TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI”

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Hà Nội, ngày 12 tháng 09 năm 2016 BỘ Y TẾ Số: 4888/QĐ-BYT QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN TRẺ EM DƯỚI TUỔI” BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; Căn Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng năm 2012 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Theo đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định tài liệu chun mơn “Hướng dẫn chẩn đốn Điều trị hen trẻ em tuổi” Điều Tài liệu chun mơn “Hướng dẫn chẩn đốn Điều trị hen trẻ em tuổi” áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh nước Điều Bãi bỏ nội dung “Hướng dẫn chẩn đoán Điều trị hen trẻ em” ban hành Quyết định số 4776/QĐ-BYT ngày 04 tháng 12 năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế Điều Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành Điều Các ơng, bà: Chánh Văn phịng Bộ, Chánh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng Vụ trưởng Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc Bệnh viện, Viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./ KT BỘ TRƯỞNG Nơi nhận: - Như Điều 5; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng; - Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB; - Lưu: VT, KCB, PC THỨ TRƯỞNG Nguyễn Viết Tiến HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN TRẺ EM DƯỚI TUỔI (Ban hành kèm theo Quyết định số 4888/QĐ-BYT ngày 12 tháng năm 2016 Bộ trưởng BYT) ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa Hen tình trạng viêm mạn tính đường thở với tham gia nhiều tế bào thành phần tế bào làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng Tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí thở làm xuất dấu hiệu khị khè, khó thở, nặng ngực ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ban đêm sáng sớm hồi phục tự nhiên dùng thuốc Tần suất đặc Điểm hen trẻ em tuổi: - Hen bệnh lý mạn tính đường hơ hấp thường gặp, chiếm tỷ lệ Khoảng 1-18% dân số nước Tỷ lệ mắc bệnh trung bình 5% (ở người lớn), 10% (ở trẻ em) - Ở Việt Nam chưa có số xác hệ thống tỷ lệ mắc hen cho nước, số cơng trình nghiên cứu vùng địa phương cho thấy hen trẻ em có tỷ lệ mắc Khoảng 4-8% - Những năm gần hen trẻ em có xu hướng tăng lên, 20 năm tỷ lệ hen trẻ em tăng lên 2-3 lần - Hen trẻ em đặc biệt trẻ em < tuổi thường khó chẩn đốn xác định, Điều trị cịn nhiều khó khăn lý sau: + Ngun nhân khò khè trẻ em đa dạng khó xác định, đặc biệt khị khè trẻ < tuổi thường dễ nhầm với viêm tiểu phế quản Việc chẩn đốn phân biệt với ngun nhân khị khè khác phức tạp + Triệu chứng hen trẻ nhỏ khơng điển hình, khó xác định (ví dụ triệu chứng nặng ngực ) + Các thăm dò cận lâm sàng đặc biệt chức hô hấp khó thực trẻ nhỏ chưa biết hợp tác + Việc tuân thủ Điều trị thực thi biện pháp kiểm soát hen trẻ em < tuổi cịn gặp nhiều khó khăn 1.2 Sinh lý bệnh học hen (Xem bảng ngang) Hen phát triển kéo dài tương tác yếu tố di truyền mơi trường Hình 1: Sinh lý học bệnh hen 1.3 Yếu tố nguy tiên lượng xấu hen trẻ em tuổi Yếu tố nguy lên kịch phát vài tháng tới: - Khơng kiểm sốt triệu chứng hen - Có ≥ hen nặng năm qua - Bắt đầu vào mùa thường lên hen trẻ - Tiếp xúc khói thuốc lá, khơng khí nhiễm nhà ngồi trời, dị ngun khơng khí nhà (mạt nhà, gián, thú nuôi, nấm mốc), đặc biệt kèm với nhiễm virus - Trẻ gia đình có vấn đề tâm lý kinh tế-xã hội - Tuân thủ Điều trị trì kỹ thuật hít thuốc khơng Yếu tố nguy giới