391237_183-qd-byt

HDCSGN2022 signed pdf BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc Số 183/QĐ BYT Hà Nội, ngày 25 tháng 01 năm 2022 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ BỘ TRƯỞ[.]

BỘ Y TẾ - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Hà Nội, ngày 25 tháng 01 năm 2022 Số: 183/QĐ-BYT QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; Căn Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng năm 2017 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Căn theo Biên họp Hội đồng chuyên môn nghiệm thu “Hướng dẫn điều trị chăm sóc giảm nhẹ” ngày 14/9/2020; Theo đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ Điều Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh Nhà nước tư nhân nước Điều Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành Điều Các ông, bà: Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ; Vụ trưởng, Cục trưởng Bộ Y tế; Giám đốc sở khám, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế Bộ, ngành; Thủ trưởng đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./ KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nơi nhận: - Như Điều 4; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng; - Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế, website Cục - QLKCB; - Lưu: VT, KCB Nguyễn Trường Sơn HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ (Ban hành kèm theo Quyết định số 183/QĐ-BYT ngày 25 tháng 01 năm 2022) DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN “HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ” Chỉ đạo biên soạn PGS TS Chủ biên Nguyễn Trường Sơn Thứ trưởng Bộ Y tế PGS TS Lương Ngọc Khuê Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế Phạm Thắng Chủ tịch Hội Lão khoa Việt Nam, Nguyên Giám đốc Bệnh viện Lão khoa Trung ương Đồng chủ biên GS TS Thành viên TS BS Nguyễn Trọng Khoa TS BS Vương Ánh Dương GS TS GS TS Nguyễn Viết Nhung Nguyễn Hữu Tú GS TS Trần Diệp Tuấn Phó Cục trưởng, Cục Quản lý Khám, Chữa bệnh - Bộ Y tế Phó Cục trưởng, Cục Quản lý Khám, Chữa bệnh - Bộ Y tế Giám đốc, Bệnh viện Phổi Trung ương Hiệu trưởng, Đại học Y Hà Nội Chủ tịch Hội đồng trường, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh PGS TS Eric L Krakauer TS BS Nguyễn Tiến Quang TS BS Đặng Huy Quốc Thịnh PGS TS Đỗ Duy Cường PGS TS Vũ Văn Giáp PGS TS Bùi Văn Giang TS BS Lê Tuấn Anh TS BS Đoàn Lực TS BS Bùi Ngọc Lan BSCKI Nguyễn Thị Phi Yến ThS BSCKII Phí Thị Thùy Dương PGS TS Vũ Thị Thanh Huyền PGS TS Hồ Thị Kim Thanh PGS TS Đặng Nguyễn Đoan Trang ThS BS Phạm Thị Vân Anh TS BS Phạm Nguyên Tường TS BS Thân Hà Ngọc Thể ThS BSCKII Quách Thanh Khánh BSCKII Vương Thị Nguyên Thảo ThS BS Bùi Thị Thanh Huyền ThS BS Nguyễn Xuân Thanh DSCKI Nguyễn Thị Phương Châm ThS Trương Nguyễn Xuân Quỳnh Giám đốc chương trình Sức khỏe Tồn cầu, Trung tâm Chăm sóc Giảm nhẹ, Trường Y, Đại học Harvard, Hoa Kỳ Trưởng mơn danh dự, mơn Chăm sóc giảm nhẹ, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chủ tịch Hội đồng quản lý, Bệnh viện K Hà Nội Phó giám đốc, Bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh; Phó trưởng mơn Chăm sóc giảm nhẹ, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giám đốc Trung tâm Bệnh nhiệt đới, Bệnh viện Bạch Mai Phó Giám đốc Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai Giám đốc Trung tâm chẩn đốn hình ảnh, Bệnh viện K; Phó chủ tịch Hội Điện quang Y học hạt nhân Việt Nam Giám