SỞ GDĐT…….…………………MÃ SỞ: CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI KỲ THI TỐT NGHIỆP THPT Số phiếu: (1) (2) VÀ XÉT TUYỂN VÀO ĐẠI HỌC ; CAO ĐẲNG (Trước kê khai Phiếu đăng ký dự thi (ĐKDT), thí sinh phải đọc kỹ mục HƯỚNG DẪN GHI PHIẾU, điểm chưa rõ thí sinh hỏi cán tiếp nhận ĐKDT để hướng dẫn) A THÔNG TIN CÁ NHÂN Họ, chữ đệm tên thí sinh (Viết giấy khai sinh chữ in hoa có dấu) Giới (Nữ ghi 1, Nam ghi 0) Ngày, tháng số cuối năm sinh (Nếu ngày tháng sinh nhỏ 10 ghi số đầu) Ngày Tháng Năm a) Nơi sinh (tỉnh thành phố): b) Dân tộc (Ghi chữ): c) Quốc tịch nước Số Chứng minh nhân dân/Thẻ cước công dân (Ghi chữ số vào ô) Hộ thường trú: Ghi rõ tên tỉnh (thành phố), huyện (quận), xã (phường) vào dòng trống sau: Mã tỉnh (Tp) Mã huyện (quận) Mã xã (phường) Hộ thường trú 18 tháng khu vực 1: Hộ thường trú 18 tháng xã đặc biệt khó khăn: Nơi học THPT tương đương (Ghi tên trường nơi trường đóng: huyện (quận), tỉnh (thành phố) ghi mã tỉnh, mã trường): Tên lớp 12:…………………………………………………………………………………………… Mã TỉnhMã Trường Điện thoại Email: Họ tên, điện thoại địa người liên hệ: B THÔNG TIN ĐĂNG KÝ THI Thí sinh có dùng kết thi để xét tuyển sinh ĐH, CĐ 10 Thí sinh học chương trình THPT Thí sinh học chương trình GDTX (3) 11 Thí sinh tự chưa tốt nghiệp THPT Thí sinh tự tốt nghiệp THPT (4) 12 DựthitạiHộiđồngthi: 13 NơiĐKDT: 14 Đăng ký thi/mơn thi (Thí sinh đăng ký dự thi thi đánh dấu “X” vào thi tương ứng, riêng thi Ngoại ngữ, thí sinh điền vào ô trống mã tương ứng với ngôn ngữ lựa chọn, cụ thể sau: N1 – Tiếng Anh; N2 – Tiếng Nga; N3 – Tiếng Pháp; N4 – Tiếng Trung Quốc; N5 – Tiếng Đức; N6 – Tiếng Nhật) a) Đăng ký thi (Thí sinh đăng ký thi tổ hợp KHTN KHXH): Toán Ngữ văn Ngoại ngữ KHTN KHXH b) Đăng ký môn thi thành phần thi tổ hợp (Chỉ dành cho thí sinh tự khơng chọn dự thi tồn thi tổ hợp) Vật lí Hóa học Sinh học Lịch sử Địa lí GDCD 15 Đăng ký miễn thi ngoại ngữ xét công nhận tốt nghiệp THPT đăng ký để xét tuyển sinh : (Thí sinh ghi loại chứng ngoại ngữ đủ điều kiện theo quy định ghi rõ thành viên đội tuyển quốc gia dự thi Olympic quốc tế môn Ngoại ngữ để miễn thi thí sinh ghi loại chứng ngoại ngữ để đăng ký xét tuyển theo yêu cầu trường ĐH, CĐ) :………………… ………… Điểm thi (Nếu Chứng có điểm thi, thí sinh ghi điểm vào ô này): C THÔNG TIN ĐỂ XÉT CÔNG NHẬN TỐT NGHIỆP THPT (Thí sinh dự thi để lấy kết xét tuyển vào ĐH, CĐ bỏ qua phần này) 16 Đăng ký bài/mơn thi xin bảo lưu (Thí sinh ghi rõ điểm bài/môn thi xin bảo