hạn luồng khí cố định: - Nhập viện nhiều lần hen nặng - Tiền sử bị viêm tiểu phế quản Yếu tố nguy tác dụng phụ thuốc: - Toàn thân: dùng nhiều đợt corticosteroid uống liều cao corticosteroid hít - Tại chỗ: dùng liều trung bình/cao corticosteroid hít, kỹ thuật hít thuốc khơng đúng, khơng bảo vệ da mắt dùng corticosteroid phun khí dung qua buồng đệm có mặt nạ CHẨN ĐỐN Để chẩn đốn hen trẻ em tuổi cần dựa vào bệnh sử, triệu chứng lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng, lưu ý xem xét chẩn đoán phân biệt khác 2.1 Lâm sàng Bảng Các yếu tố gợi ý khả hen Yếu tố gợi ý hen Có khị khè kèm triệu chứng: Ho Khó thở VÀ Yếu tố gợi ý hen Bất dấu hiệu đây: Các triệu chứng có cảm lạnh Ho đơn khơng kèm khị khè, Bất dấu hiệu đây: Triệu chứng tái phát thường xuyên Nặng đêm sáng sớm Xảy gắng sức, cười, khóc hay tiếp xúc với khói thuốc lá, khơng khí lạnh, thú ni Xảy khơng có chứng nhiễm khuẩn hơ hấp khó thở Nhiều lần nghe phổi bình thường dù bệnh nhi có triệu chứng Có dấu hiệu/triệu chứng gợi ý chẩn đốn khác Khơng đáp ứng với Điều trị hen thử (thuốc giãn phế quản, Có tiền sử dị ứng (viêm mũi dị ứng, chàm da) thuốc phòng ngừa hen) Tiền sử gia đình (cha mẹ, anh chị em ruột) hen, dị ứng Có ran rít/ngáy nghe phổi Đáp ứng với Điều trị hen Lưu ý: triệu chứng khò khè phải bác sĩ nhận định xác, cha mẹ trẻ nhầm khị khè với tiếng thở bất thường khác 2.2 Cận lâm sàng Khơng có xét nghiệm chẩn đoán chắn hen trẻ em tuổi Bảng Xét nghiệm cận lâm sàng Xét nghiệm X-quang ngực Ý nghĩa Không khuyến cáo thực thường quy Chỉ định trường hợp hen nặng hay có dấu hiệu lâm sàng gợi ý chẩn đốn khác Những thăm dị thực có Điều kiện Xét nghiệm lẩy da hay định Sử dụng để đánh giá tình trạng mẫn cảm với dị nguyên Xét lượng IgE đặc hiệu nghiệm dị ứng dương tính giúp tăng khả chẩn đoán hen Tuy nhiên, xét nghiệm âm tính khơng loại trừ hen Hơ hấp ký hay đo lưu lượng Hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí có đáp ứng với nghiệm đỉnh pháp giãn phế quản (FEV1, PEF tăng 12% 200ml) (nếu trẻ có khả hợp tác) (trẻ tuổi thường thực được) Dao động xung ký (IOS) Đo kháng lực đường thở chuyên biệt, góp phần vào việc đánh giá giới hạn luồng khí Đo FeNO Đánh giá tình trạng viêm đường thở, khơng khuyến cáo thực thường quy Lưu ý: chức phổi bình thường khơng loại hen, đặc biệt trường hợp hen gián đoạn hay nhẹ Nghiệm pháp giãn phế quản âm tính khơng loại trừ hen 2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán Thỏa mãn tiêu chuẩn sau (tham khảo Bảng Các yếu tố gợi ý khả hen): 1) Khò khè ± ho tái tái lại 2) Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít, ran ngáy (± dao động xung ký) 3) Có đáp ứng thuốc giãn phế quản đáp ứng với Điều trị thử (4-8 tuần) xấu ngưng thuốc 4) Có tiền sử thân hay gia đình dị ứng ± có yếu tố khởi phát 5) Đã loại trừ nguyên nhân gây khò khè khác 2.4 Phân loại theo kiểu hình Bảng Phân loại hen theo kiểu hình Theo triệu chứng Theo thời gian Khò khè khởi phát virus (khị khè gián đoạn): xảy Khị khè thống qua: triệu chứng thành đợt riêng biệt, thường kèm với viêm đường bắt đầu kết thúc trước tuổi, hơ hấp virus khơng có triệu chứng đợt thường xảy trẻ có tiền sử đẻ Khị khè khởi phát vận động: khò khè xảy sau hoạt non, nhẹ cân, gia đình có người động thể lực gắng sức, ngồi trẻ hoàn toàn khỏe mạnh hút thuốc lá, nhiễm virus tái tái Khò khè khởi phát nhiều yếu tố: khị khè khởi phát lại, khơng có địa dị ứng nhiều yếu tố thay đổi thời Tiết, vận động, nhiễm virus, Khò khè kéo dài: