BẢO VIÊT Địa chỉ: _ Điện thoại: _ Fax. TỜ KHAI TAI NẠN VÀ YÊU CẦU BỒI THƯỜNG (Lưu ý quan trọng: Người kê khai phải đọc kỹ hiểu rõ yêu cầu trước kê khai Bảo hiểm Bảo Việt từ chối giảm số tiền bồi thường nhận nội dung kê khai thiếu trung thực.) Tên chủ xe: Địa chỉ: Điện thoại: Số biển kiểm soát: Trọng tải, số chỗ ngồi: Nhãn hiệu xe: Đời xe: Giấy CN kiểm định ATKT BVMT số: .Có hiệu lực từ / / .đến / / Giấy chứng nhận bảo hiểm số: Có hiệu lực từ / ./ đến / / Đã tham gia bảo hiểm Bảo Việt Họ tên lái xe: Bằng lái số: Hạng: Địa liên hệ: Điện thoại: Ngày, giờ, nơi xảy tai nạn: Trọng tải số người xe lúc xảy tai nạn: Người Tấn Cơ quan công an giải tai nạn: Diễn biến nguyên nhân tai nạn: Tình hình thiệt hại: Về người: Về tài sản: Người làm chứng (ghi Họ tên, địa người chứng kiến tai nạn): Yêu cầu bồi thường đề xuất khác Chủ phương tiện: Cam đoan: Tôi xin cam đoan kê khai thực theo hiểu biết Nếu có sai, tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm Ngày tháng năm NGƯỜI KHAI KÝ TÊN Ngày tháng năm CHỦ XE ( Ký tên, đóng dấu) ... (ghi Họ tên, địa người chứng kiến tai nạn) : Yêu cầu bồi thường đề xuất khác Chủ phương tiện:... Cam đoan: Tôi xin cam đoan kê khai thực theo hiểu biết Nếu có sai, tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm Ngày tháng năm NGƯỜI KHAI KÝ TÊN Ngày tháng năm CHỦ XE ( Ký tên, đóng dấu)