lưu vào tương ứng): Tốn Ngữ văn Lịch sử Địa lí GDCD Xác nhậnNgoại người ngữ khai phiếu học lớp Vật lí Hóa học Sinh học (THÍ SINH CÓ NGUYỆN VỌNG XÉT TUYỂN ĐH, CĐ TIẾP TỤC KHAI THÔNG TIN Ở MẶT SAU) CAM ĐOAN VÀ XÁC NHẬN Tôi xin cam đoan lời khai Phiếu ĐKDT thật Nếu sai xin chịu xử lý theo quy chế hành Bộ Giáo dục Đào tạo Ngày tháng năm 20 Chữ ký thí sinh trường Ảnh 4x6 Hoặc cư trú xã, phường huyện tỉnh Hiệu trưởng trường nơi HS học Công an xã, phường nơi thí sinh tự cư trú địa phương ký tên đóng dấu (chỉ đóng dấu có phần giáp lai ảnh) Ngày tháng năm 20 (Ký tên đóng dấu) Ghi chú: (1) “Đại học” để đăng ký vào ngành đào tạo trình độ đại học; (2) “Cao đẳng” để đăng ký vào ngành Giáo dục Mầm non trình độ cao đẳng; (3) Người học xong chương trình cấp THPT chưa thi tốt nghiệp THPT thi chưa tốt nghiệp THPT năm trước; (4) Người có tốt nghiệp THPT, có tốt nghiệp trung cấp dự thi để lấy kết làm sở đăng ký xét tuyển sinh D THÔNG TIN DÙNG ĐỂ XÉT TUYỂN SINH VÀO ĐẠI HỌC, CAO ĐẲNG (Thí sinh dự thi để xét công nhận tốt nghiệp THPT không cần khai phần này) 17 Đối tượng ưu tiên tuyển sinh: Khoanh tròn vào loại đối tượng ưu tiên hưởng ( 01 , 02 , 03 , 04 , 05 , 06 , 07 ) sau ghi ký hiệu vào ô bên cạnh, không thuộc diện ưu tiên để trống 18 Khu vực tuyển sinh: Thuộc khu vực khoanh tròn vào ký hiệu khu vực đó: KV1 , KV2-NT , KV2 , KV3 Sau ghi mã khu vực (1 – KV1, 2NT – KV2-NT, – KV2, – KV3) vào ô trống 19 Năm tốt nghiệp THPT tương đương: (Ghi đủ số năm tốt nghiệp vào ô) 20 Thí sinh dự thi để xét tuyển học liên thông vào ĐH/CĐ, tốt nghiệp: TC CĐ ĐH 21 Thí sinh đăng ký nguyện vọng xét tuyển sinh vào đại học, cao đẳng - Các nguyện vọng xếp theo thứ tự ưu tiên từ xuống (nguyện vọng nguyện vọng ưu tiên cao nhất); - Thí sinh đăng ký nguyện vọng khơng với quy định trường nguyện vọng không nhập vào hệ thống phần mềm để trường xét tuyển - Tổng số nguyện vọng (bắt buộc phải ghi): Thứ tự nguyện vọng ưu tiên … … … … … … … … … … … Mã trường (chữ in hoa) Mã ngành/Nhóm ngành Tên ngành/Nhóm ngành Mã tổ hợp môn xét tuyển NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý - Trước khai phiếu đăng ký dự thi (ĐKDT), thí sinh phải đọc kỹ mục HƯỚNG DẪN GHI PHIẾU, điều chưa rõ thí sinh phải hỏi cán tiếp nhận ĐKDT để hướng dẫn đầy đủ - Thí sinh khai thơng tin cần thiết bì đựng Phiếu ĐKDT, Phiếu số Phiếu số (thông tin phải giống tất mục tương ứng bì, Phiếu số Phiếu số 2) nộp cho nơi tiếp nhận đăng ký dự thi kèm theo chụp (photocopy) mặt Chứng minh nhân dân Thẻ cước công dân mặt tờ giấy A4 ảnh cỡ 4x6 kiểu chân dung, chụp vòng tháng (có ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm sinh, vào mặt sau ảnh, ảnh đựng phong bì nhỏ) Ngồi phải dán thêm ảnh vào vị trí xác định mặt trước túi đựng phiếu đăng ký dự thi Trường THPT nơi thí sinh học Cơng an xã phường nơi thí sinh tự cư trú địa phương ký tên đóng dấu có phần giáp lai lên ảnh (chỉ để xác nhận nhân thân thí sinh) Thí sinh hồn tồn chịu trách nhiệm thông tin khai phiếu đăng ký dự thi - Nơi tiếp nhận ĐKDT giữ lại bì đựng phiếu ĐKDT, Phiếu số 1, chụp (photocopy) Chứng minh nhân dân Thẻ cước công dân ảnh, trả lại Phiếu số cho thí sinh sau ký đóng dấu xác nhận Thí sinh lưu giữ Phiếu số để nhận Giấy báo thi, Giấy chứng nhận kết thi Trong trường hợp có sai sót thơng tin đăng ký dự thi bị thất lạc Giấy báo thi thí sinh đem phiếu trực tiếp tới Hội đồng thi đăng ký vào buổi tập trung phổ biến quy chế để đề nghị sửa chữa sai sót làm thủ tục dự thi SỞ GDĐT…….…………………MÃ SỞ: CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Phiếu số Số phiếu: (Lưu nơi nhận ĐKDT) PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI KỲ THI TỐT NGHIỆP THPT VÀ XÉT TUYỂN VÀO ĐẠI HỌC(1); CAO ĐẲNG(2) (Trước kê khai Phiếu đăng ký dự thi (ĐKDT), thí sinh phải đọc kỹ mục HƯỚNG DẪN GHI PHIẾU, điểm chưa rõ thí sinh hỏi cán tiếp nhận ĐKDT để hướng dẫn) A THÔNG TIN CÁ NHÂN Họ, chữ đệm tên thí sinh (Viết giấy khai sinh chữ in hoa có dấu) Giới (Nữ ghi 1, Nam ghi 0) Ngày, tháng số cuối năm sinh (Nếu ngày tháng sinh nhỏ 10 ghi số đầu) Ngày Tháng a) Nơi sinh (tỉnh thành phố): b) Dân tộc (Ghi chữ): c) Quốc tịch nước Số Chứng minh nhân dân/Thẻ cước công dân (Ghi chữ số vào ô) Năm Hộ thường trú: Ghi rõ tên tỉnh (thành phố), huyện (quận), xã (phường) vào dòng trống sau: Mã tỉnh (Tp) Mã huyện (quận) Mã xã (phường) Hộ thường trú 18 tháng khu vực 1: Hộ thường trú 18 tháng xã đặc biệt khó khăn: Nơi học THPT tương đương (Ghi tên trường nơi trường đóng: huyện (quận), tỉnh (thành phố) ghi mã tỉnh, mã trường): Năm lớp 10 Năm lớp 11 Năm lớp 12 Tên lớp 12:…………………………………………………………………………………………… Mã TỉnhMã Trường Điện thoại Email: Họ tên, điện thoại địa người liên hệ: B THÔNG TIN ĐĂNG KÝ THI Thí sinh có dùng kết thi để xét tuyển sinh ĐH, CĐ 10 Thí sinh học chương trình THPT Thí sinh học chương trình GDTX (3) Thí sinh tự tốt nghiệp THPT 11 Thí sinh tự chưa tốt nghiệp THPT 12 Dự thi Hội đồng thi: Mã hội đồng 13 