09.TTPY-QD-Quy-trinh-giam-dinh-XHTD-tre-em.signed.signed

SỞ Y TẾ KHÁNH HỊA CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRUNG TÂM PHÁP Y Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: 09/QĐ-TTPY Khánh Hòa, ngày 18 tháng năm 2021 QUYẾT ĐỊNH Ban hành tạm thời Quy trình giám định pháp y trẻ em bị nghi ngờ bị xâm hại tình dục Quy trình giám định pháp y trẻ em bị hành hạ, ngược đãi, đánh đập GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM PHÁP Y TỈNH KHÁNH HOÀ Căn Quyết định số 1736/QĐ-UBND ngày 17/6/2016 Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hịa việc kiện tồn tổ chức Trung tâm Pháp y tỉnh Khánh Hòa; Căn Quyết định số 5609/QĐ-BYT ngày 31/12/2020 Bộ Y tế ban hành tạm thời Quy trình giám định pháp y trẻ em bị nghi ngờ bị xâm hại tình dục Quy trình giám định pháp y trẻ em bị hành hạ, ngược đãi, đánh đập; Xét đề nghị Hội đồng khoa học kỹ thuật sở Trung tâm Pháp y họp ngày 17/3/2021 QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định Quy trình giám định pháp y trẻ em bị nghi ngờ bị xâm hại tình dục (Phụ lục 1) Quy trình giám định pháp y trẻ em bị hành hạ, ngược đãi, đánh đập (Phụ lục 2) Điều Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/4/2021 Điều Trưởng Khoa Giám định, Trưởng khoa, phòng viên chức, người lao động Trung tâm Pháp y Quyết định thi hành./ Nơi nhận: - Như điều (VBĐT); - Sở Y tế (VBĐT, để b/c); - Lưu: VT, TCCB KT GIÁM ĐỐC PHÓ GIÁM ĐỐC Lê Ngọc Viện Phụ lục QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH PHÁP Y ĐỐI VỚI TRẺ EM BỊ HOẶC NGHI NGỜ BỊ XÂM HẠI TÌNH DỤC (Ban hành kèm theo Quyết định số 09/QĐ-TTPY ngày 18/3/2021 Trung tâm Pháp y Khánh Hòa) A SƠ ĐỒ QUY TRÌNH B QUY TRÌNH I QUY ĐỊNH CHUNG Khái niệm - Trẻ em người 16 tuổi theo Luật Trẻ em năm 2016; - Xâm hại tình dục trẻ em việc dùng vũ lực, đe dọa dùng vũ lực, ép buộc, lôi kéo, dụ dỗ trẻ em tham gia vào hành vi liên quan đến tình dục, bao gồm hiếp dâm, cưỡng dâm, giao cấu, dâm ô với trẻ em sử dụng trẻ em vào Mục đích mại dâm, khiêu dâm hình thức - Quy trình giám định pháp trẻ em bị nghi ngờ bị xâm hại tình dục quy định thủ tục, trình tự bước phương pháp giám định xâm hại tình dục trẻ em Đối tượng Giám định cho trẻ em (cả nữ nam) bị xâm hại tình dục nghi ngờ bị xâm hại tình dục II YÊU CẦU VỀ CƠ SỞ VẬT CHẤT, TRANG THIẾT BỊ GIÁM ĐỊNH Phòng giám định Phòng khám giám định đảm bảo: Kín đáo, thân thiện, sẽ, có phương tiện sưởi ấm mùa đông mát mùa hè Trang thiết bị giám định - Giường bàn khám sản phụ khoa - Ống nghe, đo huyết áp, nhiệt kế - Cân, thước đo chiều cao, thước dây, mã số kèm thước tỷ lệ - Dụng cụ khám sản phụ khoa - Vật tư tiêu hao: Găng tay vô khuẩn, Gạc vô khuẩn, Cồn sát khuẩn, Bông thấm nước vô khuẩn, Tăm vô khuẩn, Ống nghiệm vô khuẩn, Chất bôi trơn, Xy lanh - Lược - Máy chụp ảnh, Đèn rọi để chụp ảnh - Đèn UV soi dấu vết (nếu có) - Các thiết bị, dụng cụ khác cần thiết III TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ PHÂN CÔNG NGƯỜI GIÁM ĐỊNH Tiếp nhận định trưng cầu yêu cầu, hồ sơ đối tượng giám định - Người giao nhiệm vụ thực tiếp nhận lập biên giao nhận: định trưng cầu yêu cầu, hồ sơ giám định đối tượng giám định; Hồ sơ quan trưng cầu người yêu cầu giám định cung cấp trực tiếp gián tiếp qua bưu điện - Hồ sơ đủ điều kiện giám định, gồm: + Quyết định trưng cầu yêu cầu giám định + Bản hợp pháp tất hồ sơ liên quan đến nội dung cần giám định + Các hồ sơ y tế có liên quan giám định pháp y (nếu có) + Biên ghi lời khai bị hại, nghi can, nhân chứng (nếu có) + Biên niêm phong thu mẫu vật chứng vật chứng kèm theo (nếu có) + Tài liệu khác có liên quan - Nếu hồ sơ đủ điều kiện giám định hồ sơ cần bổ sung, cán phân công vào sổ theo dõi báo cáo lãnh đạo đơn vị để thực tiếp bước quy trình - Nếu hồ sơ khơng đủ điều kiện giám định, cán phân công báo cáo lãnh đạo đơn vị ban hành văn từ chối giám định trường hợp: + Hồ sơ không đủ tính pháp lý + Yêu cầu hồ sơ quan giám định không đáp ứng + Nội dung trưng cầu yêu cầu giám định vượt khả chuyên môn, cán bộ, phương tiện, thời gian + Người giám định khác với người hồ sơ giám định + Người giám định khơng hợp tác + Khơng có người giám hộ trường hợp quy định bắt buộc + Không đảm bảo an ninh thi hành nhiệm vụ * Nếu từ chối giám định, phải thực nội dung sau: + Ban hành văn bản, nêu rõ lý từ chối + Làm thủ tục giao người giám định theo quy định + Trả hồ sơ cho quan trưng cầu người yêu cầu giám định theo quy định Phân công cán chuyên môn - Lãnh đạo đơn vị phân công giám định viên pháp y, người giúp việc cho giám định viên pháp y tiếp nhận giám định (ghi rõ họ tên, ngày tháng phân công) - Số lượng giám định viên (GĐV) người giúp việc (NGV) sau: + Giám định lần đầu: 02 GĐV; 02 NGV + Giám định lại: 03 GĐV; 03 NGV + Giám định lại lần thứ hai: 03 GĐV theo danh sách Quyết định thành lập Hội đồng giám định lại lần thứ hai Bộ trưởng Bộ Y tế 03 NGV + Trường hợp hội chẩn: Các GĐV chuyên gia Tùy trường hợp giám định mời chuyên gia không 07 người - Yêu cầu phải có nhân viên y tế người giới với trẻ giám định tham gia giám định chứng kiến suốt trình thực giám định trẻ Với trẻ 15 tuổi phải đề nghị đại diện gia đình người giám hộ chứng kiến - GĐV phân công nghiên cứu hồ sơ, tài liệu trước khám giám định IV KHÁM GIÁM ĐỊNH Làm việc với cán quan trưng cầu người yêu cầu giám định - Tiếp nhận trẻ em cần giám định từ quan trưng cầu người yêu cầu giám định - Yêu cầu quan trưng cầu người yêu cầu giám định: + Phối hợp, bổ sung hồ sơ tài liệu cần thiết + Đưa trẻ khám chuyên khoa, làm xét nghiệm cận lâm sàng có định + Bảo đảm an ninh cho người giám định người giám định + Yêu cầu có chuyên gia tâm lý trường hợp trẻ rối loạn tâm lý không hợp tác + Yêu cầu bổ sung người phiên dịch trường hợp trẻ nói tiếng dân tộc, trẻ nói tiếng nước ngồi trẻ bị khuyết tật nghe nói (câm điếc) + Yêu cầu người giám hộ trường hợp trẻ khơng có người thân theo quy định Tiếp xúc trẻ cần giám định gia đình người giám hộ - NGV kiểm tra giấy tờ tùy thân trẻ, người giám hộ (giấy khai sinh, chứng minh thư/căn cước công dân, hộ chiếu, ) - NGV kiểm tra đối chiếu nhân thân trẻ giám định với hồ sơ giám định - GĐV giải thích cho trẻ gia đình người giám hộ (nếu có) quy trình khám trước tiến hành giám định Đề nghị trẻ gia đình người giám hộ (nếu có) phối hợp q trình giám định - Trường hợp trẻ giám định tình trạng cần cấp cứu GĐV báo cáo lãnh đạo đơn vị thông báo cho quan trưng cầu đưa trẻ cấp cứu, đồng thời phối hợp giám định sở y tế Khám tổng quát - GĐV ghi lời trình bày trẻ giám định, quan sát hành vi, thái độ trẻ nhắc đến bố, mẹ người thân GĐV hỏi câu hỏi dễ hiểu, tránh gây cho trẻ xúc động gợi lại ký ức bị hình ảnh bị xâm hại tình dục; khơng hỏi lặp lặp lại câu hỏi + Nếu trẻ em 15 tuổi hỏi thêm người giám hộ tình hình việc + Nếu trẻ nói tiếng dân tộc trẻ người nước ngoài, trẻ bị khuyết tật nghe nói u cầu quan trưng cầu người yêu cầu giám định cử người phiên dịch để phiên dịch - GĐV ghi lời trình bày người giám hộ xem có thay đổi ăn uống, ngủ, sinh hoạt trẻ, sử dụng chất kích thích - GĐV đánh giá tình trạng tinh thần: tỉnh, mệt mỏi, hoảng loạn, có tiếp xúc, hợp tác với GĐV không - Thực công việc sau: + Đo chiều cao, cân nặng, đánh giá thể trạng (béo, trung bình, gầy) + Đo mạch, huyết áp, thân nhiệt, nhịp thở + Quan sát đánh giá da, niêm mạc, nghe tim, phổi - Trẻ cởi bỏ quần áo, GĐV quan sát đánh giá phát triển thể, ghi nhận dấu vết thương tích thể (nếu có) - Các trường hợp đến sớm dùng đèn UV soi tìm dấu vết thể (nước bọt, tinh dịch…) thu dấu vết có Khám phận sinh dục a) Đối với trẻ em nữ - Trẻ nằm tư sản khoa bàn khám (hoặc tư chân ếch nằm sấp): kiểm tra cách hệ thống theo thứ tự: mu, mặt bẹn, tầng sinh môn, âm hộ, âm vật, lỗ niệu đạo, lỗ âm đạo, màng trinh, âm đạo, cổ tử cung, túi cùng; - Khám tầng sinh mơn, gị mu, lơng, quan sát tìm kiếm vết thâm tím, vết xước, trầy da, rách da dấu vết lạ; - Khám âm hộ: tìm thương tích mơi lớn, mơi bé… Tìm dấu hiệu nhiễm trùng, ví dụ vết loét, dịch mủ hay mụn rộp; - Khám màng trinh: Xác định loại màng trinh, đường kính lỗ màng trinh, độ giãn màng trinh, vị trí vết rách màng trinh, độ sâu vết rách màng trinh, vết rách cũ hay (Ghi nhận tổn thương màng trinh theo vị trí đánh số chiều thuận kim đồng hồ); - Khám âm đạo: Quan sát thành âm đạo, kiểm tra dấu hiệu