triệu chứng bắt dị nguyên, trẻ triệu chứng đợt khò khè, đầu trước tuổi tiếp tục sau thường trẻ có địa dị ứng Khò khè khởi phát muộn: triệu chứng bắt đầu sau tuổi Hình Kiểu hình khị khè trẻ em - Kiểu hình khị khè thay đổi theo thời gian theo Điều trị - Phân loại hen theo triệu chứng (chú ý hai kiểu hình cần quan tâm: khị khè khởi phát virus đa yếu tố) để giúp định chọn lựa thuốc Điều trị trì - Phân loại hen theo thời gian giúp tiên đoán bệnh sau Cần tham khảo thêm số tiên đoán hen (Asthma Predictive Index: API) API (+) có tiêu chuẩn hay tiêu chuẩn phụ (Bảng Chỉ số tiên đoán hen) Một trẻ tuổi có từ đợt khị khè/năm trở lên kèm với API (+) có nguy hen thật độ tuổi 613 cao 4-10 lần trẻ có API (-) Bảng Chỉ số tiên đốn hen Tiêu chuẩn Tiêu chuẩn phụ Cha, mẹ bị hen Khị khè khơng liên quan đến cảm lạnh Chàm da (được bác sĩ chẩn đoán) Bạch cầu toan máu ngoại vi ≥ 4% Dị ứng với dị nguyên đường hít (xác định Dị ứng thức ăn bệnh sử hay test dị ứng) 2.5 Chẩn đốn phân biệt Khơng phải tất trường hợp khò khè hen Nên thực nghiệm pháp giãn phế quản trẻ có khị khè (phun khí dung salbutamol 2,5mg/lần, 2-3 lần liên tiếp cách 20 phút) Nếu trẻ không đáp ứng hay đáp ứng sau giờ, cần xem xét chẩn đoán phân biệt sau: Bảng Chẩn đoán phân biệt Bệnh lý Viêm tiểu phế quản Biểu Trẻ 24 tháng, khị khè lần đầu, có triệu chứng nhiễm virus hô hấp trên, đáp ứng với thuốc giãn phế quản Viêm mũi xoang Tiếng thở khác thường xuất phát từ vùng mũi họng, khám mũi họng thấy xuất Tiết mũi sau, có kèm theo mùi hơi, khám phổi hồn tồn bình thường Dị vật đường thở Xảy đột ngột, trẻ ho, thở rít, khó thở, tiền sử có hội chứng xâm nhập, X-quang phổi có hình ảnh ứ khí khu trú bên phổi, soi phế quản gặp dị vật Các dị tật giải phẫu (vịng mạch, hẹp khí quản bẩm sinh ), Khị khè sớm trước tháng tuổi, cần kết hợp lâm sàng xét bất thường chức (rối loạn nghiệm: nội soi khí phế quản, CT scan vận động khí phế quản, rối loạn chức dây âm ) Ho, khị khè, khó thở kéo dài, khơng đáp ứng với thuốc giãn phế Chèn ép phế quản do: u trung thất, quản Chẩn đoán dựa vào X-quang phổi thẳng, nghiêng, CT scan hạch to, nang phế quản ngực thấy hình ảnh khối u chèn ép đường thở Triệu chứng lâm sàng giống hen, nguyên nhân ký sinh trùng, Thâm nhiễm phổi tăng bạch cầu giun đũa nguyên nhân khác thuốc dị nguyên toan khác, tiến triển tốt tự khỏi Trào ngược dày thực quản Có tiền sử nơn trớ nhiễm trùng hô hấp tái diễn, cần đo pH hội chứng hít tái diễn, dị khí thực thực quản, nội soi phế quản, chụp thực quản cản quang để xác quản định chẩn đoán Suy giảm miễn dịch bẩm sinh Nhiễm trùng đường hô hấp tái nhiễm, không đáp ứng với Điều trị kháng sinh thông thường, nồng độ IgG giảm 2SD so với lứa tuổi, tiền sử gia đình có anh chị em ruột bị mắc bệnh suy giảm miễn dịch bẩm sinh Lưu đồ Tiếp cận chẩn đoán * Điều trị thử - Cơn nhẹ: khí dung salbutamol - Cơn trung bình-nặng: khí dung salbutamol + corticosteroid uống tiêm - Triệu chứng giống hen kéo dài ≥ ngày/tháng trung bình- nặng cần corticosteroid uống nhập viện: corticostcroid hít liều trung bình/montelukast 2.6 Đánh giá mức độ nặng hen cấp Các biểu sớm hen cấp trẻ em < tuổi: - Tăng khò khè khó thở cấp tính - Ho tăng lên, trẻ ngủ - Li bì giảm vận động - Hạn chế hoạt động hàng ngày, kể ăn uống Bảng Đánh giá mức độ nặng hen cấp Nhẹ Trung bình Nặng Nguy kịch - Tỉnh - Khó thở gắng sức, nằm - Nói câu - Thở nhanh, khơng rút lõm lồng ngực - SpO2 ≥ 95% - Tỉnh - Khó thở rõ, thích ngồi nằm - Chỉ nói cụm từ ngắn - Thờ nhanh, rút lõm lồng ngực - SpO2: 92 - 95% - Kích thích vật vã - Khó thở liên tục, phải nằm đầu cao - Nói từ, - Thở nhanh, rút lõm lồng ngực rõ, - SpO2 < 92% - Lơ mơ, hôn mê - Thở chậm, ngừng thở - Rì rào phế nang giảm khơng nghe thấy - Tím tái, SpO2 < 92% 2.7 Đánh giá mức độ nặng bệnh hen Bảng Đánh giá mức độ nặng bệnh hen Dai dẳng Gián Độ nặng đoạn Triệu chứng ban ngày ≤2 lần/tuần Nhẹ ≥ lần/tuần hàng ngày Thức giấc đêm Không 1-2 lần/tháng Dùng thuốc cắt tác dụng nhanh để lần/tuần không lần/tuần phải hàng ngày cải thiện triệu chứng Ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày Vừa Hàng ngày Cả ngày 3-4 lần/tháng > lần/tuần Hàng ngày Ảnh hưởng Không Đôi Nặng không thường xuyên Vài lần ngày Ảnh hưởng thường xuyên Bảng Đánh giá mức độ kiểm soát hen Triệu chứng lâm sàng Đã Kiểm soát Chưa Trong tuần qua, trẻ có Triệu chứng ban ngày kéo dài vài phút, lần/tuần kiểm soát phần kiểm soát □ Có □ Khơng Hạn chế vận động hen □ Có □ Khơng Khơng có Có Có dấu hiệu Nhu cầu dùng thuốc cắt Điều trị cấp dấu hiệu dấu hiệu cứu lần/tuần □ Có □ Khơng Thức giấc đêm ho đêm hen □ Có □ Không ĐIỀU TRỊ 3.1 Điều trị cấp 3.1.1 Xử trí hen nhà Điều trị ban đầu nhà - Xịt hai nhát salbutamol 200 mcg, lặp lại sau 20 phút, cần thiết - Sau đưa trẻ khám sở y tế sớm tốt Cần đưa trẻ đến sở y tế trẻ có BẤT KỲ dấu hiệu sau đây: - Trẻ khó thở - Triệu chứng trẻ khơng đỡ sau nhát xịt thuốc giãn phế quản - Cha mẹ trẻ người chăm sóc khơng thể xử trí hen cấp nhà 3.1.2 Xử trí hen bệnh viện CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP (XEM LƯU ĐỒ) 10 Lưu đồ Điều trị hen cấp 11 Liều lượng thuốc: - Hydrocortison mg/kg hay Methylprednisolon TM mg/kg - Magnesium sulfate (> tuổi) liều trung bình 50mg/kg truyền tĩnh mạch 20 phút - Theophyllin (≤ tuổi) - Aminophyllin truyền tĩnh mạch: liều cơng 5mg/kg truyền 20 phút, trì: 1mg/kg/giờ Nếu có Điều kiện nên theo dõi nồng độ theophyllin máu thứ 12 sau 12-24 (giữ mức 60 - 110mmol/l tương ứng 10 - 15µg/ml) - Adrenalin tiêm da (Adrenalin 1‰ 0,01 ml/kg, tối đa 0,3 ml/lần 20 phút, tối đa lần - Salbutamol: liều cơng 15 µg/kg truyền tĩnh mạch 20 phút, sau trì µg/kg/phút Cần kiểm tra khí máu kali máu Đánh giá yếu tố nguy diễn biến nặng - Tiền sử có hen nặng hay nguy kịch - Phải nhập viện cấp cứu đặt nội khí quản hen cấp năm qua - Đang sử dụng vừa ngừng sử dụng corticosteroid uống - Quá lệ thuộc vào thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (đồng vận β2) - Tiền sử có rối loạn tâm lý trẻ hoảng sợ mức - Khơng hợp tác hen kiểm sốt Thăm dị cận lâm sàng Đo độ bão hòa oxy: cần thiết để theo dõi, đánh giá mức độ hen cấp diễn biến nặng X-quang phổi: cần thiết hen không đáp ứng với Điều trị chuẩn, bệnh nhân có đau ngực, tràn khí da, tràn khí màng phổi Khí máu: cần làm hen nặng nguy kịch Những thuốc biện pháp không nên sử dụng hen cấp - Kháng sinh: Chỉ dùng có chứng nhiễm khuẩn - Truyền dịch: Chỉ có dấu hiệu nước (thận trọng tránh tải dịch) - Thuốc an thần, thuốc làm lỏng chất Tiết (nhóm acetylcystein gây co thắt phế quản), thuốc gây giảm xuất Tiết nhóm kháng histamin, thuốc xiro ho có chứa dextromethorphan, vật lý trị liệu hơ hấp 3.2 Điều trị trì 3.2.1 Mục tiêu - Đạt kiểm sốt tốt triệu chứng trì mức độ hoạt động bình thường 12 - Giảm thiểu nguy diễn tiến xấu tương lai: giảm nguy xuất hen cấp, trì chức hơ hấp trình phát triển phổi gần với bình thường tốt giảm thiểu tác dụng phụ thuốc 3.2.2 Chỉ định - Kiểu triệu chứng gợi ý chẩn đốn hen triệu chứng khơng kiểm sốt