Phụ lục Đơn yêu cầu công nhận sáng kiến (Kèm theo quy định hoạt động sáng kiến địa bàn huyện Núi Thành) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN U CẦU CƠNG NHẬN SÁNG KIẾN Kính gửi1: Chúng tơi/tơi kính đề nghị Q quan/đơn vị xem xét, công nhận sáng kiến sau: Họ tên tác giả đồng tác giả2: Đơn vị công tác: Chủ đầu tư tạo sáng kiến3 - có: Tên sáng kiến: Lĩnh vực áp dụng sáng kiến4: Ngày sáng kiến áp dụng lần đầu áp dụng thử5 : Hồ sơ đính kèm: + Chín (09) tập Báo cáo sáng kiến (trừ trường hợp đề nghị đặc cách) + Các tài liệu, giấy tờ, hình ảnh liên quan (nêu cụ thể, có) + Văn đề nghị cơng nhận sáng kiến kèm Biên Hội đồng sáng kiến định công nhận sáng kiến quan, đơn vị nơi tác giả công tác Chúng tôi/ xin cam đoan thông tin nêu đơn trung thực, thật hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật Tên sở yêu cầu công nhận sáng kiến Đối với trường hợp đồng tác giả, ghi rõ tỷ lệ (%) đóng góp vào việc tạo sáng kiến Trường hợp tác giả sáng kiến không đồng thời chủ đầu tư tạo sáng kiến đơn cần nêu rõ chủ đầu tư tạo sáng kiến quan, tổ chức cá nhân Nếu sáng kiến tạo Nhà nước đầu tư kinh phí, phương tiện vật chất - kỹ thuật đơn cần ghi rõ thông tin Điện tử, viễn thơng, tự động hóa, cơng nghệ thơng tin ; Nơng lâm ngư nghiệp mơi trường ; Cơ khí, xây dựng, giao thông vận tải ; Dịch vụ (ngân hàng, du lịch, giáo dục, y tế…) ; Khác… ghi ngày sớm ……, ngày tháng năm Người nộp đơn (Ký ghi rõ họ tên) Phụ lục Dùng cho sáng kiến đăng ký cấp tỉnh Mẫu báo cáo sáng kiến (Kèm theo Quy định hoạt động sáng kiến địa bàn huyện Núi Thành) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BÁO CÁO SÁNG KIẾN …………………………… Mô tả chất sáng kiến7: 1.1 Các giải pháp thực hiện, bước cách thức thực hiện: 1.2 Phân tích tình trạng giải pháp biết (nếu giải pháp cải tiến giải pháp biết trước sở): 1.3 Nội dung cải tiến, sáng tạo để khắc phục nhược điểm (nếu giải pháp cải tiến giải pháp biết trước sở): 1.4 Khả áp dụng sáng kiến8: 1.5 Các điều kiện cần thiết để áp dụng sáng kiến: 1.6 Hiệu sáng kiến mang lại9: Những thông tin cần bảo mật - có: Danh sách thành viên tham gia áp dụng thử áp dụng sáng kiến lần đầu - có: TT Họ tên Nơi công tác Nơi áp dụng sáng kiến Ghi Trình bày tên sáng kiến đề nghị quan, tổ chức xét, công nhận sáng kiến Cần nêu rõ nội dung theo quy định điểm d khoản Điều Thông tư số 18/2013/BKHCN hướng dẫn thi hành số quy định Điều lệ Sáng kiến Nêu rõ việc giải pháp áp dụng, kể áp dụng thử điều kiện kinh tế - kỹ thuật sở mang lại lợi ích thiết thực; ngồi nêu rõ giải pháp cịn có khả áp dụng cho đối tượng, quan, tổ chức nào; Đánh giá lợi ích thu dự kiến thu áp dụng giải pháp đơn theo ý kiến tác giả theo ý kiến tổ chức, cá nhân tham gia áp dụng giải pháp lần đầu, kể áp dụng thử sởtheo nội dung sau: - So sánh lợi ích kinh tế, xã hội thu áp dụng giải pháp đơn so với trường hợp khơng áp dụng giải pháp đó, so với giải pháp tương tự biết sở (cần nêu rõ giải pháp đem lại hiệu kinh tế, lợi ích