tổn thương âm đạo, xem có dịch từ âm đạo chảy qua lỗ màng trinh ngồi khơng, tính chất dịch dính vào găng khám: + Kiểm tra cổ tử cung, túi sau tử cung niêm mạc âm đạo để xem có sang chấn, chảy máu dấu vết nhiễm trùng hay không + Dùng tăm chuyên dụng lấy dịch âm đạo xét nghiệm tìm tinh trùng, tế bào lạ Trường hợp cần thiết bơm nước muối sinh lý vào âm đạo hút để lấy dịch ly tâm tìm tinh trùng Lưu ý: - Tùy trường hợp mà định có sử dụng mỏ vịt hay không, sử dụng phải lựa chọn kích cỡ phù hợp Khi dùng mỏ vịt nhẹ nhàng khám âm đạo ý làm trơn mỏ vịt dịch bôi trơn trước khám - Không nên tiến hành khám soi đầu dị (hoặc đưa ngón tay vào lỗ âm đạo để đánh giá kích cỡ) - Không dùng mỏ vịt để khám cho bé gái chưa dậy để tránh gây đau đớn tổn thương - Khám vú: Quan sát bầu vú, quầng vú, núm vú xác định tổn thương, tìm kiếm dấu vết bất thường lấy mẫu xét nghiệm (nếu có) b) Đối với trẻ nam - Trẻ nằm giường, bàn khám, tư sản khoa; - Khám tầng sinh môn, gị mu, lơng, quan sát, tìm kiếm dấu vết lạ; - Khám dương vật: xác định thương tích (nếu có): + Ghi nhận tình trạng niêm mạc quy đầu + Ghi nhận tình trạng bao quy đầu + Ghi nhận tình trạng dây hãm dương vật + Ghi nhận tình trạng lỗ sáo + Ghi nhận tình trạng rãnh quy đầu - Khám bìu: ghi nhận tình trạng bìu, tinh hồn - Thu mẫu: Dùng tăm bơng thấm nước muối sinh lý phết xung quanh quy đầu Khám hậu mơn, trực tràng - Quan sát, ghi nhận tình trạng hậu môn, nếp gấp hậu môn (nứt, chảy máu, giãn ), phản xạ co giãn hậu môn… - Xem xét dấu hiệu tổn thương hậu môn, thăm khám trực tràng tìm tổn thương (nếu có) Lưu ý: Khám hậu môn cho trẻ em nên khám tư nằm ngửa nằm nghiêng bên Tránh tư đầu gối sát ngực vị trí kẻ cơng tình dục thường làm Khám miệng, hầu họng - Quan sát đánh giá môi, miệng, niêm mạc má Tìm kiếm biểu tổn thương vùng môi, miệng - Khám răng, lưỡi, khoang miệng: + Chú ý phù nề vùng hầu họng + Tùy tình trạng, thời gian xảy ra, trường hợp trước 24 cho súc miệng nước muối sinh lý, thu ly tâm tìm tinh trùng Khám phận khác - Khám từ xuống, từ trước sau, từ vào trong: Đầu, mặt, cổ, ngực, bụng lưng, chân tay Chú ý vùng nhạy cảm, dấu vết chống đỡ nạn nhân… - Nếu có tổn thương, thực giám định theo quy trình giám định tổn thương thể Khám chuyên khoa, hội chẩn định cận lâm sàng cần thiết Tùy trường hợp giám định viên định khám chuyên khoa xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết Cơ quan trưng cầu người yêu cầu giám định đưa trẻ khám lấy kết giao cho quan giám định: - Khám chuyên khoa Tai Mũi Họng, Mắt, Răng Hàm Mặt,…(nếu cần) - Siêu âm ổ bụng tổng quát; siêu âm buồng trứng, tử cung nữ; siêu âm bìu nam (trong trường hợp nghi ngờ có chấn thương kiểm tra có thai) - Các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh khác số trường hợp nghi ngờ tổn thương phận kèm theo: nghi ngờ gẫy xương sang chấn ổ bụng, vv - Test HCG đánh giá có thai - Xét nghiệm nồng độ cồn, ma túy, chất kích thích: mẫu máu nước tiểu thu thập để làm xét nghiệm độc tố (để xem người bị hại có ép dùng ma t hay thuốc khác khơng) - Xét nghiệm HIV, vi khuẩn lậu, giang mai, Chlamydia bệnh lây truyền qua đường tình dục - Xét nghiệm tinh trùng từ dịch âm đạo, nước súc miệng, phết hầu họng - Xét nghiệm ADN mẫu vật thu từ thể người bị hại địa điểm nơi xảy vụ việc (nếu quan trưng cầu cung cấp) Các mẫu vật bao gồm đất có dính máu, tinh trùng, nước bọt vật phẩm khác từ nghi phạm (ví dụ, quần áo, băng vệ sinh, khăn tay, bao cao su), mẫu phẩm thu gạc lấy từ vết cắn, dấu vết tinh trùng, từ miệng vết thương có liên quan, móng tay vết cào da Trong trường hợp này, cần phải lấy mẫu máu người bị hại để phân biệt ADN nạn nhân với ADN lạ tìm thấy - Xét nghiệm tìm tế bào niêm mạc âm đạo phết rãnh quy đầu (nếu trẻ nam) - Xét nghiệm mẫu lơng, tóc thu thể trẻ: Các mẩu tóc/lơng lạ tìm thấy quần áo thể trẻ Có thể lấy mẫu tóc lơng mu trẻ để so sánh - Tiến hành hội chẩn trường hợp khó (nếu xét thấy cần thiết) Nghiên cứu vật chứng gửi giám định thực nghiệm (nếu có) Trường hợp quan trưng cầu cung cấp mẫu vật GĐV nghiên cứu, giám định vật chứng theo quy trình giám định vật chứng (tang vật) Trường hợp cần thiết GĐV báo cáo