XÂY DỰNG VÀ ỨNG DỤNG BIỂU ĐỒ PHÁT TRIỂN THAI NHI CHO NGƯỜI VIỆT NAM Ở BỆNH VIỆN TỪ DŨ

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC SCIeNTIfIC reSeArCH XÂY DỰNG VÀ ỨNG DỤNG BIỂU Đồ PHÁT TRIỂN THAI NHI CHO NGƯỜI VIỆT NAM Ở BỆNH VIỆN TỪ Dũ establish a fetal growth development chart for vietnamese in Tu Du Hospital Nguyễn Xuân Trang*, Võ Minh Tuấn**, Huỳnh Thị Thu Thủy*, Bùi Thanh Vân*, Phạm Thanh Hải * SUMMARy Background and objective: Ultrasound has been used extensively in obstetrics in recent years Among many of its applications, gestational assessment and monitoring of fetal growth are the most important ones Fetal growth problems such as IURG or macrosomnia fetus, are diagnosed base on reliable fetal growth development chart Aim: modeling fetal development chart from 14 to 20 weeks of gestation by fetal biparietal diameter, head and abdomen circumference, femur length Methods: cross-sectional study conducted from 3/2009 to 8/2010, 1843 recruited pregnancies, using randomized selection Select each regression equation parameters, a correlation coefficient R2 highest gestation after testing the suitability of the regression model Result and conclusion: may be our table percentage of ultrasound parameters according to gestational age brings characteristic and different from other authors Keywords: ultrasound parameters, regression model * Bệnh viện Từ Dũ ** Bộ mơn Sản, ĐHYD TP HCM 404 ĐIỆN QUANG VIEÄT NAM Số 10 - 12 / 2012 nghiên CỨU KHoa HỌC III PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH I ĐẶT VẤN ĐỀ Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang Một yếu tố cần theo dõi thai kỳ thai phát triển tương xứng mặt kích thước với Đối tượng: thai phụ TP HCM tuổi thai, phận thai phát triển cân xứng, chức sinh lý không khác thường Biểu đồ phát triển thai nhi số đo siêu âm thông số để đánh giá phát triển thai nhi, Mẫu: thai phụ đến khám thai Bệnh viện Từ Dũ, thỏa tiêu chuẩn nhận mẫu, đồng ý tham gia nghiên cứu tảng vấn đề sức khỏe thai Tiêu chuẩn chọn: có hộ liên lạc rõ ràng đánh giá thai chậm tăng trưởng tử cung, thai Thành phố Hồ Chí Minh Cả cha mẹ người Việt to thai phụ có rối loạn dung nạp đường Nam Có thai sống, tuổi thai từ 14 - 40 tuần ngày thai kỳ, đánh giá trưởng thành thai Biết rõ tuổi thai (sự khác biệt tuổi thai tính thai phụ khơng nhớ rõ kinh cuối không khám thai siêu âm ba tháng đầu kinh cuối ngày) Các quốc gia khác giới xây dựng cho dân tộc, quốc gia biểu đồ phát triển thai nhi tử cung Riêng Bệnh viện Từ Dũ có nhiều thai phụ đến khám thai sinh BV, số có nhiều trường hợp thai bệnh lý chưa xây dựng biểu đồ phát triển thai nhi tử cung Trước đây, bệnh viện sử dụng biểu đồ Leroy Bessis, thực Pháp từ thập