STATE OF WASHINGTON DEPARTMENT OF SOCIAL AND HEALTH SERVICES ECONOMIC SERVICES ADMINISTRATION (ESA) DIVISION OF CHILD SUPPORT (DCS) Yêu Cầu Tiết Lộ Địa Chỉ Address Disclosure Request (RCW 26.23.120 WAC 388-14A-2107) Hướng Dẫn Hoàn tất mẫu đơn gởi lại cho Nha Cấp Dưỡng Con (DCS) theo địa liệt kê trang Nếu quý vị gởi fax mẫu đơn đến DCS, quý vị phải chứng thực đơn Nếu quý vị đích thân gởi mẫu đơn đến DCS, quý vị chứng thực mẫu đơn Quý vị phải cung cấp cho DCS giấy chứng minh để chứng tỏ quý vị người ký tên mẫu đơn Nếu luật sư quý vị ký tên gởi fax mẫu đơn đến DCS, luật sư quý vị không cần phải chứng thực mẫu đơn Đánh dấu vào ô thích hợp với yêu cầu quý vị Ngoại trừ chữ ký quý vị, in tất hồi đáp Sử dụng mực xanh đen Yêu Cầu Tôi yêu cầu địa biết đến sau phía bên (nói rõ đây) lệnh cấp dưỡng Tôi cần thông tin để thiết lập, cưỡng bách sửa đổi lệnh cấp dưỡng tịa Tơi u cầu địa sở làm biết sau phía bên (nói rõ đây) lệnh cấp dưỡng Tôi cần thông tin để thiết lập, cưỡng bách, sửa đổi lệnh cấp dưỡng tịa Tơi u cầu địa biết đến sau trẻ liệt kê để cưỡng bách quyền thăm nom, giám hộ điều khoản thời gian cư trú lệnh tòa tơi Khơng có lệnh tịa hạn chế quyền thăm nom, giám hộ cư trú a Tôi cung cấp cho DCS lệnh tịa Lệnh cho tơi quyền thăm nom, giám hộ cư trú Các quyền không thay đổi từ ban hành lệnh b Tơi đính kèm lệnh tịa Lệnh cho tơi quyền thăm nom, giám hộ cư trú Các quyền không thay đổi từ ban hành lệnh Tôi yêu cầu địa biết đến sau phía bên (nói rõ đây) lệnh cấp dưỡng Tôi cần thông tin để thiết lập kế hoạch nuôi nấng cho trẻ liệt kê TÊN HỌ CỦA TÔI PO BOX HOẶC ĐỊA CHỈ ĐƯỜNG CỦA TÔI SỐ AN SINH XÃ HỘI CỦA TÔI THÀNH PHỐ ( TIỂU BANG MÃ BƯU ĐIỆN CỦA TÔI ) TÊN HỌ CỦA PHÍA BÊN KIA TRÊN LỆNH CẤP DƯỠNG CON CỦA TÔI/ NGƯỜI GIÁM HỘ CỦA CÁC TRẺ SỐ ĐIỆN THOẠI CỦA TÔI (BAO GỒM MÃ VÙNG) TÊN TRẺ TÊN TRẺ TÊN TRẺ TÊN TRẺ TÊN TRẺ TÊN TRẺ ADDRESS DISCLOSURE REQUEST DSHS 18-176A VI (REV 09/2015) Vietnamese Trang Chữ Ký Tôi hiểu luật lệ Tiểu Bang Washington không cho phép cung cấp thông tin yêu cầu trang cho người ngoại trừ cần thiết để hành động thức tơi u cầu NGÀY CHỮ KÝ CỦA TÔI HOẶC CHỮ KÝ LUẬT SƯ CỦA TÔI Chứng Thực Tiểu Bang Hạt Đã ký xác nhận trước vào CHỮ KÝ CHỨC VỤ Cuộc hẹn tơi kết thúc Gởi mẫu đơn hồn tất đến: DIVISION OF CHILD SUPPORT PO BOX 11520 TACOMA WA 98411-5520 Trong Olympia vùng gọi (360) 664-5000 Ngoài Olympia vùng gọi (800) 457-6202 Fax: 866-668-9518 Các dịch vụ đặc biệt dành cho người câm điếc TTY/TDD sẵn sàng hỗ trợ cho người bị khuyết tật nghe nói Truy cập vào trang web tại: www.dshs.wa.gov/esa/division-child-support Phần trả lời, gởi đến số hồ sơ: Không phân biệt đối xử với người chủng tộc, màu da, nguồn gốc, tín ngưỡng, tơn giáo, giới tính, tuổi tác khuyết tật việc tuyển dụng, xếp cơng việc khía cạnh hoạt động chương trình Biểu mẫu có định dạng khác tùy theo yêu cầu ADDRESS DISCLOSURE REQUEST DSHS 18-176A VI (REV 09/2015) Vietnamese Trang