lãnh đạo đơn vị để tiến hành thực nghiệm 10 Bàn giao đối tượng giám định - Bàn giao trẻ cho quan trưng cầu người yêu cầu giám định sau hoàn thành khám giám định để khám chuyên khoa, làm xét nghiệm cận lâm sàng - Bàn giao mẫu vật tiến hành giám định xong - Việc bàn giao trẻ phải có biên bàn giao theo quy định 11 Tổng hợp, đánh giá dự thảo kết luận giám định - Dự thảo kết luận giám định theo biểu mẫu ban hành, vào dấu hiệu thu qua giám định theo nội dung trưng cầu yêu cầu; - GĐV tổng hợp, đánh giá kết khám giám định, kết khám chuyên khoa, cận lâm sàng, kết giám định vật chứng kết thực nghiệm (nếu có), kết hội chẩn chun mơn (nếu có) a) Các dấu hiệu tổn thương Liệt kê dấu hiệu qua giám định, vào: - Kết khám lâm sàng - Kết khám chuyên khoa - Kết cận lâm sàng - Kết khác b) Kết luận: Kết luận giám định vào nội dung câu hỏi theo định trưng cầu yêu cầu giám định quan trưng cầu người yêu cầu giám định Trong lưu ý nội dung sau: - Kết luận tình trạng tổn thương phận sinh dục (âm hộ, màng trinh, âm đạo…) - Kết luận tình trạng tổn thương phận khác thể xếp tỷ lệ tổn thương thể theo bảng tỷ lệ (nếu có tổn thương) - Nhận xét, đánh giá dấu vết tổn thương, chế, vật gây thương tích dấu vết sinh học (nếu có) - Kết luận dấu hiệu có thai, tình trạng bệnh lý lây truyền qua đường tình dục …(nếu có) - Có thể đề nghị quan trưng cầu, gia đình đưa trẻ điều trị tổn thương điều trị tâm lý giám định tâm thần (nếu thấy cần thiết) Lưu ý: - Trong suốt trình thực khám giám định GĐV NGV cần thực đầy đủ nội dung sau: + GĐV ghi nhận dấu hiệu bất thường bình thường vào Văn ghi nhận trình giám định theo mẫu + NGV chụp ảnh có thước tỷ lệ mã số, chụp chung đặc tả bao gồm: Chụp ảnh chân dung; Chụp ảnh tổn thương: vết bầm, vết sẹo, dấu răng, biến dạng thương tích…; Chụp ảnh dấu vết phận sinh dục nơi khác có tổn thương - Làm ảnh, ghi thích vào ảnh V HOÀN THÀNH, TRẢ KẾT QUẢ, LƯU TRỮ HỒ SƠ GIÁM ĐỊNH Hoàn thành ký kết luận giám định - Dự thảo kết luận giám định trước trình lãnh đạo đơn vị duyệt - GĐV duyệt ký thức kết luận giám định - Lãnh đạo đơn vị ký kết luận giám định - Đóng dấu kết luận giám định Trả kết luận giám định - Quá trình giám định trường hợp làm xét nghiệm cận lâm sàng phải trả kết luận giám định vòng 03 ngày từ đủ hồ sơ tiếp nhận giám định Trường hợp phải hội chẩn làm xét nghiệm cận lâm sàng trả kết luận giám định vịng 09 ngày kể từ ngày giám định trừ trường hợp phát sinh tình tiết - Trả Kết luận giám định, kèm theo vật chứng (nếu có): 11 SỞ Y TẾ KHÁNH HỊA TRUNG TÂM PHÁP Y CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Số: ./TDTE-TTPY Khánh Hòa, ngày……tháng… năm 20 Độc lập – Tự – Hạnh phúc KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y ĐỐI VỚI TRẺ EM BỊ HOẶC NGHI BỊ XÂM HẠI TÌNH DỤC Họ tên: Năm sinh: Giới: Địa chỉ: Ảnh Trẻ giám định (Cỡ 4x6) Trình độ văn hóa: Dân tộc: Tôn giáo: Xảy ra: Tại: Căn Quyết định trưng cầu (yêu cầu) giám định pháp y số / ngày tháng năm của………………… (ghi rõ tên quan trưng cầu, người yêu cầu giám định) Chúng tôi: (ghi rõ họ tên chức danh người giám định) 1:…………………………………………… ………………… ……… 2:……………………………………… ………………… …………… 3: ……………………………………… ………………… …… ….… ……………………………………… …………………… … … … ……………………….……………… …………………… … … Đã tiến hành giám định cho…………… (ghi rõ họ tên người giám định) vào hồi.….giờ …phút… ngày …tháng… năm … ……(ghi địa điểm, điều kiện tiến hành giám định); với trợ giúp của………………(ghi rõ họ tên người giúp việc cho giám định viên), có tham gia Người giám hộ:…… (ghi rõ họ tên mối quan hệ với trẻ em) ………………….là… I TÌNH HÌNH SỰ VIỆC: Tóm tắt diễn biến việc theo quan điều tra cung cấp lời khai người giám định, người giám hộ II NGHIÊN CỨU HỒ SƠ, TÀI LIỆU: 12 Sơ lược lại điểm q trình điều trị theo hồ sơ bệnh án, tài liệu quan trưng cầu giám định tài liệu khác có liên quan Hồ sơ tài liệu gồm: (Liệt kê hồ sơ quan trưng cầu, yêu cầu giám định cung cấp) Nội dung yêu cầu giám định: (Ghi đầy đủ nội dung yêu cầu giám định quan trưng cầu, người yêu cầu giám định) Nghiên cứu hồ sơ bệnh án, kết luận giám định trước, v.v… (nếu có: Ghi thông tin định hướng cho khám kết luận) III PHẦN GIÁM ĐỊNH: (Áp dụng quy trình tương ứng ban hành) Lâm sàng: Nêu rõ nội dung giám định lâm sàng thực a Khám tổng quát: - Tinh thần:….