niên 1970, gần sử dụng kết nghiên cứu Snijders, thực Anh từ năm 1987 Do vậy, thực đề tài “Xây dựng biểu đồ phát triển thai nhi tử cung qua số đo siêu âm” nhằm mục đích đưa biểu đồ phát triển thai nhi BV Từ Dũ đề xuất thêm công cụ hỗ trợ cho công tác khám điều trị II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu Xây dựng mơ hình biểu đồ phát triển thai nhi qua số đo đường kính lưỡng đỉnh, chu vi vịng đầu, chu vi vịng bụng chiều dài xương đùi từ 14 đến 40 tuần Tiêu chuẩn loại trừ: thai phụ có bệnh lý mạn tính (tiểu đường, tim, bệnh lý tuyến giáp, rối loạn cao huyết áp thai kỳ, bệnh thận) Tiền có thai dị tật bẩm sinh, đa ối, thiểu ối, sẩy thai liên tiếp nhiều lần, phẫu thuật tử cung Có bệnh lý phụ khoa thai kỳ này: u nang buồng trứng, u xơ tử cung Thai kỳ có sinh non (< 37 tuần) thai ngày (≥ 42 tuần), bé sinh nhẹ cân (< 2500g), bé cân (> 4000g) Phương pháp chọn mẫu: ngẫu nhiên thuận tiện, theo thời gian đến khám thai Cỡ mẫu Công thức áp dụng n= số đối tượng nghiên cứu t= 1,96 (độ tin cậy 95%) tra từ bảng phân phối chuẩn δ= 0,167443 (độ lệch chuẩn), (chọn ĐLC lớn thông số theo tuổi thai)[4] d= 0,05 Vậy n = 43 trường hợp Chúng thu nhận mẫu từ Mục tiêu phụ 14 tuần đến 40 tuần, nên có 27 lớp Do n= 43 x Xây dựng bảng bách phân vị thơng số đường kính lưỡng đỉnh, chu vi vòng đầu, chiều dài 27 = 1161 trường hợp Trong trình thu nhận, nghiên cứu thu nhận 1843 trường hợp xương đùi, chu vi vòng bụng theo tuổi thai Xác định Phương pháp tiến hành công cụ thu thập số liệu: tốc độ tăng trưởng thơng số đường kính lưỡng Bảng thu thập số liệu Máy tính có cài đặt chương trình đỉnh, chu vi vịng đầu, chiều dài xương đùi, chu vi vòng quản lý thai phụ kết siêu âm Máy siêu âm Aloka bụng theo tuổi thai Xác định tỉ lệ đầu/đùi, bụng/đùi, 3500 SSD, đầu dò tần số 3,5MHz Phần mềm quản lý đầu/bụng theo tuổi thai thai siêu âm bác sĩ thực đề tài viết ngôn ngữ Java, hỗ trợ tổ vi tính BV Từ Dũ ĐIỆN QUANG VIEÄT NAM Số 10 - 12 / 2012 405 nghiên CỨU KHoa HỌC Quy trình lấy mẫu: Nghiên cứu thử nghiệm: 30 thai phụ ngẫu nhiên đến khám Bệnh viện Từ Dũ, thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu gồm 10 tam cá nguyệt 1, 10 tam cá nguyệt 10 tam cá nguyệt Kết siêu âm Trưởng khoa CĐHA (siêu âm sản phụ khoa 15 năm) kiểm tra Mức độ thống kết siêu âm hai bác sĩ thể qua số Kappa Kết gọi thống người đo khi: • • • • Kết mức độ thống kết siêu âm sau: ĐKLĐ: sai lệch không mm CVVĐ: sai lệch không mm CDXĐ: sai lệch không mm CVVB: sai lệch không mm • • • • Kappa (ĐKLĐ) = 0.99 Kappa (CDXĐ) = Kappa (CVVĐ) = 0,98 Kappa (CVVB) = 0,98 Kết nghiên cứu thử nghiệm không đưa vào nghiên cứu IV KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu Thời gian 18 tháng, từ 3/2009 đến 