đốc Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Chợ Rẫy Giám đốc Trung tâm Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện K Giám đốc Trung tâm Huyết học Nhi khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương Nguyên Phó trưởng khoa Chống đau, Bệnh viện K Trung tâm Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện K Phó trưởng môn Lão khoa, Trường Đại học Y Hà Nội Trưởng mơn Y học gia đình, Giám đốc Trung tâm Đào tạo chăm sóc sức khỏe cộng đồng, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Trưởng khoa Dược, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Bộ mơn Truyền nhiễm, Đại học Y Dược Hải Phịng Phó Giám đốc Trung tâm Ung thư, Bệnh viện Trung ương Huế Trưởng mơn Lão khoa, Phó trưởng mơn Chăm sóc giảm nhẹ, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh; Trưởng Khoa Lão - Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Nguyên Trưởng Khoa Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh Trưởng khoa Điều trị giảm nhẹ, Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Chợ Rẫy Giảng viên mơn Chăm sóc giảm nhẹ, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Trưởng đơn vị Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh Viện Nhi Đồng Thành Phố, TP Hồ Chí Minh Phó Trưởng khoa Ung Bướu - Điều trị giảm nhẹ, Bệnh viện Lão khoa Trung ương Nguyên chuyên viên chính, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế Khoa Công tác Xã hội, Đại học Khoa học Xã hội Nhân văn Tp Hồ Chí Minh Cố vấn Ban giám đốc vấn đề công tác xã hội, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ThS BS Lê Đại Dương ThS BS Dương Duy Khoa ThS BS Đặng Quỳnh Giao Vũ ĐDCKI Hoàng Thị Mộng Huyền ĐDCKI Châu Thị Hoa TS ĐD Trần Thụy Khánh Linh ThS ĐD Hồ Thị Quỳnh Duyên CN Trần Thanh Thủy Giảng viên mơn Chăm sóc giảm nhẹ, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên môn Nội tổng quát, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Khoa Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh Nguyên Điều dưỡng trưởng, Khoa Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh Nguyên Điều dưỡng trưởng, Trung tâm Ung Bướu - Bệnh viện Trung ương Huế Phó Trưởng Khoa Điều dưỡng Kỹ thuật Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Trưởng mơn Điều dưỡng, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Điều dưỡng trưởng, Khoa Lão - Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Điều dưỡng trưởng Trung tâm Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện K Thư ký ThS BS Nguyễn Thị Thanh Ngọc ThS DS Lê Kim Dung BS Nguyễn Hải Yến ThS BS Cao Đức Phương DS Đỗ Thị Ngát Phụ trách phòng Nghiệp vụ - Thanh tra Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế Phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế Phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế Phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế Phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế LỜI NÓI ĐẦU Tổ chức Y tế Thế giới ước tính năm giới có 56,8 triệu người cần chăm sóc giảm nhẹ (CSGN), 25,7 triệu người gần giai đoạn cuối đời Các bệnh không lây nhiễm ung thư, sa sút trí tuệ, bệnh mạch máu não bệnh phổi chiếm 69% nhu cầu CSGN người trưởng thành 75% người trưởng thành cần CSGN sống nước thu nhập thấp trung bình, tỷ lệ cao nước có thu nhập thấp Chương trình Nghị Sự 2030 Mục Tiêu Phát Triển Bền Vững Liên Hiệp Quốc đưa cam kết “Khơng bỏ lại phía sau” Điều u cầu quốc gia phát triển