…………………………; Thể trạng:………………… … - Chiều cao:……… …………; Cân nặng:……………………………… - Huyết áp: ………………; Mạch:… …; Nhiệt độ: ………Nhịp thở…… - Da, niêm mạc:…………………………………………………………… - Quần áo:………………………………………………… ….…….…… b Khám sinh dục (đánh giá bất thường dấu vết thương tích) b1 Trẻ em nữ: (chú ý quy định khám trẻ em gái phụ nữ chưa lập gia đình) - Lông mu: …………… ….………… …………………… ……… … - Môi lớn: …………… …………………… ………… …………… … - Môi bé: ………………………………… ….………… …………… … - Âm hộ: ………………………… …… ….………… …………… … - Màng trinh: …………… ….………… …………………………… … - Âm đạo: …………… ….…………………….……… …………… … - Tầng sinh môn: ………………………… ….………… …………… … - Hậu môn: …………… ……………………………… …………… … Sau thăm khám nạn nhân tỉnh (âm hộ, âm đạo, màng trinh, hậu mơn) khơng tổn thương q trình thăm khám gây nên b2 Trẻ em nam: - Lông mu:……………………………………… ……………………………… - Tầng sinh môn:………………………………………………………………… - Dương vật: 13 + Chu vi …… …… … + Dài …… … …… + Độ cứng:…………………… … … - Rãnh quy đầu…………… … .… - Lỗ sáo (vị trí, độ lớn, có dịch hay khơng)……… … - Bìu, tinh hồn: + Da bìu… ………………… … …… + Tinh hoàn… ……………… .…… - Hậu môn: …………… ……………………………… …………… … c Khám phận liên quan: - Đầu, mặt: …………… …………………………………… ……… - Miệng, hầu họng:………………………………………………………… - Cổ: …………… ………………………… ………… …………… … - Ngực: (mô tả tổn thương núm vú, quầng vú, tuyến vú….)… … …… - Bụng:……………………………………………………………………………… - Lưng: …………… ….………… ………………………….……… … - Mông: …………… ….……………………………… …………… … - Đùi: …………… ….………… …………………………………… … - Tay chân: …………… ….……………………… … …………… … Khám chuyên khoa: Ghi kết luận khám chuyên khoa (nếu có): .…………….………… Cận lâm sàng: (do giám định viên định để phục vụ cho kết luận giám định như: Siêu âm, xét nghiệm dịch âm đạo, tinh dịch, tinh trùng, xét nghiệm HIV, kỹ thuật, cận lâm sàng cần thiết khác, v.v…)… Kết cận lâm sàng (nếu có): Kết giám định vật chứng, thực nghiệm hội chẩn (nếu có) …………………………………………………… ………… .……… IV PHẦN KẾT LUẬN: Dấu hiệu chính: (Liệt kê tóm tắt) - Các dấu vết thu thập (khám lâm sàng) ghi nhận có tổn thương phận sinh dục (âm hộ, màng trinh, âm đạo…) phận khác thể hay không - Kết khám chuyên khoa 14 - Kết cận lâm sàng - Kết khác Kết luận: - Tình trạng màng trinh (rách cũ hay mới, vị trí rách, giãn hay khơng giãn) - Tình trạng tổn thương thể xếp tỷ lệ tổn thương thể (nếu có) theo Thông tư số 22/2019/TT-BYT ngày 28 tháng 8/2019 Bộ Y tế - Các dấu vết thương tích, chế hình thành thương tích, bệnh lý lây truyền qua đường tình dục, có thai (nếu có) - Kết luận khác (nếu có) Đề nghị cho trẻ giám định pháp y tâm thần (nếu cần thiết) GIÁM ĐỊNH VIÊN (Tất giám định viên ký ghi rõ họ tên) THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH PHÁP Y (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: - Riêng phần ảnh người giám định pháp y hình ảnh ghi nhận trình giám định, in trực tiếp vào giám định pháp y khơng phải đóng dấu giáp lai ảnh, dán ảnh rời phải đóng dấu giáp lai ảnh - Các dấu vết ngồi mơ tả tỉ mỉ bờ mép màu sắc, tổn thương có điều kiện đặt thước đo phải có thước tỷ lệ kèm chụp ảnh Phụ lục QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH PHÁP Y ĐỐI VỚI TRẺ EM BỊ HÀNH HẠ, NGƯỢC ĐÃI, ĐÁNH ĐẬP (Ban hành kèm theo Quyết định số 09/QĐ-TTPY ngày 18/3/2021 Trung tâm Pháp y Khánh Hòa) A SƠ ĐỒ QUY TRÌNH B QUY TRÌNH I QUY ĐỊNH CHUNG Khái niệm - Trẻ em người 16 tuổi theo Luật Trẻ em năm 2016; - Quy trình giám định pháp y trẻ em bị hành hạ, ngược đãi, đánh đập quy định thủ tục hành chính, trình tự bước phương pháp giám định tổn thương thân thể Đối tượng Giám định cho trẻ em (cả nữ nam) bị hành hạ, ngược đãi, đánh đập II YÊU CẦU VỀ CƠ SỞ VẬT CHẤT, TRANG THIẾT BỊ GIÁM ĐỊNH Phịng giám định Cơ quan giám định bố trí nơi khám giám định đảm bảo: Kín đáo, thân thiện, sẽ, có phương tiện sưởi ấm mùa đơng mát mùa hè Trang thiết bị giám định Tùy theo tính chất vụ việc mà chuẩn bị phương tiện giám định cho phù hợp gồm: - Găng tay vô khuẩn, Gạc vô khuẩn, Cồn sát khuẩn, Bông thấm nước vô khuẩn - Ống nghe, đo huyết áp, búa gõ phản xạ, nhiệt kế - Cân, thước đo