và/hoặc trẻ thường có đợt khị khè (từ đợt trở lên mùa) - Trẻ có đợt khị khè nặng khởi phát virus dù thường xuyên (1-2 đợt mùa) - Trẻ theo dõi hen cần phải sử dụng thường xuyên SABA hít (>1-2 lần/tuần) - Trẻ vào viện hen nặng/nguy kịch 3.2.3 Tiếp cận 3.2.4 Lựa chọn thuốc Khi lựa chọn thuốc cần ý hai kiểu hình - Khị khè gián đoạn khởi phát virus: Montelukast (LTRA) - Khò khè nhiều yếu tố khởi phát: corticosteroid hít (ICS) 3.2.5 Điều trị theo mức độ nặng hen Chọn lựa biện pháp Điều trị ban đầu theo mức độ nặng lần đánh giá Bảng Chọn lựa biện pháp Điều trị trì ban đầu theo mức độ nặng Mức độ nặng Gián đoạn Thuốc chọn lựa SABA hít cần LTRA Thuốc thay Dai dẳng nhẹ ICS liều thấp LTRA Dai dẳng trung bình ICS liều trung bình ICS liều thấp + LTRA Dai dẳng nặng ICS liều cao ICS liều trung bình + LTRA SABA: đồng vận beta2 tác dụng ngắn; ICS: corticosteroid hít; LTRA: kháng thụ thể leukotrien - Đối với hen gián đoạn dùng LTRA đợt bắt đầu có triệu chứng nhiễm virus đường hơ hấp trì 7-21 ngày 13 3.2.6 Điều trị theo mức độ kiểm soát triệu chứng - Sau đánh giá ban đầu, việc Điều trị thuốc chọn lựa tùy thuộc mức độ kiểm soát hen Việc tiếp cận Điều trị trì theo cách tăng giảm bước Điều trị thuốc giúp kiểm soát tốt triệu chứng giảm thiểu nguy xuất cấp tác dụng phụ thuốc sau Các bước Điều trị trì cụ thể trình bày bảng 10 Bảng 10 Tiếp cận Điều trị trì theo mức độ kiểm sốt triệu chứng Bước Bước Bước Khị khè khơng thường xuyên nhiễm Cân nhắc virus, trẻ có đợt khơng có triệu chứng Bước Kiểu triệu chứng phù hợp hen triệu chứng hen khơng kiểm sốt tốt, có ≥ cấp/năm; Kiểu triệu chứng không phù hợp với hen đợt khò khè xuất thường xuyên (mỗi 6-8 tuần) Điều trị thử tháng Chẩn đoán hen, Hen khơng khơng kiểm sốt tốt với kiểm sốt tốt liều ICS trung bình với ICS liều thấp Thuốc Tiếp tục ICS liều phòng LTRA ICS liều thấp hàng ICS liều trung bình + ngừa ưu (2-4 tuần) ngày trung bình chuyển chuyên gia tiên Thuốc ICS liều thấp - Thêm LTRA Không LTRA thay + LTRA - Tăng liều ICS Thuốc cắt Thuốc đồng vận beta2 tác dụng ngắn hít cần (đối với trẻ cm) Lưu ý cho trẻ em: Đánh giá kiểm soát triệu chứng, nguy sau, bệnh kèm Kỹ tự xử trí: giáo dục sức khỏe, kỹ thuật hít, bảng kế hoạch xử trí hen, tuân thủ Điều trị Thường xuyên đánh giá: đáp ứng Điều trị, tác dụng phụ, thiết lập Điều trị hiệu với liều tối thiểu Kiểm sốt mơi trường (tùy trường hợp): khói thuốc lá, dị ngun, nhiễm khơng khí nhà/ngoài trời 14 - Đối với trẻ 0-2 tuổi: định Điều trị trì theo Bảng 11 Bảng 11 Quyết định Điều trị trì cho trẻ từ 0-2 tuổi Thuốc chọn lựa Hen khởi phát LTRA virus Hen khởi phát nhiều yếu tố hay có ICS liều thấp chứng dị ứng Hen dai dẳng Đánh giá sau tuần Khơng đáp ứng: Có đáp ứng tốt: ngưng chuyển sang ICS, thuốc theo dõi khám chun khoa Khơng đáp ứng: Có đáp ứng tốt: tiếp - Khám chuyên khoa tục đủ tháng, - ICS liều trung bình ngưng thuốc - Hay phối hợp LTRA 3.2.7 Đánh giá đáp ứng Điều chỉnh Điều trị Bảng 12 Đánh giá đáp ứng Điều chỉnh Điều trị Mức độ kiểm sốt Hướng xử trí Kiểm soát tốt Cân nhắc giảm bước Điều trị triệu chứng hen kiểm soát tốt tháng Chọn thời Điểm giảm bước Điều trị thích hợp (không bị nhiễm khuẩn hô hấp, không du lịch, không vào lúc thời Tiết thay đổi) Đối với trẻ Điều trị trì với ICS giảm 25-50% liều ICS tháng Kiểm soát Trước tăng bậc Điều trị cần kiểm tra, Điều chỉnh kỹ thuật hít phần thuốc; bảo đảm tuân thủ tốt với liều thuốc kê đơn Tìm hiểu yếu tố nguy cơ: phơi nhiễm với dị nguyên, khói thuốc Khơng kiểm sốt