sách CSGN để hỗ trợ cho hàng triệu người cần CSGN toàn cầu CSGN phần quan trọng dịch vụ y tế lấy người làm trung tâm nhằm giúp giảm bớt đau khổ cho người bệnh gia đình, cho dù đau khổ thể chất, tâm lý, xã hội hay tâm linh Vì vậy, cho dù nguyên nhân đau khổ ung thư hay suy quan trọng yếu, bệnh mạn tính giai đoạn cuối hay bệnh lý cấp tính, trẻ sinh cực non hay người cao tuổi suy yếu, CSGN cần dễ dàng tiếp cận cần tích hợp vào tất mức độ chăm sóc Việt Nam với dân số già hóa gặp thách thức tương tự Ngày 19/05/2006, Cục quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y Tế tiên phong xây dựng ban hành Quyết định 3483/BYT “Hướng dẫn Quốc gia Chăm sóc giảm nhẹ người bệnh ung thư AIDS” Đây sở pháp lê tài liệu tham khảo mang tính thực tiễn để triển khai hoạt động chăm sóc điều trị toàn diện cho người bệnh ung thư AIDS Từ đến nay, nhận thức khơng người bệnh ung thư AIDS mà bệnh lý mạn tính khác có nhu cầu CSGN, Cục quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y Tế với cố vấn PGS.TS Eric Krakauer nhóm chuyên gia CSGN từ Hội Y học Chăm sóc giảm nhẹ Việt Nam phân công soạn thảo, cập nhật hướng dẫn quốc gia năm 2006 chủ trương mở rộng thêm nội dung CSGN cho nhiều đối tượng mắc bệnh nghiêm trọng khác ung thư AIDS; bệnh lao đa kháng thuốc, bệnh phổi giai đoạn cuối, bệnh tim giai đoạn cuối, trẻ em, người cao tuổi, sa sút trí tuệ, người bị chấn thương bệnh hiểm nghèo Trong nhấn mạnh vai trị CSGN nhà thành phần thiếu Hướng dẫn Điều trị chăm sóc giảm nhẹ viết cho nhà lâm sàng cung cấp CSGN chăm sóc cuối đời cho người bệnh mắc bệnh nghiêm trọng mà họ thường xuyên chăm sóc sở làm việc họ Hướng dẫn không bao gồm CSGN chuyên sâu với nhiều hoàn cảnh nguồn lực phức hợp Nếu triệu chứng không đáp ứng với biện pháp thông thường bạn lo ngại khuyến nghị đưa khơng phù hợp với tình trạng lâm sàng, vui lịng tham khảo hội chẩn với nhóm CSGN chuyên gia địa phương tuyến y tế cao Chúng hy vọng tài liệu rõ ràng mang lại lợi ích thiết thực cho cơng việc chăm sóc người bệnh cho thực hành nghề nghiệp lĩnh vực hệ thống chăm sóc sức khỏe Chúng tơi tin với thực mục tiêu “Khơng bỏ lại phía sau” để người bệnh gia đình thoải mái có thể, giường bệnh, nhà thân yêu họ MỤC LỤC DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN LỜI NÓI ĐẦU MỤC LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VÀ THANG ĐÁNH GIÁ I GIỚI THIỆU VỀ CHĂM SÓC GIẢM NHẸ 1.1 Định nghĩa phạm vi chăm sóc giảm nhẹ 1.2 Các nguyên tắc chăm sóc giảm nhẹ 1.3 Tiếp cận người bệnh cần đến chăm sóc giảm nhẹ II ĐÁNH GIÁ CHĂM SÓC GIẢM NHẸ 2.1 Nguyên tắc 2.2 Các bước đánh giá chăm sóc giảm nhẹ III ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU 3.1 Định nghĩa đau 3.2 Phân loại đau nguyên nhân đau 3.3 Đánh giá đau 3.4 Điều trị giảm đau 3.5 Đau người bệnh có tiền sử rối loạn sử dụng chất IV ĐÁNH GIÁ & GIẢM NHẸ CÁC ĐAU KHỔ THỂ CHẤT KHÁC, TÂM LÝ, XÃ HỘI VÀ TÂM LINH 4.1 Đánh giá giảm nhẹ triệu chứng đau khổ thể chất 4.2 Đánh giá giảm nhẹ đau khổ tâm lý 4.3 Đánh giá can thiệp đau khổ khó khăn mặt xã hội 4.4 Đánh giá điều trị đau khổ tâm linh V CHĂM SÓC GIẢM NHẸ CHO NGƯỜI BỆNH VỚI CÁC BỆNH LÝ CỤ THỂ 5.1 Chăm sóc giảm nhẹ cho người bệnh ung thư 5.2 Chăm sóc giảm nhẹ cho người nhiễm HIV 5.3 Chăm sóc giảm nhẹ cho người mắc bệnh lao đa kháng thuốc siêu kháng thuốc (M/XDR-TB) 5.4 Chăm sóc giảm nhẹ cho người mắc bệnh phổi giai đoạn cuối 5.5 Chăm sóc giảm nhẹ cho người bệnh suy tim giai