CO1400 Oregon Health & Science University Các Bệnh viện Phòng khám *CO1400* ACCOUNT NO MED REC NO NAME BIRTHDATE THỎA THUẬN THAM GIA VÀO CÁC DỊCH VỤ SỨC KHỎE Y HỌC TỪ XA Trang Patient Identification Tên Bệnh viện Địa phương: MỤC ĐÍCH: Mục đích mẫu để có đồng ý quý vị tham gia vào dịch vụ sức khỏe y học từ xa cung cấp Oregon Health & Science University kết nối với dịch vụ hay (các) thủ thuật cung cấp sau BẢN CHẤT CỦA DỊCH VỤ SỨC KHỎE Y HỌC TỪ XA: Trong dịch vụ sức khỏe y học từ xa: a Các chi tiết lịch sử bệnh lý quý vị, khám bệnh, x quang, xét nghiệm thảo luận với chuyên gia y tế khác thông qua việc sử dụng truyền hình (video) tương tác, âm kỷ thuật viễn thông b Cuộc khám thị giác thể chất quý vị diễn c Nhân viên kỹ thuật khơng thuộc y khoa u cầu vào khu vực chỗ y học từ xa thực d Truyền hình (video), âm thanh, và/hay ghi hình ảnh thực (các) gặp gỡ THÔNG TIN Y KHOA VÀ CÁC HỒ SƠ: Tất luật lệ hành riêng tư bảo mật thông tin sức khỏe quý vị hồ sơ y tế quý vị áp dụng cho dịch vụ sức khỏe y học từ xa thông tin âm truyền hình (video) truyền, nhận lưu trữ điện tử phần dịch vụ Bất kỳ phổ biến hình ảnh nhận dạng-bệnh nhân, hay thông tin từ tương tác y học từ xa với nhà nghiên cứu hay thực thể khác cho mục đích khác việc điều trị, trả tiền quý vị cho dịch vụ y tế quý vị nhận được, số hoạt động hành hoạt động tác dụng cần thiết hỗ trợ chăm sóc quý vị khơng xảy mà khơng có phép quý vị Tôi xác nhận cung cấp Thông báo Thực hành Bảo vệ Quyền Riêng tư OHSU _ (Ký tắt) Tơi hiểu kết hình ảnh truyền hình (video) ghi âm tơi bắt lưu trữ điện tử OHSU Tôi hiểu thu lại sau xem sử dụng cho mục đích đánh giá đào tạo OHSU bao gồm nhân viên học sinh bác sĩ OHSU Tôi hiểu đồng ý với việc sử dụng thu lại hình ảnh âm cho hội chẩn y học từ xa và, có thể, cho đánh giá, giáo dục đào tạo CÁC ĐIỀU KIỆN OHSU CỦA DỊCH VỤ Y HỌC TỪ XA: OHSU tổ chức giảng dạy Bằng việc ký tên vào mẫu Đồng ý này, bệnh nhân người đại diện xác nhận bệnh nhân, hiểu đồng ý bác sĩ thường trú, nội trú thực tập, sinh viên y khoa, sinh viên ngành chuyên mơn chăm sóc sức khỏe phụ thuộc (ví dụ điều dưỡng, x quang, điều trị phục hồi chức năng) nghiên cứu sinh hậu đại học khám kiểm tra, điều trị tham gia vào dịch vụ sức khỏe y học từ xa, giám sát bác sĩ tham dự, phần chương trình giáo dục y tế tổ chức CÁC QUYỀN: Quý vị giữ lại thu hồi đồng ý quý vị với dịch vụ sức khỏe y học từ xa lúc trước tham khảo ý kiến mà khơng ảnh hưởng đến quyền chăm sóc hay điều trị tương lai Quý vị rút lại đồng ý cho nhân viên phụ trội tham gia vào dịch vụ sức khỏe y học từ xa Quý vị thu hồi chấp thuận quý vị cho phép OHSU để lưu trữ sử dụng hình ảnh video ghi âm Các yêu cầu hủy bỏ phải đồng ý văn nhận OHSU Nếu quý vị hủy bỏ chấp thuận quý vị, hình ảnh video ghi âm bị hủy khơng cịn sử dụng OHSU Bất kỳ sử dụng video thực với cho phép quý vị trước OHSU nhận thu hồi quý vị thay đổi xóa bỏ Để thu hồi chấp thuận quý vị cho OHSU lưu trữ sử dụng hình ảnh video ghi âm dịch vụ sức khỏe y học từ xa quý vị, ONLINE 3/11 Consent to Participate In Telemedicine Health Services- Vietnamese Version CO-4796 Oregon Health & Science University Hospitals and Clinics ACCOUNT NO THỎA THUẬN THAM GIA VÀO CÁC DỊCH VỤ SỨC KHỎE Y HỌC TỪ XA MED REC NO NAME BIRTHDATE Trang Patient Identification xin vui lòng gửi lời tuyên bố văn về: Clinical Outreach Department Oregon Health & Science University 3181 SW Sam Jackson Park Rd (MC: CR9-6) Portland, OR 97239 phát biểu quý vị thu hồi chấp thuận quý vị cho OHSU để lưu trữ sử dụng hình ảnh video ghi âm dịch vụ sức khỏe y học từ xa quý vị CÁC TRANH CHẤP: Tôi đồng ý tranh chấp đến từ tham khảo ý kiến y học từ xa giải Oregon, luật Oregon áp dụng tất tranh chấp CÁC RỦI RO VÀ LỢI ÍCH: Khi ký tên đây, đồng ý tơi nhận giải thích kỷ thuật truyền hình (video) âm sử dụng để hướng dẫn thực dịch vụ sức khỏe y học từ xa, hiểu có hạn chế kỷ thuật tiến trình y học từ xa, kể có tiềm cho việc trao đổi không đầy đủ hay thông tin Tôi hiểu đồng ý tham gia vào việc thu băng truyền hình ghi lại dịch vụ sức khỏe y học từ xa Tôi hiểu văn thông tin viết trên, tơi tự nguyện tự đồng ý đưa chấp thuận để tham gia vào dịch vụ y tế y học từ xa cho đánh giá, ước định, chẩn đoán liên quan bác sĩ tư vấn chăm sóc sức khỏe cho thích hợp cho bệnh trạng hội chẩn Chữ ký bệnh nhân (hay người đại diện hợp pháp bệnh nhân / / Ngày : sang chiều Giờ Tôi từ chối tham gia vào dịch vụ sức khỏe y học từ xa cho (các) thủ thuật mô tả : sáng chiều Chữ ký / / Ngày Giờ Nếu ký người khác với bệnh nhân, mối quan hệ: / / Ngày Giờ Người chứng / / Ngày Giờ ONLINE 3/11 Consent to Participate In Telemedicine Health Services- Vietnamese Version : sáng chiều : sang chiều CO-4796