, T., Du, R et al Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study Lancet 2020; 395: 1054– 1062https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3 10 Hu H, Ma F, Wei X, Fang Y Coronavirus fulminant myocarditis saved with glucocorticoid and human immunoglobulin Eur Heart J Mar 16, 2020 doi: 10.1093/eurheartj/ehaa190 [epub ahead of print] 11 Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B et al Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic J Am Coll Cardiol March 18, 2020 doi: 10.1016/j.jacc.2020.03.031 [epub ahead of print] 12 Zhao S, Ling K, Yan H et al Anesthetic Management of Patients With Suspected or Confirmed 2019 Novel Coronavirus Infection During Emergency Procedures J Cardiothorac Vasc Anesth Feb 28, 2020 doi: 10.1053/j.jvca.2020.02.039 [epub ahead of print] 13 Slotwiner, D., Varma, N., Akar, J.G et al HRS Expert Consensus Statement on remote interrogation and monitoring for cardiovascular implantable electronic devices Heart Rhythm 2015; 12: e69–100 14 U.S Department of Health & Human Services HHS.gov Notification of Enforcement for Discretion for Giáo dục bệnh nhân Telehealth Remote Communications During the COVID-19 Nationwide Public Health Emergency March 30, 2020 https://www.hhs.gov/hipaa/for-professionals/special-topics/emergency preparedness/notification-enforcement-discretion-telehealth/index.html 15 Traebert, M., Dumotier, B., Meister, L., Hoffmann, P., Dominguez-Estevez, M., and Suter, W Inhibition of hERG K+ currents by antimalarial drugs in stably transfected HEK293 cells Eur J Pharmacol 2004; 484: 41–48 16 Demaziere, J., Fourcade, J.M., Busseuil, C.T., Adeleine, P., Meyer, S.M., and Saissy, J.M The hazards of chloroquine self prescription in west Africa J Toxicol Clin Toxicol 1995; 33: 369–370 17 Cervera, A., Espinosa, G., Font, J., and Ingelmo, M Cardiac toxicity secondary to long term treatment with chloroquine Ann Rheum Dis 2001; 60: 301 18 Haeusler, I.L., Chan, X.H.S., Guerin, P.J., and White, N.J The arrhythmogenic cardiotoxicity of the quinoline and structurally related antimalarial drugs: a systematic review BMC Med 2018; 16: 200 19 Giudicessi, J.R., Noseworthy, P.A., Friedman, P.A., and Ackerman, M.J Urgent Guidance for Navigating and Circumventing the QTc Prolonging and Torsadogenic Potential of Possible Pharmacotherapies for COVID-19 Mayo Clinic Proceedings 2020; 95 https://mayoclinicproceedings.org/pb/assets/raw/Health%20Advance/journals/jmcp/jmcp_covid19.pdf