chiều cao, thước dây, thước tỷ lệ - Máy chụp ảnh - Máy quay phim (nếu có) - Đèn rọi để chụp ảnh - Đèn đọc phim X-quang - Các dụng cụ cần thiết khác III TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ PHÂN CÔNG NGƯỜI GIÁM ĐỊNH Tiếp nhận định trưng cầu yêu cầu, hồ sơ đối tượng giám định - Người giao nhiệm vụ thực tiếp nhận lập biên giao nhận: định trưng cầu yêu cầu, hồ sơ giám định đối tượng giám định; Hồ sơ quan trưng cầu người yêu cầu giám định cung cấp trực tiếp gián tiếp qua bưu điện - Hồ sơ đủ điều kiện giám định, gồm: + Quyết định trưng cầu yêu cầu giám định + Bản hợp pháp tất hồ sơ liên quan đến nội dung cần giám định + Các hồ sơ y tế có liên quan giám định pháp y (nếu có) + Biên ghi lời khai bị hại, nghi can, nhân chứng (nếu có) + Biên niêm phong thu mẫu vật chứng vật chứng kèm theo (nếu có) + Tài liệu khác có liên quan - Nếu hồ sơ đủ điều kiện giám định hồ sơ cần bổ sung, cán phân công vào sổ theo dõi báo cáo lãnh đạo đơn vị để thực tiếp bước quy trình - Nếu hồ sơ khơng đủ điều kiện giám định, cán phân công báo cáo lãnh đạo đơn vị ban hành văn từ chối giám định trường hợp: + Hồ sơ khơng đủ tính pháp lý + u cầu hồ sơ quan giám định không đáp ứng + Nội dung trưng cầu yêu cầu giám định vượt khả chuyên môn, cán bộ, phương tiện, thời gian + Người giám định khác với người hồ sơ giám định + Người giám định khơng hợp tác + Khơng có người giám hộ trường hợp quy định bắt buộc + Không đảm bảo an ninh thi hành nhiệm vụ * Nếu từ chối giám định, phải thực nội dung sau: + Ban hành văn bản, nêu rõ lý từ chối + Làm thủ tục giao người giám định theo quy định + Trả hồ sơ cho quan trưng cầu người yêu cầu giám định theo quy định Phân công cán chuyên môn - Lãnh đạo đơn vị phân công giám định viên pháp y, người giúp việc cho giám định viên pháp y tiếp nhận giám định (ghi rõ họ tên, ngày tháng phân công) - Số lượng giám định viên (GĐV) người giúp việc (NGV) sau: + Giám định lần đầu: 02 GĐV; 02 NGV + Giám định lại: 03 GĐV; 03 NGV + Giám định lại lần thứ hai: 03 GĐV theo danh sách Quyết định thành lập Hội đồng giám định lại lần thứ hai Bộ trưởng Bộ Y tế 03 NGV + Trường hợp hội chẩn: Các GĐV chuyên gia Tùy trường hợp giám định mời chuyên gia không 07 người - Yêu cầu phải có nhân viên y tế người giới với trẻ giám định tham gia giám định chứng kiến suốt trình thực giám định trẻ Với trẻ 15 tuổi phải đề nghị đại diện gia đình người giám hộ chứng kiến - GĐV phân công nghiên cứu hồ sơ, tài liệu trước khám giám định IV KHÁM GIÁM ĐỊNH Làm việc với cán quan trưng cầu người yêu cầu giám định - Tiếp nhận trẻ em cần giám định từ quan trưng cầu người yêu cầu giám định - Yêu cầu quan trưng cầu người yêu cầu giám định: + Phối hợp, bổ sung hồ sơ tài liệu cần thiết + Đưa trẻ khám chuyên khoa, làm xét nghiệm cận lâm sàng có định + Bảo đảm an ninh cho người giám định người giám định + Yêu cầu có chuyên gia tâm lý trường hợp trẻ rối loạn tâm lý không hợp tác + Yêu cầu bổ sung người phiên dịch trường hợp trẻ nói tiếng dân tộc, trẻ nói tiếng nước ngồi trẻ bị khuyết tật nghe nói (câm điếc) + Yêu cầu người giám hộ trường hợp trẻ khơng có người thân theo quy định Tiếp xúc trẻ cần giám định gia đình người giám hộ - NGV kiểm tra giấy tờ tùy thân trẻ, người giám hộ (giấy khai sinh, chứng minh thư/căn cước công dân, hộ chiếu, ) - NGV kiểm tra đối chiếu nhân thân trẻ giám định với hồ sơ giám định - GĐV giải thích cho trẻ gia đình người giám hộ (nếu có) quy trình khám trước tiến hành giám định Đề nghị trẻ gia đình người giám hộ (nếu có) phối hợp q trình giám định - Trường hợp trẻ giám định tình trạng cần cấp cứu GĐV báo cáo lãnh đạo đơn vị thông báo cho quan trưng cầu đưa trẻ cấp cứu, đồng thời phối hợp giám định sở y tế Khám tổng quát - GĐV ghi lời trình bày trẻ giám định, quan sát hành vi, thái độ trẻ nhắc đến bố mẹ người thân GĐV hỏi câu hỏi dễ hiểu, tránh gây cho trẻ xúc động gợi lại ký ức bị ngược đãi, hành hạ; không hỏi lặp lặp lại câu hỏi + Nếu trẻ em 15 tuổi hỏi thêm người giám hộ tình hình việc + Nếu trẻ nói tiếng dân tộc trẻ người nước ngồi trẻ khuyết tật nghe nói yêu cầu quan trưng cầu người yêu cầu giám định phải cử người phiên