đoạn cuối 5.6 Chăm sóc giảm nhẹ cho người sa sút trí tuệ 5.7 Chăm sóc giảm nhẹ cho người cao tuổi suy yếu/dễ bị tổn thương 5.8 Chăm sóc giảm nhẹ cho người bị chấn thương bệnh hiểm nghèo VI NHỮNG CẤP CỨU THƯỜNG GẶP TRONG CHĂM SÓC GIẢM NHẸ 6.1 Cơn đau nguy cấp/cơn khủng khoảng đau 6.2 Khó thở nặng khó điều trị người bệnh hấp hối 6.3 Xuất huyết ạt 6.4 Chèn ép tủy 6.5 Co giật VII CHĂM SÓC GIẢM NHẸ NHI KHOA 7.1 Các nguyên tắc 7.2 Các giai đoạn phát triển 7.3 Đánh giá điều trị đau trẻ em 7.4 Dự phòng điều trị đau thủ thuật 7.5 Đánh giá giảm triệu chứng khác trẻ em 7.6 Hỗ trợ tâm lý xã hội cho trẻ em VIII ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SÓC GIẢM NHẸ 8.1 Đánh giá điều dưỡng chăm sóc giảm nhẹ 8.2 Biện hộ/lên tiếng lợi ích người bệnh (health advocacy) 8.3 Liều cứu hộ morphin 8.4 Đường truyền da 8.5 Chăm sóc vết thương 8.6 Hỗ trợ cảm xúc cho người bệnh người nhà 8.7 Giáo dục sức khỏe cho người bệnh người chăm sóc IX CHĂM SÓC CUỐI ĐỜI 9.1 Thảo luận kế hoạch chăm sóc y tế cho tương lai 9.2 Kế hoạch xuất viện 9.3 Chuẩn bị cho thành viên gia đình người bệnh giai đoạn cuối X LỒNG GHÉP CHĂM SÓC GIẢM NHẹ VÀO HỆ THỐNG CHĂM SÓC SỨC KHỎE 10.1 Cấu trúc mơ hình chăm sóc giảm nhẹ lồng ghép 10.2 Gói thiết yếu chăm sóc giảm nhẹ CÁC PHỤ LỤC PHỤ LỤC CÁC THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG HOẠT ĐỘNG PHỤ LỤC BẢNG KIỂM ĐAU RÚT GỌN PHỤ LỤC THANG ĐO KẾT QUẢ CHĂM SÓC GIẢM NHẸ DÀNH CHO NGƯỜI VIỆT NAM (VietPOS) PHỤ LỤC ĐÁNH GIÁ NGẮN TÂM LÝ XÃ HỘI TRONG Y KHOA (QHASW 1) PHỤ LỤC ĐÁNH GIÁ TÂM LÝ XÃ HỘI TRONG Y KHOA (QHSWA 2) PHỤ LỤC DANH MỤC THUẬT NGỮ CHĂM SÓC GIẢM NHẸ Từ viết tắt ACP AD AIDS BPI COPD CPR CRIES DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT Chú giải tiếng Anh Chú giải tiếng Việt Lập kế hoạch chăm sóc y tế cho Advance Care Planning tương lai Advance Directive Chỉ thị chăm sóc y tế cho tương lai Acquired Immuno Deficiency Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc Syndrome phải Brief Pain Inventory Bảng kiểm đau rút gọn Chronic Obstructive Pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Disease Cardio-Pulmonology Resuscitation Hồi sinh tim phổi Crying, Requires increased oxygen Thang điểm đánh giá đau khách quan CSGN CT CHW DOT ECOG FLACC HIV IASP MDR-TB MRI NRS NSAID PCA PPC PPS PTSD SOP TB TDD TMC VAS VietPOS XDR-TB trẻ sơ sinh Khóc, Yêu cầu tăng administration, Increased vital signs, cường cung cấp oxy, Tăng dấu Expression, Sleeplessness hiệu sinh tồn, Biểu hiện, Mất ngủ Chăm sóc giảm nhẹ Computed Tomography Chụp cắt lớp điện tốn Nhân viên chăm sóc sức khỏe cộng Community Health Worker đồng Directly Oserved Treatment Điều trị giám sát trực tiếp Eastern Cooperative Oncology Cơ quan hợp tác ung thư phía Group Đơng Hoa Kỳ Thang điểm đánh giá đau khách quan Face, legs, activity, crying, and trẻ nhỏ quan sát Mặt, Chân, consolability Hoạt động, Khóc Khả dỗ dành Virus gây suy giảm miễn dịch Human Immunodeficiency Virus người The International Association for the Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế Study of Pain Multidrug-Resistant Tuberculosis Lao đa kháng thuốc Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ Numerical rating scale Thang đánh giá số Non-steroidal anti-inflammatory drugThuốc kháng viêm không steroid Patient-controlled analgesia Giảm đau người bệnh kiểm soát Pediatric Palliative Care Chăm sóc giảm nhẹ nhi Palliative Performance Scale