Cần tăng bậc Điều trị sau khí kiểm tra vấn đề 3.2.8 Tái khám - Sau hen cấp, trẻ cần tái khám vòng tuần Tần suất tái khám tùy thuộc mức độ kiểm soát hen ban đầu, đáp ứng với Điều trị khả tự xử trí bố mẹ trẻ Tốt trẻ cần tái khám sau 1-3 tháng bắt đầu Điều trị, sau - tháng/lần - Cần đánh giá mức độ kiểm soát hen, yếu tố nguy cơ, tác dụng phụ thuốc, tuân thủ Điều trị hỏi bố mẹ trẻ có lo lắng khơng lần tái khám Theo dõi chiều cao trẻ lần/năm - Nếu trẻ đo hô hấp ký dao động xung ký, cần tiến hành đo tháng lần để giúp định nâng giảm bậc Điều trị 15 3.2.9 Ngưng Điều trị - Cân nhắc ngưng Điều trị trì bệnh nhân hết triệu chứng 6-12 tháng, bước Điều trị thấp khơng có yếu tố nguy Tuy nhiên, không nên ngưng Điều trị vào mùa trẻ hay bị nhiễm khuẩn hô hấp, mùa có nhiều phấn hoa lúc trẻ du lịch - Trường hợp ngưng Điều trị trì, cần tái khám sau 3-6 tuần để kiểm tra Nếu có tái xuất triệu chứng cần Điều trị lại 3.2.10 Liều lượng thuốc Điều trị trì Bảng 13 Liều lượng thuốc Điều trị trì cho trẻ tuổi Liều lượng (mcg/ngày) Thuốc Thấp Trung bình Cao Fluticason propionate MDI (HFA) + 100 buồng đệm 200 400 Beclomethason dipropionate MDI 100 (HFA) + buồng đệm 200 400 Budesonid MDI + buồng đệm 200 400 800 Montelukast Trẻ từ tháng-5 tuổi: mg/ngày uống vào buổi tối HFA: chất đẩy hydrofluoralkane; MDI: bình hít định liều 3.2.11 Chọn lựa dụng cụ hít Bảng 14 Chọn lựa dụng cụ hít cho trẻ tuổi Tuổi Dụng cụ khuyến cáo Dụng cụ thay 0-3 tuổi MDI với buồng đệm mặt nạ Phun khí dung với mặt nạ 4-5 tuổi MDI với buồng đệm ống MDI với buồng đệm mặt nạ, phun khí dung với ống ngậm hay mặt nạ ngậm 3.2.12 Các biện pháp phòng ngừa Các biện pháp phòng ngừa hen tiên phát - Khuyến khích đẻ thường, khơng nên mổ đẻ Khơng để bà mẹ mang thai trẻ sau sinh hít khói thuốc - Bú sữa mẹ - Khơng khuyến khích sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng, paracetamol cho trẻ năm đầu đời 16 Các biện pháp phòng ngừa hen thứ phát - Tránh tiếp xúc khói thuốc lá, khói bếp, dị ngun mơi trường, bụi nhà, phấn hoa dị nguyên khác - Giảm cân cho trẻ thừa cân/béo phì - Tránh thuốc chống viêm giảm đau non-steroid, thuốc chẹn beta, thức ăn, chất phụ gia biết chất gây triệu chứng hen TÀI LIỆU THAM KHẢO Global Initiative for Asthma (2016) Global Strategy for Asthma Management and Prevention Global Initiative for Asthma (2016) Diagnosis and Management of Asthma in Children Years and younger - Pocket Guide for Health Professionals Global Initiative for Asthma (2009) Global Strategy for Asthma Management and Prevention in Children Years and Younger Global Initiative for Asthma (2005) Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children Hamasaki Y, Kohno Y, Ebisawa M, Kondo N, Nishima S, Nishimuta T, Morikawa A; Japanese Society of Allergology; Japanese Society of Pediatric Allergy and Clinical Immunology (2014) Japanese Guideline for Childhood Asthma 2014; Allergol Int.; 63(3): 335-56 British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN 141) (2014) British guideline on the management of asthma - A national clinical guideline National Asthma Council Australia (2015) Australian Asthma Handbook - Quick Reference Guide - Version 1.1 (2015) Papadopoulos NG et al (2012) International consensus on (ICON) pediatric asthma; Allergy, 67(8); 976-97 Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Götz M, Helms PJ, Hunt J, Liu A, Papadopoulos N, Platts-Mills T, Pohunek P, Simons FE, Valovirta E, Wahn U, Wildhaber J; European