VĂN PHÒNG DỰ ÁN ZHISHAN FOUDATION DỰ ÁN PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH MIỄN PHÍ 45 Phan Đình Phùng – Thành phố Huế Điện thoại : ( 0234) 3.829136 Mẫu số : HỒ SƠ THĂM THỰC TẾ VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT Ngày lập: / / A THƠNG TIN CÁ NHÂN Mã số tổng: Mã số khu vực: Họ tên : trẻ Họ bố, tên : Giới tính trẻ： □Nam □Nữ Ngàysinh trẻ : / / Địachỉ： .… Điện thoại : …………… B THÔNG TIN PHẪU THUẬT VÀ ĐIỀU TRỊ Loại khuyết tật mắc phải: Số lần phẫu thuật: Tên bác sĩ phẫu thuật: Thời gian nhập viện phẫu thuật : Ngày tháng năm Bệnh viện phẫu thuật điều trị: Số lần tái khám: Thời gian tập PHCN: C THÔNG TIN VỀ KẾT QUẢ THĂM THỰC TẾ VÀ ĐÁNH GIÁ Tình hình sức khỏe sau phẫu thuật: □Tốt □ Khá □Trung bình 2.Kết phẫu thuật điều trị: □Tốt mẹ □ Khá □Trung bình □Xấu □Xấu Khả hòa nhập với cộng đồng, trường lớp: Ý kiến phụ huynh kết phẫu thuật trẻ: Tâm trạng nguyện vọng trẻ, gia đình sau tài trợ phẫu thuật: Đánh giá kết thăm thực tế trẻ : VĂN PHÒNG DỰ ÁN ZHISHAN