dịch để phiên dịch - GĐV ghi lời trình bày người giám hộ xem có thay đổi ăn uống, ngủ, sinh hoạt trẻ, sử dụng chất kích thích - GĐV đánh giá tình trạng tinh thần: tỉnh, mệt mỏi, hoảng loạn, có tiếp xúc, hợp tác với giám định viên không - GĐV thực công việc sau: + Đo chiều cao, cân nặng, đánh giá thể trạng (béo, trung bình, gầy) + Đo mạch, huyết áp, thân nhiệt, nhịp thở + Quan sát đánh giá da, niêm mạc, nghe tim, phổi Khám thương tích - GĐV khám thương tích: + Khám đầu: ý phần tóc che phủ, vết tụ máu, vết sây xước, tình trạng, tính chất vết sây xước Trường hợp có thương tích nghi ngờ có thương tích phải cạo tóc chỗ thương tích để giám định chụp ảnh + Khám mặt: Các tổn thương phần mềm mặt, tai, mũi, mắt, miệng (răng, lợi, lưỡi, niêm mạc miệng ) + Khám cổ: Các thương tích phần mềm, vận động cổ + Khám ngực: Sự cân đối lồng ngực, phần mềm, xương sườn + Khám lưng: Kiểm tra phần mềm, vận động cột sống tư khác + Khám bụng: Đánh giá tổn thương có + Khám sinh dục, hậu mơn: Trong trường hợp nghi ngờ có tác động vào vùng sinh dục, hậu môn cần khám để phát dấu hiệu tổn thương (theo Quy trình khám giám định pháp y xâm hại tình dục trẻ em) Chú ý kể phương thức đặt thuốc với mục đích điều trị + Khám tứ chi vận động xem có khó khăn lại ngồi, cảm giác - Khám sẹo, vết thương phần mềm, vết bầm tím đánh giá: + Vị trí + Tính chất: hình dáng, bờ mép, kích thước, màu sắc + Số lượng + Có dấu hiệu nhiễm khuẩn? - Khám gãy xương, vận động khớp + Vị trí xương gãy + Tình trạng ổ gãy, đặc điểm gãy xương + Biến chứng ổ gãy + Ngắn chi, teo + Đánh giá vận động khớp: đánh giá hạn chế vận động theo góc độ - Tổn thương mạch máu, thần kinh + Theo định khu giải phẫu mạch máu, thần kinh + Xác định loại mạch máu, thần kinh bị tổn thương + Tính chất tổn thương Trong trình khám giám định bước có nghi ngờ cần lấy mẫu xét nghiệm ADN, bệnh truyền nhiễm, GĐV tiến hành lấy mẫu theo quy trình lấy mẫu xét nghiệm Khám phận khác Khám phận tim, phổi, thận tiết niệu, nội tiết Khám chuyên khoa, hội chẩn định cận lâm sàng cần thiết Tùy vào cần thiết mà GĐV định khám chuyên khoa làm xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán loại trừ: - Cơ quan trưng cầu người yêu giám định cầu đưa trẻ khám chuyên khoa, làm xét nghiệm cận lâm sàng lấy kết giao cho quan giám định - Khám chuyên khoa Tai Mũi Họng, Mắt, Răng Hàm Mặt,… - Xét nghiệm tổng qt - Các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh: Xquang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ - Ghi điện - Điện não đồ - Điện tim - Các xét nghiệm khác: ADN, độc chất Nghiên cứu mẫu vật gửi giám định thực nghiệm (nếu có) Trường hợp quan trưng cầu cung cấp mẫu vật GĐV nghiên cứu, giám định vật chứng theo quy trình giám định vật chứng (tang vật) Trường hợp cần thiết GĐV báo cáo lãnh đạo đơn vị để tiến hành thực nghiệm Bàn giao đối tượng giám định - Bàn giao trẻ cho quan trưng cầu người yêu cầu giám định sau hoàn thành khám giám định để khám chuyên khoa, làm xét nghiệm cận lâm sàng - Bàn giao mẫu vật tiến hành giám định xong - Việc bàn giao trẻ phải có biên bàn giao theo quy định Tổng hợp, đánh giá dự thảo kết luận giám định - Dự thảo kết luận giám định theo biểu mẫu ban hành, vào dấu hiệu nội dung trưng cầu: - GĐV tổng hợp, đánh giá kết khám giám định, kết khám chuyên khoa, cận lâm sàng, kết giám định vật chứng kết thực nghiệm (nếu có), kết hội chẩn chun mơn (nếu có) a) Các dấu hiệu tổn thương Liệt kê dấu hiệu qua giám định, vào: - Kết khám lâm sàng - Kết khám chuyên khoa - Kết xét nghiệm cận lâm sàng - Kết khác b) Kết luận Kết luận giám định vào nội dung câu hỏi theo định trưng cầu, yêu cầu giám định quan trưng cầu, người yêu cầu giám định Trong lưu ý vấn đề sau: - Xác định thời gian số lần gây thương tích dựa vào: + Màu sắc thương tích + Số lượng vết sẹo + Tính chất vết sẹo + Vị trí vết sẹo - Phân tích vật gây thương tích, chế hình thành thương tích dựa vào: + Bệnh án + Khám thực thể + Vết sẹo + Biến chứng, di chứng, hình ảnh đặc điểm gãy xương phim Xquang + Các ảnh chụp bị ngược đãi, bạo hành (nếu có) - Dựa vào Bảng tỷ lệ tổn thương thể hành xếp tỷ lệ tổn thương thể - Đề nghị