DANH SÁCH ĐỀ MỤC ĐỂ XIN NGHỈ PHÉP Danh Sách Đề Mục Nghỉ Phép Hưởng Lương Lý Do Gia Đình Y Tế Chương trình Nghỉ Phép Hưởng Lương Lý Do Gia Đình Y Tế có mặt quý vị cần đến Hãy sử dụng danh sách đề mục để giúp quý vị tập hợp thông tin thực bước cần thiết để xin nghỉ phép hưởng lương HƯỚNG DẪN QUYỀN LỢI NGHỈ PHÉP HƯỞNG LƯƠNG VÌ LÝ DO GIA ĐÌNH VÀ Y TẾ Hướng Dẫn Quyền Lợi Nghỉ Phép Hưởng Lương Lý Do Gia Đình Y Tế cung cấp thông tin cách nộp đơn yêu cầu quyền lợi gửi yêu cầu giải quyền lợi theo tuần Hướng Dẫn giải thích quyền lợi trách nhiệm quý vị theo luật Người xin nghỉ có trách nhiệm nắm thơng tin hướng dẫn Tải hướng dẫn paidleave.wa.gov/benefit-guide VỚI MỌI LÝ DO NGHỈ: Thông báo văn cho hãng sở lưu lại - Nếu q vị biết trước nghỉ, thơng báo văn cho hãng sở 30 ngày trước bắt đầu nghỉ - Nếu quý vị bất ngờ cần nghỉ phép hưởng lương, thông báo cho hãng sở văn biết cần nghỉ - Có thể thơng báo qua email, thư tin nhắn Hãy đảm bảo lưu lại Tập hợp thông tin sau, thông tin quý vị cần xin nghỉ: - Số An Sinh Xã Hội (Social Security number) - Giấy tờ xác minh danh tính (xem danh sách loại giấy tờ chấp nhận) - Danh sách tất hãng sở mà quý vị làm việc 12 tháng qua CÁC GIẤY TỜ XIN NGHỈ KHÁC: Quý vị cần nộp loại giấy tờ cụ thể xin nghỉ, tùy thuộc vào lý xin nghỉ hưởng lương: NGHỈ VÌ LÝ DO Y TẾ: - Nếu xin nghỉ lý thân, q vị cần có: ▪ Giấy Chứng Nhận Bệnh Trạng Nghiêm Trọng (Certification of Serious Health Condition) nhà cung cấp dịch vụ y tế quý vị cấp ▪ Giấy tờ theo Đạo Luật Nghỉ Phép Lý Do Y tế Gia Đình (Family Medical Leave Act) tài liệu khác từ nhà cung cấp dịch vụ y tế quý vị, để xác nhận quý vị có bệnh trạng nghiêm trọng NGHỈ PHÉP VÌ LÝ DO GIA ĐÌNH: Vietnamese Tiếng Việt - - - Nếu xin nghỉ người nhà, q vị cần có: ▪ Giấy Chứng Nhận Bệnh Trạng Nghiêm Trọng (Certification of Serious Health Condition) nhà cung cấp dịch vụ y tế họ cấp ▪ Giấy tờ theo Đạo Luật Nghỉ Phép Lý Do Y tế Gia Đình (Family Medical Leave Act) tài liệu khác từ nhà cung cấp dịch vụ y tế họ, để xác nhận quý vị có bệnh trạng nghiêm trọng ▪ Chúng tơi u cầu cung cấp giấy tờ chứng minh quan hệ gia đình có câu hỏi đơn quý vị Nếu quý vị xin nghỉ sinh con, nhận nuôi trở thành cha/mẹ nuôi: ▪ Quý vị không cần cung cấp giấy tờ chứng sinh, chứng minh nhận nuôi hay xếp để xin nghỉ với lý chăm sóc Chúng tơi yêu cầu cung cấp giấy tờ có câu hỏi đơn quý vị Nếu quý vị nghỉ để dành thời gian cho người nhà kiện quân hay nghĩa vụ quân sự, quý vị cần có: ▪ Lệnh nghĩa vụ quân có hiệu lực giấy tờ quy khác quân đội, ▪ Quý vị cần giấy tờ chứng minh quan hệ gia đình Vietnamese Tiếng Việt GIẤY TỜ XÁC MINH DANH TÍNH Các loại giấy tờ chứng minh danh tính chấp nhận để xin Nghỉ Phép Hưởng Lương Lý Do Gia Đình Y Tế Quý vị phải cung cấp giấy tờ xác minh danh tính kèm theo đơn xin Nghỉ Phép Hưởng Lương Lý Do Gia Đình Y Tế Ngồi ra, phải nộp giấy tờ xác minh danh tính người đại diện ủy quyền định Vui lòng nộp loại giấy tờ riêng lẻ HOẶC hai loại giấy tờ thay danh sách Không gửi gốc Giấy tờ riêng lẻ (một loại giấy tờ này) • • Mẫu nhận dạng hợp lệ phủ Hoa Kỳ (liên bang tiểu bang) cấp (tức hộ chiếu, thẻ thông hành, thẻ cước, lái xe tiêu chuẩn nâng cao, Thẻ Đi Qua Biên Giới Thị Thực B1/B2, v.v.) Thẻ nhận diện hợp lệ Dịch Vụ Nhập Tịch Di Trú Hoa Kỳ Các biểu mẫu chấp nhận là: I-327 U.S Permit to Re-Enter Travel Document (Giấy Phép Tái Nhập Cảnh Hoa Kỳ) I-551 Permanent Resident Card (Thẻ Thường Trú Nhân) ▪ ▪ • • • ▪ ▪ I-571 U.S Refugee Travel Document (Giấy Di Chuyển Tị Nạn) I-766 Employment Authorization (Xác Nhận Việc Làm) Mẫu nhận dạng hợp lệ phủ nước cấp (tức hộ chiếu, thẻ cước lãnh sự, chứng minh thư/căn cước cơng dân thẻ "cedula" có chữ ký ảnh, v.v.) Thẻ cước ghi danh hợp lệ từ lạc người Da Đỏ liên bang cơng nhận (phải có chữ ký ảnh quý vị) Thẻ cước hợp lệ Cục Sự Vụ Người Da Đỏ Hoa Kỳ (U.S Bureau of Indian Affairs) cấp (phải có chữ ký ảnh quý vị) Giấy tờ thay (hai số loại này) • • Mẫu nhận dạng hết hạn phủ Hoa Kỳ (liên bang tiểu bang) cấp (tức hộ chiếu, thẻ thông hành, thẻ cước, lái xe tiêu chuẩn nâng cao, Thẻ Đi Qua Biên Giới Thị Thực B1/B2, v.v.) Thẻ nhận diện hết hạn Dịch Vụ Nhập Tịch Di Trú Hoa Kỳ Các biểu mẫu chấp nhận là: ▪ ▪ • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • I-327 U.S Permit to Re-Enter Travel Document (Giấy Phép Tái Nhập Cảnh Hoa Kỳ) I-551 Permanent Resident Card (Thẻ Thường Trú Nhân) ▪ I-571 U.S Refugee Travel Document (Giấy Di Chuyển Tị Nạn) ▪ I-766 Employment Authorization (Xác Nhận Việc Làm) Mẫu nhận dạng hết hạn phủ nước ngồi cấp (tức hộ chiếu, thẻ cước lãnh sự, chứng minh thư/căn cước cơng dân thẻ "cedula" có chữ ký ảnh, v.v.) Giấy tờ nhận nuôi Giấy chứng sinh chứng thực Hoa Kỳ nước Thẻ khai sinh chứng thực (phải có tên, ngày sinh, nơi sinh quý vị, ngày lưu hồ sơ ngày cấp) Giấy phép tàng trữ vũ khí hợp lệ quan tiểu bang quận cấp Giấy Báo Sinh Lãnh Sự Nước Ngoài (Consular Report of Birth Abroad) Sắc lệnh Thiếu Niên Được Tòa Bảo Hộ (Ward of the Court)/Lệnh Quan Hệ Phụ Thuộc (Order of Dependency) Thư xác nhận hoàn thành nghĩa vụ (clearance letter) hồ sơ lái xe từ quan lộ vận (department of motor vehicles, DMV) cấp tiểu bang Sắc lệnh ly hôn chứng thực Giấy phép/chứng nhận kết hôn chứng thực Giấy phép hành nghề (điều dưỡng, bác sĩ, kỹ sư, v.v.) Bảng điểm hồ sơ học tập Thẻ sinh viên hợp lệ trường cao đẳng đại học công nhận cấp quốc gia cấp Chứng Nhận Nhận Dạng Người Lao Động ngành Giao Thông Vận Tải (Transportation Worker Identification Credential, TWIC) Đăng ký xe giấy tờ sở hữu xe (giấy tờ cấp nhanh khơng chấp nhận) Hóa đơn tiện ích gia đình (gas, điện, nước, rác, nước thải, điện thoại cố định, truyền hình, Internet, ISTA) Thư quyền lợi theo Sở Dịch Vụ Y Tế Xã Hội (Department of Social & Health Services) (y tế, thực phẩm, v.v.) Giấy tờ chứng minh quyền sở hữu nhà (hồ sơ chấp, giấy tờ thuế bất động sản, chứng thư, giấy tờ sở hữu, v.v.) Thư công việc từ quan quyền cấp tiểu bang, liên bang, lạc, quận thành phố Thư Số Nhận Diện Cá Nhân Đóng Thuế (Individual Taxpayer Identification Number, ITIN) từ Sở Thuế Vụ (Internal Revenue Service, IRS) Hợp đồng bảo hiểm chủ nhà người thuê nhà Hóa đơn hợp đồng bảo hiểm xe Séc lương phiếu lương có tên, số điện thoại địa hãng sở Biểu mẫu W-2 từ hãng sở biểu mẫu 1099 Giấy tờ chứng minh tính ràng buộc (hóa đơn, hợp đồng, v.v.) GIẤY TỜ XÁC MINH DANH TÍNH CẬP NHẬT THÁNG 11 NĂM 2019 Vietnamese Tiếng Việt Trang 1/1 Nộp Đơn Xin Nghỉ Phép Hưởng Lương Lý Do Gia Đình Y Tế Trước bắt đầu Khi nộp đơn yêu cầu quyền lợi qua mạng, quý vị chọn phương thức gửi yêu cầu giải quyền lợi theo tuần (qua mạng qua điện thoại) phương thức nhận toán quyền lợi (ghi nợ trực tiếp vào tài khoản ngân hàng thẻ ghi nợ trả trước) Khi nộp đơn yêu cầu quyền lợi đơn giấy, quý vị bị giới hạn sau: Gửi yêu cầu giải quyền lợi theo tuần qua điện thoại cách gọi 833-717-2273 Nhận toán quyền lợi thẻ ghi nợ trả trước Nếu muốn gửi yêu cầu giải quyền lợi theo tuần qua mạng nhận toán quyền lợi qua phương thức ghi nợ trực tiếp, quý vị phải nộp đơn qua mạng Truy cập www.paidleave.wa.gov để biết thêm thông tin Hướng Dẫn Quyền Lợi Nghỉ Phép Hưởng Lương Lý Do Gia Đình Y Tế cung cấp thông tin cách nộp đơn yêu cầu quyền lợi gửi yêu cầu giải quyền lợi theo tuần Hướng Dẫn giải thích quyền lợi trách nhiệm quý vị theo luật Tải hướng dẫn paidleave.wa.gov/benefit-guide đề nghị cung cấp cách gọi 833-717-2273 Chỉ dẫn