Nơi ĐKDT: (4) Mã đơn vị ĐKDT 14 Đăng ký thi/mơn thi (Thí sinh đăng ký dự thi thi đánh dấu “X” vào thi tương ứng, riêng thi Ngoại ngữ, thí sinh điền vào trống mã tương ứng với ngôn ngữ lựa chọn, cụ thể sau: N1 – Tiếng Anh; N2 – Tiếng Nga; N3 – Tiếng Pháp; N4 – Tiếng Trung Quốc; N5 – Tiếng Đức; N6 – Tiếng Nhật) a) Đăng ký thi (Thí sinh đăng ký thi tổ hợp KHTN KHXH): Toán Ngữ văn Ngoại ngữ KHTN KHXH b) Đăng ký môn thi thành phần thi tổ hợp (Chỉ dành cho thí sinh tự khơng chọn dự thi tồn thi tổ hợp) Vật lí Hóa học Sinh học Lịch sử Địa lí GDCD 15 Đăng ký miễn thi ngoại ngữ xét công nhận tốt nghiệp THPT đăng ký để xét tuyển sinh: (Thí sinh ghi loại chứng ngoại ngữ đủ điều kiện theo quy định ghi rõ thành viên đội tuyển quốc gia dự thi Olympic quốc tế môn Ngoại ngữ để miễn thi thí sinh ghi loại chứng ngoại ngữ để đăng ký xét tuyển theo yêu cầu trường ĐH, CĐ) :……… …………………… Điểm thi (Nếu Chứng có điểm thi, thí sinh ghi điểm vào này): C THƠNG TIN ĐỂ XÉT CƠNG NHẬN TỐT NGHIỆP THPT (Thí sinh dự thi để lấy kết xét tuyển vào ĐH, CĐ bỏ qua phần này) 16 Đăng ký bài/môn thi xin bảo lưu (Thí sinh ghi rõ điểm bài/mơn thi xin bảo lưu vào tương ứng): Tốn Ngữ văn Lịch sử Địa lí Vật lí Hóa học Sinh học Ngoại ngữ GDCD Ghi chú: (1) “Đại học” để đăng ký vào ngành đào tạo trình độ đại học; (2) “Cao đẳng” để đăng ký vào ngành Giáo dục Mầm non trình độ cao đẳng; (3) Người học xong chương trình cấp THPT chưa thi tốt nghiệp THPT thi chưa tốt nghiệp THPT năm trước; (4) Người có tốt nghiệp THPT, có tốt nghiệp trung cấp dự thi để lấy kết làm sở đăng ký xét tuyển sinh D THÔNG TIN DÙNG ĐỂ XÉT TUYỂN SINH VÀO ĐẠI HỌC, CAO ĐẲNG (Thí sinh dự thi để xét công nhận tốt nghiệp THPT không cần khai phần này) 17 Đối tượng ưu tiên tuyển sinh: Khoanh tròn vào loại đối tượng ưu tiên hưởng ( 01 , 02 , 03 , 04 , 05 , 06 , 07 ) Sau ghi ký hiệu vào bên cạnh, khơng thuộc diện ưu tiên để trống 18 Khu vực tuyển sinh: Thuộc khu vực khoanh trịn vào ký hiệu khu vực đó: KV1 , KV2-NT , KV2 , KV3 Sau ghi mã khu vực (1 – KV1, 2NT – KV2-NT, – KV2, – KV3) vào ô trống 19 Năm tốt nghiệp THPT tương đương: (Ghi đủ số năm tốt nghiệp vào ơ) 20 Thí sinh dự thi để xét tuyển học liên thông vào ĐH/CĐ, tốt nghiệp: TC CĐ ĐH 21 Thí sinh đăng ký nguyện vọng xét tuyển sinh vào đại học, cao đẳng - Các nguyện vọng xếp theo thứ tự ưu tiên từ xuống (nguyện vọng nguyện vọng ưu tiên cao nhất); - Thí sinh đăng ký nguyện vọng khơng với quy định trường nguyện vọng khơng nhập