Thang điểm Chức Giảm nhẹ Post traumatic stress disorder Rối loạn Stress sau sang chấn Standard Operating Procedure Qui trình thao tác chuẩn Tiêm bắp Tiêm da Tiêm mạch chậm Visual Analogue Scale Thang đánh giá thị giác Thang đo kết chăm sóc giảm nhẹ Vietnamese Palliative Outcome Scale dành cho người Việt Nam Extensively drug-resistant Lao siêu kháng thuốc Tuberculosis DANH MỤC BẢNG Bảng Các bước đánh giá chăm sóc giảm nhẹ Bảng 2: Sử dụng thuốc giảm đau không opioid Bảng Thuốc opioid yếu (có thể sử dụng để thay liều thấp opioid mạnh) Bảng Thuốc opioid mạnh Bảng Liều giảm đau tương đương opioid Bảng Quy đổi từ morphin tiêm sang fentanyl dán Bảng Tác dụng không mong muốn opioid Bảng Thuốc hỗ trợ để giảm đau Bảng Thủ thuật can thiệp cho đau cụ thể Bảng 10 Triệu chứng thể chất điều trị theo nguyên nhân Bảng 11 Triệu chứng tâm lý điều trị theo nguyên nhân Bảng 12 Các loại đau khổ vấn đề xã hội hướng can thiệp Bảng 13 Chăm sóc giảm nhẹ nhi: khác biệt so với chăm sóc giảm nhẹ người lớn Bảng 14 Các đối tượng cần chăm sóc giảm nhẹ nhi (PPC) Bảng 15 Kết đánh giá cường độ đau Bảng 16 Kiểm soát đau thủ thuật trẻ em Bảng 17 Giảm triệu chứng đau trẻ em Bảng 18 Danh mục chun mơn kỹ thuật chăm sóc giảm nhẹ thực nhà người bệnh Bảng 19 Đối với người bệnh mắc bệnh ung thư: Thang điểm ECOG Bảng 20 Đối với người bệnh không ung thư: Thang điểm Chức Giảm nhẹ (Palliative Performance Scale - PPS) DANH MỤC HÌNH VÀ THANG ĐÁNH GIÁ Hình Sơ đồ chăm sóc giảm nhẹ suốt diễn tiến bệnh Hình Thang điểm cường độ đau số (NRS) thang đánh giá thị giác (VAS) Hình Thang giảm đau bậc Tổ chức Y tế Thế giới Hình Thang điểm CRIES Hình 5.Thang điểm FLACC Hình Vị trí đặt đường tiêm truyền da (Vị trí đặt khu vực tơ chéo) I GIỚI THIỆU VỀ CHĂM SÓC GIẢM NHẸ 1.1 Định nghĩa phạm vi chăm sóc giảm nhẹ - Chăm sóc giảm nhẹ chuyên ngành chăm sóc, điều trị vận dụng chứng tốt có nhằm ngăn ngừa giảm nhẹ đau khổ thể chất, tâm lê, xã hội, hay tâm linh - mà người bệnh người lớn hay trẻ em mắc bệnh nặng, nghiêm trọng, phải chịu đựng - Đây trình chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm, đồng hành với người bệnh gia đình người bệnh tồn q trình diễn biến bệnh, kể giai đoạn cuối đời, nhằm đạt chất lượng giá trị sống cao - Đây cấu phần khơng thể thiếu chăm sóc tồn diện cho người bệnh mắc bệnh nặng, nghiêm trọng Do đó, người bệnh phải tiếp cận dễ dàng với hình thức chăm sóc giảm nhẹ sở y tế tất tuyến, đặc biệt nhà người bệnh - Đặc biệt, chăm sóc giảm nhẹ chuyên sâu cần cung cấp bệnh viện đa khoa chuyên khoa tuyến trên, trung tâm ung thư lớn; chăm sóc giảm nhẹ mức độ trung gian/nâng cao trách nhiệm tất bác sĩ nội khoa, bác sĩ gia đình, nhi khoa, ung bướu, huyết học chuyên ngành khác bệnh viện; chăm sóc giảm nhẹ nên cung cấp nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu cộng đồng 1.2 Các nguyên tắc chăm sóc giảm nhẹ 1.2.1 Nguyên tắc thứ Nghĩa vụ đạo đức nhân viên y tế làm giảm bớt khổ đau thể chất, tâm lý hay xã hội…bất kể bệnh chữa khỏi hay khơng 1.2.2 Ngun tắc thứ hai Chăm sóc giảm nhẹ đáp ứng với đau khổ cấp tính hay mạn tính mà chưa dự phịng hay giảm nhẹ cách đầy đủ Các loại hình mức độ đau thay đổi theo địa điểm, hồn cảnh kinh tế - xã hội, văn hóa, thời gian, cơng tác chăm sóc giảm nhẹ quy mơ chăm sóc giảm nhẹ cần thay đổi theo nhóm người bệnh 1.2.3 Nguyên tắc thứ ba - Đánh giá giá trị mà người bệnh trân trọng sống, trẻ em cần đánh giá theo giai đoạn phát triển