xã hội cao khắc phục đến mức độ nhược điểm giải pháp biết trước - giải pháp cải tiến giải pháp biết trước đó); - Số tiền làm lợi (nếu tính được) nêu cách tính cụ thể 4 Hồ sơ kèm theo (Bản mơ tả nội dung sáng kiến minh họa vẽ, thiết kế, sơ đồ, ảnh chụp mẫu sản phẩm - có) (Phiếu dùng cho Hội đồng sáng kiến cấp huyện, trường điền đầy đủ thông tin tên sáng kiến vào phiếu gửi chung 01 file mềm PGDĐT) Phụ lục Mẫu phiếu nhận xét, đánh giá sáng kiến (Kèm theo Quy định hoạt động sáng kiến địa bàn huyện Núi Thành) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU NHẬN XÉT, ĐÁNH GIÁ SÁNG KIẾN Tên sáng kiến: Thời gian họp: Họ tên người nhận xét: Học vị: Chuyên ngành: Đơn vị công tác: Địa chỉ: Số điện thoại quan/di động: Chức trách Hội đồng sáng kiến: NỘI DUNG NHẬN XÉT, ĐÁNH GIÁ TT Tiêu chí Tính sáng tạo sáng kiến: Sáng kiến phải có giải pháp cải tiến giải pháp biết trước sở nội dung cải tiến, sáng tạo để khắc phục nhược điểm giải pháp biết giải pháp mang tính hồn tồn Tính khả thi sáng kiến: Sáng kiến phải có giải pháp áp dụng, kể áp dụng thử điều kiện kinh tế - kỹ thuật sở mang lại lợi ích thiết thực; ngồi nêu rõ giải pháp cịn có khả áp dụng cho đối tượng, quan, tổ chức Tính hiệu sáng kiến: Sáng kiến phải so sánh lợi ích kinh tế, xã hội thu áp dụng giải pháp đơn so với trường hợp không áp dụng giải pháp đó, Nhận xét, đánh giá thành viên Hội đồng so với giải pháp tương tự biết sở (cần nêu rõ giải pháp đem lại hiệu kinh tế, lợi ích xã hội cao khắc phục đến mức độ nhược điểm giải pháp biết trước giải pháp cải tiến giải pháp biết trước đó); Sáng kiến số tiền làm lợi (nếu tính được) nêu cách tính cụ thể Đánh giá chung (Đạt hay khơng đạt): THÀNH VIÊN HỘI ĐỒNG SÁNG KIẾN (Họ, tên chữ ký) Mẫu PHÒNG GDĐT NÚI THÀNH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRƯỜNG: Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: /TTr- , ngày tháng năm 2022 TỜ TRÌNH Về việc đề nghị cơng nhận sáng kiến Kính gửi: - Hội đồng Sáng kiến cấp Căn Quyết định số 4306/QĐ-UBND ngày 28/6/2021 UBND huyện Núi Thành Ban hành Quy định hoạt động sáng kiến địa bàn huyện Núi Thành Căn Công văn số… /PGDĐT ngày 01/3/2022 Phòng Giáo dục Đào tạo Núi Thành hướng dẫn viết sáng kiến năm học 2021-2022 Căn kết thẩm định sáng kiến cá nhân tổ thẩm định đánh giá xếp loại Nay đơn vị kính trình Phịng Giáo dục Đào tạo, Hội đồng sáng kiến cấp sở đánh giá, thẩm định công nhận sáng kiến năm học 201 201 , đồng thời đề nghị Hội đồng Sáng kiến cấp huyện thẩm định công nhận sáng kiến để có sở xét danh hiệu thi đua (Có danh sách đề nghị cơng nhận Sáng kiến kèm theo) Kính trình./ Nơi nhận: HIỆU TRƯỞNG - Như trên; - Lưu: VT Mẫu DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CƠNG NHẬN SÁNG KIẾN (Kèm theo Tờ trình số: ./TTr- , ngày tháng năm .) TT Họ tên tác giả Tên sáng kiến (hoặc chủ đề, ) Đề nghị công nhận Sáng kiến cấp Cấp tỉnh Cấp tỉnh Cấp tỉnh Cấp sở Cấp sở Cấp sở Cấp sở Ấn định danh sách có sáng kiến đề nghị cơng nhận./