vào hệ thống phần mềm để trường xét tuyển - Tổng số nguyện vọng (bắt buộc phải ghi): Thứ tự nguyện vọng ưu tiên Mã trường (chữ in hoa) Mã tổ hợp Mã ngành/Nhóm ngành Tên ngành/Nhóm ngành mơn xét tuyển … … … … … … … … … … … Đ CAM ĐOAN VÀ XÁC NHẬN Tôi xin cam đoan lời khai Phiếu ĐKDT thật Nếu sai xin chịu xử lý theo quy định hành Bộ Giáo dục Đào tạo Ngày tháng năm 20 Chữ ký thí sinh SỞ GDĐT…….…………………MÃ SỞ: CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Phiếu số (Giao lại cho thí sinh) Số phiếu: PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI KỲ THI TỐT NGHIỆP THPT (1) (2) VÀ XÉT TUYỂN VÀO ĐẠI HỌC ; CAO ĐẲNG (Trước kê khai Phiếu đăng ký dự thi (ĐKDT), thí sinh phải đọc kỹ mục HƯỚNG DẪN GHI PHIẾU, điểm chưa rõ thí sinh hỏi cán tiếp nhận ĐKDT để hướng dẫn) A THÔNG TIN CÁ NHÂN Họ, chữ đệm tên thí sinh (Viết giấy khai sinh chữ in hoa có dấu) Giới (Nữ ghi 1, Nam ghi 0) Ngày, tháng số cuối năm sinh (Nếu ngày tháng sinh nhỏ 10 ghi số đầu) Ngày Tháng a) Nơi sinh (tỉnh thành phố): b) Dân tộc (Ghi chữ): c) Quốc tịch nước Năm Số Chứng minh nhân dân/Thẻ cước công dân (Ghi chữ số vào ô) Hộ thường trú: Ghi rõ tên tỉnh (thành phố), huyện (quận), xã (phường) vào dòng trống sau: Mã tỉnh (Tp) Mã huyện (quận) Mã xã (phường) Hộ thường trú 18 tháng khu vực 1: Hộ thường trú 18 tháng xã đặc biệt khó khăn: Nơi học THPT tương đương (Ghi tên trường nơi trường đóng: huyện (quận), tỉnh (thành phố) ghi mã tỉnh, mã trường): Năm lớp 10 Năm lớp 11 Năm lớp 12 Tên lớp 12:…………………………………………………………………………………………… Mã TỉnhMã Trường Điện thoại Email: Họ tên, điện thoại địa người liên hệ: B THƠNG TIN ĐĂNG KÝ THI Thí sinh có dùng kết thi để xét tuyển sinh ĐH, CĐ 10 Thí sinh học chương trình THPT Thí sinh học chương trình GDTX (3) Thí sinh tự tốt nghiệp THPT (4) 11 Thí sinh tự chưa tốt nghiệp THPT 12 Dự thi Hội đồng thi: Mã hội đồng 13 Nơi ĐKDT: Mã đơn vị ĐKDT 14 Đăng ký thi/mơn thi (Thí sinh đăng ký dự thi thi đánh dấu “X” vào ô thi tương ứng, riêng thi Ngoại ngữ, thí sinh điền vào trống mã tương ứng với ngôn ngữ lựa chọn, cụ thể sau: N1 – Tiếng Anh; N2 – Tiếng Nga; N3 – Tiếng Pháp; N4 – Tiếng Trung Quốc; N5 – Tiếng Đức; N6 – Tiếng Nhật) a) Đăng ký thi (Thí sinh đăng ký thi tổ hợp KHTN KHXH): Toán Ngữ văn Ngoại ngữ KHTN KHXH b) Đăng ký môn thi thành phần thi tổ hợp (Chỉ dành cho thí sinh tự khơng chọn dự thi tồn thi tổ hợp) Vật lí Hóa học Sinh học Lịch sử Địa lí GDCD 15 Đăng ký miễn thi ngoại ngữ xét công nhận tốt