VT_10482 Financial Assistance Application_011119

Đơn Xin Hỗ trợ Tài Tufts Medical Center tự hào cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt cho bệnh nhân Tufts MC cung cấp hỗ trợ tài thơng qua Chính sách Hỗ trợ Tài cho bệnh nhân khơng đủ khả tốn cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu dịch vụ chăm sóc cần thiết mặt y tế Hỗ trợ Tài Tufts MC khơng có dự định tốn cho dịch vụ chăm sóc khơng cần thiết mặt y tế Chính sách khơng có dự định cung cấp khoản giảm giá đồng toán, đồng bảo hiểm hay khấu trừ bảo hiểm Nếu quý vị có câu hỏi, vui lòng liên hệ Phòng Điều phối Tài Tufts MC tại: Các bệnh nhân có khả toán yêu cầu toán cho dịch vụ mà họ nhận Tufts MC Tuy nhiên, điều kiện để nhận hỗ trợ tài sẵn có cho q vị Bệnh nhân khuyến khích làm hồ sơ xin hỗ trợ từ chương trình hỗ trợ sẵn có phủ, MassHealth, ConnectorCare hay Health Safety Net, trước xin hỗ trợ từ Chương trình Hỗ trợ Tài Tufts MC Nếu quý vị không làm đơn xin hỗ trợ từ chương trình hỗ trợ phủ mà q vị có khả đủ điều kiện nhận điều dẫn đến việc đơn xin hỗ trợ q vị bị trì hỗn từ chối Nếu quý vị cần giúp đỡ để làm đơn xin hỗ trợ từ chương trình hỗ trợ phủ, Điều phối viên Tài Tufts MC giúp q vị • Biewend Building, 1st Floor 260 Tremont Street Boston, MA 02111 tuftsmedicalcenter.org/financialassistance 617-636-6013 đến trực tiếp địa điểm sau Tufts Medical Center: • Proger Building, 1st Floor 800 Washington Street Boston, MA 02111 • Emergency Dept., 1st Floor 800 Washington Street Boston, MA 02111 Tình trạng đủ điều kiện quý vị để nhận hỗ trợ từ chương trình hỗ trợ tài tùy thuộc vào việc q vị hồn thành đầy đủ xác Đơn Xin Hỗ trợ Tài ■■ HƯỚNG DẪN Vui lịng hồn thành đầy đủ Đơn xin Hỗ trợ Tài gửi kèm tài liệu sau tất người làm đơn xin Nếu quý vị không gửi lại tất tài liệu cần thiết vịng 30 ngày đơn xin quý vị bị từ chối Vui lòng gửi tài liệu mà quý vị nộp chúng tơi khơng thể gửi lại tài liệu Hoàn thành tất phần đơn xin nhớ ký vào tuyên bố có tuyên thệ trang Vui lòng gửi đơn xin hoàn thành quý vị tới: Tufts Medical Center Financial Coordination 800 Washington Street, Box 475 Boston, MA 02111 Gửi kèm lái xe, giấy cước tài liệu có ảnh khác xác minh nơi sinh sống quý vị Bất kỳ giấy tờ nộp phải có tên quý vị Gửi kèm (các) thẻ bảo hiểm quý vị Gửi kèm giấy tờ xác minh thu nhập quý vị: Gửi kèm (các) mẫu W-2 gần quý vị Nếu gần có thay đổi thu nhập quý vị, gửi kèm tài liệu phiếu lương gần (tối thiểu 4), bảng kê trợ cấp thất nghiệp, bảng kê ngân hàng/đầu tư và/hoặc bảng kê trợ cấp an sinh xã hội  ếu bệnh nhân qua đời, vui lòng cung cấp giấy chứng tử N thư cho biết tình trạng tài sản để lại 10482VT rev01/11/19 TRANG THÔNG TIN VỀ BỆNH NHÂN/NGƯỜI LÀM ĐƠN Vui lịng hồn thành