trẻ để chăm sóc phù hợp với tơn trọng, đạo đức, văn hóa, xã hội, tâm linh giai đoạn phát triển; - Có thể áp dụng chăm sóc giảm nhẹ giai đoạn sớm bệnh lý nghiêm trọng đồng thời với liệu pháp điều trị chữa bệnh hóa trị cho người bệnh ung thư hay lao kháng thuốc thuốc kháng vi rút dành cho người bệnh HIV/AIDS (); - Hỗ trợ người bệnh tiếp cận tuân thủ điều trị bệnh tối ưu điều trị mong muốn người bệnh, góp phần chữa khỏi bệnh cải thiện sống còn; - Có thể áp dụng cho người sống với di chứng lâu dài mặt thể chất, tâm lý, xã hội hay tâm linh bệnh lý đe dọa tính mạng ung thư hay điều trị ung thư; - Có thể áp dụng cho trẻ sơ sinh trẻ em có vấn đề sức khỏe bẩm sinh nghiêm trọng; - Tư vấn cho người bệnh tiên lượng có vấn đề sức khỏe đe dọa tính mạng và/hoặc gia đình họ, việc xác định mục tiêu chăm sóc, lợi ích tác hại tiềm tàng điều trị trì sống; - Khơng cố ý đẩy nhanh chết; - Cung cấp hỗ trợ cá nhân hóa cho người lớn trẻ em bị mát người thân cần thiết; - Tìm cách giúp đỡ người bệnh gia đình người bệnh tránh khó khăn tài bệnh tật khuyết tật gây nên; - Cung cấp giáo dục hỗ trợ việc phòng ngừa giảm thiểu đau đớn, đau mạn tính đau cấp tính, cần thiết; - Cần lồng ghép vào tất cấp hệ thống chăm sóc sức khỏe vào chương trình ứng phó chuẩn thảm họa nhân đạo; - Nên thực hành bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên công tác xã hội, chuyên viên tâm lý, người hỗ trợ tâm linh, nhân viên y tế cộng đồng, tình nguyện viên người khác, sau họ nhận đào tạo đầy đủ; - Nên đào tạo ba cấp bậc: + Đào tạo chăm sóc giảm nhẹ cho tất sinh viên y khoa, sinh viên điều dưỡng, sinh viên dược … nhân viên chăm sóc sức khỏe nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu; + Đào tạo chăm sóc giảm nhẹ bậc trung cấp/nâng cao cho tất chuyên gia y tế chăm sóc người bệnh mắc vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, phức tạp giới hạn sống ung thư, suy quan trọng yếu, bệnh thần kinh - tâm thần nghiêm trọng sinh non nghiêm trọng; + Đào tạo chăm sóc giảm nhẹ chuyên sâu - CSGN thực hành tốt nhóm liên chuyên ngành cung cấp chăm sóc lấy người làm trung tâm, đáp ứng lại tất hình thức đau khổ; - Cần khuyến khích tham gia tích cực cộng đồng thành viên cộng đồng; - CSGN nên tiếp cận cần đến CSGN Hình Sơ đồ chăm sóc giảm nhẹ suốt diễn tiến bệnh 1.2.4 Các nguyên tắc y đức (phương Tây) có liên quan tới chăm sóc giảm nhẹ a) Khơng làm hại Nhân viên y tế có nghĩa vụ khơng làm hại người bệnh bảo vệ người bệnh khỏi loại tổn hại, bao gồm tổn hại gây phương pháp điều trị y tế không phù hợp kỳ thị phân biệt đối xử b) Làm điều có lợi Nhân viên y tế có nghĩa vụ làm việc lợi ích người bệnh c) Tự chủ/Tự quyết/Quyền tự định Người bệnh gia đình người bệnh có quyền thơng báo chẩn đốn tiên lượng họ mong muốn, thảo luận mục tiêu chăm sóc với nhân viên y tế chăm sóc người bệnh d) Cơng Nhân viên y tế có nghĩa vụ bảo vệ người bệnh khỏi bất cơng từ chối chăm sóc, chăm sóc không phù hợp, lạm dụng thể chất tâm lý, phân biệt đối xử bị bỏ rơi đ) Không bỏ rơi Người bệnh không bị bỏ rơi điều trị thay đổi diễn tiến bệnh khơng cịn có lợi người bệnh khơng cịn mong muốn điều trị Chăm sóc giảm nhẹ phải ln ln có sẵn chăm sóc bổ sung thay cho điều trị thay đổi diễn tiến bệnh e) Nguyên tắc “Hệ Kép” - Bất kỳ phương pháp điều trị gây tác dụng xấu Nếu người bệnh mong muốn, biện pháp can thiệp hoàn toàn mục đích mang lại lợi ích cho người bệnh sử dụng kèm với rủi ro, vốn dự đốn khơng chủ ý gây - Ngun tắc thường sử dụng để xác định phương pháp điều trị tối ưu cho người bệnh mắc bệnh nặng giai đoạn cuối đứng trước điều trị có nguy đem lại tác dụng khơng mong muốn Ví dụ, người bệnh ung thư giai đoạn cuối muốn cảm thấy dễ chịu chịu đựng đau đớn khó thở trầm trọng điều trị opioid liều cần thiết để đảm bảo thoải mái, có nguy gây an thần, hạ huyết áp ức chế hô hấp - Bốn điều kiện để áp dụng nguyên tắc hiệu ứng Hệ kép: + Bản thân việc điều trị không trái với đạo đức; + Mục đích việc điều trị tạo tác dụng tốt, giảm đau xoa dịu nỗi đau cho người bệnh mắc bệnh nặng, nguy kịch; + Tác động xấu ý muốn điều trị (như gây tử vong) không coi phương tiện để đạt hiệu ứng tốt (như đạt thoải mái); + Một liệu pháp điều trị có tác dụng khơng mong muốn nghiêm trọng, ngồi ý muốn (như tử vong) nên cân nhắc có lý quan trọng tương xứng, chẳng hạn để giảm bớt đau khổ mức độ nặng người bệnh tử vong Nói cách khác, lợi ích tiềm phải lớn tác động xấu tiềm ẩn 1.2.5 Các giá trị văn hóa Việt Nam liên quan đến chăm sóc giảm nhẹ Chủ tịch Hồ Chí Minh kêu gọi bác sĩ chăm sóc sức khỏe cho người bệnh bà mẹ chăm sóc mình: “Lương y từ mẫu” Giống trẻ em, người bệnh dễ bị tổn thương bệnh tật lo lắng nghèo đói thiếu giáo dục thiếu hỗ trợ xã hội Các bác sĩ cần phải ln tơn trọng tính dễ bị tổn thương không trục lợi từ Hải Thượng Lãn Ơng (Lê Hữu Trác, 1720 - 1791) mô tả cách thầy thuốc nên cư xử với người bệnh đồng nghiệp trước nguyên tắc y đức phương Tây Lời khun đạo đức ơng tóm tắt số điều sau: - Phân loại bệnh: Chăm sóc trước tiên cho người bệnh bị bệnh nặng đau khổ Khơng nên xét đến giàu có hay địa vị người bệnh việc định điều trị cho trước - Tránh lợi ích kép: Khi chăm sóc cho người bệnh, mối quan tâm bạn nên người bệnh Y học cơng việc kinh doanh lợi ích cá nhân mối quan tâm khác không nên ảnh hưởng đến định điều trị - Tôn trọng yếu thế, dễ bị tổn thương người bệnh: Luôn trì mối quan hệ thầy thuốcngười bệnh cách chuyên nghiệp không lợi dụng quyền lực mà bạn có người bệnh, người bệnh Các mối quan hệ xã hội quan hệ tình dục với người bệnh bị cấm - Nghĩa vụ nghề nghiệp: Là thầy thuốc, bạn có nghĩa vụ đáp lại yêu cầu giúp đỡ, bạn đâu, khơng có giúp đỡ khác thay - Đồng thuận sau giải thích (informed consent): Giải thích cho người bệnh gia đình chẩn đốn phương pháp điều trị tiềm theo cách dễ hiểu họ muốn biết hỗ trợ họ định điều trị tốt - Đừng cảm thấy bị xúc phạm người bệnh hay gia đình họ tức giận với bạn: Nhận người bệnh gia đình đau khổ người bệnh bị bệnh nặng tử vong thể tức giận bạn chăm sóc tốt - Hãy tử tế với đồng nghiệp tôn trọng thầy cô bậc đàn anh, đàn chị - Quan tâm đến người nghèo người khơng có gia đình: Nghèo đói mầm mống bệnh tật người nghèo có nhiều đau khổ người giàu, đặc biệt ý đến họ Cung cấp xếp hỗ trợ xã hội thực phẩm họ 1.2.6 Ứng dụng thực tiễn giá trị văn hóa Việt Nam đạo đức phương Tây - Thơng báo tin xấu: Hãy cẩn thận, nhẹ nhàng thận trọng thông báo tin xấu Hãy trung thực, đừng khiến người bệnh người nhà xúc động mức đừng khăng khăng buộc họ nhận thông tin y tế họ từ chối nghe Đôi khi, tin tức nên đưa Hỏi người bệnh người thân họ muốn có họ thảo luận cố gắng tìm nơi riêng tư để thảo luận Không đưa tin xấu mà không chuẩn bị trước để đề xuất kế hoạch chăm sóc Cho người bệnh gia đình thời gian để tiếp nhận xử lí thơng tin Hãy chuẩn bị đón nhận phản ứng cảm xúc khóc than, nước mắt giận - Quyết định mục tiêu chăm