nộp đơn yêu cầu quyền lợi Phần thông tin cá nhân liên hệ Cung cấp tên, Số An Sinh Xã Hội (SSN), ngày sinh thông tin liên hệ quý vị Địa quý vị cung cấp nơi gửi thẻ ghi nợ trả trước thư từ khác đến qua đường bưu điện Phần thông tin tuyển dụng Chúng sử dụng thông tin quý vị cung cấp nhằm xác nhận xem quý vị làm việc đủ số để đủ điều kiện nghỉ phép chưa • Tên Hãng Sở Tên doanh nghiệp tổ chức nơi quý vị làm việc • Mã Nhận Diện Doanh Nghiệp Thống Nhất (Unified Business Identifier, UBI) Số Nhận Diện Hãng Sở Liên Bang (Federal Employer Identification Number, FEIN) Tìm UBI hãng sở quý vị cách đề nghị họ cung cấp sử dụng công cụ tra cứu UBI trang web Cục Thuế (Department of Revenue) (www.DOR.wa.gov) • Ngày bắt đầu kết thúc công việc Nếu họ hãng sở quý vị, bỏ trống ngày kết thúc đánh dấu vào ô thể họ hãng sở quý vị Phần thông tin nghỉ phép Chúng đề nghị cung cấp thông tin yêu cầu nghỉ phép quý vị, bao gồm lý xin nghỉ (y tế, gia đình, chăm sóc sau sinh xếp cho trẻ hay nghĩa vụ quân cấp bách) ngày bắt đầu kết thúc dự kiến Người khác điền biểu mẫu cho không? Quý vị ủy quyền cho người khác thay mặt quý vị thực mục đích quyền lợi Nghỉ Phép Hưởng Lương Lý Do Gia Đình Y Tế Để làm điều này, quý vị hoàn thành biểu mẫu Đại Diện Ủy Quyền Chỉ Định (Designated Authorized Representative) Liên hệ với theo số 833-717-2273 để nhận biểu mẫu Nộp đơn Gửi đơn hoàn chỉnh, giấy tờ nhận dạng loại giấy tờ củng cố khác (chứng nhận bệnh trạng nghiêm trọng, biểu mẫu đại diện ủy quyền định, v.v.) về: Employment Security Department Paid Family and Medical Leave Care Center P.O Box 19020 Olympia, WA 98507-0020 Quý vị có câu hỏi? Nếu quý vị có câu hỏi nào, vui lòng liên hệ theo số 833-717-2273 paidleave@esd.wa.gov CHỈ DẪN NỘP ĐƠN YÊU CẦU QUYỀN LỢI CẬP NHẬT THÁNG 11 NĂM 2019 Vietnamese Tiếng Việt Trang i/i Nộp đơn yêu cầu quyền lợi Phần 1: Thông tin cá nhân Họ tên (tên, tên đệm, họ)*: SSN*: Ngày sinh*: Số điện thoại*: Địa email: Phương thức liên hệ ưu tiên*: Số điện thoại Email Thư Địa gửi thư*: _ _ _ _ Giới tính*: Nữ Nam Phi nhị giới Không muốn tiết lộ Nội dung sau mô tả chủng tộc quý vị? Đánh dấu tất nội dung phù hợp Da Trắng Da Đen Người Mỹ Gốc Phi Người Da Đỏ Người Alaska Bản Địa Người Nam Á Người Mỹ Gốc Nam Á Người Đông Á Người Mỹ Gốc Đông Á Người Đông Nam Á Người Mỹ Gốc Đông Nam Á Người Hawaii Bản Địa Người Quần Đảo Thái Bình Dương khác Người Gốc Tây Ban Nha Latinh Người Trung Đông Người Mỹ Gốc Ả Rập Không muốn tiết lộ Khác Dấu * trường bắt buộc CHỈ DẪN NỘP ĐƠN YÊU CẦU QUYỀN LỢI CẬP NHẬT THÁNG 11 NĂM 2019 Vietnamese Tiếng Việt Trang 1/6 Phần 2: Thông tin tuyển dụng Chúng tơi cần biết q trình làm việc quý vị nhằm xác định xem quý vị làm đủ số để đủ tiêu chuẩn nghỉ phép chưa Vui lòng liệt kê hãng sở mà quý vị làm việc từ ngày tháng năm 2019 Tình trạng việc làm quý vị gì?* Người lao động nhận lương tồn thời gian Người lao động bán thời gian theo Thất nghiệp Tên hãng sở*: UBI FEIN: Đây có phải hãng sở quý vị khơng?* Có Khơng Q vị có kế hoạch nghỉ phép hãng sở phải không?* Đúng Sai Quý vị thông báo với hãng sở quý vị có kế hoạch nghỉ phép chưa?* Rồi Chưa Được miễn yêu cầu Nếu có, q vị thơng báo cho họ vào ngày nào?