quan trưng cầu người yêu cầu giám định, gia đình đưa trẻ điều trị tổn thương điều trị tâm lý giám định pháp y tâm thần (nếu thấy cần thiết) Lưu ý: - Trong suốt trình thực khám giám định GĐV NGV cần thực đầy đủ nội dung sau: + GĐV ghi nhận dấu hiệu bất thường bình thường vào Văn ghi nhận trình giám định theo mẫu + NGV chụp ảnh có thước tỷ lệ mã số, chụp chung đặc tả bao gồm: Chụp ảnh chân dung; Chụp ảnh tổn thương: vết bầm, vết sẹo, dấu răng, biến dạng thương tích…; Chụp ảnh dấu vết phận sinh dục nơi khác có tổn thương - Làm ảnh, ghi thích vào ảnh V HOÀN THÀNH, TRẢ KẾT QUẢ, LƯU TRỮ HỒ SƠ GIÁM ĐỊNH Hoàn thành ký kết luận giám định - Dự thảo kết luận giám định trước trình lãnh đạo đơn vị duyệt - GĐV duyệt ký thức kết luận giám định - Lãnh đạo đơn vị ký kết luận giám định - Đóng dấu kết luận giám định Trả kết luận giám định - Quá trình giám định trường hợp làm xét nghiệm cận lâm sàng phải trả kết luận giám định vòng 03 ngày từ đủ hồ sơ tiếp nhận giám định Trường hợp phải hội chẩn làm xét nghiệm cận lâm sàng trả kết luận giám định vịng 09 ngày kể từ ngày giám định trừ trường hợp phát sinh tình tiết - Trả Kết luận giám định, kèm theo vật chứng (nếu có): + Trả trực tiếp cho quan trưng cầu người yêu cầu giám định: Có biên giao nhận kết giám định + Nếu trả theo đường bưu phải vào sổ giao nhận với Văn thư đơn vị để trả cho quan trưng cầu người yêu cầu giám định Lưu Hồ sơ giám định Toàn hồ sơ giám định thiết lập, lưu quan giám định theo quy định chung quy định quan giám định SỞ Y TẾ KHÁNH HỊA TRUNG TÂM PHÁP Y CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Số: ./TTTE-TTPY Khánh Hòa, ngày……tháng… năm 20 Độc lập – Tự – Hạnh phúc KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y ĐỐI VỚI TRẺ EM BỊ HÀNH HẠ, NGƯỢC ĐÃI, ĐÁNH ĐẬP Họ tên: Năm sinh: Giới: Địa chỉ: Ảnh Trẻ giám định (Cỡ 4x6) Trình độ văn hóa: Dân tộc: Tôn giáo: Xảy ra: Tại: Căn Quyết định trưng cầu (yêu cầu) giám định pháp y số… / ngày tháng năm của…………………… (ghi rõ tên quan trưng cầu, người yêu cầu giám định) Chúng tôi: (ghi rõ họ tên chức danh người giám định) 1:…………………………………………… ………………… ……… 2:……………………………………… ………………… …………… 3: ……………………………………… ………………… …… ….… ……………………………………… …………………… … … … ……………………….……………… …………………… … … Đã tiến hành giám định cho…………… (ghi rõ họ tên trẻ giám định) vào hồi.….giờ …phút… ngày …tháng… năm … ……(ghi địa điểm, điều kiện tiến hành giám định); với trợ giúp của……………… (ghi rõ họ tên người giúp việc cho giám định viên), có tham gia Người giám hộ:…… (ghi rõ họ tên mối quan hệ với trẻ em) ………………….là… I TÌNH HÌNH SỰ VIỆC: Tóm tắt diễn biến việc theo quan điều tra cung cấp lời khai người giám định, người giám hộ II NGHIÊN CỨU HỒ SƠ, TÀI LIỆU: 10 Sơ lược lại điểm q trình điều trị theo hồ sơ bệnh án, tài liệu quan trưng cầu giám định tài liệu khác có liên quan Hồ sơ tài liệu gồm: (Liệt kê hồ sơ quan trưng cầu, yêu cầu giám định cung cấp) Nội dung yêu cầu giám định: (Ghi đầy đủ nội dung yêu cầu giám định quan trưng cầu, người yêu cầu giám định) Nghiên cứu hồ sơ bệnh án, kết luận giám định trước, v.v… (nếu có: Ghi thơng tin định hướng cho khám kết luận) III PHẦN GIÁM ĐỊNH: (Áp dụng quy trình tương ứng ban hành) Lâm sàng: Nêu rõ nội dung giám định lâm sàng thực a Khám tổng quát: - Tinh thần:….…………………………; Thể trạng:………………… … - Chiều cao:……… …………; Cân nặng:……………………………… - Huyết áp: ………………; Mạch:… …; Nhiệt độ: ………Nhịp thở…… - Quần áo:………………………………………………… ….…… b Khám phận: (bộ phận khám phần thương tích khơng khám đây) - Đầu:………………………… …………… ………………………… - Mặt:…………………………… ………………… ………………… - Cổ:………………………………… ………………… …………… - Ngực:………………………………… ……………………… …… - Bụng:…………………………………… ……………………… … - Lưng:……………………………………… …………………… .… - Tay chân:……………………………… … ……………………… Khám thương tích (đánh giá bất thường dấu vết thương tích) - Nếu phần mềm: Mơ tả tỉ mỉ vị trí, hình dáng, màu sắc, kích thước, co kéo, vận động, tình trạng cơ, thần kinh, cảm giác… - Nếu xương: Vị trí gãy, kiểu gãy, nứt mẻ, thẳng cong, ngắn dài ảnh hưởng đến chức vận động hệ thống cơ, xương, khớp, thần kinh… - Nếu phận thể khác: Bộ phận thể ảnh hưởng đến chức sao… Khám chuyên khoa: