Mau TT01b_GYCBH Tau ca

CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM NGÂN HÀNG NÔNG NGHIỆP AGRICULTURE BANK INSURANCE JOINT-STOCK CORPORATION (ABIC) Trụ sở chính: Tầng – Toà nhà chung cư 29T1 – Đường Hoàng Đạo Thuý - Phường Trung Hoà – Q Cầu Giấy - Hà Nội - Việt Nam Điện thoại: (84.4) 6299 0055 Fax: (84.4) 6258 0055 Mẫu TT01b GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM TÀU CÁ Hợp đồng Số đơn BH cũ: Các thông tin có dấu (*) là bắt ḅc Hợp đồng tái tục THƠNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM Bên mua bảo hiểm (*): Địa (*): Số điện thoại: Số fax: Số tài khoản: Ngân hàng: Địa email: Mã số thuê (*): Người đại diện (*): 10 Tên người bảo hiểm (*): 11 Địa (*): 12 Tên người thụ hưởng bảo hiểm (*): 13 Địa (*): Sau ABIC giải thích đầy đủ, đã hiểu rõ điều kiện - điều khoản bảo hiểm, quy tắc bảo hiểm và điều khoản loại trừ bảo hiểm, đề nghị ABIC chấp nhận bảo hiểm tàu cávới nội dung sau: THÔNG TIN ĐỐI TƯỢNG BẢO HIỂM 14 Tên tàu bảo hiểm (*): 15 Quốc tịch (*): 16 Cảng đăng ký: 17 Năm và nơi đóng (*): 18 Cấp tàu (*): 19 Loại tàu (*): 20 Vật liệu vỏ (*): 21 Cơng śt máy (*): 22 Tổng dung tích (*): 23 Trọng tải (*): 24 Giá trị tàu theo khai báo (*): 25 Phạm vi hoạt động (*): 26 Tuyên hoạt động thường xuyên tàu (*): 27 Thời hạn bảo hiểm (*): 28 Lịch sử tổn thất tàu 05 năm gần nhất (*): 29 Hoặc chuyên: 30 Ngày khởi hành (*): YÊU CẦU BẢO HIỂM/INSURANCE REQUEST 31 Ngày đên (*): 32 Loại hình bảo hiểm (*): BH Thân tàu cá Bảo hiểm ngư lưới cụ và trang thiêt bị đánh bắt thủy sản TNDS chủ tàu cá 33 Số tiền bảo hiểm thân tàu (*): 34 Mức trách nhiệm BH TNDS chủ tàu (*): .đồng/vụ tổn thất, đó MTN người là đồng/người/vụ tổn thất 35 Điều kiện BH (*): Điều kiện “A” – Quy tắc bảo hiểm thân tàu cá ABIC Điều kiện “B” – Quy tắc bảo hiểm thân tàu cá ABIC TNDS chủ tàu cá – Quy tắc bảo hiểmTNDS chủ tàu cá ABIC Bảo hiểm ngư lưới cụ và trang thiêt bị đánh bắt hải sản - Quy tắc bảo hiểm thân tàu cá ABIC 36 Điều kiện BH phụ (*): 37 Bồi thường (*): CÁC GIẤY TỜ CỦA TÀU GCN Đăng ký tàu cá GCN an toàn kỹ thuật tàu cá Giấy phép khai thác thủy sản (đối với tàu khai thác hải sản xa bờ), Giấy đăng ký kinh doanh theo quy định pháp luật (đối với tàu dịch vụ hậu cần khai thác hải sản xa bờ) Khác Cam kết: Tôi/ Chúng xin cam kết khai báo hoàn toàn thật Tôi/ Chúng không che giấu thơng tin làm tăng rủi ro ABIC liên quan đến yêu cầu Tôi/ Chúng đồng ý yêu cầu bảo hiểm cam kết sở hợp đồng bảo hiểm Tôi/ Chúng ABIC Tôi/ Chúng đồng ý tuân thủ điều khoản điều kiện đơn bảo hiểm phát hành kết giấy yêu cầu bảo hiểm , ngày Đại diện bên mua bảo hiểm (Ký tên, đóng dấu) ... bờ) Khác Cam kết: Tôi/ Chúng xin cam kết khai báo hồn tồn thật Tơi/ Chúng tơi khơng che giấu thơng tin làm tăng rủi ro ABIC liên quan đến yêu cầu Tôi/ Chúng đồng ý yêu cầu bảo hiểm cam kết sở

Định dạng
Số trang	2
Dung lượng	117,5 KB