* _ Ngày bắt đầu tuyển dụng*: Ngày kết thúc tuyển dụng: Số điện thoại hãng sở*: Địa hãng sở*: _ _ _ _ Tên hãng sở: UBI FEIN: Đây có phải hãng sở q vị khơng? Có Khơng Q vị có kế hoạch nghỉ phép hãng sở phải không? Đúng Sai CHỈ DẪN NỘP ĐƠN YÊU CẦU QUYỀN LỢI CẬP NHẬT THÁNG 11 NĂM 2019 Vietnamese Tiếng Việt Trang 2/6 Quý vị thông báo với hãng sở quý vị có kế hoạch nghỉ phép chưa? Rồi Chưa Được miễn yêu cầu Nếu có, q vị thơng báo cho họ vào ngày nào? _ Ngày bắt đầu tuyển dụng: Ngày kết thúc tuyển dụng: Số điện thoại hãng sở: Địa hãng sở: _ _ _ _ Tên hãng sở: UBI FEIN: Đây có phải hãng sở q vị khơng? Có Khơng Q vị có kế hoạch nghỉ phép hãng sở phải khơng? Có Khơng Q vị thơng báo với hãng sở quý vị có kế hoạch nghỉ phép chưa? Có Khơng Được miễn u cầu Nếu có, q vị thơng báo cho họ vào ngày nào? _ Ngày bắt đầu tuyển dụng: Ngày kết thúc tuyển dụng: Số điện thoại hãng sở: Địa hãng sở: _ _ _ _ Dấu * trường bắt buộc CHỈ DẪN NỘP ĐƠN YÊU CẦU QUYỀN LỢI CẬP NHẬT THÁNG 11 NĂM 2019 Vietnamese Tiếng Việt Trang 3/6 Phần 3: Thông tin nghỉ phép Chọn lý nghỉ phép đề nghị*: Nghỉ phép lý y tế thân Nếu có, có phải q vị khơng thể làm việc có bệnh trạng nghiêm trọng liên quan đến thai kỳ hay khơng? Có Khơng Nghỉ để chăm sóc người nhà Nếu có, quý vị chăm sóc người nhà nào? Cha/mẹ (hoặc cha/mẹ vợ/chồng) Vợ/chồng Con, rể, dâu Anh/chị/em ruột Cháu gọi ơng/bà Ơng/bà (hoặc ơng/bà vợ/chồng) Anh/em rể, chị/em dâu, anh/chị/em chồng, anh/chị/em vợ Khác: Chăm sóc sau sinh xếp cho trẻ Nếu có, ngày sinh xếp: _ Nghĩa vụ quân cấp bách Quý vị dự kiến nghỉ bao lâu?* Ngày bắt đầu: Ngày kết thúc: Quý vị có (đã sẽ) nhận thù lao cho người lao động hay quyền lợi thất nghiệp cho thời gian quý vị xin nghỉ khơng?* Có Khơng Q vị có biết trước cần nghỉ phép khơng?* Có Khơng Dấu * trường bắt buộc CHỈ DẪN NỘP ĐƠN YÊU CẦU QUYỀN LỢI CẬP NHẬT THÁNG 11 NĂM 2019 Vietnamese Tiếng Việt Trang 4/6 Phần 4: Đồng ý chữ ký Chương trình Nghỉ Phép Hưởng Lương Lý Do Gia Đình Y Tế (Paid Family and Medical Leave) chia sẻ nhận thông tin quý vị (hoặc yêu cầu giải quyền lợi quý vị) với quan, phòng ban khác hãng sở quý vị Chúng cần xác minh thơng tin mà q vị cung cấp u cầu bổ sung thơng tin cần Nếu quý vị xuyên tạc thật thân cố tình che giấu thơng tin trước chúng tơi, việc xem gian lận Nếu q vị cung cấp thơng tin khơng xác, chúng tơi từ chối đơn u cầu quyền lợi quý vị yêu cầu quý vị hoàn trả quyền lợi nhận Quý vị phải đối mặt với khởi tố hình bị phạt tiền Tôi đồng ý với việc tiết lộ thơng tin tơi trả lời thực câu hỏi đơn.* Chữ ký*: Ngày*: Tên viết in hoa*: Nếu người nộp đơn yêu cầu quyền lợi ký biểu mẫu thương tích bệnh trạng nghiêm trọng, đại diện ủy quyền thay mặt họ ký tên, với điều kiện họ nộp biểu mẫu Đại Diện Ủy Quyền Chỉ Định (Designated Authorized Representative) Tên đại diện ủy quyền: Chữ ký đại diện ủy quyền: Ngày: Số điện thoại: Email: Dấu * trường bắt buộc CHỈ DẪN NỘP ĐƠN YÊU CẦU QUYỀN LỢI CẬP NHẬT THÁNG 11 NĂM 2019 Vietnamese Tiếng Việt Trang 5/6 Forms for Applying for Paid Family & Medical Leave STEP 1: Select the right form Use the Certification of Serious Health Condition form to apply for: • Medical leave due to your own serious health condition, including medical leave for complications during pregnancy or to recover from giving birth • Family leave to take care of a family member with a serious health condition Use the Certification of Birth form when applying for: • Family leave to bond with a new child (birth, adoption or foster placement) STEP 2: Fill out the form The person applying for leave completes section one, and their healthcare provider (or their family member’s healthcare provider) completes section two Healthcare provider instructions are included in this packet Can someone else complete this form for me? • You may authorize another individual to act on your behalf for the purposes of Paid Family and Medical Leave benefits by having them complete a Designated Authorized Representative form Your authorized representative cannot substitute for a healthcare provider in completing section two • Contact us at 833- 717-2273 to request a copy of the Designated Authorized Representative form STEP 3: Upload your