nghiệp THPT đăng ký để xét tuyển sinh: (Thí sinh ghi loại chứng ngoại ngữ đủ điều kiện theo quy định ghi rõ thành viên đội tuyển quốc gia dự thi Olympic quốc tế mơn Ngoại ngữ để miễn thi thí sinh ghi loại chứng ngoại ngữ để đăng ký xét tuyển theo yêu cầu trường ĐH, CĐ) :………………… ………… Điểm thi (Nếu Chứng có điểm thi, thí sinh ghi điểm vào này): C THƠNG TIN ĐỂ XÉT CƠNG NHẬN TỐT NGHIỆP THPT (Thí sinh dự thi để lấy kết xét tuyển vào ĐH, CĐ bỏ qua phần này) 16 Đăng ký bài/môn thi xin bảo lưu (Thí sinh ghi rõ điểm bài/mơn thi xin bảo lưu vào tương ứng): Tốn Ngữ văn Lịch sử Địa lí GDCD Vật lí Hóa học Sinh học Ngoại ngữ Ghi chú: (1) “Đại học” để đăng ký vào ngành đào tạo trình độ đại học; (2) “Cao đẳng” để đăng ký vào ngành Giáo dục Mầm non trình độ cao đẳng; (3) Người học xong chương trình cấp THPT chưa thi tốt nghiệp THPT thi chưa tốt nghiệp THPT năm trước; (4) Người có tốt nghiệp THPT, có tốt nghiệp trung cấp dự thi để lấy kết làm sở đăng ký xét tuyển sinh D THÔNG TIN DÙNG ĐỂ XÉT TUYỂN SINH VÀO ĐẠI HỌC, CAO ĐẲNG (Thí sinh dự thi để xét công nhận tốt nghiệp THPT không cần khai phần này) 17 Đối tượng ưu tiên tuyển sinh: Khoanh tròn vào loại đối tượng ưu tiên hưởng ( 01 , 02 , 03 , 04 , 05 , 06 , 07 ) Sau ghi ký hiệu vào ô bên cạnh, không thuộc diện ưu tiên để trống 18 Khu vực tuyển sinh: Thuộc khu vực khoanh trịn vào ký hiệu khu vực đó: KV1 , KV2-NT , KV2 , KV3 Sau ghi mã khu vực (1 – KV1, 2NT – KV2-NT, – KV2, – KV3) vào ô trống 19 Năm tốt nghiệp THPT tương đương: (Ghi đủ số năm tốt nghiệp vào ơ) 20 Thí sinh dự thi để xét tuyển học liên thông vào ĐH/CĐ, tốt nghiệp: TC CĐ ĐH 21 Thí sinh đăng ký nguyện vọng xét tuyển sinh vào đại học, cao đẳng - Các nguyện vọng xếp theo thứ tự ưu tiên từ xuống (nguyện vọng nguyện vọng ưu tiên cao nhất); - Thí sinh đăng ký nguyện vọng không với quy định trường nguyện vọng khơng nhập vào hệ thống phần mềm để trường xét tuyển - Tổng số nguyện vọng (bắt buộc phải ghi): Thứ tự nguyện vọng ưu tiên Mã trường (chữ in hoa) Mã tổ hợp Mã ngành/Nhóm ngành Tên ngành/Nhóm ngành mơn xét tuyển … … … … … … … … … … … Đ CAM ĐOAN VÀ XÁC NHẬN Tôi xin cam đoan lời khai Phiếu ĐKDT thật Nếu sai xin chịu xử lý theo quy định hành Bộ Giáo dục Đào tạo Ngày thán g năm 20 NƠI NHẬN ĐĂNG KÝ DỰ THI (Đại diện ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Ngày thán năm 20 g Chữ ký thí sinh HƯỚNG DẪN GHI PHIẾU (1) (2) ĐĂNG KÝ DỰ THI KỲ THI TỐT NGHIỆP THPT VÀ XÉT TUYỂN VÀO ĐẠI HỌC ; CAO ĐẲNG