8/2010, khoa Khám bệnh Bệnh viện Từ Dũ Có 2196 trường hợp đồng ý tham gia nghiên cứu 353 bị loại, gồm 73 trường hợp sinh trước 37 tuần, 13 sinh sau 41 tuần, 42 có cân nặng 4000g, 46 tiền sản giật, 179 dấu Như vậy, mẫu nghiên cứu 1843 trường hợp Bảng 1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Học vấn Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Trung bình 29,1 ± 4,6 Cấp 125 6,8 20-24 tuổi 306 16,6 Cấp 564 30,6 25-29 tuổi 728 39,5 Cấp 879 47,7 30-34 tuổi 503 27,3 cấp 275 14,9 35-39 tuổi 300 16,3 Số lần sinh 0,3 Chưa sinh 1202 65,2 lần 555 30,1 lần 86 4,7 Tuổi mẹ 40 tuổi Nơi cư trú Nội thành 406 1046 6,8 ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 10 - 12 / 2012 nghiên CỨU KHoa HỌC Ngoại thành 797 43,2 Trọng lượng bé (lần này) Nhỏ Nghề nghiệp Lao động trí óc 783 42,5 Lớn Lao động chân tay 458 24,9 Trung bình Nội trợ 602 32,7 Con so Con rạ 2600 2700 3800 4000 3105 ± 312,04 3233 ± 334,12 Xây dựng mơ hình hồi quy thơng số theo tuổi thai phức tạp, địi hỏi phải tính tốn nhiều thời gian Có hai phương pháp vẽ đường cong tham chiếu: mơ hình hồi quy tìm kiểm định thống thứ xây dựng điểm theo số liệu có từ giá trị đo thực tế, sau vẽ đường cong qua gần với điểm tìm Thứ hai từ biểu đồ phân tán đám mây tìm phương trình hồi quy biểu thị Tuy nhiên, phương pháp giúp ta hiểu rõ giá trị kê Phương pháp hai tác giả Altman Chitty đưa năm 1994 [3] sau hầu hết nghiên cứu giới xây dựng mơ hình hồi quy thơng số siêu âm theo tuổi thai dựa phương pháp tốn mối quan hệ thơng số siêu âm theo tuổi thai có hệ học Do vậy, việc so sánh biểu đồ phát triển trở số tương quan cao nhất, sau chứng minh phù nên dễ dàng có tính chất đồng thiết kế, hợp mơ hình hồi quy vừa tìm với tổng thể cỡ mẫu, tiêu chuẩn chọn mẫu, phương pháp xây dựng Bảng bách phân vị tính sở mơ hình hồi biểu đồ Chúng tơi chọn phương pháp tốn học để xây quy với phương trình hồi quy thông số theo tuổi thai dựng mô hình hồi quy kiểm định phù hợp mơ phương trình hồi quy ĐLC Phương pháp thứ hai hình hồi quy thơng số siêu âm theo tuổi thai Mơ hình hồi quy thơng số theo tuổi thai Biểu đồ phân tán dùng để mô tả tóm tắt liệu quan sát, biến số phụ thuộc thông số siêu âm biến số độc lập tuổi thai Biểu đồ 1.2 ĐKLĐ theo tuổi thai Biểu đồ 1.3 CDXĐ theo tuổi thai Biểu đồ 1.4 CVVĐ theo tuổi thai Biểu đồ 1.5 CVVB theo tuổi thai ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 10 - 12 / 2012 407 nghiên CỨU KHoa HỌC Trong biểu đồ phân tán trên, chấm đại diện cho giá trị thông số theo tuổi thai Các điểm phân tán biểu đồ có xu hướng tạo thành đường cong tuyến tính, mối quan hệ thông số đo tuổi thai tuyến tính thuận chiều nên việc lựa chọn mơ hình hồi quy từ phương trình bậc có nhiều khả Từ biểu