completed form Submit your form through your Paid Leave account or include it with your application You not need to set up your Paid Leave account before your healthcare provider completes this form Questions? If you have any questions, please contact us at 833-717-2273 or paidleave@esd.wa.gov Instructions for Healthcare Providers The Certification of Serious Health Condition form is used to certify a serious health condition to qualify for Paid Family and Medical Leave Your patient may be applying due to their own serious health condition or to care for a family member with a serious health condition Healthcare Providers is defined by law in RCW 50A.05.010 and WAC 192-500-090 SERIOUS HEALTH CONDITION A serious health condition is defined in RCW 50A.05.010 Generally, a serious health condition could include an illness, injury, impairment, or physical or mental condition that involves: • Inpatient care in a hospital, hospice, or residential medical care facility, including any period of incapacity; or • Continuing treatment by a healthcare provider including any of the following: • Incapacity: A period of incapacity of more than three consecutive days and subsequent treatment or period of incapacity relating to the same condition Incapacity means an inability to work, attend school, or perform other regular daily activities because of a serious health condition, treatment of that condition or recovery from it, or subsequent treatment • Pregnancy: Any period of incapacity due to pregnancy, or for prenatal care • Chronic conditions: Any period of incapacity or treatment for such incapacity due to a chronic serious health condition A chronic serious health condition is one which: » Continues over an extended period of time, including recurring episodes of a single underlying condition; Questions? If you have any questions, please contact us at 833-717-2273 or paidleave@esd.wa.gov » Requires periodic visits to a health care provider; and » May cause episodic rather than a continuing period of incapacity, including asthma, diabetes, and epilepsy • Permanent/Long-term: A period of incapacity which is permanent or long-term due to a condition for which treatment may not be effective The employee or family member must be under the continuing supervision of, but need not be receiving active treatment by, a health care provider, including : » Alzheimer’s, a severe stroke, or the terminal stages of a disease; or » Multiple treatments: Any period of absence to receive multiple treatments, including any period of recovery from the treatments » Substance abuse may be a serious health condition if the treatment meets other requirements in this definition Certification of Serious Health Condition Form Certification of Serious Health Condition Instructions: Complete section one of this form, then have your or your family member’s healthcare provider complete section two Please include your name on each page Upload both pages to your Paid Leave account, include them with your application, or fax to 833-535-2273 Section one: Your information To be completed by the person applying for leave before having the healthcare provider complete section two Paid Leave Customer ID number (if known): Name: Date of birth: _ / _ / _ REASON FOR TAKING PAID FAMILY AND MEDICAL LEAVE For my own serious health condition Instructions: Have your healthcare provider complete page of this medical certification, listing yourself as the patient For medical reasons related to my own pregnancy Instructions: Have your healthcare provider complete page of this medical certification, listing yourself as the patient If