phần bệnh nhân và/hoặc người làm đơn TÀI LIỆU U CẦU: Vui lịng gửi kèm tài liệu xác minh nơi sinh sống quý vị: lái xe, giấy cước tài liệu có ảnh khác chứng minh nơi sinh sống quý vị Bất kỳ giấy tờ nộp phải có tên bệnh nhân Ngày hơm Tên Bệnh nhân / Ngày sinh Bệnh nhân Số An sinh xã hội Bệnh nhân / / / Hồ sơ Y tế Bệnh nhân Số Tên Người làm đơn Người làm đơn bệnh nhân người chịu trách nhiệm tài cho bệnh nhân Định dạng Ngày sinh: Tháng/Ngày/Năm Số điện thoại Người làm đơn Địa Người làm đơn THƠNG TIN VỀ HỘ GIA ĐÌNH CỦA QUÝ VỊ Liệt kê tất thành viên hộ gia đình, ngày sinh họ mối quan hệ họ với người làm đơn Thành viên Hộ gia đình Ngày sinh / / Quan hệ với Bệnh nhân Thành viên Hộ gia đình Ngày sinh / / Quan hệ với Bệnh nhân Thành viên Hộ gia đình Ngày sinh / / Quan hệ với Bệnh nhân Thành viên Hộ gia đình Ngày sinh / / Quan hệ với Bệnh nhân Thành viên Hộ gia đình Ngày sinh Quan hệ với Bệnh nhân / / Có Khơng Q vị có phải cơng dân Hoa Kỳ khơng? Có Khơng Nếu KHƠNG, q vị có phải thường trú nhân sống hợp pháp Hoa Kỳ không*? *nếu bệnh nhân thường trú nhân, nộp giấy tờ thức 10482VT rev01/11/19 TRANG THƠNG TIN BẢO HIỂM Vui lịng hồn thành phần thông tin bảo hiểm bệnh nhân TÀI LIỆU YÊU CẦU: Nếu áp dụng, gửi kèm (các) thẻ bảo hiểm bệnh nhân, thông báo từ Medicaid, thông báo dịch vụ không thuộc phạm vi toán, giấy tờ giới hạn mạng lưới Bất kỳ giấy tờ nộp phải có tên bệnh nhân Có Khơng Q vị có nộp đơn xin Medicaid vịng tháng qua khơng? Có Khơng Q vị có đơn xin Medicaid chờ xử lý hay chấp thuận khơng? Có Khơng Đơn xin Medicaid quý vị có bị từ chối khơng? Có Khơng Q vị có bảo hiểm y tế khơng? Có Khơng Chương trình bảo hiểm q vị có tốn cho dịch vụ Tufts Medical Center khơng? Có Khơng có dịch vụ cụ thể khơng cơng ty bảo hiểm q vị tốn khơng? Nếu có, mơ tả THƠNG TIN BẢO HIỂM CHÍNH Tên Bảo hiểm Địa Bảo hiểm Mã số Hợp đồng/ID Số Nhóm Người mua Ngày sinh Người mua Quan hệ với Người mua / / Chủ lao động Người mua Ngày có Hiệu lực / / THÔNG TIN BẢO HIỂM THỨ CẤP Tên Bảo hiểm Địa Bảo hiểm Mã số Hợp đồng/ID Số Nhóm Người mua Ngày sinh Người mua Quan hệ với Người mua / / Chủ lao động Người mua Ngày có Hiệu lực / / 10482VT rev01/11/19 TRANG TỔNG THU NHẬP HÀNG THÁNG VÀ TÀI SẢN Vui lịng hồn thành phần thu nhập tài sản cho bệnh nhân thành viên hộ gia đình ghi Phần làm việc Vui lòng ghi tổng thu nhập, tức thu nhập trước trả thuế khoản khấu trừ Phần để trống bệnh nhân thành viên hộ gia đình khơng có thu nhập hay tài sản TÀI LIỆU YÊU CẦU: Vui lòng gửi kèm tài liệu xác minh thu nhập này: phiếu lương, bảng khai thuế thu nhập, bảng kê W2, bảng kê tài khoản ngân hàng, bảng kê tài khoản môi giới đầu tư hay chứng khác THU NHẬP HỘ GIA ĐÌNH BỆNH NHÂN THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH (CHỈ DÀNH CHO CƠ SỞ SỬ DỤNG) Tiền công/Lương/Tiền thưởng Tiền Trợ cấp Thất nghiệp An sinh Xã hội Cấp dưỡng Nuôi + Cấp dưỡng cho vợ cũ Thu nhập Tự kinh doanh Thu nhập từ tiền lãi/Cổ tức Tiền lương hưu IRA/Cổ phiếu/Trái phiếu Thu nhập từ cho thuê nhà Tiền toán ủy thác Bồi thường cho Người lao động Phúc lợi Cựu chiến binh TUYÊN BỐ THIẾU THU NHẬP Nếu q vị khơng có thu nhập người khác hỗ trợ tài chính, yêu cầu họ hoàn thành ký vào tuyên bố Tên Bệnh nhân khơng có thu nhập Tôi hỗ trợ họ nhu cầu thực phẩm, nơi cư trú quần áo Tơi giúp đỡ họ mặt tài với số tiền $ bình quân tháng Chữ ký Người hỗ trợ Ngày / / TÀI SẢN CỦA HỘ GIA ĐÌNH—CÁC TÀI KHOẢN CHI PHIẾU VÀ TIẾT KIỆM LOẠI TÀI KHOẢN NGÂN HÀNG/TỔ CHỨC TÍN DỤNG SỐ DƯ Loại tài khoản: chi phiếu hay tiết kiệm Phần trang 10482VT rev01/11/19 TRANG TÀI SẢN CỦA HỘ GIA ĐÌNH CĨ THỂ TÍNH KHÁC LOẠI TÀI KHOẢN NGÂN HÀNG/TỔ CHỨC TÍN DỤNG SỐ DƯ Cổ phiếu/Trái phiếu Chứng Tiền gửi Trái phiếu Tiết kiệm Hoa Kỳ Tài khoản Tiết kiệm Y tế (HSA) Chứng Tiết kiệm Tài khoản Christmas Club (Câu lạc Giáng sinh) hay Vacation Club (Câu lạc Nghỉ mát) Tài khoản khác KHÓ KHĂN VỀ Y TẾ Phần khơng áp dụng với quý vị Hãy hoàn thành phần quý vị có số lượng hóa đơn y tế đáng kể Ghi chi phí y tế từ Tufts Medical Center nhà cung cấp khác Có thể yêu cầu bổ sung tài liệu không bắt buộc CÁC CHI PHÍ Y TẾ TỔNG SỐ TIỀN CHI PHÍ XUẤT HIỆN VỚI TẦN SUẤT RA SAO? (CHỈ DÀNH CHO CƠ SỞ SỬ DỤNG) Hàng tuần Hàng tháng Hàng năm Hàng tuần Hàng tháng Hàng năm Hàng tuần Hàng tháng Hàng năm Hàng tuần Hàng tháng Hàng năm Hàng tuần Hàng tháng Hàng năm Hàng tuần Hàng tháng Hàng năm TUYÊN THỆ — TẤT CẢ NHỮNG NGƯỜI LÀM ĐƠN ĐỀU PHẢI KÝ TÊN Tôi xin thề (hay khẳng định) tất thông tin ghi mẫu đơn thật, xác đầy đủ với khả năng, hiểu biết tin tưởng tốt Tơi đồng ý báo cho Tufts Medical Center, vịng tuần, tất thay đổi thu nhập, nguồn tài hay thơng tin khác ghi mẫu mà ảnh hưởng đến điều kiện hội đủ để nhận hỗ trợ tài Tufts Medical Center Tơi hiểu thơng tin tín dụng hay thơng tin tài khác tơi tham chiếu để xác minh tuyên bố điều kiện hội đủ để nhận hỗ trợ từ chương trình Tơi hiểu tơi có 30 ngày để nộp tài liệu hỗ trợ chuẩn xác cần thiết để cân nhắc giảm giá Để đơn xin xem xét tất người làm đơn phải ký vào tuyên thệ Các tuyên bố sai thật bệnh nhân nhằm nhận hỗ trợ tài gửi cho văn phòng Massachusetts Attorney General (Bộ trưởng Tư pháp Massachusetts) Các bệnh nhân làm giả đơn xin hỗ trợ từ Chương trình tư cách nhận hỗ trợ từ Chương trình phải chịu trách nhiệm với tất khoản phải trả phát sinh thời gian ghi danh tham gia Chương trình tính ngược ngày phát sinh khoản phải trả Chương trình Chữ ký Người làm đơn Ngày / / 10482VT rev01/11/19