đồ xây dựng mơ hình hồi quy tuyến tính đơn biến mơ tả mối quan hệ thông số siêu âm biến số phụ thuộc theo tuổi thai kèm theo chấm phân tán mô hình đường hồi quy giả định Chúng tơi nhận thấy: mơ hình hồi quy đường thẳng hồi quy bậc hai không phù hợp với phân tán thơng số theo tuổi thai, có mơ hình hồi quy bậc ba phù hợp Điều chứng minh hệ số tương quan R2 mơ hình hồi quy bậc ba lớn Hệ số tương quan R2 phương trình hồi quy bậc 1, bậc bậc thông số siêu âm theo tuổi thai mô tả qua bảng sau Phương trình hồi quy thơng số siêu âm theo tuổi thai Bảng 1.2 Phương trình hồi quy thông số siêu âm thai nhi theo tuổi thai Loại hàm số Phương trình hồi quy thơng số theo tuổi thai Hệ số tương quan r2 ĐKLĐ Bậc ĐKLĐ = - 2,5912 + 2,5258x(TT) 0,9516 Bậc ĐKLĐ = - 41,6138 + 5,6750x(TT) – 0,0580x(TT) Bậc ĐKLĐ = 5,8242 – 0,1951x(TT) + 0,1699x(TT)2 – 0,0028x(TT)3 0,9765 Bậc CVVĐ = 1,0194 + 8,6566x(TT) 0,9433 Bậc CVVĐ = - 150,9959 + 20,9355x(TT) – 0,2263x(TT)2 Bậc CVVĐ = 15,2035 + 0,3518x(TT) + 0,5736x(TT) – 0,0098x(TT) 0,9741 CVVĐ 0,9723 0,9748 CVVB Bậc CCVB = -48,2301 + 10,1995x (TT) 0,9556 Bậc CCVB = -116,2488 + 15,6909x (TT) – 0,1012x(TT)2 0,9599 Bậc CCVB = 76,3159 -8,1453x(TT) + 0,8246x(TT)2 – 0,0114x(TT)3 0,9623 Bậc CDXĐ = -14,5079 + 2,2831x (TT) 0,9664 Bậc CDXĐ = -45,6766 + 4,7984x (TT) – 0,0463x(TT)2 0,9843 Bậc CDXĐ = -16,5537 + 1,1947x(TT) + 0,0936x(TT)2 – 0,0017x(TT)3 0,9854 CDXĐ Khi khảo sát thông số, phương trình hồi quy bậc ba có hệ số tương quan R2 cao, nên phương trình bậc chọn làm phương trình hồi quy thơng số siêu âm theo tuổi thai Kiểm tra phần dư mô hình phần dư sai lệch giá trị dự báo cho từ phương Hầu mơ hình hồi quy phù hợp hồn tồn với liệu quan sát, ln ln có hình đặt để kiểm tra sai lệch mơ hình 408 trình hồi quy giá trị thực tế mơ hình hồi quy cịn bỏ qua yếu tố khác tác động đến thông số siêu âm mà khơng thể kiểm sốt Do vậy, xem xét yếu tố phần dư mơ hồi quy ĐIỆN QUANG VIEÄT NAM Số 10 - 12 / 2012 nghiên CỨU KHoa HỌC Phần dư điều chỉnh theo phương pháp Phần dư chuẩn hóa có trung bình = ĐLC = chuẩn hóa để dễ dàng đánh giá độ lớn phần dư [1],[2],[6],[7] Các biểu đồ phân tán minh họa cho mức Phần dư chuẩn hóa = phần dư quan sát theo độ phân tán phần dư nghiên cứu theo tuổi thai/ĐLC phần dư mẫu nghiên cứu nguyên tắc Biểu đồ 1.6 Biểu đồ phân tán mô tả phần dư mơ hình hồi quy ĐKLĐ theo tuổi thai Biểu đồ 1.7 Biểu đồ phân tán mô tả phần dư mơ hình hồi quy CDXĐ theo tuổi thai Biểu đồ 1.8 Biểu đồ phân tán mô tả phần dư mơ hình hồi quy CVVĐ theo tuổi thai Biểu đồ 1.9 Biểu đồ phân tán mô tả phần dư mơ hình hồi quy CVVB theo tuổi thai Phần dư sai số thực, sai lệch giá trị thực, giá trị trung bình thông số siêu âm quan sát theo tuổi thai giá trị dự báo