applying for family (bonding) leave following the birth of a child, you and your healthcare provider should also fill out the Certification of Birth form To care for a family member during their serious health condition The family member needing care is my: Child, son-in-law, daughter-in-law Sibling Spouse or registered domestic partner Grandparent or spouse’s grandparent Parent or spouse’s parent Grandchild Instructions: Have your family member’s healthcare provider complete page of this medical certification, listing your family member as the patient AUTHORIZATION AND SIGNATURES I authorize Paid Family and Medical Leave to use the information on this form to determine my eligibility for paid family or medical leave benefits and I attest that I am applying for Paid Leave due to my own serious health condition or to take care of a family member with a serious health condition Signature (required): Date: If the person applying for benefits is unable to sign this form because of a serious health condition or injury, an authorized representative may sign on their behalf, provided they also submit a Designated Authorized Representative form Authorized representative name: Signature: CERTIFICATION OF SERIOUS HEALTH CONDITION FORM UPDATED August 2020 v3 Date: PAGE OF Certification of Serious Health Condition Form Name of person applying for leave: _ Instructions: Answer all questions fully and completely Limit your responses to the condition for which the person applying for Paid Leave is seeking leave Please be sure to sign the form Return to patient or fax to 833-535-2273 Section two: Description of the serious health condition To be completed by a healthcare provider as defined in RCW 50A.05.010 Patient’s name: Date of birth: _ / _ / _ Does the patient have a serious health condition? (as defined in RCW 50A.05.010) ☐ No ☐ Yes If yes, provide a brief description of the diagnosis: _ Is the patient pregnant or recovering from giving birth? ☐ No ☐ Yes Expected due date: _ / _ / _ or Child’s date of birth: _ / _ / _ If yes, is the patient experiencing a pregnancy-related serious health condition? This can include but is not limited to severe morning sickness, prenatal complications resulting in bedrest, preeclampsia, infections or recovery after a cesarean delivery or other postnatal complications ☐ Yes ☐ No What is the expected duration of the serious health condition? Your answer should be your best estimate based upon your medical knowledge, experience and examination of the patient Be as specific as you can; terms such as “unknown,” or “indeterminate” may not be sufficient to determine Paid Leave eligibility Start date: _ / _ / _ End date: _ / _ / _ or ☐ Condition is chronic or permanent PROVIDER’S INFORMATION AND CERTIFICATION I declare under penalty of perjury that the information provided in this form is true and correct, that the patient’s condition meets the definition of “serious health condition” [RCW 50A.05.010], and that I am a healthcare provider authorized to certify their condition [RCW 50A.05.010; WAC 192-500-090] Signature (required): Date (required): _ / _ / _ Name and title (required): _ Certificate license number and state: (required): License area/area of practice (required): _ Business name (required): _ Address: (required): Phone number (required): Email address: _ CERTIFICATION OF SERIOUS HEALTH CONDITION FORM UPDATED August 2020 v3 PAGE OF Certification of Birth Form Who should use this form? Parents applying for bonding leave following the birth of a child If you are applying for family leave to bond with your child, you must provide documentation