Đang tải... (xem toàn văn)
Mẫu 01 QKCBNN SỞ Y TẾ BẮC NINH Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do Hạnh phúc Bắc ninh, ngày tháng năm 20 GIẤY THANH TOÁN HỖ TRỢ TIỀN ĂN, TIỀN ĐI LẠI CHO NGƯỜI NGHÈO Họ và tên bệnh nhân Sinh ngày ( Hoặc họ tên người nhận tiền Quan hệ với bệnh nhân Số CNTND ) Địa chỉ Thẻ BHYT số Số bệnh án Ngày vào viện Ngày ra viện Bệnh nhân cấp cứu Bệnh nhân chuyển tuyến Bệnh nhân sử dụng giấy chuyển tuyến trong năm dương lịch Nội dung thanh toán I Hỗ trợ tiền ă.
Mẫu 01- QKCBNN SỞ Y TẾ BẮC NINH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh Độc lập – Tự do- Hạnh phúc Bắc ninh, ngày….tháng… năm 20 GIẤY THANH TOÁN HỖ TRỢ TIỀN ĂN, TIỀN ĐI LẠI CHO NGƯỜI NGHÈO Họ tên bệnh nhân: ………………………………….Sinh ngày:……./… /……… ( Hoặc họ tên người nhận tiền: ………………… Quan hệ với bệnh nhân:………… Số CNTND:……………………………) Địa chỉ: Thẻ BHYT số: Số bệnh án: …………… Ngày vào viện: …………… Ngày viện:……………… Bệnh nhân cấp cứu: Bệnh nhân chuyển tuyến: Bệnh nhân sử dụng giấy chuyển tuyến năm dương lịch: Nội dung toán I Hỗ trợ tiền ăn + Tổng số ngày điều trị: ngày + Số tiền hỗ trợ ngày: đồng + Tổng số tiền hỗ trợ: .đồng II Hỗ trợ kinh phí lại Đề nghị bệnh viện toán chế độ hỗ trợ lại từ đến Khoảng cách: ………… km Giá xăng thời điểm: đồng/ lít Số tiền hỗ trợ( hỗ trợ chiều) III Tổng số tiền toán( I+II): Số tiền chữ: Khoa điều trị ĐD trưởng khoa Trưởng khoa Kế toán toán ( Ký, ghi rõ họ tên) ( Ký, ghi rõ họ tên) ( Ký, ghi rõ họ tên) Người nhận ( Ký, ghi rõ họ tên) Giám đốc ( Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)