từ mơ hình hồi quy Trong phân tích hồi quy phần dư, phần dư cho biến số ngẫu nhiên, độc lập, có phân phối chuẩn với trung bình phương sai khơng đổi mơ hình hồi quy phù hợp với liệu quan sát Phần dư điều chỉnh theo phương pháp chuẩn hóa để dễ dàng đánh giá độ lớn phần dư Phần dư chuẩn hóa có trung bình = ĐLC = Biểu đồ 1.5, 1.6, 1.7 1.8 cho thấy điểm phần dư có phân tán ngẫu nhiên quanh đường thẳng qua tung độ ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 10 - 12 / 2012 0, điểm không tuân theo một quy luật không tạo thành hình dạng Điều chứng minh giả định biến số có phân phối chuẩn phương sai mơ hình Đối với giá trị tuổi thai, phân phối biến số phụ thuộc thông số siêu âm phân phối chuẩn phương sai không đổi Giả thuyết cho tuổi thai có thơng số siêu âm nhau, mà có phân phối chuẩn thông số siêu âm mức tuổi thai Mặc dù, phân phối có trung bình khác chúng có phương sai 409 nghiên CỨU KHoa HỌC Kiểm định giả thuyết mơ hình hồi quy có phân phối chuẩn Biểu đồ 1.10 ĐKLĐ Biểu đồ 1.11 CDXĐ Biểu đồ 1.12 CVVĐ Biểu đồ 1.13 CVVB Biểu đồ phân phối chuẩn kỳ vọng Q-Q Plot: mơ tả phần dư chuẩn hóa hình hồi quy bậc thông số siêu âm theo tuổi thai u cầu phân tích mơ hình hồi quy lớp tuổi thai phải có phân phối chuẩn Do cần kiểm định mơ hình thơng số siêu âm lớp Phương trình hồi quy ĐLC thông số theo tuổi thai tuổi thai có phân phối chuẩn hay khơng biểu đồ Phương trình hồi quy độ lệch chuẩn thơng số theo tuổi thai phân phối chuẩn kỳ vọng “Q-Q Plot”: mô tả phần dư ĐKLĐ = 1,75141 + 0,04806 x(TT) chuẩn hóa mơ hình hồi quy bậc thơng số CVVĐ = 4,4725 + 0,2286 x(TT) siêu âm theo tuổi thai [1],[2],[6] Trong biểu đồ CCVB = -2,6977+ 0,6434 x(TT) phân phối chuẩn kỳ vọng “Q-Q Plot” thông số CDXĐ = 0,68588+ 0,0532 x(TT) siêu âm theo tuổi thai: giá trị kỳ vọng phần dư chuẩn hóa tạo thành đường chéo, điểm quan sát thực tế tập trung sát với đường chéo, liệu có phân phối chuẩn Kiểm tra hệ số tương quan R2+, kiểm định hệ số tương quan R2 phép tiến hành sau kiểm định mơ hình hồi quy có phương sai khơng đổi có phân phối chuẩn Đặt giả thuyết Ho: R2pop = 0, dùng hệ số F để kiểm định giả thuyết Quan sát biểu đồ phân tán 1.5, 1.6, 1.7, 1.8: ĐLC thông số siêu âm thay đổi tuân theo chiều tăng dần theo tuổi thai ngày có biên độ rộng Do vậy, phương trình hồi quy ĐLC theo tuổi thai tính phương trình bậc Tốc độ phát triển thơng số theo tuổi thai Tính đạo hàm từ phương trình hồi quy bậc thơng số siêu âm theo tuổi thai có phương trình tốc độ phát triển Phương trình tốc độ phát triển thai nhi qua thông số siêu âm Bảng 1.3 Phân tích phương sai ANOVA thơng số theo tuổi thai ĐKLĐ Hệ số F 35842,82 p 0,0001 ĐKLĐ CVVĐ CVVB CDXĐ 33363,2 22551,18 58672,8 0,0001 0,0001 0,0001 Với hệ số F p