showing your child’s date of birth Documentation can include any one of the following documents: • A copy of your child’s birth certificate, • A copy of documentation from the hospital showing your child’s date of birth, or • This form completed and signed by a healthcare provider Do not use this form for family leave for adoption, foster care, or other approved placement types Visit PaidLeave.wa.gov for information about required documentation for family leave for placement Instructions: Provide the name and date of birth of the parent that gave birth; include their Paid Leave Customer ID number (if known) Provide the other parent’s information if they are applying for leave Have a healthcare provider complete and sign the certification of birth section Documentation is required for each family leave application Parent’s information To be completed by the parent(s) applying for leave Information about parent that gave birth (required): Name: _ Date of birth: _ / _ / _ Paid Leave Customer ID number (if known): Information about the other parent (optional): Name: _ Date of birth: _ / _ / _ Paid Leave Customer ID number (if known): _ Certification of birth To be completed by a healthcare provider as defined in RCW 50A.05.010 to certify the date of birth in order for the applicant to qualify for family leave under Paid Family and Medical Leave Please be sure to sign the form Child’s date of birth: _ / _ / _ Place of birth (city, state): PROVIDER’S INFORMATION AND CERTIFICATION I declare under penalty of perjury that the information provided in this form is true and correct, and that I am a healthcare provider as defined in RCW 50A.05.010 Signature (required): Date (required): _ / _ / _ Name and title (required): _ Certificate license number and state: License area/area of practice (required): _ Business name (required): _ Address: _ Phone number: _ _ Email address: _ Upload this form to your Paid Leave account, include it with your application, or fax it to 833-535-2273 CERTIFICATION OF BIRTH FORM UPDATED AUGUST 2020 v3 PAGE OF ການເປີດເຜີຍຂ້ໍ ມູ ນກ່ ອນການໄດ້ ມາ ຂອງ U.S Bank ReliaCard ® ຊ່ື ໂຄງການ: Washington Paid Family & Medical Leave ທ່ ານມີຕົວເລືອກໃນການຮັບຊໍາລະເງິ ນຂອງທ່ ານ, ລວມເຖິງການຝາກໂດຍກົງໄປທີ່ບັ ນຊີທະນາຄານຂອງທ່ ານ ຫຼື ບັ ດຕ່ື ມເງິ ນນີ້ ສອບຖາມຕົວແທນຂອງທ່ານສໍາລັບຕົວເລືອກທີ່ນໍ າໃຊ້ໄດ້ ແລະ ເລືອກຕົວເລືອກຂອງທ່ານ ຄ່ າທໍານຽມປະຈໍາເດືອນ ຕໍ່ການຊ້ື ການຖອນຈາກຕູ ້ ATM $0 $0 $0 ໃນເຄືອຂ່ າຍ $2.50 ນອກເຄືອຂ່ າຍ ການສອບຖາມຍອດຈາກຕູ ້ ATM (ໃນເຄືອຂ່ າຍ ຫຼື ການບໍ ລິການລູ ກຄ້ າ (ອັດຕະໂນມັ ດ ຫຼື ນອກເຄືອຂ່ າຍ) ການໂຫຼ ດເງິ ນສົດ ຄືນໃໝ່ ບ່ໍ ມີ $0 $0 ຕໍ່ການໂທ ຕົວແທນ) ບໍ່ ມີການໃຊ້ງານ $0 ພວກເຮົາເກັບຄ່ າທໍ ານຽມອື່ນໆອີກ ປະເພດ ໜ່ຶ ງໃນນັ້ ນແມ່ນ: ການປ່ ຽນແທນບັ ດ (ການຈັດສົ່ງແບບມາດຕະຖານ ຫຼື ຮີບດ່ວນ) $0 ຫຼື $15.00 ໃຫ້ເບິ່ ງຕາຕະລາງຄ່າທໍ ານຽມທ່ີ ໃຫ້ມາພ້ ອມນີ້ ສໍາລັບວິທີການເຂ້ົ າເຖິ ງເງິ ນ ແລະ ຂ້ໍ ມູ ນຍອດເງິ ນຂອງທ່ ານໄດ້ໂດຍບໍ່ ເສຍຄ່າ ບໍ່ມີຄຸ ນສົມບັດເງິນເບີກເກີນບັນຊີ/ສິນເຊື່ອ ເງິ ນຂອງທ່ ານມີ ສິດໄດ້ຮັບປະກັ ນໄພ FDIC ສໍາລັບຂໍ້ມູ ນທົ່ວໄປກ່ ຽວກັ ບບັ ນຊີຈ່າຍເງິ ນລ່ວງໜ້ າ, ເຂົ້າເບິ່ ງ cfpb.gov/prepaid (ພາສາອັງກິ ດ) ຊອກຫາລາຍລະອຽດ ແລະ ເງື່ ອນໄຂຄ່າທໍ ານຽມ ແລະ ການບໍ ລິການທຸ ກຢ່າງຢູ ່ໃນຊອງໃສ່ບັ ດ ຫຼື ໂທ 1-888-964-0359 ຫຼື ເຂ້ົ າ ເບິ່ ງ usbankreliacard.com (ພາສາອັງກິ ດ) CR-19647221 ຕາຕະລາງຄ່ າທໍານຽມ U.S Bank ReliaCard ® ຊ່ື ໂຄງການ: Washington Paid Family & Medical Leave ຄ່າທໍ ານຽມທັງໝ ົ ດ ຈໍານວນ ລາຍລະອຽດ ເອົາເງິນສົດ ການຖອນເງິ ນຈາກຕູ້ ATM (ໃນເຄືອຂ່ າຍ) ການຖອນເງິ ນຈາກຕູ້ ATM (ນອກເຄືອຂ່ າຍ) ການຖອນເງິ ນສົດກັ ບພະນັ ກງານ $0 ນີ້ ແມ່ ນຄ່າທໍ ານຽມຕໍ່ການຖອນຂອງພວກເຮົາ “ໃນເຄືອຂ່ າຍ” ໝາຍເຖິ ງເຄືອຂ່ າຍ ATM ຂອງ U.S Bank ຫຼື MoneyPass® ສາມາດເບິ່ ງສະຖານທີ່ໄດ້ທີ່ usbank.com/locations (ເປັ ນພາສາອັງກິ ດ) ຫຼື moneypass.com/atmlocator.html (ເປັ ນພາສາອັງກິ ດ) $2.50 ນີ້ ແມ່ ນຄ່າທໍ ານຽມຕໍ່ການຖອນຂອງພວກເຮົາ “ນອກເຄືອຂ່ າຍ” ໝາຍເຖິ ງຕູ້ ATM ທັງໝົດທ່ີ ຢູ ່ນ ອກເຄືອຂ່ າຍ U.S Bank ຫຼື MoneyPass ທ່ ານຍັງອາດຈະຖື ກເກັ ບຄ່າທໍ ານຽມຈາກຜູ້ ໃຫ້ບໍ ລິການ ATM ເຖິ ງວ່ າທ່ ານເຮັດທຸ ລະກໍາ ບໍ່ ສໍາເລັດກໍຕາມ $0 ນີ້ ແມ່ ນຄ່າທໍ ານຽມຂອງພວກເຮົາ ສໍາລັບເມື່ ອທ່ ານຖອນເງິ ນສົດອອກຈາກບັ ດຂອງທ່ ານຈາກພະນັ ກງານຢູ ່ທ່ີ ທະນາ ຄານ ຫຼື ສະຫະພັ ນສິນເຊື່ອທີ່ຍອມຮັບ Visa® ຂ້ໍ ມູ ນ ການສອບຖາມຍອດເງິ ນຈາກຕູ້ ATM (ໃນເຄືອ ຂ່ າຍ) $0 ການສອບຖາມຍອດເງິ ນຈາກຕູ້ ATM (ນອກເຄືອຂ່ າຍ) $0 ນີ້ ແມ່ ນຄ່າທໍ ານຽມຕ່ໍ ການສອບຖາມຍອດຂອງພວກເຮົາ “ໃນເຄືອຂ່ າຍ” ໝາຍເຖິ ງ ເຄືອຂ່ າຍ ATM ຂອງ U.S Bank ຫຼື MoneyPass ສາມາດເບິ່ ງສະຖານທີ່ໄດ້ທີ່ usbank.com/locations (ເປັ ນພາສາອັງກິ ດ) ຫຼື moneypass.com/atm-locator.html (ເປັ ນພາສາອັງກິ ດ) ນີ້ ແມ່ ນຄ່າທໍ ານຽມຕ່ໍ ການສອບຖາມຍອດຂອງພວກເຮົາ “ນອກເຄືອຂ່ າຍ” ໝາຍເຖິ ງຕູ້ ATM ທັງໝົດທີ່ຢູ ່ນ ອກເຄືອຂ່ າຍ U.S Bank ຫຼື MoneyPass ທ່ ານຍັງອາດຈະຖື ກເກັ ບຄ່າທໍ ານຽມຈາກຜູ້ ໃຫ້ບໍ ລິການ ATM ການໃຊ້ ບັດຂອງທ່ ານແມ່ ນຢູ່ ນອກສະຫະລັດອາເມຣິກາ ການເຮັດທຸ ລະກໍາສາກົ ນ ການຖອນເງິ ນຈາກຕູ້ ATM ສາກົ ນ 3% $3.00 ນີ້ ແມ່ ນຄ່າທໍ ານຽມຂອງພວກເຮົາທ່ີ ນໍ າໃຊ້ ເມື່ ອທ່ ານໃຊ້ບັ ດຂອງທ່ ານຊ້ື ຢູ ່ທ່ີ ຮ້ານຄ້າຕ່ າງປະເທດ ແລະ ສໍາລັບການ ຖອນເງິ ນສົດຈາກຕູ້ ATM ຢູ ່ຕ່າງປະເທດ ແລະ ເປັ ນເປີ ເຊັນຂອງຈໍານວນເງິ ນໂດລາທ່ີ ເຮັດທຸ ລະກໍາ ຫຼັ ງຈາກການ ແປງສະກຸ ນເງິ ນໃດໆ ບາງທຸ ລະກໍາ, ເຖິ ງວ່ າທ່ ານ ແລະ/ຫຼື ຜູ້ ຄ້າ ຫຼື ຕູ້ ATM ຕ້ັ ງຢູ ່ໃນສະຫະລັດອາເມຣິກາຈະຖື ກພິ ຈາລະນາເປັ ນການເຮັດທຸ ລະກໍາສາກົ ນ ພາຍໃຕ້ ກົ ດລະບຽບຂອງເຄືອຂ່ າຍທ່ີ ນໍ າໃຊ້ ແລະ ພວກເຮົາບ່ໍ ໄດ້ຄວບຄຸ ມວິທີການຈັດປະເພດຜູ້ ຄ້າ, ຕູ້ ATM ແລະ ທຸ ລະກໍາເຫຼົ່ ານີ້ ເພື່ ອຈຸ ດປະສົງນີ້ ນີ້ ແມ່ ນຄ່າທໍ ານຽມຕໍ່ການຖອນຂອງພວກເຮົາ ທ່ ານຍັງອາດຈະຖື ກເກັ ບຄ່າທໍ ານຽມຈາກຜູ້ ໃຫ້ບໍ ລິການ ATM ເຖິ ງ ວ່ າທ່ ານເຮັດທຸ ລະກໍາບໍ່ ສໍາເລັດກໍຕາມ ອ່ື ນໆ ການປ່ ຽນແທນບັ ດ ການປ່ ຽນແທນບັ ດພ້ ອມການຈັດສົ່ງດ່ວນ ບໍ່ ມີ ການໃຊ້ງ ານ $0 $15.00 $0 ນີ້ ແມ່ ນຄ່າທໍ ານຽມຂອງພວກເຮົາຕໍ່ການປ່ ຽນແທນບັ ດທີ່ໄດ້ສົ່ງໄປໃຫ້ທ່ານດ້ວຍການຈັດສ່ົ ງມາດຕະຖານທາງໄປສະນີ (ສູ ງສຸ ດ 10 ວັນລັດຖະການ) ນີ້ ແມ່ ນຄ່າທໍ ານຽມຂອງພວກເຮົາສໍາລັບການຈັດສົ່ງດ່ວນ (ສູ ງສຸ ດ ວັນລັດຖະການ) ເກັ ບເພີ່ ມໃສ່ຄ່າທໍ ານຽມການ ປ່ ຽນແທນບັ ດໃດໜ່ຶ ງ ນີ້ ແມ່ ນ ຄ່າທໍ ານຽມຂອງພວກເຮົາຂອງທ່ີ ຮຽກເກັ ບໃນແຕ່ ລະເດືອນຫຼັ ງຈາກທ່ ານບ່ໍ ໄດ້ເຮັດທຸ ລະກໍາໂດຍນໍ າໃຊ້ບັ ດຂອງ ທ່ ານ ໃນຂະນະທີ່ການສື່ສານນີ້ ເປັ ນພາສາລາວ, ຕາມການສື່ສານ ຂອງ U.S Bank ແລະ ເອກະສານຕ່ າງໆທີ່ກ່ ຽວກັ ບຂ້ໍ ຕົກລົງຕາມສັນຍາ, ການເປີ ດເຜີຍຂ້ໍ ມູ ນ, ແຈ້ງ ການ ແລະ ໃບແຈ້ງ ຍອດເງິ ນຂອງທ່ ານ, ການບໍ ລິການທະນາຄານທາງອິນເຕີເນັ ດ ແລະ ມື ຖື ອາດຈະມີ ໃຫ້ບໍ ລິການເປັ ນພາສາອັງກິ ດເທ່ົ ານັ້ ນ ທ່ ານຕ້ ອງມີ ຄວາມສາມາດອ່ານ ແລະ ເຂົ້າໃຈເອກະສານເຫຼ່ົ ານີ້ ຫຼື ມີ ຜູ້ ຊ່ວຍແປພາສາ ເພື່ ອໃຫ້ທ່ານເຂົ້າໃຈ ແລະ ນໍ າໃຊ້ຜະລິດຕະພັ ນ ຫຼື ການບໍ ລິການນີ້ ໄດ້ ເອກະສານສະບັ ບພາສາອັງກິ ດແມ່ ນມີ ໃຫ້ຕາມການຮ້ອງຂໍ ເງິ ນຂອງທ່ ານມີ ສິດໄດ້ຮັບປະກັ ນໄພ FDIC ເງິ ນຂອງທ່ ານຈະຖື ກກັ ກໄວ້ ຢູ່ທີ່ U.S Bank National Association (ສະມາຄົມທະນາຄານແຫ່ງ ຊາດສະຫະລັດອາເມຣິກາ), ເຊ່ິ ງເປັ ນສະຖາບັ ນ ທີ່ໄດ້ຮັບການປະກັ ນຈາກ FDIC ແລະ ໄດ້ຮັບການປະກັ ນສູ ງ ສຸ ດເຖິ ງ $250,000 ຈາກ FDIC ໃນກໍລະນີ ທີ່ U.S Bank ລ້ົ ມເຫຼ ວ ໃຫ້ເບິ່ ງລາຍລະອຽດຢູ ່ທີ່ fdic.gov/deposit/deposits/prepaid.html (ເປັ ນພາສາອັງກິ ດ) ບໍ່ ມີ ຄຸ ນສົມບັ ດເງິ ນເບີ ກເກີ ນບັ ນ ຊີ/ສິນເຊື່ອ ຕິດຕໍ່ຫາຝ່ າຍບໍ ລິການຜູ້ ຖືບັ ດໂດຍການໂທໄປທີ່ 1-888-964-0359, ໂດຍທາງໄປສະນີ ທ່ີ P.O Box 551617, Jacksonville, FL 32255 ຫຼື ເຂົ້າເບິ່ ງທີ່ usbankreliacard.com (ເປັ ນພາສາອັງກິ ດ) ສໍາລັບຂໍ້ມູ ນ ທົ່ວໄປກ່ ຽວກັ ບບັ ນຊີຈ່າຍເງິ ນລ່ວງໜ້ າ, ເຂົ້າເບິ່ ງ cfpb.gov/prepaid (ເປັ ນພາສາອັງກິ ດ) ຖ້ າທ່ ານມີ ຄໍາຮ້ອງຮຽນກ່ ຽວກັ ບບັ ນຊີຈ່າຍເງິ ນລ່ວງໜ້ າ, ກະລຸ ນ າໂທຫາ ສໍານັ ກ ງ ານ ປົ ກ ປ້ ອງການເງິ ນຜູ້ ບໍ ລິໂພກ (Consumer Financial Protection Bureau) ໄດ້ທີ່ 1-855-411-2372 ຫຼື ເຂ້ົ າເບິ່ ງທ່ີ cfpb.gov/complaint (ເປັ ນພາສາອັງກິ ດ) CR-19647221 ບັ ດ ReliaCard ແມ່ ນ ອອກໃຫ້ໂດຍ U.S Bank National Association (ສະມາຄົມທະນາຄານແຫ່ງ ຊາດສະຫະລັດອາເມຣິກາ) ຕາມໃບອະນຸ ຍາດຈາກ Visa U.S.A Inc ©2021 U.S Bank ສະມາຊິກ FDIC