Pediatric Asthma Group (2008) Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report; Allergy; 63(1): 5-34 10 Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM (2010) Pediatric Dosage Handbook, 17th Edition, Lexi-Comp, Inc 17 11 Brand PL, Caudri D, Eber E, Gaillard EA, Garcia-Marcos L, Hedlin G, Henderson J, Kuehni CE, Merkus PJ, Pedersen S, Valiulis A, Wennergren G, Bush A (2014) Classification and pharmacological treatment of preschool wheezing: changes since 2008 Eur Respir J.; 43(4): 1172-7 12 Schultz A, Brand PL (2011) Episodic viral wheeze and multiple trigger wheeze in preschool children: a useful distinction for clinicians? Paediatr Respir Rev.; 12(3): 160-4 13 Litonjua AA, Weiss ST (2015) Risk factors for asthma UpToDate; Sep 2015 14 Guilbert TW, Lemanske RF (2015) Wheezing phenotypes and prediction of asthma in young children UpToDate; Sep 2015 15 Dịch tễ học, chẩn đoán Điều trị phòng bệnh hen Nhà xuất Y học - 2008 (Dự án phòng chống hen Bộ Y tế) 16 Quyết định số 4776/QĐ/BYT ngày 4.12.1009, Hướng dẫn chẩn đoán, Điều trị hen phế quản trẻ em 18 PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN TRẺ EM DƯỚI TUỔI Thuốc Biệt dược Dạng thuốc Cường beta tác dụng ngắn Salbutamol Ventolin, - Dạng khí dung 2,5mg/2,5 ml Salbutamol - Dạng xịt 100mcg/nhát Kết hợp cường beta tác dụng ngắn kháng cholinergic Salbutamol/ Ipratropium Combivent - Dạng khí dung (2,5 mg salbutamol/500 mcg ipratropium) Nhóm Methylxanthine Chú ý: tổng liều (bao gồm tất thuốc nhóm methylxanthine) khơng q 10mg/kg/ngày Khơng dùng kèm thuốc nhóm macrolide nguy độc tính gây biến chứng tim mạch - Ống 240mg/5ml (4,8%) pha với dung dịch Aminophylline Diaphyllin glucose 5%, truyền tĩnh mạch cấp cứu khó thở cấp Glucocorticosteroids dạng phun hít Chú ý: cần súc miệng sau sử dụng thuốc dạng phun hít có chứa Glucocorticosteriod Budesonide Pulmicort Fluticasone Flixotide - Dạng khí dung (500 mcg/2ml) - Dạng khí dung (500 mcg/2ml) - Dạng xịt (125 mcg/nhát xịt) Glucocorticosteroids đường toàn thân Prednisolone Methylprednisolone Hydrocortisol Prednisolone - Viên mg Medrol - Viên 4mg; 16 mg Solumedrol - Lọ 40 mg tiêm tĩnh mạch Hydrocortisol - Ống 100 mg tiêm Singulair - Dạng gói 4mg, dạng viên nhai 4mg Kháng leukotrien Montelukast 19 PHỤ LỤC HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG CÁC DỤNG CỤ HÍT TRONG ĐIỀU TRỊ HEN TRẺ EM DƯỚI TUỔI Sử dụng bình hít định liều (MDI) với buồng đệm Các buồng đệm sản xuất có van ngăn khơng cho thở bệnh nhi vào buồng đệm - Trong trường hợp, không nhầm lẫn loại MDI với (phân biệt nhờ màu sắc) - Trước hít, MDI phải lắc kỹ - Gắn MDI vào bầu hít - Đầu trẻ nên giữ thẳng ngửa sau - Ấn MDI để xịt thuốc - Đặt mặt nạ che kín mũi miệng - Cho trẻ hít thở bình thường Khoảng nhịp (10 giây) - Mỗi lần xịt, trẻ phải hít hết thuốc bầu hít - Khoảng cách lần xịt Khoảng 1-2 phút Trường hợp sử dụng bình hít định liều với buồng đệm có đầu ngậm (cho trẻ từ tuổi trở lên) kỹ thuật tương tự trên, khác thay đặt mặt nạ che kín mũi miệng trẻ ngậm trực tiếp vào đầu ngậm buồng đệm Lắc MDI vài Gắn MDI vào buồng đệm Ngậm kín mơi vào đầu ngậm Ấn MDI lần để xịt thuốc, cho trẻ hít thở bình buồng đệm thường qua miệng Khoảng 10 giây Hình Hướng dẫn sử dụng bình hít định liều với buồng đệm ống ngậm 20 Hình Buồng đệm với đầu ngậm buồng đệm với mặt nạ Lưu ý: Sau lần hít thuốc corticosteroid, cần hướng dẫn trẻ súc miệng nước Sử dụng máy phun khí dung - Rửa tay bảo đảm máy phun khí dung - Đong