sóc: Khi kế hoạch chăm sóc tốt cho người bệnh không rõ ràng, cần cố gắng để xác định mục tiêu chăm sóc mục tiêu chăm sóc Ví dụ mục tiêu chăm sóc: + Điều trị bệnh việc điều trị có tác dụng khơng mong muốn nghiêm trọng + Chỉ tập trung vào thoải mái + Tập trung vào hai mục tiêu lúc + Chỉ điều trị tình trạng bệnh có khả đảo ngược Nếu không thể, tập trung vào thoải mái người bệnh - Nhận biết lợi ích tác hại điều trị trì sống: Dựa mục tiêu chăm sóc, hỗ trợ người bệnh gia đình định sử dụng hay khơng sử dụng phương pháp điều trị trì sống bao gồm hồi sinh tim phổi, thở máy xâm lấn, chạy thận nhân tạo thở máy không xâm lấn Hỗ trợ họ nhận phương pháp điều trị trì sống có khả gây hại khơng mang lại lợi ích - Không gây tử vong: Các bác sĩ không phép cố ý gây chết cho người bệnh Cụ thể, bác sĩ không nên tham gia vào việc cung cấp hình thức an tử, tự tử có trợ giúp bác sĩ trợ giúp bác sĩ chết người bệnh - An tử (euthanasia): Cố ý trực tiếp gây chết người bệnh Điều không chấp nhận lý gì, bao gồm để giảm bớt đau khổ tuân thủ yêu cầu từ người bệnh gia đình Ngay đau khổ khó chịu giảm bớt cách khác An thần giảm nhẹ sử dụng tất nỗ lực khác để giảm đau khổ không thành công (xem Phần an thần giảm nhẹ đây) - Tự tử có trợ giúp bác sĩ trợ giúp bác sĩ chết người bệnh (Physician-assisted suicide physician aid in dying): Cố ý giúp người bệnh kết thúc sống cách kê đơn cung cấp cho họ phương tiện để kết thúc sống Thực hành khơng chấp nhận cho phép - An thần giảm nhẹ: An thần mức độ cho phép để làm giảm triệu chứng kháng trị người bệnh hấp hối Điều khác biệt mặt đạo đức với an tử, tự tử có trợ giúp bác sĩ trợ giúp bác sĩ chết người bệnh phù hợp với nguyên tắc Hệ kép Có hai hình thức: - An thần giảm nhẹ tương xứng (proportionate palliative sedation): Cố ý hạ thấp mức độ ý thức người bệnh hấp hối thông qua việc tăng dần nhiều loại thuốc an thần cách cẩn thận để chỉnh liều thuốc nhằm giảm bớt đau khổ chịu đựng từ triệu chứng kháng trị, tới mức người bệnh chấp nhận được, sử dụng liều an thần cần thiết thấp để đạt mục tiêu (Các) thuốc an thần nên thêm vào kèm loại thuốc kiểm soát triệu chứng mức độ cho phép mức độ an thần phải tương xứng với mức độ đau người bệnh phải đủ sâu để giảm đau mong muốn - An thần giảm nhẹ sâu An thần giảm nhẹ đến độ mê ý thức: An thần dẫn nhập có kiểm sốt đến mức ý thức để giảm bớt đau khổ nghiêm trọng người bệnh hấp hối, vốn kháng trị với tất can thiệp hợp lý tích cực bao gồm an thần chưa đến mức ý thức 1.3 Tiếp cận người bệnh cần đến chăm sóc giảm nhẹ - Khổ đau triệu chứng thể chất, tâm lý, xã hội tâm linh phổ biến người bệnh ung thư bệnh nghiêm trọng khác - Các triệu chứng thể chất tâm lý xảy giai đoạn bệnh bệnh tác dụng không mong muốn điều trị gây - Nhiều triệu chứng (đau, khó thở, buồn nơn, lo âu) có tính chủ quan tính chất mức độ trầm trọng triệu chứng khơng thể đánh giá xác, khách quan hình ảnh xét nghiệm Nhân viên y tế nên tin tưởng người bệnh nói 1.3.1 Đánh giá triệu chứng - Nên thực thời điểm chẩn đốn thường xun sau - Bao gồm hỏi bệnh sử, thăm khám, xét nghiệm hình ảnh học xét nghiệm máu cần thận trọng để tránh gây làm trầm trọng thêm cảm giác khó chịu hỏi bệnh thăm khám - Đặc biệt khó khăn với người bệnh khơng thể giao tiếp rõ ràng trẻ em chưa biết nói người lớn bị suy giảm nhận thức Trong trường hợp vậy, cần phải dựa vào báo cáo từ người thân chăm sóc người bệnh, vào công cụ đánh giá đau thang điểm CRIES cho