xác lượng thuốc nhỏ vào bầu phun khí dung Có thể pha thêm nước muối sinh lý Nếu dùng loại thuốc pha sẵn khơng cần dùng nước muối Lượng dịch bầu phun sau pha vào Khoảng 2,5 ml - Nối ống ngậm với ống nối chữ T gắn phần với bầu phun máy phun khí dung gắn mặt nạ với bầu phun khí dung - Mặt nạ phải che kín miệng mũi; viền mặt nạ phải vừa khớp lên mặt bệnh nhi - Bật máy kiểm tra xem thử có phun sương khơng? - Trong q trình phun khí dung, trẻ nên ngồi thẳng khơng phải dùng ống nối gấp khúc bầu phun khí dung máy giữ thẳng - Thở nhẹ nhàng Khi sương bắt đầu phun ra, hít từ từ sâu qua miệng, Khoảng 3-5 giây cho lần thở Nếu được, hướng dẫn trẻ nín thở 10 giây trước thở - Tiếp tục phun khí dung hết thuốc bầu phun máy - Nhờ có van thở ống ngậm nên lượng thuốc ngồi tương đối Hình Máy phun khí dung kèm ống ngậm mặt nạ Hình Phun sương qua mặt nạ cho trẻ nhỏ (www.pari.com) 21 - Sau dùng, tháo mặt nạ hay ống ngậm, bầu phun khỏi ống dẫn nhựa; rửa mặt nạ, ống ngậm, bầu phun vòi nước, để khô Lắp trở lại vào ống dẫn mở công tắc cho máy chạy Khoảng 10-20 giây để làm khơ phía Bầu phun, mặt nạ, ống ngậm, dây nối với máy khí dung dụng cụ dùng riêng cho bệnh nhân, không dùng chung để tránh lây nhiễm bệnh Lưu ý: Sau lần phun khí dung thuốc corticosteroid, cần hướng dẫn trẻ súc miệng nước 22 Ngày tháng năm PHỤ LỤC 3: BẢNG KẾ HOẠCH QUẢN LÝ VÀ XỬ TRÍ HEN Họ tên bệnh nhân: Ngày sinh: Tên người nhà cần liên lạc: SĐT: Tên bác sĩ: SĐT: QUAN TRỌNG: Các yếu tố khởi phát □ Khói thuốc □ Vật ni □ Bụi □ Thức ăn □ Lạnh/nhiễm vi rút □ Thể dục □ Theo mùa □ Khác □ Vừa kéo dài □ Nhẹ kéo dài □ Từng Phân độ nặng: □ Nặng kéo dài BỆNH ỔN ĐỊNH TIẾP TỤC Bạn làm tốt Trẻ đạt TẤT CẢ: Bước 1: Tiếp tục sử dụng thuốc trì suyễn □ Thở bình thường (mỗi ngày) □ Khơng ho khị khè Tên thuốc Liều lượng Thời Điểm dùng □ Không thức giấc ban đêm …………… …………… ……………… …………… …………… ……………… □ Có thể chạy nháy vui chơi …………… …………… ……………… hen bình thường BỆNH ĐANG XẤU ĐI CẦN THẬN TRỌNG Trẻ có dấu hiệu Bước 1: Tiếp tục dùng thuốc vùng xanh đây: thêm thuốc cắt cơn: □ Khó thở Thuốc …………, xịt…… nhát xịt trực tiếp/qua □ Ho khò khè buồng đệm □ Đau ngực Lặp lại sau 20 phút cần, tối đa lần xịt □ Hạn chế hoạt động lần nhát □ Thức giấy ban đêm hen Bước 2: Theo dõi - Nếu trẻ khỏe hẳn, quay lại vùng xanh - Nếu biểu tiếp tục quay lại vài sau đó, cần gọi cho bác sĩ để tham vấn Bước 3: Nếu biểu bên nặng kéo dài >2 23 Chuyển qua vùng ĐỎ BỆNH RẤT NẶNG CẦN CẤP CỨU NGAY Trẻ có MỘT Đưa đến phòng cấp cứu gần tiếp tục sử biểu hiện: dụng thuốc xịt cắt ………… nhát qua □ Thuốc không hiệu buồng đệm đường □ Rất khó thở □ Thở co kéo □ Khơng thể nói chuyện/đi lại □ Tím mơi/đầu chi HỖ TRỢ TỪ NHÀ TRƯỜNG KHI TRẺ CÓ CƠN SUYỄN Các dấu hiệu cần xử trí ngay: trẻ có - Ho tăng lên kéo dài, khị khè - Khó thở, thở ồn ào, thở nhanh - Tức ngực, đau ngực - Phập phồng cánh mũi - Chỉ nói đoạn ngắn khơng thể nói - Than mệt, bứt rứt, sợ hãi, hoảng loạn - PEF thấp Xử trí ban đầu: - Ngưng hoạt động gắng sức trẻ, đưa trẻ khỏi nơi có yếu tố khởi phát - Cho trẻ nơi theo dõi sát KHƠNG ĐỂ TRẺ MỘT MÌNH - Giúp trẻ chọn tư thoải mái, đừng ép trẻ nằm xuống - Giúp trẻ sử dụng thuốc xịt cắt Ventotin - nhát 20 phút (qua buồng đệm cần) - Gọi phòng Y tế nhà trường - Đánh giá lại đáp ứng sau đến 10 phút - Nếu không đáp ứng gọi cấp cứu - Nếu đáp ứng theo dõi xịt Ventolin - Liên hệ với gia đình trẻ GỌI CẤP CỨU NGAY trẻ có dấu hiệu sau: - Khó thở nhiều - Nói ngắt quãng - Bứt rứt, bồn chồn - Xanh tím mơi 24